鼻出血即鼻衄.總結(jié)

鼻生血的治療及護(hù)理鼻出血是臨床常見(jiàn)的癥狀之一，俗稱鼻觸?？捎杀遣考膊∫穑部捎扇砑膊∷?。多為單側(cè)，少數(shù)情況下可出現(xiàn)雙側(cè)鼻腔出血；出血量多少不一，輕者僅為涕中帶血，重者可引起失血性休克，反復(fù)鼻腔出血可導(dǎo)致貧血。目錄1病因2臨床表現(xiàn)3檢查4診斷5鑒別診斷6治療7預(yù)防一.?病因引起鼻出血的原因很多，可因鼻腔本身疾病引起，也可因鼻腔周圍或全身性疾病誘發(fā)。.局部原因(1)鼻部損傷①機(jī)械性創(chuàng)傷如車禍、跌傷、拳擊傷及挖鼻等，是引起鼻觸常見(jiàn)的原因。②氣壓性損傷在高空飛行、潛水過(guò)程中，如果鼻竇內(nèi)外的氣壓差突然變化過(guò)大，會(huì)使鼻腔鼻竇內(nèi)黏膜血管擴(kuò)張破裂出血。 ③放療性損傷頭頸部放療期間及放療后，鼻黏膜發(fā)生充血水月中，或上皮脫落,也可出現(xiàn)鼻觸。(2)鼻中隔偏曲多發(fā)生在骨峙或骨棘(矩狀突)附近或鼻中隔偏曲的凸面，該處黏膜較薄，空氣氣流的流向在此處發(fā)生改變，故黏膜變得干燥，以致血管破裂出血。存在鼻中隔穿孔的患者，由于穿孔邊緣的黏膜干燥、糜爛及干癡脫落，可引起反復(fù)鼻觸。(3)鼻部炎癥①鼻部非特異性炎癥急性鼻鼻竇炎、干燥性鼻炎、萎縮性鼻炎等易引起鼻觸，出血量一般不多。②鼻部特異性感染結(jié)核、狼瘡、梅毒、麻風(fēng)和白喉等特異性感染，因有黏膜糜爛、潰瘍、肉芽、鼻中隔穿孔可引起鼻觸。(4)鼻腔、鼻竇及鼻咽部月中瘤其中最易發(fā)生鼻觸者為鼻中隔血管瘤、鼻咽纖維血管瘤、出血性鼻息肉和鼻腔鼻竇惡性月中瘤。少量鼻出血或涕中帶血是惡性月中瘤的早期主要癥狀之一。(5)鼻腔異物常見(jiàn)于兒童，多為單側(cè)鼻腔出血，因鼻腔異物長(zhǎng)期存留于鼻腔內(nèi)，可致鼻腔黏膜糜爛出血。動(dòng)物性鼻腔異物，如水蛭等，可引起反復(fù)大量鼻出血。.全身原因(1)出血性疾病及血液?、傺鼙诮Y(jié)構(gòu)和功能缺陷性疾病如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生素C缺乏癥、過(guò)敏性紫瘢、藥物性血管性紫瘢、感染性血管性紫瘢、血管性假血友病等。②血小板數(shù)量或機(jī)能障礙性疾病如原發(fā)性血小板減少性紫瘢、各種原因引起的繼發(fā)性血小板減少等。 ③凝血因子障礙性疾病如各型血友病、維生素K缺乏癥等。④血液的自身抗凝作用過(guò)強(qiáng)如抗凝劑使用不當(dāng)、血循環(huán)中存在抗纖維蛋白原等抗凝物質(zhì)，或纖維蛋白溶解過(guò)度或加快，如彌漫性血管內(nèi)凝血等。(2)急性發(fā)熱性傳染病如上感、流感、出血熱、猩紅熱、瘧疾、麻疹及傷寒等。多因高熱、血管發(fā)生中毒性損害，鼻黏膜充血、月中脹及干燥，以致毛細(xì)血管破裂出血。一般情況下出血量較少，多發(fā)生于發(fā)熱期，且出血部位多位于鼻腔前部。(3)心血管系統(tǒng)疾?、俑哐獕汉蛣?dòng)脈硬化高血壓和動(dòng)脈硬化是中老年人鼻出血的重要原因，血管硬化是其病理基礎(chǔ)。血壓增高，特別是在便秘、用力過(guò)猛或情緒激動(dòng)時(shí)，可使鼻血管破裂，造成鼻出血。另外，打噴嚏、用力咳嗽、猛力的經(jīng)鼻呼吸或鼻腔按摩，也是鼻出血反復(fù)和難以控制的因素。 ②靜脈壓增高肺氣月中、肺源性心臟病、二尖瓣狹窄、頸部或縱隔占位性病變等疾病，可致上腔靜脈高壓，這些患者的鼻腔及鼻咽靜脈常怒張淤血， 當(dāng)患者劇烈咳嗽或其他誘因，血管則可破裂出血，出血部位多位于后鼻孔處的鼻咽靜脈從分布區(qū)。(4)其他全身性疾病妊娠、絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期均可引起鼻觸，可能與毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)。嚴(yán)重肝病患者可因肝臟合成凝血因子障礙引起鼻觸。 尿毒癥也可引起鼻觸。鼻觸可以是風(fēng)濕熱的早期表現(xiàn)之一。二.臨床表現(xiàn)鼻出血由于原因不同其表現(xiàn)各異，多數(shù)鼻腔出血為單側(cè)，亦可為雙側(cè)；可間歇反復(fù)出血，亦可呈持續(xù)性出血。出血量多少不一，輕者涕中帶血、數(shù)滴或數(shù)毫升，重者可達(dá)幾十毫升甚至數(shù)百毫升以上，導(dǎo)致失血性休克。反復(fù)出血可引發(fā)貧血。少數(shù)少量出血可自止或自行壓迫后停止。出血部位多數(shù)發(fā)生于鼻中隔前下部的易出血區(qū)，有時(shí)可見(jiàn)噴射性或搏動(dòng)性小動(dòng)脈出血，少年兒童、青年人鼻觸多發(fā)生于此區(qū)。中老年人的鼻腔出血，常常與高血壓和動(dòng)脈硬化有關(guān)，出血部位多見(jiàn)于鼻腔后部，位于下鼻甲后端附近的鼻咽靜脈叢及鼻中隔后部的動(dòng)脈。此部位出血一般較為兇猛，不易止血，出血常迅速流入咽部，從口中吐出。局部疾患引起的鼻觸多發(fā)生于一側(cè)鼻腔，而全身疾病引起者，可能兩側(cè)鼻腔交替或同時(shí)出血。鼻粘膜出血部位可分為4個(gè)部位：1、鼻腔前部出血：該部位出血主要來(lái)自于鼻中隔前下方的利特氏區(qū)動(dòng)脈或克氏靜脈叢，一般出血量較少，可自止或較容易止血，多見(jiàn)于兒童和青年。 2、鼻腔上部出血：該部位出血常來(lái)自于鼻中隔后上部，多為動(dòng)脈性出血，一般出血較劇，量較多，多數(shù)需要采取前鼻孔或前后鼻孔填塞止血，多見(jiàn)于中壯年人，有高血壓者較易發(fā)生。 3、鼻腔后部出血：該部位出血多來(lái)自下鼻道后端的鼻-鼻咽靜脈叢，出血部位隱蔽，需行后鼻孔填塞，常見(jiàn)于老年人。4、鼻腔粘膜彌漫性出血：此類出血多為鼻粘膜廣泛部位的微血管出血，出血量有多有少，多發(fā)生在有全身性疾病如肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害、 血液病、急性傳染病和中毒等患者。三.檢查前鼻鏡、鼻內(nèi)鏡及/或CKMRI檢查、血常規(guī)檢查，根據(jù)需要檢查凝血功能。四.診斷.詳細(xì)詢問(wèn)病史及出血情況，確認(rèn)出血源于鼻腔或相鄰組織，排除咯血和嘔血。.確定出血部位，結(jié)合前鼻鏡、鼻內(nèi)鏡及/或CKMRI檢查，判斷出現(xiàn)部位。.血常規(guī)檢查，對(duì)于出血量較大及懷疑為血液病的病人必不可少。 對(duì)應(yīng)用抗凝藥物及懷疑凝血功能異常的病人，需要檢查出凝血功能。.估計(jì)出血量，評(píng)估患者當(dāng)前循環(huán)系統(tǒng)狀況，有無(wú)出血性休克，必要時(shí)尚須與相關(guān)科室會(huì)診。