心臟文件-心血管病診療基礎(chǔ)

常見(jiàn)心血管病的種類天性心臟病瓣膜狹窄、關(guān)閉不全心

隔缺損、心室中隔缺損

法樂(lè)氏

征:心室中隔缺損、肺動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈騎乘

、

肥大動(dòng)脈導(dǎo)管未閉右大動(dòng)脈弓殘留:食道狹窄2后天性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全關(guān)閉不全:犬心絲蟲(chóng)心肌癥:肥大型、擴(kuò)張型3心律不齊4心臟的解剖及生理心音的產(chǎn)生心音的聽(tīng)診部位心雜音的種類心臟病的聽(tīng)診心臟病的影像學(xué)血管的檢查5心臟的解剖與生理6心臟的發(fā)育、解剖與生理性心血管病的胚胎學(xué)基礎(chǔ)性心血管病是指

時(shí)期心血管發(fā)育異?；虬l(fā)育以及出生后應(yīng)該的組織所造成的心血管畸形。7胎兒的血液循環(huán)8正常心臟主動(dòng)脈瓣狹窄9正常心臟開(kāi)放性動(dòng)脈導(dǎo)管10正常心臟心室中膈缺損11正常心臟心膈缺損12正常心臟肺動(dòng)脈瓣狹窄13正常心臟法洛氏四合癥14二、心臟的聽(tīng)診檢查心動(dòng)周期的有關(guān)知識(shí)1516Ao120/8017LA10/0~5RV30/10LV120/0~5聲音的有關(guān)概念:20

～

2000

Hz稱聲波;在2000Hz以上為超聲;低于20Hz的稱次聲。1.第一心音1)產(chǎn)生:主要是在心室收縮時(shí),二尖瓣和三尖瓣的腱索、瓣膜振動(dòng),產(chǎn)生類似"風(fēng)帆"灌風(fēng)的效應(yīng)，所產(chǎn)生的音響(M1,T1)。2)第一心音變化:第一心音與第一心音逆。（一）心音的產(chǎn)生、變化及

意義182

第二心音1)第二心音的產(chǎn)生2)第二心音生理性第二心音見(jiàn)于吸氣性

。

異常的第二心音,提示某側(cè)動(dòng)脈壓,心室收縮時(shí)間,或興奮傳導(dǎo)的異常變化。A2提早見(jiàn)于二尖瓣閉鎖不全,心室中隔缺損;P2延遲見(jiàn)于右束支完全性傳導(dǎo)阻滯,肺動(dòng)脈瓣狹窄,肺動(dòng)脈高壓,心A2在后,稱為第二心音逆隔缺損等;P2。A2延遲引起的見(jiàn)于左束支完全傳導(dǎo)阻滯,主動(dòng)脈瓣狹窄等;P2提早引提早起的見(jiàn)于

異位搏動(dòng)

?193

第三心音1)產(chǎn)生:是在心室舒張?jiān)缙?瓣開(kāi)放,血液從心房急速流入心室產(chǎn)生的震動(dòng)形成的(20~100Hz)。是一種低而短的音,正常時(shí)辨別不出來(lái)。2)第三心音異常增強(qiáng):聽(tīng)診時(shí)呈“奔馬律”。204)第四心音1)產(chǎn)生:是心房收縮,血液從心房向心室流入時(shí)產(chǎn)生

(16~35Hz)

正常情況下也不易聽(tīng)到2)異常增強(qiáng):也稱"奔馬律"從1~4音都聽(tīng)到的奔馬律稱"四部律"(quadruple)

?21(二)心臟的聽(tīng)診聽(tīng)診部位:二尖瓣口、主動(dòng)脈口肺動(dòng)脈口

口心尖部心基部?221.犬貓的聽(tīng)診部位1)二尖瓣口:在左側(cè)第5肋間肋肋軟骨結(jié)合部;2)主動(dòng)脈瓣口:在左側(cè)第4肋間的最大橫徑部;3)肺動(dòng)脈瓣口:在左側(cè)第3肋間肋肋軟骨結(jié)合部。4)

口:在右側(cè)第4肋間肋肋軟骨結(jié)合部?23心臟聽(tīng)診部位24左側(cè)右側(cè)3、其他聽(tīng)診部位心尖部:可以觀察到心尖搏動(dòng)的部位心基部:與心尖部相對(duì),心臟的上部25(三)心雜音1

