危重患者技術(shù)規(guī)范全

危重患者技術(shù)規(guī)范全危重患者技術(shù)規(guī)范全危重患者技術(shù)規(guī)范全xxx公司危重患者技術(shù)規(guī)范全文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準審核制定方案設(shè)計，管理制度危重患者技術(shù)操作規(guī)范護理評估生命體征測量（一）體溫測量1、評估和觀察要點（1）評估患者病情、意識及合作程度（2）評估測量部位和皮膚狀況（3）評估患者發(fā)熱狀況、判斷發(fā)熱類型。2、操作步驟（1）根據(jù)患者病情選擇合適的體溫測量方式（腋下、口腔、直腸）（2）腋下測溫：需擦干腋窩，將體溫計水銀端放于患者腋窩深處并緊貼皮膚，10分鐘后取出讀數(shù)。（2）口腔測溫：將口表水銀端斜放于患者舌下，讓患者緊閉口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3分鐘后取出讀數(shù)。（3）直腸測溫：患者取側(cè)臥或屈膝仰臥位露出臀部，潤滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3～4CM，3分鐘取出讀數(shù)。3、指導要點（1）告知患者測量體溫的必要性和配合方法（2）告知患者測量體溫前30min應避免進食冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運動、灌腸。（3）指導患者處理體溫計意外損傷后，防止汞中毒的方法。（4）指導患者切忌把體溫計放在熱水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸。4、注意事項（1）嬰幼兒、意識不清或不合作者測溫時，護士不宜離開。（2）嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術(shù)或呼吸困難患者，禁忌測量口溫。（3）進食、吸煙、面頰部做冷、熱敷患者應推遲30min后測口腔溫度。（4）腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、腋下出汗較多、極度消瘦的患者，不宜腋下測溫；沐浴后需等待20min后再測腋下溫度。（5）腋下、直腸或肛門手術(shù)，心肌梗死患者不宜用直腸測量法。（6）體溫和病情不相符合時重復測溫，必要時可同時采取兩種不同的測量方式作為對照。5、判斷（1）生理情況：一天內(nèi)體溫有波動，但波動不超過1℃，早晨低,下午高；不同人群：老年人低，月經(jīng)前或妊娠婦女較高。（2）發(fā)熱的判斷：口溫標準：低熱：～℃；中等熱度：38～℃；高熱：℃；超高熱：﹥41℃。（3）低熱的判斷：體溫低于正常范圍稱為體溫過低，若體溫低于35℃稱為體溫不升。（二）脈搏、呼吸測量1、評估和觀察要點（1）評估患者病情、意識及合作程度。（2）了解患者用藥情況（3）確認患者在測量前30分鐘無過度活動，無緊張、恐懼及情緒強烈波動。2、操作步驟（1）用食指、中指、無名指的指腹按于患者橈動脈處或其他淺表大動脈處測量。（2）脈率異常應測量1min；如發(fā)現(xiàn)患者有心律不齊或脈搏短絀，應兩人同時分別測量心率和脈率。（3）保持測量脈搏姿勢不動，觀察患者胸部、腹部起伏，計數(shù)呼吸頻次。（4）危重患者呼吸不易被觀察時，將少許棉絮置于患者鼻孔前，計數(shù)1min棉絮被吹動的次數(shù)。3、指導要點告知患者測量前如有劇烈活動或情緒激動，應先休息15～20min后再測量。4、注意事項（1）當脈搏細弱難以觸診時，可用聽診器聽診心率1min代替。（2）偏癱患者選擇健側(cè)肢體測量脈搏（3）除橈動脈外，可測顳動脈、肱動脈、頸動脈、股動脈、腘動脈、足背動脈等。（4）不可用拇指診脈，脈搏及呼吸異常的患者應數(shù)足1分鐘。（5）測量呼吸時宜取仰臥位。5、判斷（1）安靜狀態(tài)下，成人脈率超過100次∕分稱速脈，低于60次∕分為緩脈。脈搏強大有力稱洪脈，脈搏細弱無力稱絲脈；如脈搏細速、不規(guī)則、心率快慢不一、心音強弱不等，同一時間內(nèi)，脈率低于心率則為脈搏短絀。（2）成人每分鐘呼吸次數(shù)小于10次為呼吸減慢，大于24次為呼吸增快；吸氣時間延長，出現(xiàn)三凹征見于吸氣性呼吸困難，呼氣時間延長為呼氣性呼吸困難，吸氣與呼氣均感費力則為混合性呼吸困難；節(jié)律改變?nèi)绯手芷谛?，由慢、淺變深、快，達高潮后又轉(zhuǎn)為淺慢為潮式呼吸，呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)為間斷呼吸；呼吸深而規(guī)則為深度呼吸（庫斯莫呼吸），呼吸表淺、不規(guī)則為浮淺呼吸。