擠壓傷綜合征

擠壓傷綜合征一、概念.擠壓傷：廣義是指機(jī)體任何一個(gè)部位受到擠壓，使組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性受到破壞和功能障礙。臨床上特指人體肌肉豐富的部位，如四肢、軀干，受壓榨或擠壓所造成的損傷。.※擠壓綜合征：當(dāng)四肢或軀干肌肉豐富的部位被外部重物長時(shí)間擠壓，或長期固定體位的自壓，解除壓迫后出現(xiàn)以肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀癥為特點(diǎn)的急性腎衰竭(ARF)，稱為擠壓綜合征。多在意外事故、自然災(zāi)害及戰(zhàn)爭時(shí)發(fā)生。.好發(fā)部位：其發(fā)生部位與解剖特點(diǎn)有關(guān)1具有豐富的肌肉2無或少有纖維間隔，如大腿上臂臀部等，與單純骨筋膜室綜合征的好發(fā)部位有所區(qū)別。.擠壓綜合征與擠壓傷的關(guān)系；擠壓傷和擠壓綜合征是一個(gè)過程的不同階段，既有內(nèi)在聯(lián)系，又有本質(zhì)的區(qū)別。⑴擠壓傷一局部損傷，預(yù)后較佳；⑵擠壓綜合征一合并全身癥狀，死亡率較高。.※骨筋膜室綜合征：即由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥狀和體征。常見原因?yàn)楣墙钅な覂?nèi)容物體積驟增和骨筋膜室容積驟減，最常發(fā)生于小腿和前臂。進(jìn)一步發(fā)展可以導(dǎo)致肌肉和神經(jīng)的壞死發(fā)生Volkmann攣縮(Volkmanncontracture).與擠壓綜合征的關(guān)系：⑴相同的病理生理基礎(chǔ)和臨床表現(xiàn)。⑵前者指骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)受到擠壓，因缺血而引起的肢體早期局部癥狀和體征；后者指長時(shí)間的擠壓致肌肉缺血壞死，出現(xiàn)肌紅蛋白血癥、肌紅蛋白尿、高血鉀癥和急性腎功能衰竭等全身表現(xiàn)。⑶骨筋膜室綜合征-->擠壓綜合征。二、病因1.擠壓綜合征在非常時(shí)期常成批出現(xiàn)，多見于地震、空襲、房屋倒塌、泥石流等；平常時(shí)期常散在發(fā)生，多見于礦井、建筑工程的塌方事故，車禍，高位斷肢再植后，一氧化碳中毒或安眠藥過量，醫(yī)源性因素等。1941年Bywater給予描述并命名為CrushSyndrome.病因：⑴肢體受重壓(主要因素)⑵肢體創(chuàng)傷⑶肢體血管損傷后缺血⑷身體自壓⑸醫(yī)源性損傷三、病理生理.缺血一水腫一缺血的惡性循環(huán)：室內(nèi)壓力T3動(dòng)靜脈閉塞3肌肉、神經(jīng)缺血3肌肉水腫TT3毛細(xì)血管通透性T.肌肉缺血壞死和腎缺血是擠壓綜合征發(fā)生缺一不可的病理生理過程，如繼續(xù)發(fā)展，最終導(dǎo)致以肌紅蛋白尿?yàn)樘卣鞯哪I衰竭。而當(dāng)肌肉缺血壞死形成肌紅蛋白血癥，無腎缺血，腎臟能四、臨床表現(xiàn).骨筋膜室綜合征一臨床表現(xiàn)⑴※早期表現(xiàn)（切開減壓的指征）：①疼痛（性質(zhì)：持續(xù)性疼痛、進(jìn)行性加?。诒粍?dòng)牽拉痛陽性③感覺異常④肢體進(jìn)行性腫脹，局部皮膚張力顯著增加⑤肌紅蛋白尿⑥肢體遠(yuǎn)端循環(huán)障礙⑦筋膜室內(nèi)壓＞30mmHg或者比舒張壓低10~20mmHg⑵?？撇轶w：左前臂腫脹明顯，皮膚張力高，皮膚碾挫較重，左肘部及左腕部可見開放性創(chuàng)口，周圍皮瓣血運(yùn)差，左前臂壓痛（+），伴活動(dòng)受限，左前臂感覺減退，左尺、橈動(dòng)脈可捫及，較弱；左手部可見嚴(yán)重撕脫傷，部分手指畸形，皮瓣血運(yùn)障礙，左部感覺減退，伴活動(dòng)受限，手指被動(dòng)牽拉痛陽性。