人衛(wèi)版婦產(chǎn)科學(xué)正常分娩課件

第十二章

正常(zhèngcháng)分娩normallabor第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。第一節(jié)分娩(fēnmiǎn)動(dòng)因第二節(jié)決定(juédìng)分娩的因素第三節(jié)枕先露的分娩機(jī)制第四節(jié)先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程第五節(jié)產(chǎn)程處理與分娩第六節(jié)分娩鎮(zhèn)痛第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。重點(diǎn)難點(diǎn)了解掌握掌握(zhǎngwò)決定分娩的四因素及其對(duì)分娩過(guò)程的影響；掌握枕前位的分娩機(jī)制；掌握先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)的診斷要點(diǎn)；掌握總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期、三個(gè)產(chǎn)程的臨床過(guò)程和處理要點(diǎn)。了解分娩(fēnmiǎn)的概念、分娩(fēnmiǎn)動(dòng)因及主要理論。第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。分娩(fēnmiǎn)妊娠達(dá)到及超過(guò)28周（196日），胎兒及附屬物從臨產(chǎn)(línchǎn)開(kāi)始至全部從母體娩出的過(guò)程，又分為：早產(chǎn)：妊娠達(dá)到28周至36+6周（196~258日）期間分娩；足月產(chǎn)：妊娠達(dá)到37周至41+6周（259~293日）期間分娩；過(guò)期產(chǎn)：妊娠達(dá)到及超過(guò)42周（≥294日）期間分娩。第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。分娩(fēnmiǎn)動(dòng)因第一節(jié)第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。（一）炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō)分娩前子宮蛻膜、宮頸均出現(xiàn)(chūxiàn)明顯的中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的趨化和浸潤(rùn)，提示非感染性炎癥的存在（二）內(nèi)分泌控制理論前列腺素、甾體類(lèi)激素、縮宮素

（三）機(jī)械性刺激（四）子宮功能性改變第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。決定分娩(fēnmiǎn)的因素第二節(jié)第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。（一）產(chǎn)力將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量，包括(bāokuò)子宮收縮力（簡(jiǎn)稱(chēng)宮縮）、腹肌及膈肌收縮力（統(tǒng)稱(chēng)腹壓）、肛提肌收縮力。（二）產(chǎn)道包括骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道。（三）胎兒

（四）社會(huì)心理因素決定分娩(fēnmiǎn)的四個(gè)因素第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。（1）節(jié)律(jiélǜ)性（2）對(duì)稱(chēng)性和極性（3）縮復(fù)作用（一）產(chǎn)力1.子宮收縮力：是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于整個(gè)(zhěnggè)分娩過(guò)程。子宮收縮力的對(duì)稱(chēng)性和極性第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。臨產(chǎn)后正常(zhèngcháng)宮縮節(jié)律性示意圖第十頁(yè)，共四十一頁(yè)。（1）第二(dìèr)產(chǎn)程時(shí)娩出胎兒的重要輔助力量（2）第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤(pán)娩出2.腹肌(fùjī)及膈肌收縮力3.肛提肌收縮力第二產(chǎn)程協(xié)助胎先露部?jī)?nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出，第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤(pán)娩出第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。（二）產(chǎn)道(chǎndào)（1）骨盆入口平面(píngmiàn)（2）中骨盆平面（3）骨盆出口平面（4）骨盆軸和骨盆傾斜度1.骨產(chǎn)道包括第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。（1）子宮(zǐgōng)下段的形成2.軟產(chǎn)道(chǎndào)妊娠子宮未孕子宮子宮下段妊娠后子宮峽部伸展變長(zhǎng)未孕子宮峽部第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。（2）宮頸管消失(xiāoshī)及宮口擴(kuò)張2.軟產(chǎn)道(chǎndào)初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，宮口后擴(kuò)張；經(jīng)產(chǎn)婦多是頸管消失與宮口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行宮口擴(kuò)張；宮口開(kāi)全時(shí)達(dá)10cm。宮頸管消失與宮口擴(kuò)張第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。（三）胎兒(tāiér)1.胎頭的徑線及囟門(mén)2.胎位(tāiwèi)3.胎兒畸形胎兒顱骨、顱縫、囟門(mén)及徑線第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。（四）社會(huì)(shèhuì)心理因素1.產(chǎn)婦的社會(huì)心理因素可引起機(jī)體產(chǎn)生一系列變化從而影響產(chǎn)力，亦是決定分娩的重要因素之一；2.在分娩過(guò)程中，應(yīng)安慰產(chǎn)婦，耐心講解分娩的生理過(guò)程，盡量(jǐnliàng)消除產(chǎn)婦的焦慮和恐懼心理，產(chǎn)婦掌握分娩時(shí)必要的呼吸和軀體放松技術(shù)。第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。枕先露的分娩(fēnmiǎn)機(jī)制第三節(jié)第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。枕先露的分娩(fēnmiǎn)機(jī)制銜接