二、意識障礙評估1、評估和觀察要點（1）了解患者起病時間、發(fā)病前后情況、誘因、病程、程度。（2）了解患者有無發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、皮膚粘膜出血及感覺與運動障礙等相關(guān)伴隨癥狀。（3）了解患者病史，有無服毒及毒物接觸史。2、操作步驟（1）迅速準確詢問病史：包括起病方式、首發(fā)癥狀、伴隨癥狀、發(fā)生環(huán)境及既往病史等。（2）根據(jù)患者語言反應，了解其思維、反應、情感活動、定向力等。（3）觀察瞳孔，注意兩側(cè)瞳孔的形狀、對稱性、邊緣、大小及對光反應情況。正常瞳孔為2～5mm，調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等。如果瞳孔直徑小于2mm為瞳孔縮小，直徑小于1mm稱針尖樣瞳孔。3、指導要點告知患者檢查時放松4、注意事項（1）檢查瞳孔時應詢問患者有無白內(nèi)障、義眼等情況（2）運用了特殊藥物如擴瞳藥物的患者瞳孔的變化與患者實際病情可能會出現(xiàn)不一致的現(xiàn)象，需結(jié)合其他癥狀進行綜合判斷。5、判斷嗜睡：患者處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單、緩慢回答回題，但反應遲鈍，刺激去除后又很快入睡。意識模糊：程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂?；杷夯颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進入熟睡狀態(tài)。昏迷：最嚴重的意識障礙，可分為①淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應，對疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可有痛苦表情及躲避反應。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運動、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。②意識完全喪失，對各種刺激均無反應，全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射均消失，偶有深反射亢進及病理反射出現(xiàn)。機體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。備注：臨床上采用格拉斯哥昏迷評分量表（GCS）對意識障礙及其嚴重程度進行觀察與測定，15分表示正常，總分低于7分者為淺昏迷，低于3分者為深昏迷。格拉斯哥昏迷評分量表子項目狀態(tài)分數(shù)睜眼反應自發(fā)性的睜眼反應4聲音刺激有睜眼反應3疼痛刺激有睜眼反應2任何刺激均無睜眼反應1語言反應對人物、時間、地點等定向問題清楚5對話混淆不清，不能準確回答有關(guān)人物、時間、地點等定向問題4言語不流利，但可分辨字意3言語模糊不清，對字意難以分辨2任何刺激均無語言反應1運動反應可按指令動作6能確定疼痛部位5對疼痛刺激有肢體退縮反應4疼痛刺激時肢體過屈（支皮質(zhì)強直）3疼痛刺激時肢體過伸（支大腦強直）2疼痛刺激時無反應1鎮(zhèn)靜評估鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估Ramsay評分分數(shù)狀態(tài)描述1患者焦慮、躁動不安2患者配合，有定向力、安靜3患者對指令有反應4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6嗜睡，無任何反應肌肉運動評分法（MAAS）分數(shù)描述定義7危險躁動無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導管，在床上翻來覆去攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來6躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿，不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或?qū)⒅w伸出床沿）5煩躁但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令4安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令3觸摸、叫姓名有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動2僅對惡性刺激有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉(zhuǎn)頭，惡性刺激時有肢體運動1無反應惡性刺激時無運動判斷：理想的鎮(zhèn)靜水平，是既能保證患者安靜入睡又容易被喚醒。