關(guān)注日益增多的甲狀腺疾病探索中西醫(yī)結(jié)合的一體化診療模式

本文格式為Word版，下載可任意編輯——關(guān)注日益增多的甲狀腺疾病，探索中西醫(yī)結(jié)合的一體化診療模式車翀

專家介紹

劉超

XX省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院副院長(zhǎng)，內(nèi)分泌科主任，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師。XX省有突出貢獻(xiàn)的中青年專家、“XX省六大人才高峰〞培養(yǎng)對(duì)象、XX省333高層次人才工程培養(yǎng)人選。擅長(zhǎng)內(nèi)分泌領(lǐng)域疾病的臨床診療，特別是甲狀腺疾病和糖尿病的診斷與治療，在自身免疫性甲狀腺疾病、糖尿病腎病、糖尿病加強(qiáng)治療、限食療法等領(lǐng)域具有較深厚的研究與臨床工作基礎(chǔ)。

門診時(shí)間：周四上午

當(dāng)人遇到危險(xiǎn)的時(shí)刻，我們的神經(jīng)反射會(huì)本能地讓我們做出自我保護(hù)的神態(tài)——護(hù)頭、縮頸、擋胸。這三個(gè)部位也是人體最關(guān)鍵的部位，頭顱中的大腦是人體的司令部，胸中的心臟是人體的發(fā)動(dòng)機(jī)，而脖子則是人體最薄弱的部位，柔和的組織下就是鮮有保護(hù)的氣管、食管、頸動(dòng)脈。為什么就沒(méi)有進(jìn)化出防護(hù)頸部咽喉的組織呢？當(dāng)早期古希臘的醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)人體的咽喉部位有一塊柔和的腺體和一些軟骨時(shí)，就根據(jù)其形態(tài)用門和盾牌來(lái)指代它，當(dāng)希臘語(yǔ)的詞匯延續(xù)到拉丁文、英語(yǔ)中，形成的詞匯thyroid至今都有盾牌樣的含義。

盡管“盾牌〞是一個(gè)穩(wěn)固的保護(hù)者，但現(xiàn)在越來(lái)越多人的“盾牌〞出現(xiàn)了不同程度的問(wèn)題。甲狀腺作為人體十分重要的內(nèi)分泌腺體之一，對(duì)人的全身健康影響巨大。我們應(yīng)當(dāng)如何面對(duì)越來(lái)越多的甲狀腺疾病呢？筆者有幸采訪到XX省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院副院長(zhǎng)、內(nèi)分泌科主任醫(yī)師劉超教授。

發(fā)病形勢(shì)嚴(yán)峻，需要高度關(guān)注

現(xiàn)如今，好多人身邊都能找到幾位甲狀腺存在異常的朋友?！罢\(chéng)然，甲狀腺疾病的發(fā)病形勢(shì)十分嚴(yán)峻，必需引起重視。〞劉教授強(qiáng)調(diào)道。

甲狀腺疾病主要有兩種類型——功能異常與結(jié)構(gòu)異常。所謂功能異常是甲狀腺的內(nèi)分泌功能出現(xiàn)了異常，形態(tài)上不一定會(huì)出現(xiàn)改變。而結(jié)構(gòu)異常則是影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)變化。劉教授告訴我們，功能異常主要是甲亢與甲減兩種類型，我國(guó)甲亢發(fā)病率在1.5%左右，甲減則對(duì)比高，假如算上亞臨床甲減這種輕度的甲減，那么發(fā)病率應(yīng)在10%左右。這樣甲亢與甲減相加，功能異常的發(fā)生率主要在10%～12%。而結(jié)構(gòu)異常的發(fā)病率就更高了，譬如最常見(jiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)，發(fā)病率就在15%～25%，同時(shí)隨著年齡增長(zhǎng)有十分明顯的患病率增高傾向。50～60歲的人群中，可能有50%～60%的患病率。

“總體來(lái)看，甲狀腺疾病人群中總體發(fā)病率在25%左右，相當(dāng)于每4個(gè)人就有一個(gè)患病，這是十分嚴(yán)峻的。〞甲狀腺疾病同樣屬于慢性病范疇，從上述數(shù)據(jù)中不難發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率已然超過(guò)了糖尿病，“但可惜的是之前大家并未給予與它發(fā)病形勢(shì)相匹配的關(guān)注與重視。〞原因好多，大可不必談碘色變

