患者血液管理-術(shù)前貧血診療專家共識(最全版)

患者血液管理—術(shù)前貧血診療專家共識（最全版）貧血在術(shù)前患者中較常見，如未有效治療將會影響患者的手術(shù)及其預(yù)指南。2016年，關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性與效果評價項目組發(fā)布了《中國髖膝第一部分概述一、流行病學(xué)一、流行病學(xué)術(shù)前貧血發(fā)生率為5%～76%[24%～37%[30%[為25%～45%[1]，腫瘤患者為30%～90%[5]，結(jié)直腸癌為30%～67%[24%～45%[40%2030830%、26%44%[10二、病因二、病因11以缺鐵最為常見，約占術(shù)前貧血的1/3B12缺乏。22胞壽命縮短、骨髓對貧血的反應(yīng)障礙、鐵的利用和釋放障礙[33炎藥、胃潰瘍、痔瘡、咯血、反復(fù)血液透析、醫(yī)源性失血等。44制、年老體弱等。三、危害三、危害11術(shù)前貧血增加手術(shù)風(fēng)險、ICU入住率、術(shù)后感染率，影響患者術(shù)后活2．輸血需求增加：12%，56%[1740%[12第二部分定義術(shù)前貧血是指從確定手術(shù)到接受手術(shù)前的間隔期，患者單位容積外周血液中血紅蛋白(hemoglobin，Hb)濃度、紅細胞計數(shù)和(或)紅細胞比容低于可比人群正常值的下限。Hb(WHO)表1，表21819WHO標(biāo)準(zhǔn)作為國內(nèi)貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)是合理的。推薦采用WHO貧血診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)，以早期識別和管理術(shù)前貧血。1診斷貧血的WHO標(biāo)準(zhǔn)和中國標(biāo)準(zhǔn)2WHO標(biāo)準(zhǔn)和中國標(biāo)準(zhǔn)第三部分評估一、評估的對象一、評估的對象所有接受手術(shù)的患者均應(yīng)進行術(shù)前貧血的評估。二、評估的時機二、評估的時機從患者確定手術(shù)就應(yīng)該開始進行貧血篩查，對于貧血患者應(yīng)盡快明確血評估。三、評估的內(nèi)容三、評估的內(nèi)容出血點；淋巴結(jié)、肝、脾是否腫大；心肺查體是否有異常；肛門指檢是否有指套染血等。必要時行?？茩z查。11HbHb濃度可初步判斷貧血類型；網(wǎng)織紅細胞計數(shù)及比例可判斷骨髓紅系增生情況。22主要包括鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)。鐵蛋白反應(yīng)鐵儲存狀態(tài)，TSAT則反應(yīng)循環(huán)中可利用鐵的水平。鐵蛋白<30g/L診斷鐵缺乏的感度和特異度分別為92%和98%。在炎癥情況下C反應(yīng)蛋白(CRP)>5mg/L，鐵蛋白30～100g/L、TSAT<20% 仍強烈提示鐵缺乏，而鐵蛋>100g/L則通常提示鐵利用障礙或功能性鐵缺乏2021。33B12水平：可判斷患者是否有巨幼細胞貧血。44．CRP：可判斷是否合并炎癥。55有助于判斷是否存在其他原發(fā)病引起的貧血。以下情況需請相應(yīng)專科會診。．請血液科會診：．請腎內(nèi)科會診：3消化科等。(五)術(shù)前貧血的診斷分型333貧血的形態(tài)學(xué)分類四、評估流程1為術(shù)前貧血評估流程。1術(shù)前貧血評估流程第四部分治療術(shù)前貧血的治療首先應(yīng)針對引起貧血的原發(fā)病進行治療，其次是貧血2。2術(shù)前貧血治療流程圖術(shù)前貧血治療流程圖一、非藥物治療一、非藥物治療11由于術(shù)前貧血患者需要盡快糾正貧血以進行手術(shù)，因此營養(yǎng)補充可以C222014g/L應(yīng)考慮輸紅細胞，Hb>100g/L的患者不需輸注紅細胞；Hb70～100g/L等因素決定是否輸紅細胞。