徒手肌力評估肌力是指肌肉在收縮或緊張時所表現(xiàn)出來的能力，以肌肉最大興奮時所能負荷的重量來表示。1、評估和觀察要點（1）評估患者病情、意識及合作程度（2）了解患者病史及用藥情況2、操作步驟⑴告知患者測量體溫的必要性和配合方法⑵告知患者測量體溫前30min應避免進食冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運動、灌腸。⑶指導患者處理體溫計意外損傷后，防止汞中毒的方法。⑷指導患者切忌把體溫計放在熱呂中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸。3、指導要點讓患者在測試時保持正確的姿勢4、注意事項⑴患者疲勞、運動后或飽餐后不宜進行。⑵應首先測試健側(cè)同名肌。⑶測試中如有疼痛、腫脹或痙攣，應在結(jié)果記錄中注明。⑷骨折未愈，嚴重骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)及周圍軟組織損傷，關(guān)節(jié)活動度極度受限，嚴重的關(guān)節(jié)積液和滑膜炎等禁忌作徒手肌力測試。5、判斷徒手肌力測試分級法（MAC分級）分級狀態(tài)描述0肌肉無任何收縮Ⅰ肌肉可輕微收縮，但不能引起關(guān)節(jié)活動Ⅱ在減重狀態(tài)下能做關(guān)節(jié)全范圍運動Ⅲ能抗重力做關(guān)節(jié)全范圍運動，但不能對抗阻力Ⅳ能抗重力，抗一定阻力做關(guān)節(jié)全范圍運動Ⅴ正常肌力疼痛評估疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。評估和觀察要點⑴評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，患者的既往史及患者的心理反應；應用疼痛評估表評估疼痛的嚴重程度。⑵評估生命體征的變化。操作步驟⑴根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。解釋與疼痛有關(guān)的問題。⑵給予患者舒適安靜的環(huán)境。⑶遵醫(yī)囑給予治療或藥物，并觀察效果和副作用。指導要點告知患者及家屬減輕和避免疼痛的方法，包括聽音樂、分散注意力等放松方法。4、注意事項遵醫(yī)囑給予止痛藥緩解疼痛癥狀時應注意觀察藥物療效和副作用。對患者使用恰當?shù)恼Z言和術(shù)語。判斷WHO四級疼痛分級法：分級狀態(tài)描述0級無痛1級輕度疼痛：有疼痛但不嚴重，尚可忍受，睡眠不受影響2級中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛劑3級重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴重受干擾，需要用鎮(zhèn)痛劑壓瘡風險評估壓瘡是指局部組織長時間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。1、評估和觀察要點⑴評估發(fā)生壓瘡的危險因素，包括患者病情、意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、肢體活動能力、自理能力、排泄情況及合作程度。⑵評估患者壓瘡易患部位。2、操作步驟⑴使用壓瘡危險因素評估表評估患者。⑵協(xié)助患者定時變換體位或采取局部減壓措施。⑶保持患者皮膚清潔無汗液，衣服及床單元清潔干燥、無皺褶。⑷根據(jù)病情使用皮膚保護劑。⑸每班嚴密觀察并嚴格交接患者皮膚情況。3、指導要點⑴告知患者及家屬預防壓瘡的措施。⑵指導患者加強營養(yǎng)，保持皮膚清潔干燥。4、注意事項⑴感覺障礙的患者避免使用熱水袋或冰袋。⑵禁止按摩壓紅部位的皮膚。⑶選用壓瘡預防器具，不宜使用橡膠圈狀物。5、判斷Norton評分≦14分，則患者有發(fā)生壓瘡的危險，建議采取預防措施參數(shù)身體狀況精神狀況活動能力靈活程度失禁情況結(jié)果好一般不好極差思維敏捷無動于衷不合邏輯昏迷可以走動幫助下可走動坐輪椅臥床行動自如輕微受限非常受限不能活動無失禁偶有失禁常常失禁完全大小便失禁分數(shù)43214321432143214321監(jiān)測技術(shù)中心靜脈壓監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）是指腔靜脈與右房交界處的壓力，反應右心前負荷的指標。