放射介入技術在婦產(chǎn)科的臨床應用

放射介入技術在婦產(chǎn)科的臨床應用

介入放射學是近年來臨床發(fā)展較快的新興學科之一，并已涉及多種疾病的診斷和治療，在婦產(chǎn)科領域也能顯出獨到的優(yōu)勢，隨著技術水平的不斷成熟，備受醫(yī)學界高度重視，現(xiàn)將其在婦產(chǎn)科方面研究進展情況綜述如下。

1.子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤及子宮腺肌病

子宮平滑肌瘤，是激素依賴性疾病，主要由平滑肌及結締組織構成，是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，多發(fā)于30~50歲中年婦女，約半數(shù)患者會出現(xiàn)經(jīng)量多、經(jīng)期延長導致貧血癥狀、不孕、下腹墜痛及盆腔臨近器官壓迫癥狀。傳統(tǒng)治療方法包括肌瘤挖除術、子宮切除術、藥物治療、肌溶解、冷凍、高能聚焦超聲刀等。但藥物激素治療易誘發(fā)乳腺癌和宮頸癌的危險，肌瘤切除術創(chuàng)傷痛苦大，復發(fā)率較高，約20%～30%患者需再次手術。子宮腺肌病是因多次分娩或人工流產(chǎn)等創(chuàng)傷導致基底層內膜進入子宮肌層，是子宮內膜侵入子宮肌層引起的一種良性病變，常以病理診斷為主要標準。子宮內膜去除術，有一定療效，但部分患者因治療無效而無其他治療方法，傳統(tǒng)方法使用激素等藥物對癥處理，但效果不佳，只能選擇切除子宮，切除子宮不僅創(chuàng)傷大，而且可導致患者內分泌失調，生育功能喪失，嚴重影響女性的生活質量。

子宮肌瘤及腺肌病的血供主要來自雙側子宮動脈，多數(shù)為雙側供血，一側為主；部分來自卵巢動脈分支。按肌瘤與子宮肌層的關系可分為黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤和漿膜下肌瘤。子宮腺肌病則分彌漫型和局限型，大多為彌漫性生長，且多累及子宮后壁；局灶型較少，為子宮內膜在肌層中局限性生長形成團塊或結節(jié)。實踐證明：

（1）絕經(jīng)前明確診斷有明顯癥狀（月經(jīng)量多、不規(guī)則出血、慢性腰腹痛、腰腿疼痛、痛經(jīng)、盆區(qū)疼痛不適及尿頻便秘等壓迫癥狀）；

（2）無癥狀子宮肌瘤直徑在5cm以上或多發(fā)肌瘤中最大直徑在4cm以上并小于8.5cm，經(jīng)多種藥物保守治療無效而又不愿接受手術治療者；

（3）病灶切除術后癥狀復發(fā)，排除子宮惡性病變可能者；

（4）體弱或合并內科疾病不能耐受手術者，均可選擇UAE治療，而較大肌瘤、漿膜下肌瘤行子宮動脈栓塞術（UAE）需謹慎。

UAE于90年代由法國醫(yī)師Ravina等首先應用于子宮肌瘤的治療。隨著放射影像學技術的提高及栓塞材料的改進，子宮腺肌癥介入治療國內最早于2000年做了報道，UAE治療子宮肌瘤及腺肌病治療機制為：通過UAE阻斷病灶的供血而使其萎縮、變性、壞死，且栓塞后子宮能在短期內建立充分的側枝循環(huán)，使正常子宮的功能不受影響，從而達到治療的目的；且前列腺素等刺激子宮收縮的物質分泌減少，可減輕痛經(jīng)癥狀，同時隨子宮的體積和宮腔的面積的縮小，月經(jīng)量也相應減少或恢復正常，患者的臨床癥狀因此得以消除。正常子宮肌層血供除了子宮動脈外，還有膀胱上、下、直腸下及卵巢動脈等，因成年子宮肌層平滑肌對缺血缺氧不敏感，所以UEA不會造成明顯損害。