疾病發(fā)病率的上升往往與多種因素有關(guān)，劉教授認(rèn)為，可以將原因分為兩大類——檢出率增高與發(fā)病數(shù)量增多。“一方面是大家的健康觀念有所提高，更加重視體檢，監(jiān)測(cè)手段也更為靈敏，影像學(xué)的辨別率也越來(lái)越高，因此，甲狀腺疾病的檢出率更高。〞另一方面發(fā)病患者也確實(shí)在增長(zhǎng)。我們現(xiàn)在看到的發(fā)病率逐年增高，便是檢出率與發(fā)病數(shù)量同時(shí)增加的結(jié)果。而導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因，則可以從內(nèi)外因兩個(gè)角度來(lái)分析。

“所有疾病的原因都可分為外因與內(nèi)因。內(nèi)因往往是我們機(jī)體自身的因素，譬如遺傳、年齡，這兩點(diǎn)也在大多數(shù)腫瘤的發(fā)生中起到了主要的作用。〞內(nèi)因雖然十分重要，但同時(shí)也十分穩(wěn)定，在我國(guó)人群發(fā)病內(nèi)因并沒(méi)有發(fā)生明顯改變的狀況下，必需重視外因變化造成的影響。

劉教授告訴我們，主要的原因還是生活方式改變與環(huán)境污染。生活方式改變，特別是飲食習(xí)慣改變與工作生活壓力的變化，都增加了甲狀腺疾病的發(fā)生率。“譬如肥胖患者胰島素抗?fàn)幍娘L(fēng)險(xiǎn)高，也就簡(jiǎn)單出現(xiàn)甲狀腺問(wèn)題，而精神壓力與甲狀腺功能性疾病，以及自身免疫性甲狀腺疾病相關(guān)。〞

環(huán)境污染則是外因難以繞開(kāi)的問(wèn)題，環(huán)境污染中的物理化學(xué)污染會(huì)增加多種疾病包括癌癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)然甲狀腺疾病也無(wú)法除外。

從1995年起，我國(guó)開(kāi)始實(shí)施全民食鹽加碘，至今已有近30年時(shí)間，好多人對(duì)食用加碘鹽有擔(dān)憂，擔(dān)憂其是否增加了甲狀腺疾病的發(fā)生率，這其實(shí)是不必要的。劉教授告訴我們，相對(duì)危險(xiǎn)的并不是增加碘攝入、補(bǔ)充碘攝入，而是在原本碘缺乏狀態(tài)下突然增加碘攝入，這會(huì)造成甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率增加。“不管國(guó)內(nèi)外，開(kāi)始使用加碘鹽的前10年中，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率都會(huì)增高，特別是甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生率增加，這是正?，F(xiàn)象。而經(jīng)過(guò)摸索和劑量調(diào)整，目前碘鹽補(bǔ)充的方案是科學(xué)的，也對(duì)比符合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際狀況。〞

劉院長(zhǎng)認(rèn)為，目前我國(guó)居民完全沒(méi)有必要“避免攝入碘鹽〞。碘是一種十分重要的元素，特別對(duì)于發(fā)育期的兒童來(lái)說(shuō)是十分關(guān)鍵的，碘缺乏問(wèn)題是相對(duì)普遍的健康問(wèn)題，碘缺乏可導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生。只有因近期需要接受放射性治療的患者才須遵醫(yī)囑避免攝入碘，以及所處區(qū)域的水體中碘含量較高時(shí)，當(dāng)?shù)厝丝梢詼p少、停用碘鹽。

“以目前推薦的每人5～6克/天鹽的攝入量來(lái)計(jì)算，每天攝入碘在150微克左右，正好可以滿足人體所需。而孕婦往往還需要使用含碘的藥物，孕婦需要滿足250微克的碘。假如碘攝入量超標(biāo)，那很可能是本身鹽分?jǐn)z入就超標(biāo)了。〞劉教授總結(jié)道，假如沒(méi)有特別狀況，每個(gè)正常人都應(yīng)正常食用加碘鹽。

日常生活中，還有兩種狀況也簡(jiǎn)單造成人體碘鹽攝入過(guò)多，須特別注意。第一種狀況是在烹飪?nèi)绾ｕr等富含碘的食材時(shí)，又參與了過(guò)多的高碘鹽;而其次種狀況是短期內(nèi)頻繁進(jìn)行如加強(qiáng)CT等影像檢查。進(jìn)行加強(qiáng)CT檢查時(shí)需要使用碘造影劑，大量使用會(huì)對(duì)身體造成危害。輕者會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)，導(dǎo)致皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹等皮膚病，重者會(huì)造成過(guò)敏性休克，還有可能對(duì)腎臟造成損傷。因此在進(jìn)行此類檢查時(shí)須謹(jǐn)遵醫(yī)囑，注意檢查的頻率，檢查后要多喝水，促進(jìn)造影劑的排泄。甲狀腺結(jié)節(jié)畢竟是不是癌

