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病人信息登記表病人信息登記表病人信息登記表xxx公司病人信息登記表文件編號:文件日期:修訂次數(shù):第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計,管理制度沂南仰成醫(yī)院住院病人信息登記表患者姓名性別年齡身份證號住址:?。ㄊ校┛h區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)村(社區(qū))民族工作單位聯(lián)系電話住院號新型農(nóng)村合作醫(yī)療證編號入院日期收治科室聯(lián)系人姓名關(guān)系工作單位或住址聯(lián)系電話郵政編碼醫(yī)療付款方式1、社會基本醫(yī)療保險(補(bǔ)充保險、特大病保險)2、商業(yè)保險3、自費(fèi)醫(yī)療4、公費(fèi)醫(yī)療5、新型農(nóng)村合作醫(yī)療6、低保7、民政優(yōu)撫8、其它(注:以上信息由住院處登記人員認(rèn)真填寫,請勿必于24小時內(nèi)填寫完成,并交于相應(yīng)科室,以便及時完成病歷。如因填寫錯誤,造成無法報銷、醫(yī)療糾紛等,登記人負(fù)全部責(zé)任!)

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