醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)范本

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)范本醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)范本醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)范本xxx公司醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)范本文件編號(hào)：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計(jì)，管理制度附表6批準(zhǔn)文號(hào)字()第號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)北京××診所(章)登記號(hào)１１０１０３０４４１１（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法定代表人張三(章)(主要負(fù)責(zé)人)申請(qǐng)日期２００７年１月１日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制附表6-1（一）申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名稱(chēng)北京××診所地址北京市珠市口東大街10－1號(hào)法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)張三李四所有制形式全民服務(wù)對(duì)象社會(huì)服務(wù)方式門(mén)診注冊(cè)資金（資本）合計(jì)：６０合計(jì)：固定４０資金固定資金流定２０資金流定資金診療科目?jī)?nèi)科、外科、中醫(yī)科床位(牙椅)０備注附表6-2（二）提交文件、證件及上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)申請(qǐng)變更登記提交文件、證件1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)》2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本3.變更申請(qǐng)書(shū)4、擬設(shè)法定代表人個(gè)人資質(zhì)證明和任命材料（原件及復(fù)印件）5、變更法定代表人需提交不改變?cè)O(shè)置主體的相關(guān)證明文件6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表8、變更項(xiàng)目其他相應(yīng)材料申請(qǐng)變更登記理由原法定代表人退休，申請(qǐng)變更法人法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字：張三2007年1月1日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：北京市珠市口東大街10－1號(hào)郵編：100050聯(lián)系人：張三電話(huà)：上級(jí)主管部門(mén)簽署意見(jiàn)年月日（章）附表6-3-1（三）受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理人員意見(jiàn)受理通知編號(hào)：簽字：年月日審查（調(diào)查、核實(shí)）人員意見(jiàn)簽字：年月日附表6-3-2（核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng)）登記號(hào)：核準(zhǔn)變更后登記事項(xiàng)名稱(chēng)地址法定代表人(主要負(fù)責(zé)人)所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金（資本）診療科目床位(牙椅)備注:主審人意見(jiàn)簽字:年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字:年月日局長(zhǎng)核批簽字:年月日附表6-4（四）核發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及歸檔、公告情況登記號(hào)核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話(huà)發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字:年月