西南醫(yī)大危重病醫(yī)學(xué)講義第16章 心臟除顫復(fù)律與起搏

第16章心臟除顫復(fù)律與起搏心臟電復(fù)律與除顫的概念是用適當(dāng)強(qiáng)度的高直流電刺激，在短時(shí)間內(nèi)使全部心肌纖維瞬時(shí)同時(shí)除極，消除\t"/kecheng/2013/_blank"異位心律，轉(zhuǎn)復(fù)為正常的心律。用于治療各種異位快速\t"/kecheng/2013/_blank"心律失常。除顫只能用于去除心室顫動(dòng)。進(jìn)行心臟電復(fù)律的裝置稱心臟復(fù)律器或心臟除顫器。電復(fù)律作用機(jī)理各種異位性快速心律失常中，心肌各部電活動(dòng)相位極不一致，當(dāng)在短時(shí)間內(nèi)給心肌通過高壓大電流，可使心肌各部在瞬時(shí)內(nèi)同時(shí)除極，異位節(jié)律遂被消除，然后心臟起搏系統(tǒng)中具有最高自律性的竇房結(jié)，可以恢復(fù)主導(dǎo)地位控制心搏，于是心律可能恢復(fù)為竇性。心臟復(fù)律和除顫必備二個(gè)條件：其一是竇房結(jié)功能必須正常；其二是心肌纖維一定要全部瞬時(shí)同時(shí)除極。適應(yīng)證1、心室顫動(dòng)2、快速異位性心律失常藥物治療無效者。選擇性電復(fù)律的禁忌證1、房顫未用洋\t"/kecheng/2013/_blank"地黃治療，心室率＜50~60次/分或\t"/kecheng/2013/_blank"洋地黃中毒引起房顫。2、左房巨大及半\t"/kecheng/2013/_blank"心絞痛或完全性\t"/kecheng/2013/_blank"房室傳導(dǎo)阻滯的房顫及房撲。3、房顫不能耐受\t"/kecheng/2013/_blank"普魯卡因酰胺和\t"/kecheng/2013/_blank"奎尼丁治療，或復(fù)律后用奎尼丁治療復(fù)發(fā)。4、心功能極差，心胸比例≥55%，年齡大和病史長(zhǎng)，復(fù)律的機(jī)會(huì)少。5、\t"/kecheng/2013/_blank"病態(tài)竇房結(jié)綜合征的\t"/kecheng/2013/_blank"異位快速心律失常。6、感染和風(fēng)濕活動(dòng)不能控制者。7、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂，尤其是低血鉀病人。使用方法和注意事項(xiàng)（一)使用方法1、復(fù)律（1)復(fù)律前準(zhǔn)備；（2)禁食；（3)監(jiān)測(cè)；（4)麻醉；（5)能量；（6)放置電極。2、除顫

（1)電極板的標(biāo)準(zhǔn)放法：A、胸外除顫；B胸內(nèi)除顫。

（2)能量：A胸外：成人100~300WS,不超過360WS；小兒：2WS/Kg；B胸內(nèi)：成人15~30WS或20~40WS；小兒：5~20WS（二)注意事項(xiàng)1、加強(qiáng)呼吸和循環(huán)監(jiān)測(cè)，密切觀察心電圖的變化。2、能量應(yīng)從小開始。3復(fù)律和除顫前后應(yīng)輔助藥物治療，糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂。并發(fā)癥1、皮膚灼傷；2、心律失常；3、心肌損害；4、栓塞：發(fā)生率1.2~5.0%；多發(fā)生在復(fù)律后24~48小時(shí)\t"/kecheng/2013/_blank"；5、急性\t"/kecheng/2013/_blank"肺\t"/kecheng/2013/_blank"水腫：多發(fā)生在復(fù)律后1~3小時(shí)，要占3%。主要是左右心功能并不一定同時(shí)恢復(fù)，左心機(jī)械功能的恢復(fù)明顯遲于右室，因而出現(xiàn)左心功能衰竭，可發(fā)生肺水腫。6、低血壓；7、呼吸抑制心臟起搏人工心臟起搏技術(shù)是利用人工脈沖電流刺激心臟，使其興奮并產(chǎn)生心臟搏動(dòng)的一種診斷和治療方法。心臟起搏器的構(gòu)造?

脈沖發(fā)生器?

起搏導(dǎo)線與電極?

電源。起搏器分類?

非同步起搏器?

同步起搏器

心房同步起搏器

心室同步起搏器R波觸發(fā)型（待用型)

R波抑制型（按需型)

房室順序按需起搏器

單或多功能程序可控型起搏器適應(yīng)證1、心臟外科手術(shù)后的二度II型以上或?；蛐g(shù)后預(yù)計(jì)有低排血量，低血壓或\t"/kecheng/2013/_blank"休克、充血性心哀者，可預(yù)防性地作房室順序的臨時(shí)起搏。2、心臟外傷性二度II型以上的房室傳導(dǎo)阻滯。3、手術(shù)損傷傳導(dǎo)束造成完全性房室傳導(dǎo)阻滯。4、心動(dòng)過緩伴有明顯臨床癥狀。5、嚴(yán)重快速型心律失常。6、藥物中毒起搏器的使用（一)起搏器的植入法（二)心臟起搏器的基本參數(shù)1、起搏閾值：引起心臟有效收縮的最低的電脈沖強(qiáng)度，稱為起搏閾值。通常在測(cè)定起搏閾值時(shí)，其脈沖寬度固定為0.5ms，以便于統(tǒng)—和規(guī)范化。起搏閾值通常以v或mV表示。2、感知靈敏度：就是指起搏器感受P波或R波的能力，通常是以P波或R波的高度—mV表示，心室的R波較高，一般用較低的靈敏度2.5mV，P波則較低，一般用較高的靈敏度＜1.25mV。3、起搏頻率：是起搏器發(fā)放脈沖的頻率，通常取72bpm(次／分)。但考慮到電路元件的分散性，允許基本頻率存在±4bpm的差值。故體外臨時(shí)起搏器表面上刻出的頻度，有時(shí)與實(shí)際發(fā)放脈沖頻率會(huì)有些差異。4、脈沖寬度：簡(jiǎn)稱脈寬。是指單個(gè)起搏脈沖電流持續(xù)的時(shí)間，以ms為單位，通常埋藏式起搏器的脈寬選擇為0.5ms。必要時(shí)可程控調(diào)節(jié)，體外臨時(shí)起搏器常高于1.5ms。5、反拗期：同步起搏器中，有一個(gè)對(duì)外界信號(hào)不敏感的時(shí)間，相當(dāng)于心臟的不應(yīng)期。R波同步型的反拗期通常取325ms，P波同步的反拗期通常為400～500ms，其主要作用是防止T波或早搏的誤感知。人工心臟起搏的