①骨筋膜室綜合征：瀕臨缺血性肌攣縮、缺血性肌攣縮、壞疽②瀕臨缺血性肌攣縮：疼痛、指或趾呈屈曲狀態(tài)、患肢皮膚略紅，溫度稍高、肢體遠(yuǎn)端的脈搏正常⑶※缺血性肌攣縮期（5P征）：由疼痛轉(zhuǎn)為無痛（Painless）、蒼白（Pallor）、肌肉麻痹（Paralysis）、無脈（「3$0店$$的$$）、感覺異常（Paresthesia）.擠壓綜合征一臨床表現(xiàn)⑴局部表現(xiàn)：①疼痛、腫脹，逐漸加重。②皮膚變硬，張力增強(qiáng)，皮下瘀血，張力性水皰。③感覺減退。④脈搏減弱或消失。?注意：有時(shí)傷肢外觀無明顯改變，自如活動(dòng)，常被忽視而漏診，并因未限制活動(dòng)而使傷情發(fā)展。⑵周身反應(yīng)：①休克與血壓：早期可不出現(xiàn)休克；逐漸出現(xiàn)低血壓，休克；高血壓一腎臟病變嚴(yán)重。②肌紅蛋白尿：肌紅蛋白尿是診斷擠壓綜合征的重要依據(jù)。24小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)棕紅色或褐色尿，或自述“血尿”，就應(yīng)考慮為肌紅蛋白尿。③尿量：早期尿量lll（＜400ml/日為少尿），尿比重3尿液呈酸性。如無并發(fā)癥，約一周左右進(jìn)入多尿期，尿比重匕最后固定在1.010左右。如發(fā)生并發(fā)癥可復(fù)轉(zhuǎn)到少尿期。④高鉀血癥及心臟問題：肌肉壞好〉〉鉀，腎衰排鉀困難，在少尿期，血鉀每日2mmol/LTTT,嚴(yán)重心律紊亂和心肌中毒死亡。高血鉀同時(shí)伴有高血磷，高血鎂及低血鈣，加重對心肌抑制和毒性作用。⑤酸中毒及氮質(zhì)血癥：肌肉缺血壞死＞＞＞酸性物質(zhì)，PH；，代謝性酸中毒。創(chuàng)傷后組織代謝分解旺盛，非蛋白氮、尿素氮TT,出現(xiàn)急性腎功能不全。臨床上可有神志不清，呼吸深大，煩躁煩渴，惡心等酸中毒、尿毒癥的一系列表現(xiàn)。⑥高血磷、低血鈣：腎功能障礙時(shí)磷不能經(jīng)腎臟排除，60?80%的磷轉(zhuǎn)經(jīng)腸道排除。腸道內(nèi)磷和鈣結(jié)合成難溶性磷酸鈣，影響鈣的吸收，出現(xiàn)低鈣血癥。臨床表現(xiàn)為肌肉抽搐。低鈣血癥還可加重高血鉀對心肌的毒性作用。⑦其它臨床檢驗(yàn)：如測定谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸磷酸激酶等肌肉缺血壞死所釋出的酶，以了解肌肉壞死程度及其消長規(guī)律；檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容，以估計(jì)失血、血漿成分的丟失，貧血和少尿期尿潴留的程度;測定血小板，出凝血時(shí)間，可提示機(jī)體凝血、纖溶機(jī)制的異常；白細(xì)胞計(jì)數(shù)以提示有無感染存在。再加血?dú)夥治?、血鎂測定等，均有助于進(jìn)一步的臨床研究。.臨床分型：I級：肌紅蛋白尿試驗(yàn)陽性，肌酸磷酸激酶(CPK)增高，而無腎衰等周身反應(yīng)者。若傷時(shí)早期不做筋膜切開減張，則可能發(fā)生周身反應(yīng)。II級：肌紅蛋白試驗(yàn)陽性，CPK明顯升高，血肌酎和尿素氮增高；少尿，有明顯血漿滲入組織間，有效血容量丟失，出現(xiàn)低血壓者。III級：肌紅蛋白尿試驗(yàn)陽性，CPK明顯增高，少尿或尿閉，休克，代謝性酸中毒以及高血鉀者。?i級到m級的共同點(diǎn)，即均有肌紅蛋白尿，這對早期發(fā)現(xiàn)和診斷擠壓綜合征十分重要。I級沒有腎衰，嚴(yán)格說，不能稱為擠壓綜合征。因此，有人把I級叫做骨筋膜室綜合征，并將其擠壓綜合征視為一個(gè)系列的疾病。五、診斷.現(xiàn)場判斷：如在地震、戰(zhàn)爭以及塌方事故現(xiàn)場，因有大批患者，不允許詳細(xì)查體的條件下，醫(yī)療救護(hù)人員對有肢體受壓史的患者，應(yīng)考慮到有擠壓綜合征的可能性，對現(xiàn)場不能處理或傷情較重者，做好標(biāo)記，轉(zhuǎn)送后方。.