重癥超聲與休克課件

重癥超聲與休克重癥超聲與休克1基本內(nèi)容重癥超聲與重癥超聲基礎(chǔ)及操作重癥心臟超聲基礎(chǔ)肺部超聲基礎(chǔ)重癥超聲在血流動(dòng)力學(xué)治療中的應(yīng)用重癥超聲導(dǎo)向的ARDS診治重癥超聲的流程化管理基本內(nèi)容重癥超聲與重癥2北京協(xié)和醫(yī)院引領(lǐng)重癥醫(yī)學(xué)超聲的發(fā)展[1]王小亭,劉大為.重視心臟多普勒超聲在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用.中華內(nèi)科雜志,2011,50(07):539-540.[2]王小亭,劉大為.重癥超聲:急性呼吸窘迫綜合征診治中的新手段.中華內(nèi)科雜志,2012,51(12):929-931.[3]王小亭,劉大為,張宏民等.改良床旁肺部超聲評(píng)估方案對(duì)重癥患者肺實(shí)變和肺不張的診斷價(jià)值，中華內(nèi)科雜志,2012,51(12):948-951.[4]王小亭,劉大為.重癥超聲是整合重癥醫(yī)學(xué)的有力武器.中華內(nèi)科雜志,2013,52(08):631-633.[5]王小亭,趙華,劉大為等.重癥超聲快速管理方案在ICU重癥患者急性呼吸困難或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病因診斷中的作用.中華內(nèi)科雜志,2014,53(10):793-798.北京協(xié)和醫(yī)院引領(lǐng)重癥醫(yī)學(xué)超聲的發(fā)展[1]王小亭,劉大為.重視3重癥超聲簡介FAST—腹腔出血?jiǎng)?chuàng)傷評(píng)估FATE---目標(biāo)導(dǎo)向的經(jīng)胸心臟超聲評(píng)估FEEL---心肺復(fù)蘇時(shí)目標(biāo)導(dǎo)向的心臟超聲評(píng)估BLUE---呼吸困難的床旁肺部超聲評(píng)估FALLS--肺部超聲指導(dǎo)的液體管理方案BEAT---創(chuàng)傷評(píng)估的床旁心臟超聲評(píng)估GDE---休克診治的目標(biāo)導(dǎo)向的超聲評(píng)估RUSH---休克循環(huán)評(píng)估的快速超聲休克評(píng)估ICU-SOUND---ICU系統(tǒng)性全身超聲流程……重癥超聲簡介FAST—腹腔出血?jiǎng)?chuàng)傷評(píng)估4重癥超聲與休克課件5休克分類心源性休克（17%）低血容量性休克（16%）分布性休克（66%）感染性休克（62%），神經(jīng)源性休克（脊髓損傷造成），過敏性休克，（嚴(yán)重過敏性反應(yīng)造成）梗阻性休克（2%）心包填塞、張力性氣胸或大塊肺栓塞休克分類心源性休克（17%）6危重休克患者超聲快速評(píng)估RUSH急診向來是爭分奪秒，對(duì)于休克病人來說更是如此，如何快速診斷休克病源，及時(shí)采取相應(yīng)措施？讓RUSH來幫你！危重休克患者超聲快速評(píng)估RUSH急診向來是爭分奪秒，對(duì)于休克7胸骨旁長軸、短軸心尖四腔劍下四腔、IVC胸骨旁長軸、短軸心尖四腔劍下四腔、IVC8胸骨旁長軸胸骨旁長軸9重癥超聲與休克課件10胸骨旁短軸胸骨旁短軸11心尖四腔心尖四腔12重癥超聲與休克課件13劍下四腔劍下四腔14下腔靜脈下腔靜脈15危重休克患者超聲快速評(píng)估RUSH(5)后藍(lán)點(diǎn)：肩胛下線和脊柱圍成的區(qū)域。氣體可以完全阻止超聲波（聲障），而液體是超聲波傳導(dǎo)的良好介質(zhì)。BEAT---創(chuàng)傷評(píng)估的床旁心臟超聲評(píng)估這些流程的應(yīng)用需要掌握肺部超聲的10個(gè)基本征象，如正常肺臟的征象（蝙蝠征，肺滑動(dòng)征，A線），胸腔積液的征象（四邊形征，正弦征），肺實(shí)變的征象（碎片征，組織樣征），間質(zhì)綜合癥的征象（肺火箭征），及氣胸的征象（平流層征，肺點(diǎn)）。[1]王小亭,劉大為.氣體可以完全阻止超聲波（聲障），而液體是超聲波傳導(dǎo)的良好介質(zhì)。GDE---休克診治的目標(biāo)導(dǎo)向的超聲評(píng)估血泵的評(píng)估通過4個(gè)切面評(píng)估心臟的3種病征。RUSH---休克循環(huán)評(píng)估的快速超聲休克評(píng)估（10～15mmHg）氣體可以完全阻止超聲波（聲障），而液體是超聲波傳導(dǎo)的良好介質(zhì)。重癥超聲導(dǎo)向的ARDS診治疑似肺栓塞、經(jīng)心臟超聲評(píng)估證實(shí)右心室擴(kuò)大者，需要評(píng)估下肢是否有DVT。(2)下藍(lán)點(diǎn)：右手掌中心；第二步觀察“血池”是否有滲漏，即血管通路的完整性通過EFAST（擴(kuò)大創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估法）觀察胸腔、腹腔和盆腔是否有游離液體存在。腹主動(dòng)脈主要評(píng)估主動(dòng)脈瘤，如出現(xiàn)內(nèi)膜搏動(dòng)，則提示胸主動(dòng)脈夾層向下發(fā)展至腹主動(dòng)脈。分布性休克（66%）感染性休克（62%），神經(jīng)源性休克（脊髓損傷造成），過敏性休克，（嚴(yán)重過敏性反應(yīng)造成）(3)膈肌點(diǎn)：右手小指邊緣線與腋中線的交點(diǎn)(4)PLAPS點(diǎn)(posterolateralalveolarand／orpleuralsyndrome)：下藍(lán)點(diǎn)垂直向后與同側(cè)腋后線相交的點(diǎn)；IVC內(nèi)徑過?。ㄍǔ＃?.危重休克患者超聲快速評(píng)估RUSH16肺部超聲(1)上藍(lán)點(diǎn)：左手第3、4掌指關(guān)節(jié)處；