收縮期返流性雜音聽(tīng)診的特點(diǎn)是,第一心音被返流的雜音掩蓋常見(jiàn)于二尖瓣閉鎖不全(MR)和

閉鎖不全(TR)及心室中隔缺損

。鑒別

:雜音最強(qiáng)聽(tīng)取點(diǎn)的部位不同,二尖瓣閉鎖不全時(shí)在左側(cè)的二尖瓣瓣口部,

閉鎖不全在右側(cè)的 瓣口部

心室中隔缺損(VSD)的聽(tīng)診的特點(diǎn)是,雜音從左向右擴(kuò)散,最強(qiáng)聽(tīng)取點(diǎn)在右側(cè)第4肋間,并且呈局限性;但是當(dāng)缺損 小時(shí),有可能呈現(xiàn)收縮期噴射性雜音

?262

收縮期噴射性雜音聽(tīng)診的特點(diǎn):雜音發(fā)生在心室收縮期,雜音產(chǎn)生在第一心音之后,音質(zhì)高第一心音不被返流的雜音掩蓋常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)和肺動(dòng)脈瓣狹窄(PS)。鑒別:雜音的部位,音質(zhì)和方向不同由于雜音是急劇的血流通過(guò)狹窄了的瓣口時(shí)產(chǎn)生的,故雜音沿血流方向擴(kuò)散。因此,AS時(shí),在左側(cè)的心基底部可以聽(tīng)到最強(qiáng)的心雜音,繼之從前胸部沿頸動(dòng)脈,更進(jìn)一步向頭頂部擴(kuò)散。肺動(dòng)脈狹窄和大動(dòng)脈狹窄的雜音最強(qiáng)點(diǎn)都在左側(cè)心基底部,但是雜音向胸前部擴(kuò)散,而不向頸動(dòng)脈和頭頂部并且二者的音質(zhì)不同。因此,可以通過(guò)檢查頸動(dòng)脈和頭頂部雜音的有無(wú)及音質(zhì)進(jìn)行鑒別。273

舒張期返流性雜音1)聽(tīng)診的特點(diǎn):雜音發(fā)生心臟的舒張期,第2心音被返流的雜音掩蓋常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣閉鎖不全

(AR);肺動(dòng)脈瓣閉鎖不全(PR)。2)鑒別:二者聽(tīng)診的鑒別在于雜音最強(qiáng)聽(tīng)取點(diǎn)的部位不同,AR在左側(cè)的主動(dòng)脈瓣瓣口部,PR在肺動(dòng)脈瓣瓣口部?28４、機(jī)械性雜音(連續(xù)性雜音)聽(tīng)診特點(diǎn)是在左側(cè)肘

基底部上方

可以聽(tīng)到特征性的

局限性的

在收縮期和舒張期持續(xù)發(fā)生的雜音

見(jiàn)于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)。29305

其他心雜音1)心包磨擦音:呈斷續(xù)的粗糙的,破裂音的特性是纖維素性心包炎的特征2)心包積水音:呈液體振蕩是滲出性心包炎和心包積水的特征3)貧血性雜音:由于血液稀薄,血流加快振動(dòng)大動(dòng)脈瓣和動(dòng)脈壁所產(chǎn)生的雜音。31心音高低的分級(jí):Levine1-６級(jí)1.

Ⅰ/Ⅵ:使用聽(tīng)診器在安靜的房間,靜耳細(xì)聽(tīng)可以聽(tīng)到的微弱雜音2.Ⅱ/Ⅵ:仔細(xì)聽(tīng),能夠聽(tīng)到清晰輕微的雜音3. III/Ⅵ:聽(tīng)診器一放上就能清楚聽(tīng)到的心雜音4.

Ⅳ/Ⅵ:可以聽(tīng)到較強(qiáng)的雜音,聽(tīng)診器移開(kāi)胸壁雖聽(tīng)不到雜音,但能感知到震顫5.