結(jié)節(jié)與癌的關(guān)系讓大量人“心驚肉跳〞，這是由于大量癌癥的早期表現(xiàn)就是結(jié)節(jié)。其實(shí)，結(jié)節(jié)與癌本質(zhì)上是兩種東西，結(jié)節(jié)是一個(gè)影像學(xué)上的形態(tài)變化，而癌則是病理學(xué)上的診斷，需要經(jīng)病理診斷結(jié)果的支持才能確診。假如考慮良性則是“低危結(jié)節(jié)〞，而假如惡性可能性大則是“高危結(jié)節(jié)〞。在甲狀腺結(jié)節(jié)中，高危結(jié)節(jié)只占到所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者的5%，剩下95%的患者總體是安全的。

“甲狀腺結(jié)節(jié)尋常發(fā)展對(duì)比慢，好多患者發(fā)現(xiàn)良性的結(jié)節(jié)也在逐漸長(zhǎng)大，擔(dān)憂會(huì)不會(huì)發(fā)展成癌，現(xiàn)在的研究已經(jīng)證明是不會(huì)的。〞劉教授回憶道，20世紀(jì)90年代在德國(guó)從事甲狀腺領(lǐng)域研究時(shí)，國(guó)外醫(yī)學(xué)界就已經(jīng)提出甲狀腺良性結(jié)節(jié)是不可能發(fā)展成甲狀腺癌的，主要依據(jù)是細(xì)胞起源的不同。而在近期上海瑞金醫(yī)院寧光院士團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的《全基因組和轉(zhuǎn)錄組測(cè)序所透露的良性甲狀腺結(jié)節(jié)遺傳學(xué)概貌》研究，從分子生物學(xué)水平上證明白甲狀腺良性結(jié)節(jié)與甲狀腺癌在起源上并不相關(guān)，這也就完全否定了甲狀腺良性結(jié)節(jié)發(fā)展成甲狀腺癌的可能性。“就好比一個(gè)是人類，一個(gè)是猿猴，即使在某些階段長(zhǎng)得十分相像，猿猴和人也不可能相互轉(zhuǎn)變。〞

在臨床上也確實(shí)出現(xiàn)了一些患者早期診斷為良性結(jié)節(jié)，后期病情發(fā)展被確診為甲狀腺癌。劉教授認(rèn)為，這并不是由于結(jié)節(jié)性質(zhì)發(fā)生了變化，而是一開(kāi)始的診斷就不清楚、不正確?！霸瓉?lái)的病灶可能由于對(duì)比小、難以看清，或是檢查精度有限無(wú)法確認(rèn)，而當(dāng)作了良性結(jié)節(jié)，但是那時(shí)候其實(shí)就是甲狀腺癌了。甲狀腺癌大多數(shù)發(fā)展對(duì)比慢，也不會(huì)發(fā)生轉(zhuǎn)移，隨著病情進(jìn)展最終被檢查手段識(shí)別。這樣就造成了一種‘良性結(jié)節(jié)向甲狀腺癌轉(zhuǎn)變的錯(cuò)覺(jué)。〞

因此，患者大可放心，假如準(zhǔn)確檢查后確定是良性的結(jié)節(jié)，那么不存在癌變的可能性。假如排除了其他手術(shù)適應(yīng)證，也沒(méi)有要求手術(shù)切除的必要性。無(wú)需焦慮，科學(xué)對(duì)待手術(shù)治療

手術(shù)治療是好多患者面對(duì)結(jié)節(jié)時(shí)的下意識(shí)聯(lián)想。“但其實(shí)甲狀腺結(jié)節(jié)絕大多數(shù)患者是根本不需要手術(shù)的。〞劉教授評(píng)估，甲狀腺結(jié)節(jié)中95%是良性的，而良性結(jié)節(jié)中80%是不需要進(jìn)行處理的，每100個(gè)患者中最終僅有24個(gè)人需要手術(shù)或微創(chuàng)消融治療?！拔覀冃枰涞氖沁^(guò)度醫(yī)療的問(wèn)題。〞劉教授慨嘆道：“我們一定要去有診斷優(yōu)勢(shì)的醫(yī)院、專科，假如經(jīng)專業(yè)醫(yī)生團(tuán)隊(duì)診斷為不需要處理，那么，患者可以不必再為自己的病情而感到焦慮，日常遵醫(yī)囑生活就可以了。〞