(2)下藍(lán)點(diǎn)：右手掌中心；

(3)膈肌點(diǎn)：右手小指邊緣線與腋中線的交點(diǎn)(4)PLAPS點(diǎn)(posterolateralalveolarand／orpleuralsyndrome)：下藍(lán)點(diǎn)垂直向后與同側(cè)腋后線相交的點(diǎn)；

(5)后藍(lán)點(diǎn)：肩胛下線和脊柱圍成的區(qū)域。肺部超聲(1)上藍(lán)點(diǎn)：左手第3、4掌指關(guān)節(jié)處；17肺部超聲肺部超聲18胸腔積液，氣液比是0肺實(shí)變，氣液比很低，大約0.1（如有少量氣體的支氣管充氣征）間質(zhì)綜合征，氣液比很高，大約0.95（氣體充填在水腫的微小間質(zhì)內(nèi)）失代償?shù)腃OPD或哮喘，氣體是主要的成分，因此比例更高，大約0.98正常的肺組織邏輯上，與上述相同，大約0.98。而氣胸，氣液比是1。胸腔積液，氣液比是019重癥超聲與休克課件20急診床旁肺超流程（BLUE流程），用于急性呼吸衰竭原因的快速診斷；及根據(jù)肺超進(jìn)行液體治療的流程（FALLS流程），用于指導(dǎo)急性循環(huán)衰竭的處理。這些流程的應(yīng)用需要掌握肺部超聲的10個(gè)基本征象，如正常肺臟的征象（蝙蝠征，肺滑動(dòng)征，A線），胸腔積液的征象（四邊形征，正弦征），肺實(shí)變的征象（碎片征，組織樣征），間質(zhì)綜合癥的征象（肺火箭征），及氣胸的征象（平流層征，肺點(diǎn)）。上述所有肺超征象在成人中的診斷準(zhǔn)確率為90100%，因此，可以考慮將肺超作為一種床旁診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。急診床旁肺超流程（BLUE流程），用于急性呼吸衰竭原因的快速21由于在氣體和液體界面之間存在巨大阻抗變化，導(dǎo)致偽像的產(chǎn)生。氣體可以完全阻止超聲波（聲障），而液體是超聲波傳導(dǎo)的良好介質(zhì)。疾病不同則氣液比完全不同。我們通常從完全的液化到完全的氣體進(jìn)行描述，例如，胸腔積液（完全液化），肺實(shí)變，從肺不張（大部分液化），以及氣胸（完全氣化）(Fig.3)由于在氣體和液體界面之間存在巨大阻抗變化，導(dǎo)致偽像的產(chǎn)生。氣22RUSH分成三部分即對(duì)血泵、血池、血管的評(píng)估。血泵的評(píng)估通過4個(gè)切面評(píng)估心臟的3種病征。