UAE常用的栓塞劑有聚乙烯醇顆粒（PVA）、三丙烯醇球（Embosphere）、采用長期生物相容性的PVA制成的微球（ContourSE）、聚乙烯醇栓塞微球（Beadblock）、海藻酸鈉微球、真絲線段、無水乙醇、平陽霉素碘油乳劑、明膠海綿及白芨粉等。其中PVA是國內外最常用的一種永久性栓塞劑，臨床證實選用直徑350～500umPVA顆粒作用持久，顆粒均勻，能有效防止病變內側支循環(huán)形成；對肌瘤而言，直徑<300umPVA顆?？商岣遀AE治療子宮肌瘤的效果，但是疼痛反應越明顯。

UAE術后臨床證實少有嚴重并發(fā)癥，具體總結如下：

（1）栓塞綜合征：見于UAE后3天內，持續(xù)一周左右，因栓塞術后病灶缺血、變性、水腫、壞死及栓塞劑免疫反應，炎性滲出物及毒素吸收所致的腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱（多38℃以下）、便秘及尿潴留等。

（2）異位栓塞：膀胱直腸的局部壞死，輸尿管的損傷壞死或卵巢功能的損傷，多因為髂內動脈分支多交通支未行超選插管，或反流性誤栓及栓塞劑直徑過小過細經(jīng)動靜脈短路非靶血管的誤栓。

（3）陰道排病變壞死組織并伴有陰道出血增加的表現(xiàn)。

（4）閉經(jīng)：UAE后因子宮動脈卵巢支栓塞，有1.6%～12%的患者發(fā)生暫時性閉經(jīng)，2%發(fā)生于45歲以下。

（5）子宮內膜炎。

綜合文獻報道，UAE的總體獲益率為92%～96%（其中顯效率40%～70%，有效率30%～50%，無效率3%～6%）。由此說明UAE的療效是肯定的，但遠期療效有待進一步觀察。

2.盆腔動脈栓塞治療產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科的主要并發(fā)癥和產(chǎn)婦的主要死亡原因之一，據(jù)全國孕產(chǎn)婦死亡檢測研究協(xié)作組1994年調查結果，占我國產(chǎn)婦死亡人數(shù)的499%，產(chǎn)后出血如不能及時止血，常危及患者生命。經(jīng)保守治療無效的產(chǎn)后出血臨床常采用髂內動脈結扎術，甚至子宮切除。雖可以達到止血的目的，但卻是以器官的丟失為代價。盆腔動脈栓塞術應用范圍主要包括：宮縮乏力、異位妊娠、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素等產(chǎn)后出血、剖腹產(chǎn)或人流后出血及妊娠合并滋養(yǎng)葉細胞腫瘤等大出血的止血治療。成功率可達96%以上。

針對以上急癥，近年來DSA下診斷性血管造影后，行髂內動脈前干或子宮動脈等異常動脈栓塞已成為產(chǎn)后大出血經(jīng)保守治療無效后的首選治療方法，通過DSA選擇性栓塞出血動脈末梢至出血動脈主干，不但閉塞了出血動脈，同時阻斷了出血區(qū)交通支的血液供應，從而使子宮動脈壓力降低、血流減慢，有利于血栓形成；由于子宮血供的減少，可使子宮平滑肌收縮加強，進一步控制子宮出血。對于胎盤植入引起的產(chǎn)后出血，在栓塞治療的同時還可進行動脈灌注化療，使植入胎盤壞死和剝離。目前栓塞材料主要有：明膠海綿顆粒及聚乙烯醇（PVA）顆粒。值得注意的是PVA為永久栓塞劑，若顆粒大小及用量選擇不當，可出現(xiàn)盆腔臟器壞死及異位栓塞（肺栓塞）。而明膠海綿顆粒為中期栓塞劑，相對安全，栓塞后一般不會引起盆腔臟器壞死。如果血管管腔較粗、血流量較大，可先用彈簧圈栓塞減慢血流，再用明膠海綿顆粒栓塞，即使血管再通后亦可進行二次栓塞。

