急性心肌梗塞溶栓疾病查房

急性心肌堵塞溶栓疾病查房急性心肌堵塞溶栓疾病查房急性心肌堵塞溶栓疾病查房.適用文檔.2021年第二季度護(hù)理查房查房教學(xué)設(shè)計(jì)：急性心肌擁堵溶栓治療主查老師職稱(chēng)：主管護(hù)師查房目標(biāo)：護(hù)士掌握急性心肌擁堵的一般護(hù)理如何掌握急性心肌擁堵病人溶栓的病情觀察解決護(hù)理上的一些疑難問(wèn)題以及急性心肌擁堵溶栓后病人的健康宣教要點(diǎn)解析內(nèi)容：責(zé)任護(hù)士在護(hù)理診斷中存在的缺少跟著病情加重，治療措施的改變，擬定的護(hù)理措施能否合適并落實(shí)，談?wù)撃芊窦皶r(shí)患者目前存在的問(wèn)題及需要進(jìn)一步解決的問(wèn)題結(jié)合本病例熟習(xí)急性心肌擁堵溶栓病人的護(hù)理及健康宣教擬提的問(wèn)題：急性心肌梗死的適應(yīng)癥及禁忌癥？目前用于心肌梗死溶栓的藥物有哪些？急性心肌擁堵溶栓前的準(zhǔn)備？溶栓藥的用法？溶栓的相關(guān)護(hù)理？溶栓后的護(hù)理本卷須知。急性心肌梗死靜脈溶栓的健康指導(dǎo)？小結(jié)：經(jīng)過(guò)本次護(hù)理查房，能對(duì)該疾病提出確實(shí)的護(hù)理問(wèn)題，對(duì)前一段的護(hù)理成效進(jìn)行談?wù)?，為下一步護(hù)理擬定合理的護(hù)理措施。同時(shí)復(fù)習(xí)急性心肌擁堵病人護(hù)理的相關(guān)知識(shí)。..適用文檔.腦擁堵溶栓的護(hù)理查房2021年第二季度護(hù)理查房科別：ICU心內(nèi)科日期：2021-6-28查房形式：床邊查責(zé)任護(hù)士：戴漂亮主查人員：陳妙燕主持人：劉瓊祎地址：ICU接班辦公室病人姓名：黃亞桔住院號(hào)：18004248參加人員：主持人〔開(kāi)場(chǎng)白〕：大家好，今日我們進(jìn)行2021年度二季度的護(hù)理查房。今日的護(hù)理查房主要講腦擁堵溶栓的病人。此刻我先簡(jiǎn)單的介紹一下腦擁堵，腦擁堵是指因?yàn)槟X供血阻礙引起腦組織缺血、缺氧而發(fā)生壞死、融化形成梗死的腦血管疾病。臨床上最常有的種類(lèi)有腦擁堵和腦栓塞。此中腦動(dòng)脈壁因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化或其余要素造成管腔狹小，甚至閉塞而以致腦擁堵；其二由身體其余部位的栓子零落，如顱外動(dòng)脈壁的粥樣硬化斑塊零落的血栓碎片或心臟的附壁血栓零落的碎片或心臟瓣膜的贅生物零落，進(jìn)入腦循環(huán)，以致某一腦血管堵塞而形成腦栓塞。腦栓塞的發(fā)病年齡不一，起病急驟是本病的主要特色，數(shù)秒鐘病癥睜開(kāi)到頂峰。常有的臨床表現(xiàn)：限制性抽搐、偏盲、偏癱、偏身感覺(jué)阻礙、失語(yǔ)等，意識(shí)阻礙較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可崛起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦而死亡。初期溶栓再通是防范缺..適用文檔.血腦組織發(fā)生不行逆性傷害、降低致殘率的最理想方法。下邊由責(zé)任護(hù)士報(bào)告病史。黃亞桔，女性，81歲，因“口齒模糊，意識(shí)模糊伴左邊肢體乏力4小時(shí)〞收入我院?；颊呦挛?時(shí)左右無(wú)誘因下出現(xiàn)口齒模糊，意識(shí)模糊，家人發(fā)現(xiàn)后扶至床上休息，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，逐漸出現(xiàn)左邊膚體之力，不可以站立，家人遂呼叫120送至我院就診，急診頭傾Ct未見(jiàn)“老年性腦改變〞，擬“腦梗死〞收住住院。病來(lái)神志模糊，精神一般，胃口差，大小便未解，有高血壓病史多年，平常不規(guī)那么服藥。T：36.8度P:63次分R：20次分BP，138/54mHg，神志模糊，無(wú)應(yīng)答，雙側(cè)瞳孔對(duì)大等圓，對(duì)光反射矯捷，伸舌不可以。