第一步評(píng)估是否有心包積液臟層與壁層心包之間出現(xiàn)明顯的無回聲暗區(qū)，積液量大時(shí)右心室/右心房可出現(xiàn)舒張期/收縮期塌陷，提示休克原因可能是心臟壓塞。

第二步評(píng)估左心室收縮功能超聲測(cè)量左心室收縮功能指標(biāo).若結(jié)果低于正常值，提示心源性休克。若是高動(dòng)力型休克，心臟搏動(dòng)顯著增強(qiáng)，甚至觀察到左心室內(nèi)壁在收縮期幾乎相觸碰，提示低血容量狀態(tài)，通常由感染性休克引起。

第三步評(píng)估是否有右心室勞損表現(xiàn)為右心室增大，達(dá)到或超過左心室大小，提示休克原因可能是急性肺栓塞。RUSH分成三部分即對(duì)血泵、血池、血管的評(píng)估。血泵的評(píng)估通過23血池的評(píng)估評(píng)估血容量和血管通路的完整性。血池的評(píng)估評(píng)估血容量和血管通路的完整性。24IVC內(nèi)徑＜1.7cm＞1.7cm--＞1.7cmIVC內(nèi)徑過?。ㄍǔ＃?.2cm），IVC難以探查吸氣塌陷＞50％，正常吸氣塌陷＞50％時(shí)＜50％無自發(fā)性塌陷--RA壓力正常（0～5mmHg）輕度升高（6～10mmHg）中度升高（10～15mmHg）顯著升高，超過15mmHg血管內(nèi)容量不足---第一步：通過觀察和測(cè)量IVC的直徑和呼吸變異度來判斷“血池”的充盈度即血容量。IVC內(nèi)徑＜1.7cm＞1.7cm--＞1.7cmIVC25若IVC難以探查，可改用高頻線陣探頭評(píng)估頸內(nèi)靜脈（此時(shí)應(yīng)將患者頭部抬高30度，在從頸根處向上至下頜角的區(qū)域內(nèi)掃查頸內(nèi)靜脈）。頸內(nèi)靜脈增寬、管徑呼吸變異度減小，提示RA升高；頸內(nèi)靜脈變窄、吸氣時(shí)塌陷（頸根部），提示RA降低。若IVC難以探查，可改用高頻線陣探頭評(píng)估頸內(nèi)靜脈（此時(shí)應(yīng)將患26血池的評(píng)估評(píng)估血容量和血管通路的完整性。第二步觀察“血池”是否有滲漏，即血管通路的完整性通過EFAST（擴(kuò)大創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估法）觀察胸腔、腹腔和盆腔是否有游離液體存在。EFAST結(jié)果陽性表現(xiàn)為腹腔、胸腔積液，提示可能有心、腎或肝功能衰竭存在。發(fā)熱病人如有上述表現(xiàn)則提示有感染存在，如腹膜炎、腹腔感染，導(dǎo)致其休克的原因?yàn)槟摱狙Y。RUSH評(píng)估并不完全適用于創(chuàng)傷病人，創(chuàng)傷為隱匿性或遲發(fā)性的病人，若EFAST結(jié)果陽性，則提示創(chuàng)傷性病因（如腹腔積血、血胸）。評(píng)估肺部以確定是否有肺水腫，若超聲圖像顯示胸腔兩側(cè)出現(xiàn)多條B線，則可支持由于容量負(fù)荷過度而導(dǎo)致中心靜脈壓升高和“血池”滲漏的診斷。第三步評(píng)估是否有"血池受累"張力性氣胸可累及腔靜脈，引起血流不穩(wěn)定。超聲評(píng)估胸膜，正常情況下可見肺滑動(dòng)征和慧星尾征，若消失則提示氣胸。