盆腔動脈栓塞治療產(chǎn)科大出血療效迅速、并發(fā)癥少，術后短時間的不良反應主要表現(xiàn)為：子宮部位的疼痛及術后低熱等，臀部疼痛、麻木、下肢腫脹、無力等癥狀也時有發(fā)生?？紤]與栓塞術后組織水腫造成被膜緊張、組織炎性反應、異位栓塞及感染等因素有關。另臨床亦可見栓塞髂內-子宮動脈止血失敗病例，考慮與子宮動脈的吻合血管，即卵巢動脈參與產(chǎn)后供血有關。

Descargues等對31例產(chǎn)后出血子宮動脈栓塞治療的患者進行隨訪3～6年，發(fā)現(xiàn)所有患者均恢復月經(jīng)，并有7例患者再次正常妊娠，故初步認為動脈栓塞治療不影響患者月經(jīng)恢復和生育功能。但該治療措施對婦女激素分泌等生理指標的影響文獻少有報道，還需長期隨訪觀察。

3.輸卵管再通術

輸卵管粘連或輸卵管腔閉塞已成為女性繼發(fā)不孕的主要原因，其發(fā)病原因大多為宮腔手術操作引起的輸卵管間質部粘連或閉塞或宮腔或盆腔感染。目前較為普遍應用的治療方法是選擇性輸卵管造影（SSG）和再通術（FTR）、宮腔鏡手術或腹腔鏡粘連分解術，輸卵管通氣和（或）通液術也仍有部分醫(yī)院在應用。研究表明，80%的患者可以通過非外科手段達到輸卵管再通，SSG和FTR治療輸卵管阻塞因其簡便、安全、創(chuàng)傷性小且經(jīng)濟有效，已被廣泛應用于臨床。

常規(guī)行子宮、輸卵管造影診斷易引起輸卵管括約肌的痙攣和宮腔擴張性疼痛，不能增加造影劑對輸卵管的擠壓分離作用，且不能鑒別輸卵管阻塞的原因，特別是對輸卵管間質部及峽部阻塞原因的診斷更顯不足。而SSG則克服了以上缺點，利用液體高壓注射所致再通作用（包括造影時造影劑注射和再通成功后再通液的注射兩部分），直接增加了輸卵管內流體靜壓力疏通組織，對不能完全復通的輸卵管可利用同軸導管送入微導絲行FTR進一步治療。該技術對輸卵管近端阻塞的效果遠好于遠端阻塞，而壺腹部及以遠部位阻塞，不宜行導絲再通術，因為導絲不易達到該部，強行再通易導致輸卵管穿孔，導絲穿破傘端有損傷卵巢導致大出血的危險，也影響傘端的“拾卵”功能。

另外造影劑過敏、輸卵管穿孔及肌壁損傷、子宮腔感染、腹痛及陰道流血等為其主要不良反應。有報道表明術后再粘連率高達28%。臨床發(fā)現(xiàn)再通率高而受孕率偏低可能與此有關。故再通術后，應鼓勵患者在術后第一次排卵時間內同房，積極爭取受孕，在術后進行通液治療，盡量保持輸卵管通暢，避免輸卵管再次阻塞。術后6個月復查輸卵管通暢而未受孕者，應盡早作腹腔鏡檢查排除盆腔粘連的可能。

4.動脈化療栓塞對宮頸癌及卵巢癌的治療

宮頸癌及卵巢癌是常見的婦科惡性腫瘤，大部分因其無明顯癥狀和特殊體征，而易被忽視，其發(fā)病率與死亡率均居婦科惡性腫瘤之首。晚期出現(xiàn)陰道出血、白帶增多、疼痛、消瘦、惡病質等而危及生命。目前，宮頸癌的臨床治療仍以手術、化療、放療等綜合治療為主。腫瘤細胞減滅術加術后鉑類為主的聯(lián)合化療則為卵巢癌的標準治療方案，但是晚期卵巢癌僅有20%～30%的患者能行滿意的腫瘤細胞減滅術。近年來，血管性介入治療為宮頸癌和晚期卵巢癌的治療提供了新的手段。