根據(jù)每次出血情況及發(fā)作次數(shù)、患者的血壓、脈搏、一般情況及實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)綜合判斷出血量。失血量達(dá)500ml時(shí)，可出現(xiàn)頭昏、口渴、乏力、面色蒼白等癥狀；失血量達(dá)500?1000ml時(shí)可出現(xiàn)出汗、血壓下降、脈速而無(wú)力；若收縮壓低于80mmHg則提示血容量已損失約1/4。.排查全身性疾患。五.鑒別診斷.咯血為喉、氣管、支氣管及肺部出血后，血液經(jīng)口腔咯出，常見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺膿月中及心臟病導(dǎo)致的肺淤血等?？筛鶕?jù)患者既往病史、體征及輔助檢查鑒別。.嘔血嘔血是上消化道出血的主要表現(xiàn)之一，當(dāng)大量嘔血時(shí)，血液可從口腔及鼻腔涌出，常常伴有消化道疾病的其他癥狀，全身查體可有陽(yáng)性體征，可予鑒別。六.治療鼻出血屬于急癥，治療時(shí)應(yīng)首先維持生命體征，盡可能迅速止血，并對(duì)因治療。.一般處理首先對(duì)緊張、恐懼的患者和家屬進(jìn)行安慰，使之鎮(zhèn)靜，以免患者因精神因素引起血壓升高，使出血加劇，并及時(shí)測(cè)血壓、脈搏，必要時(shí)予以補(bǔ)液，維持生命體征平穩(wěn)。如患者已休克，則應(yīng)先針對(duì)休克進(jìn)行急救。詢問(wèn)病史時(shí)，要詢問(wèn)以下情況：哪一側(cè)鼻腔出血或哪一側(cè)鼻腔先出血，出血的速度和出血量，過(guò)去有無(wú)反復(fù)鼻腔出血，此次出血有無(wú)誘因，有無(wú)其他伴隨癥狀等。.尋找出血點(diǎn)根據(jù)具體情況，進(jìn)行鼻腔局部和全身檢查。檢查鼻腔時(shí)清除鼻腔內(nèi)凝血塊，應(yīng)用1%麻黃素及地卡因充分收縮并麻醉鼻黏膜，盡可能找到出血部位，以便準(zhǔn)確止血。如有條件，最好是在鼻內(nèi)鏡下尋找出血點(diǎn)，并實(shí)施止血治療。.鼻腔止血方法根據(jù)出血的輕重緩急、出血部位、出血量及病因，選擇不同的止血方法。(1)指壓法患者可用手指捏緊雙側(cè)鼻翼或?qū)⒊鲅獋?cè)鼻翼壓向鼻中隔10?15分鐘，也可用手指橫行按壓上唇部位，同時(shí)冷敷前額和后頸部。此方法適用于出血少量且出血在鼻腔前部的患者，患者在家中發(fā)生鼻出血可采取此方法。(2)局部止血藥物適用于較輕的鼻腔前段出血，此方法簡(jiǎn)單易行，患者痛苦較小。對(duì)于出血區(qū)域，可應(yīng)用棉片浸以1%麻黃素、1%腎上腺素、3%過(guò)氧化氫溶液或凝血酶，緊塞鼻腔數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，可達(dá)到止血的目的。(3)燒灼法常用的有化學(xué)藥物燒灼和物理燒灼(包括電燒灼、激光燒灼和微波燒灼等)。位于鼻中隔前下方的出血，在充分收縮和麻醉鼻黏膜后,出血部位明確可見(jiàn)，可用卷棉子蘸少許30?50%肖酸銀或30%￡氯醋酸燒灼出血點(diǎn)，壓在出血點(diǎn)處片刻直至局部形成白膜。(4)前鼻孔填塞術(shù)前鼻活動(dòng)性出血?jiǎng)×一虺鲅课徊幻鞔_時(shí)可應(yīng)用。