正常值為：5--12cmH2O。評估和觀察要點⑴評估患者的病情，合作程度，體位及凝血狀況。⑵評估患者中心靜脈壓是否通暢、置管深度、穿刺部位的皮膚情況。操作步驟⑴操作前先連接測壓系統(tǒng)，用壓力導線連接壓力套裝與監(jiān)護儀，設(shè)定CVP監(jiān)測的數(shù)據(jù)與波形的參數(shù)。⑵連接壓力套裝與中心靜脈導管，與置入標有“distal”的一腔相連接。⑶患者取平臥位，將傳感器置于腋中線第四肋間，校正零點，測壓，記錄。指導要點告知患者監(jiān)測中心靜脈壓的目的、方法和注意事項，取得患者配合。注意事項⑴避免管道打折扭曲，保持測壓管道通暢，無空氣。⑵每天檢查穿刺部位的皮膚有無紅腫、膿性分泌物。⑶每次測壓前均要校正壓力傳感器零點。⑷每天更換沖管的生理鹽水。⑸預防血液和輸液從導管流出。二、有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測1、評估和觀察要點⑴評估患者病情、體位、自理能力及合作程度。⑵評估動脈搏動情況及側(cè)支循環(huán)情況。2、操作要點⑴加壓袋用300mmHg的壓力對生理鹽水袋加壓。⑵肝素鹽水沖洗導管，調(diào)整監(jiān)護儀至動脈血壓監(jiān)測。⑶患者取平臥位，將傳感器置于腋中線第四肋間平齊的位置，調(diào)整測壓零點后開始持續(xù)監(jiān)測。⑷動態(tài)觀察患者血壓、壓力波形并準確記錄。3、指導要點告知患者此操作的目的及意義，取得患者的合作。指導患者妥善保護穿刺部位，防止導管移動或脫出。注意事項⑴確認各連接處連接緊密，壓力監(jiān)測裝置內(nèi)無氣泡。⑵保持測壓管路連接緊密、通暢。⑶每班調(diào)定零點，對監(jiān)測數(shù)據(jù)、波形有疑問時隨時調(diào)零。⑷每天更換生理鹽水。⑸注意觀察動脈置管遠端肢體血供及皮溫情況。⑹每天檢查穿刺部位皮膚情況。脈搏血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測評估和觀察要點⑴評估患者的意識、吸氧濃度、自理能力和合作程度。⑵評估患者指（趾）端循環(huán)、皮膚完整性和肢體的活動情況。操作要點⑴確保監(jiān)護儀、血氧飽和度傳感器性能良好，導線連接緊密。⑵患者取合適體位，清潔患者的指（趾）甲及周邊皮膚。⑶選擇放置傳感器的合適位置，接觸良好，松緊度適宜。⑷調(diào)整適當?shù)膱缶缦?。指導要點告之患者及家屬影響監(jiān)測效果的因素。注意事項⑴觀察監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。⑵患者發(fā)生休克、體溫過低、使用血管活性藥物及貧血等；周圍環(huán)境光線太強、電磁干擾及涂抹指甲油等均可影響監(jiān)測結(jié)果。⑶患者體溫過低時，應采取保暖措施。⑷定時更換傳感器的位置。呼氣末CO2監(jiān)測評估和觀察要點⑴評估患者的病情、意識及合作程度。⑵觀察患者的呼吸型態(tài)、氧合情況。⑶監(jiān)測患者體內(nèi)CO2生成量，了解肺泡無效腔和肺血流情況。2、操作要點⑴確保監(jiān)測儀性能良好，各線路正確連接，避免短路。⑵進行校準。⑶正確連接呼吸機，監(jiān)測并記錄數(shù)值。3、指導要點告知患者及家屬監(jiān)測的目的及配合方法。4、注意事項⑴如顯示校準出錯，檢查傳感器與定標尺的固定。⑵當傳感器從一個模塊移動至另一個模塊時必須重新校準。⑶當準確度檢查顯示數(shù)值與標尺數(shù)值不符時必須進行校準。⑷常規(guī)1—2周校準1次。五、動脈血氣監(jiān)測1、評估及觀察要點⑴評估患者的體溫、氧合、通氣及酸堿平衡狀況。⑵評估患者穿刺部位皮膚及動脈搏動情況。2、操作要點⑴患者取合適體位，暴露穿刺部位（成年人常選擇橈動脈或股動脈，新生兒宜選擇橈動脈）。⑵選用血氣專用注射器采集血標本。⑶將血標本放入血氣分析儀中進行分析。⑷儀器分析數(shù)據(jù)后，打印結(jié)果。3、指導要點告知患者配合的方法及穿刺部位按壓的時間。4、注意事項⑴嚴格無菌操作，標本應隔絕空氣，避免混入氣泡。⑵血標本應與抗凝劑充分混勻，防止凝血。⑶動脈穿刺后，壓迫穿刺點5—10分鐘。⑷抽血后立即測定，從采集標本到完成測定，期間最好不超過30min。⑸準確輸入各項數(shù)據(jù)，尤其是體溫和吸入氧濃度。⑹血氣分析儀電極必須定時校正及更換。六、血糖監(jiān)測1、評估及觀察要點⑴評估患者末梢循環(huán)及皮膚情況，進食時間。⑵評估血糖儀的工作狀態(tài)，檢查試紙的有效期。2、操作要點⑴清潔患者雙手。