宮頸癌及卵巢癌等惡性腫瘤的血供主要來自兩側髂內動脈，而且原發(fā)灶與部分轉移灶也集中在盆腔，這為血管性介入治療提供了理想的血管解剖學基礎。介入治療包括動脈化療和栓塞兩部分，可將導管插入到腫瘤供血血管進行灌注化療，其藥物濃度為全身化療的89倍，一定范圍內局部藥物濃度增加1倍，殺傷腫瘤的能力提高10～100倍。宮頸癌及卵巢癌常選用的栓塞劑為明膠海綿，利用栓塞和化療作用相互影響加強，延長藥物的局部滯留時間，提高藥物局部作用濃度以及滲透性，有利于藥物進入腫瘤組織內，截斷腫瘤血供，防治出血，促使腫瘤組織缺血缺氧而壞死。宮頸癌及卵巢癌介入治療后2～3周進行廣泛性全子宮切除術加盆腔淋巴結清掃術及腫瘤細胞減滅術可提高外科手術療效。對于部分無手術指征的晚期宮頸癌，也可采用此方法治療，使原發(fā)病灶縮小，腹水減少和浸潤程度減輕，從而獲得二期手術切除。術后化療藥物的毒副作用和栓塞引起的缺血改變是化療栓塞的主要并發(fā)癥，與化療藥物的毒性和神經(jīng)營養(yǎng)血管的堵塞有關，可造成損害平面以下感覺及運動障礙。

Yamakawa等針對晚期宮頸癌應用術前介入治療，術后病理檢查發(fā)現(xiàn)，其盆腔淋巴結轉移率、宮旁轉移率、血管間隙受侵率和陰道受侵率均低于未行介入治療者。另有報道，介入性栓塞化療可降低病理分級，介入性栓塞化療后血管內皮生長因子（VEGF）及微血管密度（MVD）的陽性表達明顯下降等，更肯定了子宮動脈栓塞化療的可行性及療效。

5.卵巢囊腫的介入治療

卵巢囊腫是婦科的常見病，如保守治療效果不佳就需要進行手術治療。卵巢囊腫包括卵巢非贅生性囊腫（包括卵泡囊腫、黃體囊腫、黃素囊腫、巧克力囊腫等）和卵巢贅生性囊腫（為病理性囊腫，包括漿液性、粘液性卵巢囊腺瘤和皮樣囊腫）。非贅生性囊腫除了巧克力囊腫外，一般在月經(jīng)干凈后消失，臨床上一般不作處理。介入療法治療卵巢囊腫不僅可避免手術帶來的損傷和不良反應，而且能保留卵巢的分泌功能。

臨床上常選用無水乙醇作為硬化劑。由于囊腫壁上存在子宮內膜腺體及間質細胞，利用無水乙醇能使囊壁細胞脫水、蛋白質凝固變性，可導致細胞死亡而失去分泌功能，并產(chǎn)生無菌性炎癥使囊腔凝固、硬化、粘連、閉合的原理，使囊腫消失。此外臨床應用中還發(fā)現(xiàn)，順鉑對于子宮內膜異位囊腫，特別是囊壁較厚或有分隔的異位囊腫的治療效果優(yōu)于無水乙醇。有些異位內膜腺體深藏于囊壁內，無水乙醇要破壞這些深部病灶較為困難，且易滲漏引起腹膜炎。而順鉑是細胞周期非特異性藥物，對于人體增生性組織有明顯的抑制作用，具有極強的穿透能力，可滲透到異位囊腫的內膜細胞內。

患者行B超若提示卵巢實性包塊或卵巢囊腫內有實性團塊或血AFP、CA125、CA199異常，可能為惡性腫瘤者，此為介入療法的禁忌癥。國內陳松旺等對59例卵巢囊患者治療后統(tǒng)計：1次治療后6個月內囊腫治愈率79.7%，1年內治愈率93.2%，2次治療后治愈率100%，與多篇國內文獻報道相似。因此良好治療效果的取得與嚴格選擇適應證有關。