頸軟，兩肺呼吸音低，未聞及干濕羅音，心律齊，腹平軟，肋下肝牌未反，下肢不腫，左邊上肢肌力0—Ⅰ級(jí)，下肢Ⅲ級(jí)，右邊Ⅴ級(jí)，巴氏征未引出。協(xié)助檢查：頭顱CT：老年性腦改變。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診，診斷：腦梗，予阿替普酶靜脈溶栓。主持人：病史報(bào)告達(dá)成，請(qǐng)婁瑩瑩說(shuō)出該病人現(xiàn)階段的主要護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理措施，和護(hù)理措施達(dá)成狀況P1、軀體挪動(dòng)阻礙：與左邊肢體偏癱相關(guān)護(hù)理措施：1.正確評(píng)估病人患肢的活動(dòng)能力；2.急性期：以按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形及廢用性肌萎縮。①保持各關(guān)節(jié)功能地址。②常常翻身；3.恢復(fù)期：依據(jù)患肢活動(dòng)能力來(lái)制定，這一期主若是由床上運(yùn)動(dòng)逐漸過(guò)分到床下運(yùn)動(dòng)。由床上坐立訓(xùn)練一一而后在..適用文檔.別人幫助下站立—一自己扶物站立一—原地踏步——遲慢行走，次序漸進(jìn)，同時(shí)配合上肢的運(yùn)動(dòng)。P2、生活自理缺點(diǎn)：與肢體偏癱相關(guān)護(hù)理措施：1.協(xié)助病人達(dá)成自理活動(dòng)，鼓舞病人追求幫助；2.將病人常常使用的物件放在易拿取的地方，以方便病人隨時(shí)取用；3.將信號(hào)燈可以放在病人手邊，聽(tīng)到鈴聲馬上予以答復(fù)；4.病人假如穿衣，可以指導(dǎo)并幫助病人穿衣時(shí)先穿患側(cè)，后穿健側(cè)，脫衣時(shí)先脫健側(cè)，后脫患側(cè)。應(yīng)該穿較寬松柔嫩的衣服，使穿脫方便和穿著舒暢；5.協(xié)助病人洗臉、刷牙、漱口、梳頭、剪指〔趾〕甲：6.協(xié)助病人床上大小便，假如給病人床上擦浴，要關(guān)好門(mén)窗，調(diào)理好室溫，防范受涼，注意保護(hù)病人的隱私；7.進(jìn)食時(shí)防范更換床單、打掃床單等護(hù)理活動(dòng)，保持進(jìn)食場(chǎng)所要潔凈；8.鼓舞用健側(cè)手進(jìn)食；9.腦擁堵病人常常會(huì)影響到吞咽功能，所以給病人充分進(jìn)食時(shí)間，進(jìn)食速度宣慢，飲水時(shí)也要緩慢，防范嗆咳。P3、有皮膚受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)遠(yuǎn)臥床、肢體癱疾、感知改變相關(guān)護(hù)理措施：1.每2小時(shí)給病人翻身一次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時(shí)防范推、拉、拖的動(dòng)作，省得擦傷皮膚；2.臥氣墊床，骨隆突受壓處墊軟枕或橡皮圈，以減少局部受壓，保持床單位潔凈、無(wú)聊、平坦、無(wú)渣屑。出汗多時(shí)，每次大小便后，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲；3.注意合理進(jìn)食，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力；4.每天準(zhǔn)時(shí)巡視，床頭交接班。P4、潛伏并發(fā)癥：出血，與患者應(yīng)用溶栓藥物(阿替普酶〕、抗凝藥..適用文檔.物〔低分子肝素鈣〕等相關(guān)。護(hù)理措施：1.見(jiàn)告病人不可以用手挖鼻，應(yīng)用軟毛牙刷刷牙；2.慢動(dòng)作活動(dòng)；3.將危險(xiǎn)物件不可以放在病人能接觸的地方〔如水果刀、指甲剪等〕，防范碰傷、劃傷等；4.飲食以軟食為主，忌堅(jiān)硬、油炸類(lèi)食品；5.觀察病情變化：①觀察口腔、皮膚黏膜等處有無(wú)出血偏向：②觀察大小便狀況，注意內(nèi)臟有無(wú)出血；③觀察有無(wú)惡心、嘔吐、頭痛等腦出血病癥；若有異常，馬上通知醫(yī)生進(jìn)行辦理。