⑵用75%酒精消毒穿刺部位，待干后采血。⑶取指尖血1滴，滴于快速血糖試紙上。⑷告知患者血糖值并記錄。3、指導要點告知患者測血糖目的，取得患者合作。4、注意事項⑴測血糖應輪換采血部位。⑵定期進行血糖儀的校準，避免試紙受潮。⑶監(jiān)測結(jié)果異常，應重復監(jiān)測一次，通知醫(yī)生給予干預措施。第三章生命支持設(shè)備的使用一、呼吸機的使用1、評估及觀察要點⑴評估患者的病情、意識、生命體征、呼吸道通暢程度、血氧飽和度、人工氣道類型。⑵評估設(shè)備儀器準備及運行情況，呼吸機參數(shù)，人機同步性及患者合作程度。2、操作要點⑴將呼吸機的氧氣接頭與墻壁氧連接。⑵給加溫濕化器加水至適合的刻度。⑶插上電源插頭，與交流電相連。⑷將模肺與管道連接，打開呼吸機電源開關(guān)。⑸根據(jù)病人需要，在呼吸機面板上選擇模式（CMVSIMV等），以及各參數(shù)值。⑹起始氧濃度應設(shè)為100%。⑺待模肺充起正常，無任何報警后，再與病人的人工氣道連接。3、指導要點告知患者及家屬使用呼吸機的目的及方法，取得其配合；指導患者進行有效的排痰。4、注意事項⑴所有使用呼吸機的病人床旁均應備簡易人工呼吸器，防止機器突然出現(xiàn)故障或斷電，影響病人通氣。⑵每次使用前檢查各管路連接情況。⑶呼吸機在使用的過程中應注意及時傾倒集水罐內(nèi)的積水，以防積水過多，造成病人吸入或逆行損壞呼吸機傳感器（注意水不能隨意倒在地上，防止對環(huán)境的污染）。⑷加溫濕化器內(nèi)的水應在密閉的情況下及時添加，不能低于最低警戒線，防止干燒，造成加溫濕化器的損壞，但應注意水的高度不能超過最高警戒線。⑸改變參數(shù)后應及時記錄，每班交接班時也應核對呼吸機參數(shù)。⑹注意保護受壓部位皮膚。二、振動排痰機的使用1、評估及觀察要點⑴評估患者病情、意識、活動能力、合作能力。⑵評估患者咳痰能力及影響咳痰的因素。⑶評估患者肺部呼吸音情況。2、操作要點⑴選擇合適的叩擊頭，設(shè)置初始頻率。⑵根據(jù)患者病情采取適當體位，一般為側(cè)臥位或坐位。⑶根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)合適的振動頻率及治療時間。⑷將探頭置于肺底部，并開始治療。⑸協(xié)助患者清除痰液，觀察排痰量、顏色、性質(zhì)。記錄治療時間。3、指導要點告知患者操作的目的、方法，治療中指導患者撅嘴呼吸和有效咳嗽。4、注意事項⑴叩擊時叩擊柄上的箭頭始終向著氣管，并在痰多部位稍作停留。⑵振動應由慢到快，由下向上、由外向內(nèi)進行。⑶叩擊頭應避開胃腸、心臟。三、心電監(jiān)護儀的使用1、評估及觀察要點⑴評估患者的病情、意識、合作程度。⑵觀察患者胸部皮膚情況。2、操作要點⑴正確連接各線路，確認儀器性能正常。⑵根據(jù)患者病情，協(xié)助患者取平臥位或者半臥位。⑶用酒精清潔患者皮膚，保證電極與皮膚表面接觸良好。⑷將電極片按照監(jiān)護儀標示要求貼在患者胸部正確位置上（白色―右鎖骨下，黑色―左鎖骨下，紅色―左側(cè)肋緣下，綠色――右側(cè)肋緣下，咖啡色――心前區(qū)）。⑸將血壓計袖帶置于肘關(guān)節(jié)上2—3cm，松緊度以一指適宜。⑹將血氧飽和度監(jiān)測指套正確套于患者指端。⑺正確設(shè)置各項監(jiān)測指標的報警界限，動態(tài)觀察并記錄。3、指導要點告知患者監(jiān)測的目的，取得合作。指導患者不要自行移除各個監(jiān)護導線。4、注意事項⑴放置電極片應留出一定范圍的心前區(qū)，以不影響在除顫時放置電極板。⑵長期使用的患者，3—4天更換一次電極片。⑶避免在有輸液或插導管的肢體上測量血壓。⑷避免在同一側(cè)肢體上同時進行SPO2和NIBP的測量。四、除顫儀的使用1、評估及觀察要點⑴評估患者的病情、意識狀態(tài)。⑵評估心電圖狀況、是否有室顫波。(3)患者局部皮膚情況，是否佩戴金屬飾物。2、操作要點⑴將電極片連接監(jiān)護導聯(lián)線，按照標識要求將電極片貼于患者胸部正確位置。避開除顫部位及傷口。（如患者已有心電監(jiān)測，則此步驟可省略）。⑵打開除顫器開關(guān)，將按鈕調(diào)節(jié)至監(jiān)護狀態(tài)。觀察患者心律情況。⑶在除顫器電極板上均勻涂抹適量導電糊或者生理鹽水紗布。⑷確認為室顫，選擇非同步電復律方式。⑸遵囑選擇合適的能量并充電。⑹將電極板按照標識分別放于患者心尖部和心底部。電極板與患者皮膚緊密接觸，壓力適當。⑺操作者雙手拇指同時按壓放電按鈕電擊除顫。(8)觀察心電示波，判斷除顫是否成功。如未成功，可重復電除顫。3、指導要點放電前應確認患者身體與其他導體絕緣。4、注意事項⑴不要讓導電糊涂到操作人員的手上或除顫電極手柄上，導電糊不能以乙醇代替。