下降

俯屈

內(nèi)旋轉(zhuǎn)仰伸

復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)(xuánzhuǎn)胎肩及胎兒娩出必須指出：分娩機(jī)制各動(dòng)作雖分別介紹，卻是連續(xù)進(jìn)行，下降動(dòng)作始終貫穿于分娩全過(guò)程。第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。枕先露(xiānlù)的分娩機(jī)制（1）銜接(xiánjiē)前胎頭懸?。?）銜接俯屈下降（3）繼續(xù)下降與內(nèi)旋轉(zhuǎn)（4）內(nèi)旋轉(zhuǎn)已完成，開(kāi)始仰伸（5）仰伸已完成（6）胎頭外旋轉(zhuǎn)（7）前肩娩出（8）后肩娩出第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。先兆(xiānzhào)臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程第四節(jié)第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。一、先兆(xiānzhào)臨產(chǎn)分娩發(fā)動(dòng)前，往往(wǎngwǎng)出現(xiàn)一些預(yù)示即將臨產(chǎn)的癥狀1.不規(guī)律宮縮，又稱(chēng)假臨產(chǎn)

2.胎兒下降感3.見(jiàn)紅第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。二、臨產(chǎn)(línchǎn)出現(xiàn)有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘，以后逐漸變頻同時(shí)伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降用鎮(zhèn)靜劑不能抑制臨產(chǎn)多采用(cǎiyòng)Bishop評(píng)分法判斷宮頸成熟度第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。三、總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期(fēnqī)指從規(guī)律宮縮開(kāi)始至胎兒、胎盤(pán)娩出的全過(guò)程。臨床上分為(fēnwéi)三個(gè)階段：（一）第一產(chǎn)程又稱(chēng)宮口擴(kuò)張期，是指從規(guī)律宮縮開(kāi)始到宮頸口開(kāi)全1.第一產(chǎn)程：又分為潛伏期和活躍期2.潛伏期：為宮口擴(kuò)張的緩慢階段，初產(chǎn)婦一般不超過(guò)20小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦不超過(guò)14小時(shí)3.活躍期：為宮口擴(kuò)張的加速階段，從4～6cm開(kāi)始，此期宮口擴(kuò)張速度應(yīng)≥0.5cm/h第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。（二）第二產(chǎn)程又稱(chēng)胎兒娩出期，從宮口開(kāi)全至胎兒娩出初產(chǎn)婦多在2小時(shí)以?xún)?nèi)，不應(yīng)超過(guò)3小時(shí)，實(shí)施硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛者不應(yīng)(bùyīnɡ)超過(guò)4小時(shí)經(jīng)產(chǎn)婦不應(yīng)超過(guò)2小時(shí)，而實(shí)施硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛者，不應(yīng)超過(guò)3小時(shí)第二產(chǎn)程不應(yīng)盲目等待產(chǎn)程超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)方才進(jìn)行評(píng)估（三）第三產(chǎn)程又稱(chēng)胎盤(pán)娩出期，從胎兒娩出到胎盤(pán)娩出，一般約5～15分鐘，不超過(guò)30分鐘第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。產(chǎn)程處理(chǔlǐ)與分娩第五節(jié)第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。一、第一(dìyī)產(chǎn)程1.規(guī)律(guīlǜ)宮縮2.宮口擴(kuò)張3.胎先露下降4.胎膜破裂（一）臨床表現(xiàn)第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。1.宮縮：包括宮縮頻率、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、間歇時(shí)間、子宮放松情況2.宮口擴(kuò)張及胎先露下降：經(jīng)陰道指診檢查宮口擴(kuò)張和胎先露下降情況3.胎膜破裂(pòl(fā)iè)和羊水情況4.胎心：在宮縮后聽(tīng)胎心，隨產(chǎn)程進(jìn)展適當(dāng)增加聽(tīng)診次數(shù)，必要時(shí)行電子胎心監(jiān)護(hù)5.母體情況觀察（二）產(chǎn)程觀察(guānchá)及處理第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。胎先露高低的評(píng)估(pínɡɡū)方法腹部觸診(chùzhěn)胎頭入盆情況的國(guó)際五分類(lèi)法陰道檢查判斷胎頭高低示意圖剩余5/5剩余4/5剩余3/5剩余2/5剩余1/5第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。二、第二(dìèr)產(chǎn)程1.胎頭撥露2.胎頭著冠3.胎兒(tāiér)娩出（一）臨床表現(xiàn)第二產(chǎn)程的正確評(píng)估和處理對(duì)母兒結(jié)局至關(guān)重要，應(yīng)在正確的時(shí)間點(diǎn)決定正確的分娩方式。胎頭撥露胎頭著冠第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。1.密切監(jiān)測(cè)胎心：應(yīng)增加胎心監(jiān)測(cè)頻率，每次宮縮過(guò)后(guòhòu)或每5分鐘監(jiān)測(cè)一次，聽(tīng)診胎心應(yīng)在宮縮過(guò)后且至少聽(tīng)診30~60秒。有條件者建議連續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù)2.密切監(jiān)測(cè)宮縮：必要時(shí)可給予縮宮素加強(qiáng)宮縮3.陰道檢查：每隔1小時(shí)或有異常情況時(shí)行陰道檢查4.指導(dǎo)產(chǎn)婦用力（二）產(chǎn)程觀察(guānchá)及處理第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。1.初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張6cm以上且宮縮規(guī)律有力時(shí)，將產(chǎn)婦送上分娩床作分娩準(zhǔn)備2.接產(chǎn)要領(lǐng)：保護(hù)會(huì)陰并協(xié)助(xiézhù)胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時(shí)緩慢通過(guò)陰道口3.限制性會(huì)陰切開(kāi)：包括后-側(cè)切開(kāi)術(shù)（多為左側(cè)）和正中切開(kāi)術(shù)4.延遲臍帶結(jié)扎：推薦早產(chǎn)兒娩出后延遲臍帶結(jié)扎至少60秒（三）接產(chǎn)第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。三、第三(dìsān)產(chǎn)程胎盤(pán)剝離征象：（1）宮體變硬呈球形，宮底升高達(dá)臍上（2）陰道口外露的臍帶段自行延長(zhǎng)（3）陰道少量流血（4）用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮(zǐgōng)下段，宮體上升而外露的臍帶不再回縮（一）臨床表現(xiàn)第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。1.新生兒處理：擦干、保暖、清理呼吸道、Apgar評(píng)分、處理臍帶(qídài)2.協(xié)助胎盤(pán)娩出：控制性牽拉臍帶3.檢查胎盤(pán)胎膜4.檢查軟產(chǎn)道5.預(yù)防產(chǎn)后出血6.觀察產(chǎn)后一般情況