6.有創(chuàng)性操作后，按壓穿刺部位5分鐘以上。P5、語(yǔ)言溝通阻礙：與腦擁堵影響到語(yǔ)言中樞功能相關(guān)護(hù)理措施：1.鼓舞病人大聲說(shuō)話(huà)，病人進(jìn)行試試和獲得成功時(shí)恩賜表?yè)P(yáng)；2.指導(dǎo)病人使用肢體語(yǔ)言和手勢(shì)語(yǔ)言等多種溝通方式，以到達(dá)有效表達(dá)自己需要的目的；3.對(duì)病人進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，從簡(jiǎn)單開(kāi)始，依照字→詞→語(yǔ)段的序次，次序漸進(jìn)，教病人學(xué)說(shuō)話(huà)，表達(dá)自己需要；4.多與病人溝通，鼓舞病人多參加家屬及朋友之間的講話(huà)，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。P5、憂(yōu)愁：與健康狀況的改變?cè)谛睦砩显斐赏雀?，知識(shí)缺少，環(huán)境改變相關(guān)護(hù)理措施：1.主動(dòng)向病人介紹環(huán)境，除掉因?yàn)獒t(yī)院環(huán)境造成的陌生和緊張感；2.建立優(yōu)異的護(hù)患關(guān)系，平和而又耐心的解說(shuō)和盡可能解決患者實(shí)質(zhì)需要。3.恩賜腦擁堵知識(shí)宣教，使之認(rèn)識(shí)病情，從而除掉緊張心理，踴躍配合治療和護(hù)理；4.與家屬溝通，讓其多關(guān)懷病人，給病人心理寬慰，感覺(jué)很溫馨。..適用文檔.主持人：除了上述的護(hù)理診斷，大家談?wù)撘幌拢€有需要增補(bǔ)的嗎？主持人：對(duì)病史報(bào)告達(dá)成，由責(zé)任護(hù)士攜帶用物到床旁進(jìn)行查體：心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧5L/min，測(cè)T：36.5度P:68次分R：20次分BP，136/74mHg，神志清，口唇稍模糊，對(duì)答貼題，查體：雙瞳孔對(duì)稱(chēng)，直徑0.25cm，對(duì)光反射矯捷，兩肺聽(tīng)診呼吸音粗，心音中，律齊，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音可，雙下肢根本對(duì)稱(chēng)，無(wú)明顯水腫，四肢肌張力不高，左邊上肢肌力Ⅳ級(jí)，右邊Ⅴ級(jí)，巴氏征未引出渾身皮膚完好。談?wù)摚悍祷匦膬?nèi)活動(dòng)室,由護(hù)師邱玲利用11種健康功能型態(tài)對(duì)患者進(jìn)行整體評(píng)估。針對(duì)患者的狀況提出相關(guān)的護(hù)理問(wèn)題，并采納相應(yīng)的護(hù)理措施，踴躍實(shí)行，及時(shí)談?wù)摗０l(fā)問(wèn)和解析：主持人：引起腦擁堵的原由？答：由各種原由所致的局部腦組織地域血液供應(yīng)阻礙，以致腦組織缺血缺氧性病變壞死，從而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。腦梗死依照發(fā)病體系的不一樣分為腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗死等主要種類(lèi)。此中腦血栓形成是腦梗死最常有的種類(lèi)，約占所有腦梗死的60%，因此平常所說(shuō)的‘腦梗死’實(shí)質(zhì)上指的是腦血栓形成。主持人:腦擁堵的臨床表現(xiàn)？答：腦梗死的臨床病癥復(fù)雜，它與腦傷害的部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴(yán)重程度、發(fā)病前有無(wú)其余疾病以及有無(wú)合并其余重要臟器疾病等相關(guān)，輕者可以完好沒(méi)有病癥，即無(wú)病癥性腦梗死；也可以表現(xiàn)為屢次發(fā)生的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)生；重者不但可以有肢體癱瘓，甚至可以急性昏迷，死亡，如病變影響大腦皮質(zhì)，在腦血管病急性期可表..