有機(jī)磷中毒的再認(rèn)識(shí)課件

急性有機(jī)磷中毒規(guī)范化治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是我國(guó)最常見的急性農(nóng)藥中毒。由于對(duì)AOPP治療方案、條件的不同，救治成功率在各地差異很大，其病死率可在10％以上。下面對(duì)其發(fā)病機(jī)理、診斷及規(guī)范化治療作一詳細(xì)講解。

有機(jī)磷農(nóng)藥是目前應(yīng)用最廣泛的殺蟲劑。我國(guó)生產(chǎn)和使用的有機(jī)磷農(nóng)藥大多數(shù)屬于高毒性及中等毒性。有很多種，如對(duì)硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、敵敵畏、樂果、敵百蟲等。

◆中毒機(jī)理

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的機(jī)理，一般認(rèn)為是抑制了膽堿酯酶的活性，造成組織中乙酰膽堿的積聚，其結(jié)果引起膽堿能受體活性紊亂，而使有膽堿能受體的器官功能發(fā)生障礙。

2、煙堿樣癥狀：凡由交感神經(jīng)節(jié)和橫紋肌活動(dòng)異常所引起的癥狀，與煙堿中毒所引起的癥狀相似，故稱煙堿樣癥狀。乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣?；颊叱Ｓ腥砭o束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、詭妄、抽搐和昏迷。嚴(yán)重者出現(xiàn)腦水腫，或因呼吸衰竭而死亡。按病情可分輕、中、重三級(jí)。輕度中毒：有頭暈、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、流涎、多汗、視力模糊、瞳孔縮小。中度中毒：除上述癥狀加重外，有肌束顫動(dòng)，瞳孔明顯縮小，輕度呼吸困難，腹痛腹瀉，皮膚粘膜紫紺以及尿頻、尿急、尿痛、血尿等出血性膀胱炎的表現(xiàn)，步態(tài)蹣跚，輕度意識(shí)障礙。

重度中毒：除上述癥狀外，瞳孔極度縮小，肺水腫，呼吸極度困難，呼吸麻痹，腦水腫，昏迷，二便失禁，其致死的主要機(jī)制可能以直接麻痹作用和對(duì)心血管的抑制為主或由嚴(yán)重的高鐵血紅蛋白血癥造成的缺氧，加重組織或器官損害。可出現(xiàn)休克、呼吸衰竭和心力衰竭，少數(shù)可發(fā)生急性腎功能衰竭，甚至心跳驟停。4、局部損害敵敵畏、敵百蟲、對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷接觸皮膚后可引起過敏性皮炎，并可出現(xiàn)水泡和脫皮。有機(jī)磷殺蟲藥滴入眼部可引起結(jié)合膜充血和瞳孔縮小。

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的途徑可通過皮膚進(jìn)入人體。在噴灑過程的氣霧可由呼吸道吸入；誤服者由消化道吸收。其潛伏期也因中毒途徑不同而有所差異。經(jīng)口服者約5～20分鐘早期出現(xiàn)惡心、嘔吐，以后進(jìn)入昏迷狀態(tài)；經(jīng)呼吸道者，潛伏期約30分鐘，吸入后產(chǎn)生呼吸道刺激癥狀。呼吸困難，視力模糊，而后出現(xiàn)全身癥狀；經(jīng)皮膚吸收者潛伏期最長(zhǎng)約2～6小時(shí)，吸收后有頭暈、煩燥、出汗、肌張力減低及共濟(jì)失調(diào)等癥狀。急救處理

一般處理：立即脫離現(xiàn)場(chǎng)，至空氣新鮮處。皮膚污染者，脫去衣物，立即用2％碳酸氫鈉溶液(敵百蟲中毒忌用)、肥皂水、或清水洗清(包括頭發(fā)、指甲)；如有眼污染，可用生理鹽水或清水徹底沖洗。1．1催吐