凡士林油紗條前鼻孔填塞術(shù)是傳統(tǒng)的止血方法，多數(shù)鼻出血患者填塞后可止血，少數(shù)患者需行反復(fù)填塞或進(jìn)一步行后鼻孔填塞術(shù)。凡士林油紗條填塞時(shí)可從鼻腔頂部由上向下折疊逐層填緊，也可由鼻底向鼻腔頂部填塞，填塞時(shí)要有一定的深度和力度，切忌將紗條全部堆在前鼻孔處。填塞完畢后，應(yīng)檢查是否仍有血經(jīng)后鼻孔流入口咽。視情況決定鼻腔填塞物取出時(shí)間，對(duì)于出血?jiǎng)×一蛴醒翰〉幕颊邞?yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)填塞時(shí)間，在填塞過(guò)程中應(yīng)給予患者抗生素治療，以防鼻腔鼻竇并發(fā)感染。凡士林油紗條前鼻孔填塞術(shù)目前廣泛應(yīng)用于鼻出血治療， 易復(fù)發(fā)，目前有許多改良的方法，如：①止血套填塞術(shù)將涂有油劑或軟膏的指套置入鼻腔，然后用紗條做套內(nèi)填塞，此方法在填入及取出紗條時(shí)痛苦較小。②氣囊或水囊壓迫止血法用橡皮膜制成各種形狀的止血?dú)饽遥糜诒乔怀鲅课?，套?nèi)充氣或 充水壓迫止血。③另外可選用其他的填塞止血材料如膨脹海綿、藻酸鈣纖維等，適用于鼻黏膜彌漫、較小量的出血，具有止血效果好、痛苦小的優(yōu)點(diǎn)。(5)后鼻孔填塞術(shù)前鼻孔填塞后出血仍不止，向后流入咽部或從對(duì)側(cè)鼻腔涌出，應(yīng)選擇后鼻孔填塞術(shù)。①經(jīng)典的后鼻孔填塞術(shù)將一根細(xì)的導(dǎo)尿管從出血側(cè)鼻底放入口咽并拉出口腔，將后鼻栓塞球的絲線系在導(dǎo)尿管尖端，一手將后鼻栓塞球送入口腔，另一手逐漸拉動(dòng)導(dǎo)尿管使后鼻栓塞球進(jìn)入后鼻孔， 然后進(jìn)行油紗條前鼻填塞，再將絲線系在一個(gè)紗布卷上，并固定在患者的前鼻孔。后鼻孔填塞的操作較復(fù)雜，患者痛苦較大，一般需留院觀察，并給予足量抗生素預(yù)防感染，每日需檢查軟腭及前鼻孔處有無(wú)紅月中，并觀察患者的呼吸及進(jìn)食情況，一般可填塞3?7天。②氣囊或水囊填塞法用帶通氣管的氣囊作后鼻孔填塞，不僅可明顯減輕患者痛苦，且能大大降低并發(fā)癥的發(fā)生。大多學(xué)者認(rèn)為Foley管的應(yīng)用使后鼻孔栓塞簡(jiǎn)單可行，在急癥處理中有明顯的優(yōu)勢(shì)?；颊呖扇∪魏误w位，操作簡(jiǎn)便，止血迅速，患者身體損害小，治療效果好，氣囊壓力大小可由注入液體控制，可隨意調(diào)節(jié)，對(duì)鼻黏膜刺激小，損傷輕，而且容易掌握應(yīng)用。(6)經(jīng)鼻內(nèi)鏡止血法隨著耳鼻喉器械的進(jìn)步，近年來(lái)鼻內(nèi)鏡下探查出血部位并行電凝止血的方法取得了顯著的效果，并得到廣泛的應(yīng)用，具有效率可達(dá) 90%認(rèn)上，優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)鼻腔各部，尤其是前鼻鏡不易觀察的上部、后部及鼻咽部等深在、狹窄區(qū)域明視下止血，準(zhǔn)確可靠，相對(duì)于凡士林油紗條填塞，極大地減少了對(duì)鼻黏膜的損傷，患者痛苦小。止血后不需特殊護(hù)理，可不需住院治療，并發(fā)癥少。缺點(diǎn)是費(fèi)用較高。