放置電極板部位應避開瘢痕、傷口。⑵正確選擇除顫能量，心室顫動用250～300焦耳，非同步復律。室性心動過速用150～200焦耳，心房顫動用150～200焦耳，心房撲動用80～100焦耳，室上性心動過速用100焦耳，均為同步復律。⑶除顫前確定周圍人員身體無直接或間接與患者接觸。安裝有起搏器的患者除顫時，電極板距起搏器至少10cm。⑷放電后電極板停留2—3分鐘以保證放電完成。⑸使用后及時用75%酒精擦拭電極板和導聯(lián)線，及時充電保證儀器電量充足。五、血液凈化機的使用1、評估及觀察要點⑴評估患者的既往病史、生命體征、意識狀態(tài)。⑵評估血管通路的狀態(tài)，檢查機器的運轉(zhuǎn)情況。⑶觀察并及時發(fā)現(xiàn)治療的相關(guān)并發(fā)癥。2、操作要點⑴為患者選擇治療模式，并安裝配套的置換液、透析液和各管路。⑵啟動“安裝”鍵，泵管自動進行安裝。⑶準備預充液、抗凝劑，打開所有被夾住的管路。⑷進行機器預充，設(shè)置流速。⑸為患者上機，開始治療。⑹監(jiān)測記錄患者生命體征及機器各設(shè)置值、壓力值。⑺結(jié)束治療，為患者下機，做好登記。3、指導要點告知患者在治療中可能發(fā)生的問題，如出血、肌肉痙攣、心律失常、低血壓等，如有不適及時匯報。指導患者配合的技巧。4、注意事項⑴中心靜脈留置導管，應消毒后用注射器回抽導管內(nèi)封管肝素2ml左右，禁止用注射器用力推注導管腔。⑵治療過程中觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位。⑶監(jiān)測患者生命體征，機器運轉(zhuǎn)情況。六、輸液泵/微量輸注泵的使用1、評估及觀察要點⑴評估患者的身體情況、意識、合作程度。⑵評估患者穿刺部位的皮膚及血管情況。⑶了解藥物的性質(zhì)，用藥的效果。2、操作要點⑴妥善安置和固定輸液泵/微量輸注泵。⑵正確的安裝專用的泵管。⑶按醫(yī)囑設(shè)定各參數(shù)，如輸液速度、輸液量。⑷連接靜脈通開始輸注藥物。⑸及時配藥、換藥，加強巡視。保證各輸液管路通暢，無打折。3、指導要點告知患者操作的目的，告知患者不可自行調(diào)節(jié)和搬動輸液泵/微量輸注泵。4、注意事項⑴確認泵管內(nèi)無氣體，儀器運行正常。⑵避免藥物輸完，產(chǎn)生氣泡；回血阻塞管道。⑶隨時查看儀器工作狀態(tài)，及時排除報警、故障，防止液體輸入失控。⑷注意檢查各管路之間的連接是否緊密，防止液體滲出。第四章危重患者護理技術(shù)操作規(guī)范一、心肺復蘇技術(shù)（成人，使用簡易呼吸器）1、評估及觀察要點⑴評估現(xiàn)場環(huán)境的安全性。⑵判斷患者的意識、呼吸、脈搏搏動。2、操作要點⑴快速檢查是否有呼吸或不能正常呼吸，記時間；立即呼救，尋求幫助，備除顫儀和急救車。⑵患者仰臥于堅實表面，身體無扭曲，注意頸椎保護。解開衣扣，松褲帶。⑶判斷患者頸動脈搏動，判斷時間為5～10s。如無頸動脈搏動，應立即進行胸外按壓。⑷胸外心臟按壓的部位為胸骨體中下1/3交界處。一手掌根部放于按壓部位，另一手平行重疊于此手背上，只以掌根部接觸按壓處；雙臂位于患者胸骨正上方，使肩、肘、腕在一條直線上，并與患者身體垂直，利用上身重量垂直下壓；手掌根不離開患者胸部。成人胸骨下陷至少5cm；按壓時間與放松時間的比例為1：1；至少按壓100次/min。⑸采用仰頭抬頦法開放氣道，應用簡易呼吸器實施人工呼吸。將呼吸器全部打開，連接氧氣，氧流量8～10L/min。一手以“EC”法固定面罩，另一手擠壓呼吸器送氣，每次送氣時間為1秒。每次送氣量400～600ml，頻率10～12/min。⑹胸外按壓與人工呼吸的比30：2。⑺操作2min（約5個循環(huán)）后，進行復蘇效果評估。如未恢復，繼續(xù)上述操作，直至有條件進行高級生命支持。復蘇有效，操作完成后將患者頭偏向一側(cè)，進入下一步的生命支持。3、注意事項⑴患者僅有喘息也屬無呼吸。⑵每次按壓應讓胸廓充分回彈，以保證心臟得到充分的血液回流；盡可能不中斷胸外按壓。⑶避免過度通氣，⑷患者插有人工氣道應每6—8秒送氣一次，送氣時可不暫停按壓。二、叩擊震顫排痰技術(shù)1、評估及觀察要點⑴評估患者年齡、體重、病情、肢體活動能力、心功能狀況、合作能力。⑵評估有無引流管、骨折、牽引等。2、操作要點⑴妥善處理各種管路，協(xié)助患者取正確體位。⑵給予患者拍背，促進排痰。⑶叩擊：五指并攏成空杯子狀，利用腕力快速有力叩擊背部，從下至上、從內(nèi)至外，每個部位1—3分鐘。⑷震顫：患者呼氣期雙手交叉重疊，緊貼胸壁，施加一定壓力并作輕柔地上下抖動，每個部位重復6—7個呼吸周期。⑸鼓勵患者進行有效咳嗽。⑹觀察痰液的顏色、性狀、量。協(xié)助患者取舒適臥位，保持各管路通暢。3、指導要點告知患者操作的目的，操作中配合的方法。