做好檢傷分類：在中轉(zhuǎn)醫(yī)療點(diǎn)，后方醫(yī)院以及中心醫(yī)院急診室，一定要做好檢傷分類。對有肢體受壓史者，應(yīng)進(jìn)行初步檢查，可疑患者做出標(biāo)記，按重傷患者對待，收住院詳細(xì)檢查。.對肢體受壓的患者應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①詳細(xì)采集病史：記載致傷原因和方式，肢體受壓和腫脹時(shí)間、傷后有無“紅棕色”“深褐色”或“茶色”尿的歷史，傷后尿量情況，相應(yīng)的全身癥狀等。②體檢和傷肢檢查：測定血壓、脈搏，對判斷有無失血以及休克至為重要，應(yīng)對傷肢做好查體及輔助檢查，根據(jù)臨床查體就可初步診斷擠壓綜合征。③尿液檢查：包括常規(guī)、比重及尿潛血的檢驗(yàn)。六、急救與治療派1急救原則：(1)在事故或戰(zhàn)場中，急救人員應(yīng)迅速進(jìn)入現(xiàn)場，積極搶救患者，盡早解除重物擠壓。(2)傷肢應(yīng)制動(dòng)：尤其對尚能行動(dòng)的患者，要說明活動(dòng)的危險(xiǎn)性，盡量減少傷肢活動(dòng)。(3)傷肢應(yīng)暴露在涼爽的空氣中，或用涼水降低傷肢溫度。(4)傷肢禁止抬高、按摩或熱敷。以免加重?fù)p傷肌肉的缺氧。(5)擠壓的傷肢有開放傷口出血，應(yīng)予止血，但禁忌加壓包扎，更不可用止血帶(有大血管斷裂時(shí)例外)。(6)早期可采用預(yù)防性措施。服用堿性飲料，如不能進(jìn)食，用5%碳酸氫鈉靜點(diǎn)可堿化尿液，避免肌紅蛋白在腎小管中沉積。(7)及時(shí)補(bǔ)充血容量，預(yù)防休克，維持水、電解質(zhì)平衡。(8)對開放傷口出血者，可輸紅細(xì)胞懸液、新鮮血漿。(9)限制高鉀食物和藥物攝入，以避免高鉀血癥。2傷肢處理：(1)存在擠壓綜合征，由于截肢并不能降低其死亡率和發(fā)病率，因而不應(yīng)做為傷肢早期處理的常規(guī)措施。(2)早期切開減張術(shù)3保護(hù)腎臟功能：肌肉壞死，分解代謝釋放的大量細(xì)胞內(nèi)成分和代謝產(chǎn)物，以及血管活性物質(zhì)、組織毒素，對腎臟的損害較為突出。處理原則：堿化尿液、補(bǔ)充血容量、應(yīng)用利尿劑、解除腎血管痙攣4急性腎功能衰竭的治療：(1)水和電解質(zhì)紊舌1的處理：①水中毒的防治：嚴(yán)重創(chuàng)傷者應(yīng)每日稱體重、進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測，對少尿期腎衰患者，應(yīng)嚴(yán)格限制液體輸入量，補(bǔ)液原則應(yīng)為“量出為入，調(diào)整平衡”每日補(bǔ)水量=不顯性失水量+可見水量-內(nèi)生水量。②高血鉀癥的防治：?高鉀血癥治療措施：積極處理擠壓肢體，早期切開減壓，防治感染；避免含鉀飲食和藥物的攝入，不能輸庫存血；輸入葡萄糖、能量合劑，減輕蛋白質(zhì)分解；糾正缺氧、酸中毒。?※高鉀血癥的緊急處置：a拮抗鉀對神經(jīng)-肌肉細(xì)胞動(dòng)作電位的影響。靜脈注入10%葡萄糖酸鈣40?100ml,數(shù)分鐘即可見效，但持續(xù)時(shí)間較短。b促使鉀離子由細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。a按照3g葡萄糖與1個(gè)胰島素的比例靜脈點(diǎn)滴。輸入25%葡萄糖300ml和25U胰島素可降低血鉀1mmol/L(1mEq/L)。b快速滴入碳酸氫鈉44?48mmol,促使鉀重新分布。c嚴(yán)重高血鉀應(yīng)采用透析療法。(2)酸中毒的處理：二氧化碳結(jié)合力大于17mmol/L,可不處理。