血池的評(píng)估評(píng)估血容量和血管通路的完整性。第二步觀察“血池”27重癥超聲與休克課件28疑似肺栓塞、經(jīng)心臟超聲評(píng)估證實(shí)右心室擴(kuò)大者，需要評(píng)估下肢是否有DVT。疑似肺栓塞、經(jīng)心臟超聲評(píng)估證實(shí)右心室擴(kuò)大者，需要評(píng)估下肢是否有DVT。第三步評(píng)估是否有右心室勞損表現(xiàn)為右心室增大，達(dá)到或超過左心室大小，提示休克原因可能是急性肺栓塞。評(píng)估肺部以確定是否有肺水腫，若超聲圖像顯示胸腔兩側(cè)出現(xiàn)多條B線，則可支持由于容量負(fù)荷過度而導(dǎo)致中心靜脈壓升高和“血池”滲漏的診斷。(3)膈肌點(diǎn)：右手小指邊緣線與腋中線的交點(diǎn)(4)PLAPS點(diǎn)(posterolateralalveolarand／orpleuralsyndrome)：下藍(lán)點(diǎn)垂直向后與同側(cè)腋后線相交的點(diǎn)；（10～15mmHg）這些流程的應(yīng)用需要掌握肺部超聲的10個(gè)基本征象，如正常肺臟的征象（蝙蝠征，肺滑動(dòng)征，A線），胸腔積液的征象（四邊形征，正弦征），肺實(shí)變的征象（碎片征，組織樣征），間質(zhì)綜合癥的征象（肺火箭征），及氣胸的征象（平流層征，肺點(diǎn)）。第三步評(píng)估是否有"血池受累"張力性氣胸可累及腔靜脈，引起血流不穩(wěn)定。重癥超聲導(dǎo)向的ARDS診治GDE---休克診治的目標(biāo)導(dǎo)向的超聲評(píng)估評(píng)估肺部以確定是否有肺水腫，若超聲圖像顯示胸腔兩側(cè)出現(xiàn)多條B線，則可支持由于容量負(fù)荷過度而導(dǎo)致中心靜脈壓升高和“血池”滲漏的診斷。[4]王小亭,劉大為.若結(jié)果低于正常值，提示心源性休克。重癥超聲是整合重癥醫(yī)學(xué)的有力武器.第三步評(píng)估是否有"血池受累"張力性氣胸可累及腔靜脈，引起血流不穩(wěn)定。急診床旁肺超流程（BLUE流程），用于急性呼吸衰竭原因的快速診斷；評(píng)估肺部以確定是否有肺水腫，若超聲圖像顯示胸腔兩側(cè)出現(xiàn)多條B線，則可支持由于容量負(fù)荷過度而導(dǎo)致中心靜脈壓升高和“血池”滲漏的診斷。中華內(nèi)科雜志,2014,53(10):793-798.GDE---休克診治的目標(biāo)導(dǎo)向的超聲評(píng)估[1]王小亭,劉大為.心源性休克（17%）疑似肺栓塞、經(jīng)心臟超聲評(píng)估證實(shí)右心室擴(kuò)大者，需要評(píng)估下肢是否29血管的評(píng)估評(píng)估主動(dòng)脈與深靜脈系統(tǒng)。

腹主動(dòng)脈主要評(píng)估主動(dòng)脈瘤，如出現(xiàn)內(nèi)膜搏動(dòng)，則提示胸主動(dòng)脈夾層向下發(fā)展至腹主動(dòng)脈。

疑似肺栓塞、經(jīng)心臟超聲評(píng)估證實(shí)右心室擴(kuò)大者，需要評(píng)估下肢是否有DVT。

可通過觀察股靜脈和腘靜脈能否被壓扁來確定是否有血栓，這種方法快速、敏感，但有一定局限性。血管的評(píng)估評(píng)估主動(dòng)脈與深靜脈系統(tǒng)。