6.盆腔瘀血綜合征的介入療法

盆腔淤血綜合征（PCS）是一個以盆腔靜脈曲張淤血為病理基礎，以慢性盆腔疼痛（即：下腹盆腔墜痛、腰背疼痛、深部性交疼痛）、月經(jīng)量多、白帶增多；為主要癥狀的臨床綜合征。其癥狀的出現(xiàn)多與流產(chǎn)、分娩、輸卵管結扎等因素有關。傳統(tǒng)的治療方法有藥物治療：如植物神經(jīng)調節(jié)藥，GnRHa及黃體酮抑制卵巢功能。手術療法分別為：闊韌帶筋膜橫行修補術，卵巢靜脈結扎或切除，經(jīng)腹全子宮肌附件切除術等，均有弊端和對適應癥的限制性。Pieris等認為卵巢靜脈栓塞是治療雙側PCS的首選方法。

1993年Edwards等首先報道卵巢靜脈栓塞治療PCS.將導管插管至卵巢靜脈的遠側，栓塞曲張靜脈團可解除擴張彎曲的靜脈對淋巴管和神經(jīng)纖維的壓迫，緩解疼痛的同時可減少感染的發(fā)生。Edwards等指出PCS患者的卵巢靜脈直徑往往較大，如果僅僅栓塞遠端靜脈，很可能會在近端靜脈中形成大量血栓。因此為了防止肺栓塞的發(fā)生，對近端血管也應該進行栓塞。栓塞材料常選用彈簧圈，因為女性卵巢靜脈與腸系膜下靜脈、脾靜脈、子宮靜脈及椎旁靜脈叢有交通，故不能用液體栓塞劑。

卵巢靜脈栓塞并發(fā)癥少見，有靜脈穿孔和造影劑外漏報道。血栓性靜脈炎、腎靜脈栓塞尚無報道，可能是潛在的并發(fā)癥。Venbrux等治療56例患者，43例術后疼痛程度平均緩解65%，且對月經(jīng)周期無影響。由此可見卵巢靜脈栓塞治療PCS的技術成功率較高。

7.總結及展望

綜上所述，介入放射學在診治婦產(chǎn)科疾病方面具有較高臨床實用價值，當然許多方面尚有待完善，需要臨床工作者進一步探索總結和研究：

（1）UAE與外科治療的比較、UAE后的遠期療效、UAE對卵巢功能及生殖的影響。

（2）盆腔動脈栓塞對婦女激素分泌等生理指標的影響。

（3）動脈介入化療的標準藥物聯(lián)合方案的制定。

（4）無水乙醇硬化治療后是否會導致輸卵管炎癥或輸卵管積水。

（5）SSG和FTR術對提高受孕率的進一步研究等。

（6）多中心、大樣本、前瞻性隨機對照研究，這是目前國內外均比較欠缺的地方。既不完全屬于內科,又不完全屬于外科

介入治療其特點是創(chuàng)傷小、簡便、安全、有效、并發(fā)癥少和住院時間明顯縮短。

一、對于需內科治療類疾病，介入治療相對與內科治療優(yōu)點在于：藥物可直接作用于病變部位，不僅可大大提高病變部位藥物濃度，還可大大減少藥物用量，減少藥物副作用。

二、對于需外科治療類疾病，介入治療相對與外科治療優(yōu)點在于：

1、它無需開刀暴露病灶，一般只需幾毫米的皮膚切口，就可完成治療，表皮損傷小、外表美觀。

2、大部分病人只要局部麻醉而非全身麻醉，從而降低了麻醉的危險性。

3、損傷小、恢復快、效果滿意，對身體正常器官的影響小。

4、對于目前治療難度大的惡性腫瘤，介入治療能夠盡量把藥物局限在病變的部位，而減少對身體和其他器官的副作用。部分腫瘤在介入治療后相當于外科切除。介入可替代不少外科手術

通過導管或器械，“介入”可到達人體幾乎所有的血管分支、消化道和其它特定部位，運用于疾病的治療作者:轉載自城市商報發(fā)布于:2010-12-24閱讀次數(shù)：1212次