(7)動(dòng)脈栓塞影像學(xué)檢查技術(shù)的快速發(fā)展對(duì)嚴(yán)重鼻出血的診治提供了幫助， 通過(guò)數(shù)字剪影血管造影(DSA技術(shù)，可對(duì)出血部位定位并對(duì)該部位的血管進(jìn)行栓塞治療。具方法是經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入導(dǎo)管，選擇性地置于動(dòng)脈主干，行造影并觀察頸外動(dòng)脈分支，在確定出血的血管分支后，自導(dǎo)管內(nèi)注入栓塞劑即可止血。動(dòng)脈栓塞可應(yīng)用于：難以控制的原發(fā)性鼻出血、外傷性鼻出血、頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇瘦、頸內(nèi)動(dòng)脈破裂及鼻咽纖維血管瘤出血等。該方法可直接顯示出血部位和原因，止血效果迅速、見(jiàn)效快，縮短了治療時(shí)間。在出血量大的危急情況下，數(shù)字剪影血管造影栓塞術(shù)是一種有效的搶救措施。但動(dòng)脈栓塞治療鼻出血需要一定的設(shè)備和條件，技術(shù)要求較高，患者的花費(fèi)也較大。對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)、嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化、肝腎功能不全者為禁忌，因此要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。(8)血管結(jié)扎術(shù)目前一般應(yīng)用較少，多應(yīng)用于嚴(yán)重鼻出血、經(jīng)上述各種治療方法仍不能止血者。在結(jié)扎前，應(yīng)先盡量正確判斷出血的來(lái)源，再?zèng)Q定結(jié)扎哪一根動(dòng)脈。一般鼻腔上部的出血可行篩前動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；鼻腔后下部出血者應(yīng)行上頜動(dòng)脈或頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。(9)鼻中隔手術(shù)鼻中隔黏膜劃痕術(shù)，適用于鼻中隔前下部小血管擴(kuò)張引起的反復(fù)鼻出血。在局部寐醛下，將鼻中隔黏膜劃痕以破壞擴(kuò)張的小血管網(wǎng)，達(dá)到防止反復(fù)鼻出血的效果。也可采用激光、射頻等方法破壞擴(kuò)張的小血管網(wǎng)。鼻中隔偏曲引起的鼻出血，可行鼻中隔矯正術(shù)。(10)其他手術(shù)對(duì)于鼻腔或鼻竇月中瘤引起的鼻出血，應(yīng)視具體情況和月中瘤的性質(zhì)或先止血，或手術(shù)切除月中瘤，或采用放療，或結(jié)扎頸部血管以止血。.全身治療引起鼻觸的病因很多，出血的程度亦有不同。鼻觸的治療及處理不能只是鼻腔止血,要根據(jù)病情采取必要的全身基本和特殊治療，即止血期間要積極治療原發(fā)病。(1)尋找出血病因，進(jìn)行病因治療。(2)對(duì)鼻腔出血病人都應(yīng)進(jìn)行出血量的評(píng)估，對(duì)就診時(shí)仍在活動(dòng)性出血的病人尤為重要。(3)對(duì)于老年患者或出血較多的患者，要注意有無(wú)失血性貧血、休克及心臟損害等情況，并及時(shí)處理。