30重癥超聲與休克課件31使用RUSH可以幫助醫(yī)護(hù)人員診斷休克患者的病源及快速采取相應(yīng)救護(hù)措施使用RUSH可以幫助醫(yī)護(hù)人員診斷休克患者的病源及快速采取相應(yīng)32重癥超聲與休克課件33腹主動(dòng)脈主要評(píng)估主動(dòng)脈瘤，如出現(xiàn)內(nèi)膜搏動(dòng)，則提示胸主動(dòng)脈夾層向下發(fā)展至腹主動(dòng)脈。（10～15mmHg）間質(zhì)綜合征，氣液比很高，大約0.第三步評(píng)估是否有"血池受累"張力性氣胸可累及腔靜脈，引起血流不穩(wěn)定。若是高動(dòng)力型休克，心臟搏動(dòng)顯著增強(qiáng)，甚至觀察到左心室內(nèi)壁在收縮期幾乎相觸碰，提示低血容量狀態(tài)，通常由感染性休克引起。急診床旁肺超流程（BLUE流程），用于急性呼吸衰竭原因的快速診斷；第二步觀察“血池”是否有滲漏，即血管通路的完整性通過EFAST（擴(kuò)大創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估法）觀察胸腔、腹腔和盆腔是否有游離液體存在。臟層與壁層心包之間出現(xiàn)明顯的無回聲暗區(qū)，積液量大時(shí)右心室/右心房可出現(xiàn)舒張期/收縮期塌陷，提示休克原因可能是心臟壓塞。FATE---目標(biāo)導(dǎo)向的經(jīng)胸心臟超聲評(píng)估疑似肺栓塞、經(jīng)心臟超聲評(píng)估證實(shí)右心室擴(kuò)大者，需要評(píng)估下肢是否有DVT。疾病不同則氣液比完全不同。若結(jié)果低于正常值，提示心源性休克。(3)膈肌點(diǎn)：右手小指邊緣線與腋中線的交點(diǎn)(4)PLAPS點(diǎn)(posterolateralalveolarand／orpleuralsyndrome)：下藍(lán)點(diǎn)垂直向后與同側(cè)腋后線相交的點(diǎn)；FEEL---心肺復(fù)蘇時(shí)目標(biāo)導(dǎo)向的心臟超聲評(píng)估RUSH---休克循環(huán)評(píng)估的快速超聲休克評(píng)估RUSH---休克循環(huán)評(píng)估的快速超聲休克評(píng)估(1)上藍(lán)點(diǎn)：左手第3、4掌指關(guān)節(jié)處；氣體可以完全阻止超聲波（聲障），而液體是超聲波傳導(dǎo)的良好介質(zhì)。謝謝觀看！腹主動(dòng)脈主要評(píng)估主動(dòng)脈瘤，如出現(xiàn)內(nèi)膜搏動(dòng)，則提示胸主動(dòng)脈夾層34重癥超聲與休克重癥超聲與休克35基本內(nèi)容重癥超聲與重癥超聲基礎(chǔ)及操作重癥心臟超聲基礎(chǔ)肺部超聲基礎(chǔ)重癥超聲在血流動(dòng)力學(xué)治療中的應(yīng)用重癥超聲導(dǎo)向的ARDS診治重癥超聲的流程化管理基本內(nèi)容重癥超聲與重癥36北京協(xié)和醫(yī)院引領(lǐng)重癥醫(yī)學(xué)超聲的發(fā)展[1]王小亭,劉大為.重視心臟多普勒超聲在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用.中華內(nèi)科雜志,2011,50(07):539-540.[2]王小亭,劉大為.重癥超聲:急性呼吸窘迫綜合征診治中的新手段.中華內(nèi)科雜志,2012,51(12):929-931.[3]王小亭,劉大為,張宏民等.改良床旁肺部超聲評(píng)估方案對(duì)重癥患者肺實(shí)變和肺不張的診斷價(jià)值，中華內(nèi)科雜志,2012,51(12):948-951.[4]王小亭,劉大為.重癥超聲是整合重癥醫(yī)學(xué)的有力武器.中華內(nèi)科雜志,2013,52(08):631-633.[5]王小亭,趙華,劉大為等.重癥超聲快速管理方案在ICU重癥患者急性呼吸困難或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病因診斷中的作用.中華內(nèi)科雜志,2014,53(10):793-798.北京協(xié)和醫(yī)院引領(lǐng)重癥醫(yī)學(xué)超聲的發(fā)展[1]王小亭,劉大為.