大家可能還記得去年9月本山大叔因為中風而被送到醫(yī)院急診治療的新聞，但對于趙本山如何劫后余生詳情可能知道得并不多。

當時本山大叔的CT顯示腦內蛛網(wǎng)膜下腔少量出血。次日中午，吸著氧的趙本山轉入上海華山醫(yī)院，病情診斷為先天性腦動脈瘤引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血。當晚約8點，介入手術開始，手術通過股動脈（在大腿上）插入介入導管，再由微導管置入鉑金彈簧圈對動脈瘤體腔隙進行致密填塞，這樣瘤體內就會發(fā)生血栓形成，阻止動脈瘤再次破裂出血。

本山大叔的那次手術，讓很多普通市民認識了介入放射學，也了解了介入放射學的神奇。

曉書

曉范/文

介入可以治療很多疾病

介入放射醫(yī)生已能把導管或器械“介入”到人體幾乎所有的血管分支、消化道和其它特定部位，運用于疾病的治療。

介入大多是在血管內進行，只要一個米粒大的小孔，把細管子插入血管內即可。例如，難產(chǎn)之后造成危及生命的產(chǎn)后子宮大出血，傳統(tǒng)治療只能切除子宮，而介入醫(yī)生只需經(jīng)皮穿刺股動脈，在X線引導下，將一根特制的導管沿動脈插入子宮動脈，注射一些特殊的海綿顆粒既可以迅速止血，更重要的是保住了產(chǎn)婦的子宮。

而對于腫瘤，介入的方法更是優(yōu)勢明顯：醫(yī)生可以把幾種最有效的抗癌藥搭配在一起，采用介入法從主動脈里做造影找到腫瘤的滋養(yǎng)動脈后，再通過細導管，把抗癌藥和栓塞劑直接灌入腫瘤組織，腫瘤很快就會壞死，這方法就叫“動脈化療栓塞術”。

介入放射學的栓塞療法，對各種出血性疾病，如：支氣管擴張或肺癌導致的大咯血、各種原因導致的嚴重口鼻腔大出血、各種婦產(chǎn)科疾病導致的大出血、內臟及盆腔大出血等都有立竿見影的止血效果。

介入放射學的血管成形術對許多血管性疾病，如鎖骨下動脈狹窄、下肢動脈狹窄、腹主動脈瘤等有奇特療效，甚至可替代外科手術。

……

可以預見，隨著臨床醫(yī)學的不斷進步和現(xiàn)代科技的不斷發(fā)展，介入療法給人類征服頑癥帶來了新的曙光。

專家名片

倪才方

蘇大附一院介入放射科主任、主任醫(yī)師、副教授。

專業(yè)特長：良惡性腫瘤的微創(chuàng)治療，椎體骨折、椎間盤突出的非手術治療，血管、食道狹窄或阻塞的介入治療。

專家門診時間：周四上午

劉一之蘇大附一院介入放射科副主任、主任醫(yī)師、副教授。專業(yè)特長：擅長診治腦血管病介入治療、惡性腫瘤介入治療、鼻血、咯血、產(chǎn)后出血等介入治療。

專家門診時間：周一上午

子宮肌瘤不開刀可以嗎？

關鍵詞：微創(chuàng)介入，子宮動脈栓塞

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，藥物治療效果差，開腹手術治療創(chuàng)傷大。微創(chuàng)技術有利于保留子宮，方法有內窺鏡下切除肌瘤、射頻消融、介入治療、子宮血管阻斷及動脈栓塞、聚焦超聲等。其中介入子宮動脈栓塞法由于其操作簡便，副作用少而更為患者接受。

這一療法甚至為美國前國務卿賴斯所青睞，她曾接受了子宮肌瘤栓塞手術，整個過程耗時一個半小時，術后她僅在醫(yī)院呆了一個晚上，3天后就開始了工作。

子宮肌瘤介入手術操作很簡單，只需用特殊的導管插入到兩側的子宮動脈，然后注射特殊的栓塞微球中斷供應肌瘤的滋養(yǎng)血管，在3~6個月后肌瘤就會逐漸萎縮，而病人的臨床癥狀如痛經(jīng)、經(jīng)血多、下腹脹等在栓塞后即可明顯改善或消失。

腎動脈狹窄怎么辦？

關鍵詞：腎性高血壓

球囊成形術