如低于15mmol/L時(shí)，應(yīng)使用堿性藥物，常用5%碳酸氫鈉。血液pH升高，可使血鈣降低引起抽搐，酸中毒不十分嚴(yán)重時(shí)，可不處理。碳酸氫鈉用量5%溶液5ml/kg,先輸液1/2量，觀察4-6小時(shí)后，根據(jù)癥狀及化驗(yàn)結(jié)果，再?zèng)Q定可否繼續(xù)使用。(3)低鈉血癥：低鈉血癥多為稀釋性低鈉，一般不需特殊處理。高鎂血癥和低鈣血癥可對癥處理，必要時(shí)使用透析治療。(4)營養(yǎng)和飲食管理：近年來多主張對癥狀輕者適當(dāng)補(bǔ)蛋白質(zhì)，以減少內(nèi)源性蛋白分解的增加而產(chǎn)生的營養(yǎng)不足，一般每日至少補(bǔ)充20g。全靜脈營養(yǎng)的應(yīng)用提高了急性腎衰竭的療效。使用的營養(yǎng)液內(nèi)含人體八種必需氨基酸、葡萄糖、多種維生素等，稱為腎衰注射液。進(jìn)行透析治療時(shí)必須補(bǔ)充蛋白質(zhì)。(5)抗生素的使用：感染是致死的主要原因之一。選用抗生素，使用時(shí)要選擇既有效，對腎臟毒性又小的品種。(6)腎包膜剝脫術(shù)治療腎功能衰竭，此法早有報(bào)道，國內(nèi)也有少數(shù)臨床應(yīng)用。對此尚待更多的實(shí)踐與總結(jié)。(7)透析療法：應(yīng)盡可能早些采用透析療法，“預(yù)防性透析”，對創(chuàng)傷后處于高分解狀態(tài)的病人，只要腎衰的診斷成立，尿量短期內(nèi)又不能迅速增加，無明顯禁忌征，即可進(jìn)行透析。預(yù)防性透析可以降低急性腎衰的死亡率。?傷肢早期切開減張的作用：改善肢體循環(huán)，減輕腫脹；防止或減少有害物質(zhì)吸收入血；解除筋膜腔內(nèi)神經(jīng)、肌肉、肌腱、血管壓迫，避免變性壞死，利于后期的功能恢復(fù)。解壓前救治融供面具，防止粉塵及一氧化碳等吸I解壓前救治融供面具，防止粉塵及一氧化碳等吸I通氣、給氯（評估爆炸和火災(zāi)危險(xiǎn)）I確保建筑物穩(wěn)定I盡可能早的給予生理鹽水靜脈輸注癥狀明顯，診斷確立，即應(yīng)盡早切開；切口位于肌肉豐富的部位，沿肢體縱軸切開，避開主要神經(jīng)血管；受累筋膜室都要切開，清除壞死肌肉，充分引流；不暴露肌腱；切口滅菌換藥，隨時(shí)清除壞死組織。?※筋膜室早期切開減壓的指征：①疼痛②被動(dòng)牽拉痛陽性③感覺異常④肢體進(jìn)行性腫脹，局部皮膚張力顯著增加。⑤肌紅蛋白尿⑥肢體遠(yuǎn)端循環(huán)障礙⑦筋膜室內(nèi)壓＞30mmHg或者比舒張壓低10?20mmHg七、治療.骨筋膜室綜合征手術(shù)治療新進(jìn)展：⑴充分切開減壓+VSD（最常用）⑵有限切開負(fù)壓吸引術(shù)：在患肢骨筋膜室間隔體表上下各做一個(gè)4?5cm,間隔8?10cm長行切口，用組織剪將深筋膜徹底剪開，將橡皮管植入筋膜室腔內(nèi)引流，一期縫合切口。術(shù)后與負(fù)壓吸引器相連并保持1~2天。⑶網(wǎng)狀切口治療：在患肢筋膜室周圍做數(shù)個(gè)長3?4cm,間隔3cm以上縱行皮膚小切口，呈網(wǎng)狀分布。在切口處切開筋膜層并上下潛行延長，充分減壓并使肌肉膨出。⑷微創(chuàng)筋膜刀治療：在患肢腫脹最明顯處行一長約3cm縱行小切口，采用微創(chuàng)深筋膜切開刀在皮下沿肢體縱軸將深筋膜上下潛行充分切開，皮膚切口不縫合并留置負(fù)壓引流3?5天。.※截肢指征：①肢體受嚴(yán)重的長時(shí)間的擠壓傷后，患肢無血運(yùn)或有嚴(yán)重血運(yùn)障礙，估計(jì)即使能保留肢體也確無功能者；②由于患肢的毒素吸收所致的全身中毒癥狀，經(jīng)過減張等處置并不能緩解，且有逐漸加重的趨勢，將截肢作為一個(gè)挽救生命的措施；③傷肢合并有特異性感染（如氣性壞疽）。八、預(yù)后⑴預(yù)后取決于早期治療的效果，早期及時(shí)減壓，控制感染，創(chuàng)面延期、二期閉