針對不同的疾病人群最佳的輸血閾值尚不明Hb達到手術(shù)麻醉的安全閾值。33術(shù)前貧血患者建議監(jiān)測生命體征，必要時吸氧，維持心功能及正常血量增加。二、藥物治療二、藥物治療11較大的手術(shù)、應(yīng)用促紅細胞生成素(EPO)120～129g/L率和Hb<120g/L的患者相似，TSAT<20%Hb120～129g/L和Hb<120g/L的患者之間也類似[Hb120～129g/LHbHb恢復(fù)。2．鐵劑的禁忌證：3常用口服鐵劑及用法見4150～200mg/d。有研究表明大劑量鐵引起鐵調(diào)素釋放，導(dǎo)致鐵的吸收減少；相反小劑量鐵劑可使鐵吸收最大化，療效并未下降，反而能減少胃腸道反應(yīng)、提高耐受性和依從性[6～840～60mg/d或80～100mg/C0.2g/d以上的劑量可增30%。4常用口服鐵劑用法用量10%1/3良反應(yīng)發(fā)生率為52%[27(35～10dHb逐漸升高。因此，口服鐵劑后網(wǎng)織紅細胞是否增高可作為判斷治療是否有效的依據(jù)。Hb升高速度與貧血嚴(yán)重程度有關(guān)，貧血越嚴(yán)18HbHb水平的中值，8Hb4444胃腸吸收障礙者、口服鐵劑無效等患者。1Hb目標(biāo)值<2(mg)＝體重Hb實際值)(g/L0.24＋貯存鐵量(500mg)。大部分外科缺鐵性貧血患者可補1000～1500mg鐵。用法：100～200mg/2～3國內(nèi)的靜脈鐵劑有蔗糖鐵和右旋糖酐鐵兩種，兩者改善貧血的療效相似，但不良反應(yīng)率有所不同。蔗糖鐵相比于右旋糖酐鐵，其總體不良反應(yīng)20～50mg，如使用靜脈滴注方法，可先在15min20mg鐵)，如果無過敏反應(yīng)，再輸完余下的劑量。主要的缺點是使用不方便和可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，其嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生38/10000000.4/100000[33201450%5Hb開始上升，355察治療反應(yīng)。(二)葉酸和維生素B12(二)葉酸和維生素B12B12B12B12缺乏的高風(fēng)險人群。5～10mg/2～33d后網(wǎng)織紅細胞開始上升，7dHb3～6對胃腸道吸收不良或不能口服的病人，可用胃腸外給藥，常用的是甲酰四3mg1B120.5mg/3/d，或者甲鈷胺500g/次肌肉或靜脈注射2～3次周，直至HbHb10d8(三)EPO(三)EPO11EPO原因引起的貧血。EPO在術(shù)前應(yīng)用能夠顯著提高Hb水平、降低輸血率和異體血用量EPOEPO能改善患者的其他結(jié)局，因此英國血液標(biāo)準(zhǔn)委員會發(fā)布的《術(shù)前貧血識別和管理指EPO用于需要避免輸血(如拒絕輸血或患有復(fù)雜自身免EPO還需進一步進行獲益和風(fēng)險方面的研究。22各種原因引起的血液高凝狀態(tài)及未控制的嚴(yán)重高血壓患者使用EPO時血栓栓塞風(fēng)險增加，一般不推薦使用；對該藥過敏的患者禁用。33用法用量：EPO26356013600IU/kg7～35d21dEPO[15000IU(2300001Hb水平、術(shù)后異體血輸注比例的作用差異無統(tǒng)4EPO600IU/kg21147d1150IU/kg33300IU/kg5～7d3～5d。44EPOEPO刺激下骨髓造血加快對鐵的需求。建議EPOTSAT應(yīng)≥20%100g/L。文獻報道的大部分研究聯(lián)合應(yīng)用了EPO和EPOEPO聯(lián)合靜脈鐵劑療效是最佳的[55定期監(jiān)測血常規(guī)，Hb目標(biāo)值不宜超過120g/L，紅細胞比積不宜超過36%，以避免紅細胞過高。同時應(yīng)定期評估鐵蛋白水平和TSAT。66EPOEPO仍然是有爭議的。EPOEPO的隨機對照研究很少。一