4、注意事項⑴叩擊加震顫時間15—20分鐘，在餐前30分鐘或餐后2h進行。⑵震顫緊跟叩擊后進行，并只在呼氣時進行。⑶叩擊應避開乳房、心前區(qū)和骨突部位。背部從第10肋間隙，胸部從第6肋間隙開始向上叩擊至肩部。⑷有活動性內(nèi)出血、咯血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫、低血壓等禁做叩擊。三、人工氣道患者吸痰技術(shù)1、評估及觀察要點⑴評估患者的病情、意識、生命體征和血氧飽和度、合作程度。⑵評估患者口腔及鼻腔有無損傷。⑶評估口咽及氣道分泌物的情況。⑷評估負壓吸引裝置、呼吸機參數(shù)。2、操作要點⑴準備及正確連接吸痰器，確認吸痰器工作性能好。⑵吸痰前吸入純氧2—3分鐘，并觀察氧飽和度的變化。⑶選擇合適的吸痰管，調(diào)節(jié)合適負壓。⑷吸引：先沖洗并潤滑吸痰管；插管至適宜深度，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉，每次吸痰時間應該保持在10—15秒之內(nèi)。吸痰管退出后，應抽吸生理鹽水沖洗導管。⑸吸痰畢，連接好人工氣道和呼吸機；給予純氧吸入2—3分鐘。⑹記錄吸痰時間、吸痰路徑，痰液的性質(zhì)、量、顏色，吸痰前后血氧飽和度變化。3、指導要點告知患者操作的目的，已取得配合。吸痰中，指導患者進行有效咳嗽和咳痰，如有不適要及時示意。4、注意事項⑴嚴格無菌原則，每次吸痰均要更換吸痰管。先吸氣管內(nèi)，再吸口鼻內(nèi)的分泌物。⑵儲液瓶應每日更換1次。⑶插管未達深度前避免帶負壓。⑷吸痰管的外徑以不超過氣管內(nèi)插管內(nèi)徑的1/2為度。⑸插管深度以插管后感到阻力再稍向后退1—2cm為宜。四、人工氣道濕化技術(shù)1、評估及觀察要點⑴患者意識、生命體征及血氧飽和度、合作程度。⑵評估痰液黏稠度、性狀及量，氣道通暢情況。2、操作要點⑴檢查各連接管是否連接緊密，防止脫開。⑵向濕化器內(nèi)注入適量的滅菌注射用水，調(diào)節(jié)適宜的溫度。⑶濕化過程中，應定時查看并及時添加滅菌注射用水。⑷濕化后及時清除呼吸道分泌物，詢問患者主觀感受。3、指導要點告知患者操作的目的，已取得配合。指導患者進行有效咳嗽和咳痰。4、注意事項⑴濕化器加熱以氣道開口端溫度在37℃為宜，并注意及時調(diào)整。⑵積水瓶應處于呼吸機管路的最低位置，并及時傾倒。⑶濕化罐內(nèi)的無菌注射用水應每日更換，若污染隨時更換。五、氣管插管患者的口腔護理技術(shù)1、評估及觀察要點⑴評估患者的病情、生命體征、意識、合作程度。⑵觀察患者口腔黏膜有無出血點、潰瘍、異味及口腔內(nèi)情況。2、操作要點⑴根據(jù)口腔情況選擇合適的口腔護理液。⑵協(xié)助患者取仰臥位或半坐臥位，并頭偏向一側(cè)。⑶確認氣囊壓力在適宜范圍，吸凈氣管內(nèi)和口腔的分泌物。⑷記錄氣管導管與門齒咬合處的刻度，或測量導管外露部分距門齒的長度。⑸觀察口腔情況。⑹2人配合，1人固定好導管，1人進行口腔護理。⑺操作完，固定氣管插管及牙墊，定期更換牙墊的位置。⑻檢查氣管導管的深度或外露長度，氣囊壓力。聽診雙肺呼吸音，確認氣管插管無移位。做好記錄。3、指導要點告知患者操作的目的，已取得配合。指導清醒患者充分暴露口腔以利于操作。4、注意事項⑴操作前應測量氣囊壓力。⑵操作中嚴密觀察患者生命體征及呼吸機的工作狀態(tài)。⑶操作前后清點棉球數(shù)量，禁止漱口。⑷躁動者適當約束或應用鎮(zhèn)靜藥。六、拔出氣管導管技術(shù)1、評估及觀察要點⑴評估患者病情、意識、血氧飽和度、合作程度。⑵評估拔管指針：撤離呼吸機成功，患者咳嗽和吞咽反射恢復，可自行有效排痰，上呼吸道通暢，無喉頭水腫，喉痙攣等氣道狹窄表現(xiàn)。⑶評估患者呼吸功能、操作環(huán)境。2、操作要點⑴拔管前充分給予吸氧，并觀察生命體征和血氧飽和度。⑵徹底充分的吸凈氣道、口鼻咽部及氣囊上的分泌物。⑶解開所有約束導管的固定帶及膠布。⑷2人配合，1人將吸痰管置入氣管插管腔內(nèi)，1人用注射器將氣管導管氣囊內(nèi)的氣體緩慢抽出，然后邊拔出氣管導管邊吸引氣道內(nèi)的痰液。⑸拔管后立即給予吸氧，觀察患者生命體征、血氧飽和度、氣道是否通暢等。⑹拔管后需用無菌紗布覆蓋切口處。⑺協(xié)助排痰，清潔口腔。觀察有無聲音嘶啞、喉頭水腫情況。3、指導要點告知患者拔除氣管導管的方法，取得配合。指導患者有效咳嗽和咳痰。4、注意事項⑴拔管前吸凈口鼻內(nèi)分泌物。⑵拔管后若發(fā)生喉痙攣或呼吸不暢，可使用簡易呼吸器加壓給氧，必要時再行氣管插管。七、氣管切開術(shù)后換藥技術(shù)1、評估及觀察要點⑴評估患者的病情、意識、合作程度、活動度。⑵評估氣管切開傷口及外周皮膚情況、敷料污染情況。