患者神志清楚且能合作時(shí)，讓患者飲溫水300---500ml，然后自己用手指、壓舌板或筷子刺激咽后壁或舌根誘發(fā)嘔吐G如此反復(fù)進(jìn)行，直到胃內(nèi)容物完全吐出為止。也可用藥物如吐根糖漿催吐?；颊咛幱诨杳?、驚厥狀態(tài)時(shí)不應(yīng)催吐。催吐過程盡量使胃內(nèi)容物排空，且嚴(yán)防吸人氣管導(dǎo)致窒息，故需頭側(cè)位。1．3導(dǎo)瀉AOPP患者導(dǎo)瀉效果多不理想，目前主張洗胃后可從胃管注入硫酸鈉20-40g，溶于20ml水，或注入20％甘露醇250ml，觀察30min，如無無導(dǎo)瀉作用，則再追加生理鹽水500ml，未便瀉者4-6h后重復(fù)一次至便瀉出現(xiàn)或用1％肥皂水高位連續(xù)灌腸。也有人認(rèn)為可用硫酸鎂導(dǎo)瀉，但鎂離子對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，對(duì)于腎功能不全、呼吸抑制或昏迷患者不宜使用。使用甘露醇和硫酸鈉等導(dǎo)瀉劑治療AOPP，可抑制毒物吸收，促進(jìn)毒物排泄。氯磷定的有效血藥濃度為4mg／L，只有首次靜脈注射或肌肉注射才能達(dá)到有效血藥濃度，靜脈滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，達(dá)不到有效血藥濃度；肌注1-2min后開始顯效，半衰期為1．0-1．5h。國(guó)內(nèi)推薦氯解磷定首劑用量見表1，日總量不宜超過12g。表1氯解磷定治療AOPP用量情況中毒程度首量(g)重復(fù)量(g)間隔時(shí)間重復(fù)次數(shù)輕度0．5—1．01．0首劑量后每6hlg，用2d中度1．0—2．01．0l次重復(fù)2次后每4h1次，用2d重度0—3．01．0lhl次重復(fù)2次后每4h1次，用3d

注：口服患者用高限量，經(jīng)皮中毒用低限量；此間隔時(shí)間適用口服患者，經(jīng)皮中毒者，在洗消徹底條件下，可不重復(fù)復(fù)能劑，特殊情況臨時(shí)給予1～2g肌注一次；氯解磷定靜脈推注1g，在8—10min完成

WHO對(duì)肟類復(fù)能劑治療AOPP推薦方案為：首先氯解磷定給30mg／kg的負(fù)荷劑量，然后以8mg／(kg·h)的速度靜脈連續(xù)給藥。就目前的治療方案來說，國(guó)外傾向于使用持續(xù)靜脈給藥方案。2．2抗膽堿藥的應(yīng)用抗膽堿能藥主要有兩類：①外周性抗膽堿能藥，如阿托品、山莨菪堿等，主要作用于外周M受體，對(duì)中樞作用／j、。②中樞性抗膽堿能藥，如東莨菪堿、苯那辛、芐托品、丙環(huán)定等，對(duì)中樞M、N受體作用大，對(duì)外周M受體作用?。海蛔罱卵兄埔环N抗膽堿能藥鹽酸戊乙奎醚(又稱長(zhǎng)效托寧)，對(duì)中樞MR、NR和外周MR均有作用，作用比阿托品強(qiáng)，選擇性作用于M1、M3受體型，對(duì)M2受體亞型作用極弱，因而心率增快的副作用小，作用時(shí)間較長(zhǎng)，生物半衰期約6—8h。(1)阿托品是目前最常使用的抗膽堿能藥。阿托品具有阻斷乙酰膽堿對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，對(duì)緩解毒蕈堿樣癥狀和對(duì)抗呼吸中樞抑制有效，但對(duì)煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力沒有作用。阿托品的使用原則為：早期、適量、迅速達(dá)到“阿托品化”。有機(jī)磷農(nóng)藥毒性大，中毒癥狀發(fā)展快，生理拮抗劑(即抗膽堿能藥)用藥不及時(shí)可因支氣管痙攣及分泌物堵塞支氣管而致外周性呼吸衰竭，中毒劑量大時(shí)由于呼吸中樞抑制而致中樞性呼吸衰竭，兩者均可迅速導(dǎo)致死亡。因此，對(duì)于AOPP患者應(yīng)迅速給予足量的外周抗膽堿能藥物(如阿托品)，以解除支氣管痙攣和減少支氣管分泌，但足量用藥不等于過量用藥，抗膽堿能藥足量的指標(biāo)是M樣癥狀消失(支氣管痙攣解除和控制支氣管分泌物過多)并出現(xiàn)“阿托品化”的指征。過量的阿托品也可使神志改變，輕則躁動(dòng)、譫妄，重者昏迷，因此不能以瞳孔大小、顏面潮紅和神志變化作為達(dá)到“阿托品化”的必需指標(biāo)，否則常導(dǎo)致阿托品嚴(yán)重過量，發(fā)生阿托品中毒或死亡。

阿托品化的常用指標(biāo)