重視37重癥超聲簡介FAST—腹腔出血?jiǎng)?chuàng)傷評(píng)估FATE---目標(biāo)導(dǎo)向的經(jīng)胸心臟超聲評(píng)估FEEL---心肺復(fù)蘇時(shí)目標(biāo)導(dǎo)向的心臟超聲評(píng)估BLUE---呼吸困難的床旁肺部超聲評(píng)估FALLS--肺部超聲指導(dǎo)的液體管理方案BEAT---創(chuàng)傷評(píng)估的床旁心臟超聲評(píng)估GDE---休克診治的目標(biāo)導(dǎo)向的超聲評(píng)估RUSH---休克循環(huán)評(píng)估的快速超聲休克評(píng)估ICU-SOUND---ICU系統(tǒng)性全身超聲流程……重癥超聲簡介FAST—腹腔出血?jiǎng)?chuàng)傷評(píng)估38重癥超聲與休克課件39休克分類心源性休克（17%）低血容量性休克（16%）分布性休克（66%）感染性休克（62%），神經(jīng)源性休克（脊髓損傷造成），過敏性休克，（嚴(yán)重過敏性反應(yīng)造成）梗阻性休克（2%）心包填塞、張力性氣胸或大塊肺栓塞休克分類心源性休克（17%）40危重休克患者超聲快速評(píng)估RUSH急診向來是爭分奪秒，對(duì)于休克病人來說更是如此，如何快速診斷休克病源，及時(shí)采取相應(yīng)措施？讓RUSH來幫你！危重休克患者超聲快速評(píng)估RUSH急診向來是爭分奪秒，對(duì)于休克41胸骨旁長軸、短軸心尖四腔劍下四腔、IVC胸骨旁長軸、短軸心尖四腔劍下四腔、IVC42胸骨旁長軸胸骨旁長軸43重癥超聲與休克課件44胸骨旁短軸胸骨旁短軸45心尖四腔心尖四腔46重癥超聲與休克課件47劍下四腔劍下四腔48下腔靜脈下腔靜脈49危重休克患者超聲快速評(píng)估RUSH(5)后藍(lán)點(diǎn)：肩胛下線和脊柱圍成的區(qū)域。氣體可以完全阻止超聲波（聲障），而液體是超聲波傳導(dǎo)的良好介質(zhì)。BEAT---創(chuàng)傷評(píng)估的床旁心臟超聲評(píng)估這些流程的應(yīng)用需要掌握肺部超聲的10個(gè)基本征象，如正常肺臟的征象（蝙蝠征，肺滑動(dòng)征，A線），胸腔積液的征象（四邊形征，正弦征），肺實(shí)變的征象（碎片征，組織樣征），間質(zhì)綜合癥的征象（肺火箭征），及氣胸的征象（平流層征，肺點(diǎn)）。[1]王小亭,劉大為.氣體可以完全阻止超聲波（聲障），而液體是超聲波傳導(dǎo)的良好介質(zhì)。GDE---休克診治的目標(biāo)導(dǎo)向的超聲評(píng)估血泵的評(píng)估通過4個(gè)切面評(píng)估心臟的3種病征。RUSH---休克循環(huán)評(píng)估的快速超聲休克評(píng)估（10～15mmHg）氣體可以完全阻止超聲波（聲障），而液體是超聲波傳導(dǎo)的良好介質(zhì)。重癥超聲導(dǎo)向的ARDS診治疑似肺栓塞、經(jīng)心臟超聲評(píng)估證實(shí)右心室擴(kuò)大者，需要評(píng)估下肢是否有DVT。(2)下藍(lán)點(diǎn)：右手掌中心；第二步觀察“血池”是否有滲漏，即血管通路的完整性通過EFAST（擴(kuò)大創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估法）觀察胸腔、腹腔和盆腔是否有游離液體存在。腹主動(dòng)脈主要評(píng)估主動(dòng)脈瘤，如出現(xiàn)內(nèi)膜搏動(dòng)，則提示胸主動(dòng)脈夾層向下發(fā)展至腹主動(dòng)脈。分布性休克（66%）感染性休克（62%），神經(jīng)源性休克（脊髓損傷造成），過敏性休克，（嚴(yán)重過敏性反應(yīng)造成）(3)膈肌點(diǎn)：右手小指邊緣線與腋中線的交點(diǎn)(4)PLAPS點(diǎn)(posterolateralalveolarand／orpleuralsyndrome)：下藍(lán)點(diǎn)垂直向后與同側(cè)腋后線相交的點(diǎn)；IVC內(nèi)徑過?。ㄍǔ＃?.危重休克患者超聲快速評(píng)估RUSH50肺部超聲(1)上藍(lán)點(diǎn)：左手第3、4掌指關(guān)節(jié)處；