2、操作要點⑴協(xié)助患者取仰臥位或半臥位，充分暴露頸部傷口。⑵檢查固定帶的松緊度，有無死結(jié)。⑶換藥前盡量吸出氣管內(nèi)的分泌物。⑷用鑷子取出原有敷料后，消毒傷口及周邊皮膚，無菌敷料完全覆蓋氣管切口傷口。3、指導要點告知患者氣管切口傷口換藥的目的，取得配合。4、注意事項⑴嚴格無菌操作，動作輕巧。⑵紗布線條應去除，防止落入切口內(nèi)或氣管內(nèi)。⑶更換敷料時注意固定好套管，以免將套管帶出。⑷套管固定帶的松緊度，以伸進一手指為宜。八、氣管套管更換及清洗技術(shù)1、評估及觀察要點⑴評估患者的病情、意識、痰液黏稠度、血氧飽和度、合作程度。⑵評估氣管套管的類型、氣囊壓力。2、操作要點⑴協(xié)助患者取適當體位。⑵吸凈氣道內(nèi)分泌物，取出內(nèi)套管。⑶戴無菌手套放入內(nèi)套管。⑷流水清洗套管，送供應室進行消毒處理。3、指導要點告知患者更換氣管套管的目的。指導患者在操作前有效咳嗽和咳痰。4、注意事項⑴更換套管式動作輕柔。⑵取管時防止外套管帶出。⑶內(nèi)套管內(nèi)有痰痂，可用過氧化氫浸泡以軟化痰痂。九、無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）是指無需建立人工氣道的正壓通氣，常通過鼻/面罩等方法連接患者。1、評估及觀察要點⑴評估患者病情、意識、生命體征及血氧飽和度、呼吸道通暢情況。⑵評估呼吸機的參數(shù)，運行情況及患者合作程度。2、操作要點⑴正確連接呼吸機各管路。⑵協(xié)助患者取半臥位或坐位。⑶選擇適宜的鼻罩或鼻面罩。⑷根據(jù)患者病情選擇需要的模式，設(shè)定合適的壓力、呼吸頻率、吸呼比、吸氧濃度計壓力上升時間。⑸連接患者。妥善固定鼻罩或鼻面罩，盡量減少漏氣。⑹治療過程中，經(jīng)常巡視觀察患者的治療情況及有無并發(fā)癥發(fā)生。3、指導要點告知患者無創(chuàng)通氣的目的和方法，可能出現(xiàn)的不適，取得患者的配合。指導患者有規(guī)律地放松呼吸，不要張口呼吸，有效的排痰。4、注意事項⑴固定的頭帶松緊適宜。⑵保護面罩接觸部位的皮膚，必要時使用減壓貼。⑶注意患者氣道內(nèi)的濕化，鼓勵患者有效的咳嗽、咳痰。⑷飽餐后不要立即給予NPPV,避免誤吸，一般餐后1h左右使用為宜。⑸患者應用NPPV短期病情不能改善，并且進行性惡化時應立即轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。十、有創(chuàng)機械通氣技術(shù)有創(chuàng)機械通氣是通過建立人工氣道，對患者進行呼吸功能支持的治療手段。1、評估及觀察要點⑴評估患者的病情、意識、合作程度、肺部情況、呼吸道通暢程度。⑵評估人工氣道類型、呼吸機參數(shù)及運轉(zhuǎn)情況。⑶觀察患者血氣分析的指標變化、血氧飽和度水平。2、操作要點⑴正確連接呼吸機各管路。⑵根據(jù)患者病情選擇控制呼吸或輔助呼吸。⑶正確設(shè)置呼吸機參數(shù)，確定報警限。⑷調(diào)節(jié)溫化、濕化器，一般濕化器的溫度調(diào)至34—36℃.⑸連接患者，開始機械通氣。⑹治療中，監(jiān)測患者生命體征及血氧飽和度、呼吸機監(jiān)測值的變化。3、指導要點告知患者機械通氣的目的和方法，可能出現(xiàn)的不適，取得患者的配合。指導患者使用肢體語言進行交流。4、注意事項⑴嚴格無菌操作，預防感染。⑵無禁忌癥的患者可抬高床頭30°--45°。⑶加強氣道及口鼻咽腔的護理。⑷實施氣道濕化，促進氣道分泌物的稀釋，有利于氣道分泌物的排出。十一、洗胃技術(shù)1、評估及觀察要點⑴評估患者生命體征、意識、有無假牙、既往史及合作程度。⑵評估患者為口服毒物中毒，分析攝入毒物的種類、劑量、時間，是否采取其他處理措施。⑶觀察患者有無洗胃并發(fā)癥發(fā)生。2、操作要點⑴根據(jù)患者病情，配置所需洗胃溶液。⑵協(xié)助患者取合適臥位，如有假牙應取出。⑶插入胃管，證實在胃內(nèi)后方可開始洗胃。⑷漏斗法洗胃：將漏斗放低于胃腔的水平擠壓橡皮球吸盡胃內(nèi)容物；將漏斗抬過頭部約30—50cm，緩慢倒洗胃液入漏斗（成人300—500ml）；反復灌洗，直至洗出液澄清無味。⑸注射器洗胃：用注射器接胃管吸盡胃內(nèi)容物，然后注入洗胃液約200ml，再抽出棄去；反復沖洗，直至洗凈為止。⑹自動洗胃機洗胃：按使用說明進行操作，反復沖洗，直至洗凈為止。⑺洗胃完畢，反折胃管，迅速將其拔除，以防洗胃液誤入氣管。⑻記錄灌洗液和洗出液的總量和性質(zhì)。3、指導要點告知患者洗胃的目的和方法，可能出現(xiàn)的不適，取得患者的配合。4、注意事項⑴病情危重患者，應先進行復蘇，再洗胃。⑵中毒性質(zhì)不明時，抽出胃內(nèi)容物送檢，先用溫開水