劉教授告訴我們，高危結(jié)節(jié)需要經(jīng)手術(shù)治療。假如經(jīng)過(guò)一定時(shí)間的觀測(cè)判斷，醫(yī)生認(rèn)為惡性可能性較大，須積極地處理。其他狀況下，假如結(jié)節(jié)生長(zhǎng)位置不佳，有壓迫周邊組織的可能，譬如甲狀腺結(jié)節(jié)長(zhǎng)在胸骨后，隨著體積增大向深部延伸而壓迫食管、氣管，影響患者的呼吸與進(jìn)食時(shí)，醫(yī)生才會(huì)在適合的時(shí)機(jī)建議外科治療?！爱?dāng)然，假如患者十分焦慮，嚴(yán)重影響了正常生活，也可以考慮進(jìn)行外科治療，這主要是為了讓患者恢復(fù)正常的生活狀態(tài)、改善預(yù)后。〞

值得一提的是，目前甲狀腺結(jié)節(jié)的外科治療方式也在漸漸優(yōu)化。以前甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)難免會(huì)留下瘢痕，而頸部尋常難以遮擋，為患者帶來(lái)較大的心理負(fù)擔(dān)，現(xiàn)在微創(chuàng)手術(shù)可以很好地在隱蔽部位開(kāi)展“美容手術(shù)〞，瘢痕和損傷都十分小。假如條件適合，也可以通過(guò)口腔開(kāi)啟手術(shù)入路，真正實(shí)現(xiàn)體表沒(méi)有瘢痕，但是這些手術(shù)方式還是需要根據(jù)患者的具體疾病狀況來(lái)綜合評(píng)估、選擇。

微創(chuàng)消融也日漸成為消滅甲狀腺結(jié)節(jié)的好方法，可用極細(xì)的消融針頭刺入結(jié)節(jié)部位進(jìn)行消融。微創(chuàng)消融對(duì)于1厘米以下、單發(fā)且位置安全的甲狀腺癌，以及2～4厘米的甲狀腺良性結(jié)節(jié)都有很好的適應(yīng)證?！跋谥委熓遣粫?huì)留下瘢痕的，當(dāng)然也有著嚴(yán)格的適應(yīng)證，需要經(jīng)過(guò)醫(yī)生的嚴(yán)格評(píng)估。〞劉教授說(shuō)道。摸索中西醫(yī)結(jié)合的一體化綜合診治模式

XX省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院是我國(guó)甲狀腺疾病領(lǐng)域唯一一家“重大疑難疾病中西醫(yī)協(xié)作中心〞試點(diǎn)單位，而甲狀腺疾病在中醫(yī)中屬于癭病范疇，國(guó)家中醫(yī)藥管理局癭病重點(diǎn)試驗(yàn)室也在XX省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，由劉超副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理?！耙彩堑靡嬗谶@樣的條件與科研投入，我們近些年做了十分多的研究工作，得出的結(jié)論十分明確——單一的西醫(yī)治療與中醫(yī)治療都有缺點(diǎn)，距離甲狀腺疾病理想的治療效果仍有較大距離，所以中西醫(yī)結(jié)合診治是目前十分適合也是較為科學(xué)的路線方向。〞

甲狀腺疾病作為一種內(nèi)分泌疾病，可能會(huì)涉及多系統(tǒng)、多臟器，也會(huì)出現(xiàn)繁雜的病情變化，真正實(shí)現(xiàn)高效診治離不開(kāi)多學(xué)科的專業(yè)協(xié)作。“在我們目前的甲狀腺疾病診療協(xié)作組中，有內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行甲狀腺功能的管理，有外科醫(yī)生負(fù)責(zé)甲狀腺外科治療，也有超聲科、病理科醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病的檢查、分型。2022年以來(lái)，眼科也具有診治甲狀腺相關(guān)眼病的能力，這樣綜合起來(lái)可以為患者提供‘一站式診療服務(wù)。〞這種模式，被稱作“甲狀腺疾病的一體化管理〞，落實(shí)在一個(gè)醫(yī)院中，由多個(gè)在同領(lǐng)域內(nèi)強(qiáng)勢(shì)的?？茀f(xié)作診療，往往可以讓患者獲得最具性價(jià)比，也是最為理想的綜合診治。

在實(shí)際的診治中，劉教授團(tuán)隊(duì)也摸索出了大量有效的中醫(yī)方劑、成藥，取得了不錯(cuò)的臨床效果?！拔覀儸F(xiàn)在對(duì)于難治、繁雜的甲狀腺功能性疾病的患者，都在進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合的治療。以前遇到甲亢復(fù)發(fā)的患者，往往需要半年甚至一年多的長(zhǎng)周期治療，而現(xiàn)在運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的方法，往往三個(gè)月左右就有明顯的改善效果。〞

劉教授坦言，對(duì)于結(jié)構(gòu)異