（二）處理(chǔlǐ)協(xié)助胎盤(pán)娩出檢查胎盤(pán)胎膜第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。我國(guó)新生兒窒息(zhìxī)標(biāo)準(zhǔn)1分鐘或5分鐘Apgar評(píng)分≤

7,仍未建立有效呼吸臍動(dòng)脈血?dú)鈖H<7.15排除其他(qítā)引起低Apgar評(píng)分的病因產(chǎn)前具有可能導(dǎo)致窒息的高危因素以上第1~3條為必要條件，第4條為參考指標(biāo)第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。分娩(fēnmiǎn)鎮(zhèn)痛第六節(jié)第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。一、產(chǎn)痛的原因(yuányīn)（一）第一(dìyī)產(chǎn)程來(lái)自宮縮時(shí)子宮肌缺血缺氧和宮頸擴(kuò)張時(shí)肌肉過(guò)度緊張，通過(guò)交感神經(jīng)由胸神經(jīng)10、11、12后段傳遞至脊髓（二）第二產(chǎn)程還加之來(lái)自胎頭對(duì)盆底、陰道、會(huì)陰的壓迫，通過(guò)骶神經(jīng)2、3、4的感覺(jué)纖維傳遞至脊髓（三）產(chǎn)婦緊張、焦慮可導(dǎo)致害怕-緊張-疼痛綜合征第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。二、分娩鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)的基本原則（一）對(duì)產(chǎn)程影響小（二）安全、對(duì)產(chǎn)婦及胎兒不良(bùliáng)作用?。ㄈ┧幬锲鹦Э臁⒆饔每煽俊⒔o藥方法簡(jiǎn)便（四）有創(chuàng)鎮(zhèn)痛由麻醉醫(yī)師實(shí)施并全程監(jiān)護(hù)第三十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。附：剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道(yīndào)分娩剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道(yīndào)試產(chǎn)（trialoflaboraftercesareansection，TOLAC）的成功率約70%~80%，子宮破裂率通常低于1%適應(yīng)證：通常既往一次子宮下段剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠可選擇TOLAC禁忌證：有子宮破裂史高位縱切口的古典式剖宮產(chǎn)史>2次剖宮產(chǎn)史倒“T”或“J形”切口或廣泛宮底部手術(shù)子宮下段縱切口有其它合并癥不適宜陰道分娩不具備急診剖宮產(chǎn)條件者第三十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。產(chǎn)程管理：分娩發(fā)動(dòng)后，做好術(shù)前準(zhǔn)備給予(jǐyǔ)全程胎心電子監(jiān)護(hù)應(yīng)注意有無(wú)瘢痕部位的壓痛嚴(yán)密監(jiān)測(cè)產(chǎn)程子宮破裂的表現(xiàn)：胎心監(jiān)護(hù)圖異常是子宮破裂最早、最常見(jiàn)的征象之一持續(xù)劇烈腹痛，尤其在宮縮間歇期異常陰道流血、血尿、休克、胎頭位置升高或從陰道回縮等第三十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。決定分娩的因素包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素胎兒通過(guò)銜接、下降、俯屈、內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、復(fù)位(fùwèi)及外旋轉(zhuǎn)、肩娩出等一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過(guò)產(chǎn)道臨產(chǎn)開(kāi)始的標(biāo)志為規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，同時(shí)伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露下降活躍期從4～6cm開(kāi)始第二產(chǎn)程應(yīng)從母體與胎兒狀況等進(jìn)行綜合評(píng)估，不能僅以產(chǎn)程時(shí)間長(zhǎng)短決定臨床處理早產(chǎn)兒