出血量較大的病人，亦應(yīng)同時(shí)檢測(cè)血型并備血，根據(jù)失血量多少予補(bǔ)液、輸血治療。有高血壓的要積極降壓治療 ，對(duì)老年患者血壓不可降得過(guò)快，以免血栓形成。(4)鼻腔填塞及后鼻孔填塞可致血氧分壓降低和二氧化碳分壓升高 ，故對(duì)老年患者應(yīng)注意心肺腦功能，必要時(shí)給予吸氧，注意患者的營(yíng)養(yǎng)，并予以高熱量易消化飲食。(5)適當(dāng)應(yīng)用全身止血藥物，如凝血酶、氨基已酸、酚磺乙胺等。(6)對(duì)于情緒緊張的病人，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，心理治療對(duì)于減輕病人的緊張、焦慮情緒，防止再度出血，亦有很大作用。七.護(hù)理止血的護(hù)理.對(duì)于出血量較少、需要進(jìn)行簡(jiǎn)易止血法的病人，教會(huì)其家屬正確的止血方法.對(duì)于需要進(jìn)行燒灼止血者，應(yīng)告知病人大概的程序及可能帶來(lái)的不適，以取得病人的配合。.對(duì)疑有休克者，應(yīng)取頭低平臥位，密切監(jiān)測(cè)脈搏、血壓等生命體征變化。建立靜脈通道、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、止血藥、補(bǔ)液、交叉配血、吸氧等，并協(xié)助醫(yī)生做好鼻腔填塞術(shù)前后鼻孔填塞病人的護(hù)理.填塞前向病人簡(jiǎn)單說(shuō)明填塞的必要性，操作過(guò)程中可能出現(xiàn)的疼痛等不適，取得病人配合。.填塞過(guò)程中密切與醫(yī)生配合，如牽拉后鼻孔紗球絲線，安慰鼓勵(lì)病人等。.填塞后囑病人盡量臥床休息，取半臥位，減少活動(dòng)，此期幫助病人做好生活護(hù)理。定時(shí)向鼻腔內(nèi)滴入液狀石蠟潤(rùn)滑紗條。.監(jiān)測(cè)病人的生命體征，有無(wú)休克表現(xiàn)，及時(shí)通知醫(yī)生。囑病人勿將后鼻孔的出血咽下，防止刺激胃粘膜引起惡心嘔吐，且不利估計(jì)出血量。.注意觀察病人的血氧飽和度，尤其是對(duì)年老體弱病人，觀察有無(wú)嗜睡、反應(yīng)遲鈍等缺氧癥狀，必要時(shí)給予低流量吸氧。.鼓勵(lì)并協(xié)助病人進(jìn)溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)，可少量多餐，增加液體攝人。囑病人進(jìn)食時(shí)緩慢咽下，防止誤吸引起窒息。.幫助病人做好口腔護(hù)理，防止嘴唇干裂和口腔感染，每次進(jìn)食后用漱口水漱口。按醫(yī)囑使用抗生素、止血藥，補(bǔ)充血容量。.避免打噴嚏、咳嗽、用力提鼻、彎腰低頭，防止紗條松動(dòng)；避免外力碰撞鼻部；保持大使通暢，防止用力摒氣，防止再次出血。.繼續(xù)觀察鼻腔有無(wú)活動(dòng)性出血，并準(zhǔn)備好床旁插燈、吸引器、鼻止血包，以備病人再次出血時(shí)緊急處理。.注意觀察后鼻孔紗球絲線的固定是否牢固，有無(wú)斷裂、松動(dòng)，發(fā)現(xiàn)上述情況及時(shí)處理，防止后鼻孔紗球脫落而引起窒息。.告知病人前后鼻孔填塞的時(shí)間，使病人有心理準(zhǔn)備，增加耐受不適的能力。