肺部濕羅音消失

腸鳴音減弱或消失

皮膚干燥

口鼻分泌物減少

體溫升高（＜39

℃）

心率＞120次/min

顏面潮紅

譫妄、躁動(dòng)、肌群抽動(dòng)

意識(shí)障礙減輕或輕度煩燥

(2)長(zhǎng)效托寧作用比阿托品強(qiáng)，毒副作用小，無加快心率的副作用，對(duì)中毒酶和外周N受體無作用，要與復(fù)能劑配伍使用。給藥方法為：首次劑量，輕度中毒1—2mg，中度中毒2—4mg，重度中毒4—6mg；重復(fù)用藥劑量，中度中毒1—2mg，重度中毒2mg；一般使用總劑量：輕度中毒2．5mg，中度中毒6mg，重度中毒12mg。其足量的標(biāo)準(zhǔn)為：口干，皮膚干燥，分泌物消失。一般對(duì)心率的影響很小。3含抗膽堿劑和復(fù)能劑的復(fù)方注射液解磷注射液(每支含有阿托品3mg、苯那辛3mg、氯磷定400mg)：起效快，作用時(shí)間較長(zhǎng)。首次給藥劑量：輕度中毒，1支，im，加用氯確定0～0．5g；中度中毒1—2支，im，加用氯磷定0．5～1．0g；重度中毒2—3支，加用氯磷定1．0—1．5g。用藥后30—60rain可重復(fù)半量。以后視病情，可單獨(dú)使用氯磷定和阿托品。4、對(duì)癥治療AOPP患者主要的死因是肺水腫、呼吸肌麻痹、呼吸中樞衰竭。休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心搏驟停等均是重要死因。因此，對(duì)癥治療應(yīng)以維持正常心肺功能為重點(diǎn)，保持呼吸道通暢。出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí)，立即吸氧、吸痰，必要時(shí)行氣管插管、人工呼吸；有肺水腫者，用阿托品的同時(shí)可給予糖皮質(zhì)激素、速尿；休克用升壓藥；腦水腫用脫水劑和糖皮質(zhì)激素；按心律失常類型及時(shí)應(yīng)用抗心律失常藥物；同時(shí)維持水電解質(zhì)、酸堿平衡；給予保肝、抗生素等內(nèi)科綜合治療。危重患者可輸新鮮血治療，以促進(jìn)血中毒素排出及膽堿脂酶活力恢復(fù)。5、中間型綜合征(IMS)的治療IMS多發(fā)生在重度中毒及早期膽堿酯酶復(fù)能劑用量不足的患者，及時(shí)行人工機(jī)械通氣成為搶救成功的關(guān)鍵。6．1人工通氣(MV)一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹通常行有創(chuàng)通氣，經(jīng)鼻或口插管，必要時(shí)氣管切開，無自主呼吸者應(yīng)用輔助控制(A／C)通氣，呼吸部分改善后采用同步間歇指令性通氣(SIMV)或輔助壓力支持通氣(PSV)，潮氣量為8—10mi／kg，吸人氧濃度30％-50％，吸：呼比為1：1．5—2．0，呼吸頻率12—16次／min，壓力支持(PS)設(shè)置10—20cmH，0(1cmH20=0．098kPa)，上機(jī)后于0．5h、1h、2h時(shí)分別行動(dòng)脈血?dú)夥治觯瑩?jù)血?dú)夥治鲋嫡{(diào)整通氣參數(shù)，直至其正常后維持通氣。5、2突擊量氯磷定的應(yīng)用在應(yīng)用人工機(jī)械通氣的同時(shí)可給予突擊量氯磷定治療，其除有復(fù)能磷?；憠A酯酶作用外，還能保護(hù)呼吸肌纖維免受有機(jī)磷毒物的損傷，并且還可直接與積聚的乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)膈肌N—AChR，發(fā)揮治療作用，另外有弱的解膽堿能作用。作者的臨床觀察也顯示，早期突擊量應(yīng)用氯磷定的患者出現(xiàn)IMS的明顯減少，而出現(xiàn)IMS早期表現(xiàn)后再次給予突擊量氯磷定治療，臨床觀察發(fā)現(xiàn)雖然血漿ChE活力還未上升，肌力卻明顯恢復(fù)，減少了可能進(jìn)一步發(fā)生的呼吸肌麻痹。6、遲發(fā)性神經(jīng)病變的治療對(duì)癥治療尚無特殊方法，其病程是一種良性經(jīng)過。早期及時(shí)