(2)下藍(lán)點(diǎn)：右手掌中心；

(3)膈肌點(diǎn)：右手小指邊緣線與腋中線的交點(diǎn)(4)PLAPS點(diǎn)(posterolateralalveolarand／orpleuralsyndrome)：下藍(lán)點(diǎn)垂直向后與同側(cè)腋后線相交的點(diǎn)；

(5)后藍(lán)點(diǎn)：肩胛下線和脊柱圍成的區(qū)域。肺部超聲(1)上藍(lán)點(diǎn)：左手第3、4掌指關(guān)節(jié)處；51肺部超聲肺部超聲52胸腔積液，氣液比是0肺實(shí)變，氣液比很低，大約0.1（如有少量氣體的支氣管充氣征）間質(zhì)綜合征，氣液比很高，大約0.95（氣體充填在水腫的微小間質(zhì)內(nèi)）失代償?shù)腃OPD或哮喘，氣體是主要的成分，因此比例更高，大約0.98正常的肺組織邏輯上，與上述相同，大約0.98。而氣胸，氣液比是1。胸腔積液，氣液比是053重癥超聲與休克課件54急診床旁肺超流程（BLUE流程），用于急性呼吸衰竭原因的快速診斷；及根據(jù)肺超進(jìn)行液體治療的流程（FALLS流程），用于指導(dǎo)急性循環(huán)衰竭的處理。這些流程的應(yīng)用需要掌握肺部超聲的10個(gè)基本征象，如正常肺臟的征象（蝙蝠征，肺滑動(dòng)征，A線），胸腔積液的征象（四邊形征，正弦征），肺實(shí)變的征象（碎片征，組織樣征），間質(zhì)綜合癥的征象（肺火箭征），及氣胸的征象（平流層征，肺點(diǎn)）。上述所有肺超征象在成人中的診斷準(zhǔn)確率為90100%，因此，可以考慮將肺超作為一種床旁診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。急診床旁肺超流程（BLUE流程），用于急性呼吸衰竭原因的快速55由于在氣體和液體界面之間存在巨大阻抗變化，導(dǎo)致偽像的產(chǎn)生。氣體可以完全阻止超聲波（聲障），而液體是超聲波傳導(dǎo)的良好介質(zhì)。疾病不同則氣液比完全不同。我們通常從完全的液化到完全的氣體進(jìn)行描述，例如，胸腔積液（完全液化），肺實(shí)變，從肺不張（大部分液化），以及氣胸（完全氣化）(Fig.3)由于在氣體和液體界面之間存在巨大阻抗變化，導(dǎo)致偽像的產(chǎn)生。氣56RUSH分成三部分即對(duì)血泵、血池、血管的評(píng)估。血泵的評(píng)估通過4個(gè)切面評(píng)估心臟的3種病征。

第一步評(píng)估是否有心包積液臟層與壁層心包之間出現(xiàn)明顯的無回聲暗區(qū)，積液量大時(shí)右心室/右心房可出現(xiàn)舒張期/收縮期塌陷，提示休克原因可能是心臟壓塞。

第二步評(píng)估左心室收縮功能超聲測(cè)量左心室收縮功能指標(biāo).若結(jié)果低于正常值，提示心源性休克。若是高動(dòng)力型休克，心臟搏動(dòng)顯著增強(qiáng)，甚至觀察到左心室內(nèi)壁在收縮期幾乎相觸碰，提示低血容量狀態(tài)，通常由感染性休克引起。