適用文檔.現(xiàn)為癲癇發(fā)生，以病后1天內(nèi)發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病那么少見(jiàn)。常有的病癥有：〔1〕主觀病癥頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、運(yùn)動(dòng)性和〔或〕感覺(jué)性失語(yǔ)甚至昏迷?！?〕腦精神病癥雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹，如飲水嗆咳和吞咽困難。〔3〕軀體病癥肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺(jué)減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無(wú)力、大小便失禁等。主持人：溶栓的適應(yīng)癥及禁忌癥，藥物如何使用？答：適應(yīng)癥：1.發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，最好3小時(shí)內(nèi)，局部病例可放肌力3級(jí)以下或失語(yǔ)〔6〈NIHSS<25〕頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)〔TACI和PACI〕神清或輕度嗜睡者；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)〔POCI〕即使昏迷也不用禁忌臨床初步消除TIA和LACI5.CT已消除顱內(nèi)出血和初期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字贊同者絕對(duì)禁忌癥：1.活動(dòng)性?xún)?nèi)出血出血性疾病腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤凝血功能異常溶栓用藥1、rt-PA〔3小時(shí)內(nèi)〕·劑量：0.9mg/Kg/次最高劑量不超出90mg·用法：參加生理鹽水中10%劑量在1分鐘內(nèi)馬上iv.其余90%在60分鐘靜滴達(dá)成輸注達(dá)成后生理鹽水沖管2、UK〔6小時(shí)內(nèi)〕：劑量：100萬(wàn)~150萬(wàn)u/次..適用文檔.門(mén)路：參加100mlNSivgtt時(shí)間：30分鐘內(nèi)滴完主持人：腦擁堵溶栓后的護(hù)理？答：1.監(jiān)測(cè)生命體征2.用藥觀察：保持靜脈通路絕對(duì)暢達(dá)，正確掌握滴速，確保溶栓藥物在規(guī)準(zhǔn)時(shí)間內(nèi)滴完NIHSS(意識(shí)、肌力等〕3.出血征象：注意、粘膜、皮膚有無(wú)出血偏向，大小便及嘔吐物顏色血老例、凝血功能監(jiān)測(cè)頭顱CT：如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、高血壓、惡心嘔吐，馬上停藥行CT檢查。溶栓后護(hù)理的本卷須知：親近觀察血壓、呼吸、意識(shí)水平、理解能力、語(yǔ)言能力、面部運(yùn)動(dòng)、肢體肌力變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者能否有再灌注腦傷害和血管再閉塞的病癥。如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能阻礙病癥加重，而頭顱未見(jiàn)出血灶時(shí)，應(yīng)試慮為再灌注傷害，應(yīng)恩賜脫水治療。溶栓藥物應(yīng)用后，殘余血栓的促凝作用以致纖溶后的高凝狀態(tài)，近期內(nèi)很簡(jiǎn)單發(fā)生再閉塞，閉塞率為10%-20%。假設(shè)發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)水平變化、再次