醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)xxx公司醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度附表6批準(zhǔn)文號(hào)：字（）第號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)機(jī)構(gòu)名稱胡孝德口腔診所（章）登記號(hào)7D2152（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法定代表人胡孝德（章）（主要負(fù)責(zé)人）胡孝德申請(qǐng)日期2015年10月8日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制附表6-1（一）申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名稱胡孝德口腔診所地址中山市南區(qū)沙涌南寶大街152號(hào)(1-2卡）中山市南區(qū)環(huán)城商業(yè)街10G1-10G2法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）胡孝德胡孝德所有制形式私人服務(wù)對(duì)象社會(huì)服務(wù)方式注冊(cè)資金（資本）合計(jì)合計(jì)固定5萬(wàn)元資金流動(dòng)5萬(wàn)元資金診療科目口腔科床位（牙椅）3張備注：附表6-2（二）提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見(jiàn)申請(qǐng)變更登記提交文件、證件1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)》2、申請(qǐng)變更登記的原因和理由3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本4、選址報(bào)告5、擬變更地址基本情況報(bào)告6、擬變更地址醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房的產(chǎn)權(quán)證明及租憑意向書(shū)復(fù)印件7、委托及承諾書(shū)申請(qǐng)變更登記理由因原執(zhí)業(yè)地址偏僻交通不便利，患者難找。為更好的為患者提供便利及良好的就診環(huán)境。法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字：胡孝德2015年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：中山市南區(qū)環(huán)城商業(yè)街郵編：528400聯(lián)系人：胡孝德電話：上級(jí)主管部門簽署意見(jiàn)年月日（章）附表6-3（三）受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理人員意見(jiàn)受理通知編號(hào)：簽字：年月日審查（調(diào)查、核實(shí)）人員意見(jiàn)簽字：年月日附表6-3-2（核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng)）登記號(hào)：7D2152核準(zhǔn)變更后登記事項(xiàng)名稱胡孝德口腔診所地址中山市南區(qū)環(huán)城商業(yè)街法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）胡孝德所有制形式私人服務(wù)對(duì)象社會(huì)服務(wù)方式注冊(cè)資金（資本）10萬(wàn)元診療科目口腔科床位（牙椅）3張備注：主審人意見(jiàn)簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字：年月日局長(zhǎng)核批簽字：年月日附表6-4（四）核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況登記號(hào)：7D2152核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字胡孝德領(lǐng)證日期2015年3月31日聯(lián)系地址東區(qū)博愛(ài)三路沙崗村電話發(fā)證人簽字登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理