Ⅴ/Ⅵ:可以聽(tīng)到很強(qiáng)的雜音,將聽(tīng)診器移開(kāi)胸壁也能聽(tīng)到,并能感到震顫6.Ⅵ/Ⅵ:不使用聽(tīng)診器也能聽(tīng)到的心雜音32(四)心音強(qiáng)弱的變化及 意義1.第1、第2心音同時(shí)增強(qiáng)是心肌收縮力加強(qiáng)，血液輸出量增加的結(jié)果生理性增強(qiáng)見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)、興奮、消瘦、胸壁厚度變薄等因素;病理性增強(qiáng)見(jiàn)于，心臟病的代償期,及非心臟病的代償適應(yīng)性反應(yīng)(如發(fā)熱、貧血、使用強(qiáng)心劑等)。心臟周圍組織的病變?nèi)绶挝轃o(wú)氣肺等。332.第1心音增強(qiáng)生理性增強(qiáng)也是心肌收縮力加強(qiáng)，血液輸出量增加的結(jié)果(收縮力大、壓力上升快、瓣膜關(guān)閉的速度快產(chǎn)生的振動(dòng)也大)；病理性的第一心音增強(qiáng)見(jiàn)于房室瓣口開(kāi)張較大。且瓣的位置較低;二尖瓣脫垂;

充盈度小等情況。主動(dòng)脈基部血壓下降,第２心音減弱,可使第1心音相對(duì)增強(qiáng),見(jiàn)于血容量減少的疾病。3.第一第二心音同時(shí)減弱。一般見(jiàn)于心室收縮力減弱的病理過(guò)程,如嚴(yán)重的心機(jī)能不全,不同疾病的瀕死期也可見(jiàn)于心音傳導(dǎo)條件的改變,如滲出性胸膜炎,肺氣腫等。344.第一心音減弱一般見(jiàn)于心室收縮力減弱,如心肌炎,心功能不全;化,造成閉鎖不全;瓣纖維化或鈣傳導(dǎo)阻滯,心動(dòng)過(guò)緩,心室充盈過(guò)度等。355.第二心音減弱見(jiàn)于血容量減少的疾病,如嚴(yán)重脫水,大失血等。3637(五)聽(tīng)診心音節(jié)律的改變1.竇性心律:1)過(guò)快而有規(guī)律的心律,稱為竇性心動(dòng)過(guò)速:常見(jiàn)于發(fā)熱、貧血?jiǎng)雍?、甲亢、心衰、用阿托品后?)過(guò)慢而有規(guī)律的心律,稱為竇性心動(dòng)過(guò)緩:通常為迷走神經(jīng)緊張性增強(qiáng)所致。可見(jiàn)于久經(jīng)鍛煉或強(qiáng)勞動(dòng)者。少數(shù)見(jiàn)于黃疸、顱內(nèi)高壓及利血平等藥物使用。2.不規(guī)則的心律1)竇性心律不齊:一種為生理現(xiàn)象吸氣時(shí)加快呼氣時(shí)變慢另一種與呼吸無(wú)關(guān)是由于興奮點(diǎn)在竇房結(jié)內(nèi)移動(dòng)的結(jié)果稱為竇房結(jié)內(nèi)節(jié)律(wanderingrhythm)。2)竇性:竇房結(jié)停止沖動(dòng),時(shí)間長(zhǎng)短不一。繼發(fā)結(jié)逸搏(當(dāng)竇房結(jié)興奮性降低或停搏時(shí)，隱性的起搏點(diǎn)的舒張期除極有機(jī)會(huì)達(dá)到閾電位，從而發(fā)生激動(dòng)，帶動(dòng)整個(gè)心臟，稱為逸搏)?383.異位節(jié)律竇房結(jié)以外的異位興奮灶所引起的心律紊亂稱異位節(jié)律。4.傳導(dǎo)異常由于傳導(dǎo)系統(tǒng)機(jī)能

而引起的心律紊亂,如傳導(dǎo)阻滯等。39(三)頸靜脈波動(dòng)1.頸靜脈波動(dòng)(心房性頸靜脈波動(dòng)):心房收縮時(shí)生理性的頸靜脈波動(dòng)過(guò)強(qiáng)超過(guò)頸中1/3以上，是心力衰竭,右心淤滯的結(jié)果。波動(dòng)的特點(diǎn)是波動(dòng)出現(xiàn)在心搏動(dòng)與動(dòng)脈脈搏之前。2.頸靜脈陽(yáng)性波動(dòng)(心室性頸靜脈波動(dòng)):是 閉鎖不全的特征。波動(dòng)的特點(diǎn)是波動(dòng)的出現(xiàn)與心搏動(dòng)及動(dòng)脈脈搏一致。3.偽性波動(dòng):由過(guò)強(qiáng)的頸動(dòng)脈搏動(dòng)引起的