第三步評(píng)估是否有右心室勞損表現(xiàn)為右心室增大，達(dá)到或超過左心室大小，提示休克原因可能是急性肺栓塞。RUSH分成三部分即對(duì)血泵、血池、血管的評(píng)估。血泵的評(píng)估通過57血池的評(píng)估評(píng)估血容量和血管通路的完整性。血池的評(píng)估評(píng)估血容量和血管通路的完整性。58IVC內(nèi)徑＜1.7cm＞1.7cm--＞1.7cmIVC內(nèi)徑過?。ㄍǔ＃?.2cm），IVC難以探查吸氣塌陷＞50％，正常吸氣塌陷＞50％時(shí)＜50％無自發(fā)性塌陷--RA壓力正常（0～5mmHg）輕度升高（6～10mmHg）中度升高（10～15mmHg）顯著升高，超過15mmHg血管內(nèi)容量不足---第一步：通過觀察和測(cè)量IVC的直徑和呼吸變異度來判斷“血池”的充盈度即血容量。IVC內(nèi)徑＜1.7cm＞1.7cm--＞1.7cmIVC59若IVC難以探查，可改用高頻線陣探頭評(píng)估頸內(nèi)靜脈（此時(shí)應(yīng)將患者頭部抬高30度，在從頸根處向上至下頜角的區(qū)域內(nèi)掃查頸內(nèi)靜脈）。頸內(nèi)靜脈增寬、管徑呼吸變異度減小，提示RA升高；頸內(nèi)靜脈變窄、吸氣時(shí)塌陷（頸根部），提示RA降低。若IVC難以探查，可改用高頻線陣探頭評(píng)估頸內(nèi)靜脈（此時(shí)應(yīng)將患60血池的評(píng)估評(píng)估血容量和血管通路的完整性。第二步觀察“血池”是否有滲漏，即血管通路的完整性通過EFAST（擴(kuò)大創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估法）觀察胸腔、腹腔和盆腔是否有游離液體存在。EFAST結(jié)果陽性表現(xiàn)為腹腔、胸腔積液，提示可能有心、腎或肝功能衰竭存在。發(fā)熱病人如有上述表現(xiàn)則提示有感染存在，如腹膜炎、腹腔感染，導(dǎo)致其休克的原因?yàn)槟摱狙Y。RUSH評(píng)估并不完全適用于創(chuàng)傷病人，創(chuàng)傷為隱匿性或遲發(fā)性的病人，若EFAST結(jié)果陽性，則提示創(chuàng)傷性病因（如腹腔積血、血胸）。評(píng)估肺部以確定是否有肺水腫，若超聲圖像顯示胸腔兩側(cè)出現(xiàn)多條B線，則可支持由于容量負(fù)荷過度而導(dǎo)致中心靜脈壓升高和“血池”滲漏的診斷。第三步評(píng)估是否有"血池受累"張力性氣胸可累及腔靜脈，引起血流不穩(wěn)定。超聲評(píng)估胸膜，正常情況下可見肺滑動(dòng)征和慧星尾征，若消失則提示氣胸。

血池的評(píng)估評(píng)估血容量和血管通路的完整性。第二步觀察“血池”61重癥超聲與休克課件62疑似肺栓塞、經(jīng)心臟超聲評(píng)估證實(shí)右心室擴(kuò)大者，需要評(píng)估下肢是否有DVT。疑似肺栓塞、經(jīng)心臟超聲評(píng)估證實(shí)右心室擴(kuò)大者，需要評(píng)估下肢是否有DVT。第三步評(píng)估是否有右心室勞損表現(xiàn)為右心室增大，達(dá)到或超過左心室大小，提示休克原因可能是急性肺栓塞。評(píng)估肺部以確定是否有肺水腫，若超聲圖像顯示胸腔兩側(cè)出現(xiàn)多條B線，則可支持由于容量負(fù)荷過度而導(dǎo)致中心靜脈壓升高和“血池”滲漏的診斷。(3)膈肌點(diǎn)：右手小指邊緣線與腋中線的交點(diǎn)(4)PLAPS點(diǎn)(posterolateralalveolarand／orpleuralsyndrome)：下藍(lán)點(diǎn)垂直向后與同側(cè)腋后線相交的點(diǎn)；（10～15mmHg）這些流程的應(yīng)用需要掌握肺部超聲的10個(gè)基本征象，如正常肺臟的征象（蝙蝠征，肺滑動(dòng)征，A線），胸腔積液的征象（四邊形征，正弦征），肺實(shí)變的征象（碎片征，組織樣征），間質(zhì)綜合癥的征象（肺火箭征），及氣胸的征象（平流層征，肺點(diǎn)）。第三步評(píng)估是否有"血池受累"張力性氣胸可累及腔靜脈，引起血流不穩(wěn)定。重癥超聲導(dǎo)向的ARDS診治GDE---休克診治的目標(biāo)導(dǎo)向的超聲評(píng)估評(píng)估肺部以確定是否有肺水腫，若超聲圖像顯示胸腔兩側(cè)出現(xiàn)多條B線，則可支持由于容量負(fù)荷過度而導(dǎo)致中心靜脈壓升高和“血池”滲漏的診斷。[4]王小亭,劉大為.若結(jié)果低于正常值，提示心源性休克。重癥超聲是整合重癥醫(yī)學(xué)的有力武器.第三步評(píng)估是否有"血池受累"張力性氣胸可累及腔靜脈，引起血流不穩(wěn)定。急診床旁肺超流程（