胃、十二指腸潰瘍患者的護理

胃、十二指腸潰瘍患者的護理胃、十二指腸潰瘍是指發(fā)生于胃、十二指腸黏膜的局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損。因潰瘍的形成與胃酸一蛋白酶的消化作用有關，故又稱為消化性潰瘍。纖維內鏡技術的不斷完善、新型制酸劑和抗幽門螺桿菌藥物的合理應用使得大部分患者經(jīng)內科藥物治療可以痊愈，需要外科手術的潰瘍患者顯著減少。外科治療主要用于潰瘍穿孔、潰瘍出血、瘢痕性幽門梗阻、藥物治療無效及惡變的患者?！静∫蚺c發(fā)病機制】胃、十二指腸潰瘍病因復雜，是多種因素綜合作用的結果。其中最為重要的是幽門螺桿菌感染、胃酸分泌異常和黏膜防御機制的破壞，某些藥物的作用以及其他因素也參與潰瘍病的發(fā)病。.幽門螺桿菌（HP）感染與消化性潰瘍的發(fā)病密切相關。90%以上的十二指腸潰瘍患者與近70%的胃潰瘍患者中檢出HP感染，HP感染者發(fā)展為消化性潰瘍的累計危險率為15%?20%；HP可分泌多種酶，部分HP還可產生毒素，使細胞發(fā)生變性反應，損傷組織細胞。HP感染破壞胃黏膜細胞與胃黏膜屏障功能，損害胃酸分泌調節(jié)機制，引起胃酸分泌增加，最終導致胃、十二指腸潰瘍。幽門螺桿菌被清除后，胃、十二指腸潰瘍易被治愈冷、硬和刺激性食物。要少量多餐，開始每天5?6餐，以后逐漸減少進餐次數(shù)并增加每餐進食量，逐步過渡到正常飲食。術后早期禁食牛奶及甜品，以免引起腹脹及胃酸。（8）鼓勵患者早期活動：臥床期間，鼓勵并協(xié)助患者翻身，病情允許時，鼓勵并協(xié)助患者早期下床活動。如無禁忌，術日可活動四肢，術后第1天床上翻身或坐起做輕微活動，第2?3天視情況協(xié)助患者床邊活動，第4天可在室內活動?；颊呋顒恿繎鶕?jù)個體差異而定，以不感到勞累為宜。（9）胃大部切除術后并發(fā)癥的觀察及護理1）術后出血：包括胃和腹腔內出血。胃大部切除術后24小時內可由胃管內引流出少量血液或咖啡樣液體，一般24小時內不超過300ml,且逐漸減少、顏色逐漸變淺變清,出血自行停止；若術后短期內從胃管不斷引流出新鮮血液,24小時后仍未停止，則為術后出血。發(fā)生在術后24小時以內的出血，多屬術中止血不確切；術后4?6天發(fā)生的出血，常為吻合口黏膜壞死脫落所致;術后10?20天發(fā)生的出血，與吻合口縫線處感染或黏膜下膿腫腐蝕血管有關。術后要嚴密觀察患者的生命體征變化，包括血壓、脈搏、心率、呼吸、神志和體溫的變化；加強對胃腸減壓及腹腔引流的護理，觀察和記錄胃液及腹腔引流液的量、顏色和性質，若短期內從胃管引流出大量新鮮血液，持續(xù)不止，應警惕有術后胃出血;若術后持續(xù)從腹腔引流管引出大量新鮮血性液體，應懷疑腹腔內出血，須立即通知醫(yī)生協(xié)助處理。遵醫(yī)囑采用靜脈給予止血藥物、輸血等措施，或用冰生理鹽水洗胃，一般可控制。若非手術療法不能有效止血或出血量大于每小時500ml時,需再次手術止血，應積極完善術前準備，并做好相應的術后護理。2）十二指腸殘端破裂：一般多發(fā)生在術后24?48小時，是畢II式胃大部切除術后早期的嚴重并發(fā)癥，原因與十二指腸殘端處理不當及胃空腸吻合口輸入襟梗阻引起的十二指腸腔內壓力升高有關。臨床表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部劇痛、發(fā)熱和出現(xiàn)腹膜刺激征以及白細胞計數(shù)增加，腹腔穿刺可有膽汁樣液體。一旦確診，應立即進行手術治療。3）胃腸吻合口破裂或吻合口痿?是胃大部切除術后早期并發(fā)癥，常發(fā)生在術后1周左右。原因與術中縫合技術不當，吻合口張力過大、組織供血不足有關，表現(xiàn)為高熱、脈速等全身中毒癥狀，上腹部疼痛及腹膜炎的表現(xiàn)。如發(fā)生較晚，多形成局部膿腫或外痿。臨床工作中應注意觀察患者生命體征和腹腔引流情況，一般情況下，患者術后體溫逐漸趨于正常，腹腔引流液逐日減少和變清。若術后腹腔引流量仍不減、伴有黃綠色膽汁或呈膿性、帶臭味，伴腹痛，體溫再次升高，應警惕吻合口痿的可能，須及時通知醫(yī)師，協(xié)助處理。處理包括：①出現(xiàn)吻合口破裂伴有彌漫性腹膜炎的患者須立即手術治療，做好急癥手術準備；②癥狀較輕無彌漫性腹膜炎的患者，可先行禁食、胃腸減壓、充分引流，合理應用抗生素并給予腸外營養(yǎng)支持，糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡失調；③保護痿口周圍皮膚，應及時清潔痿口周圍皮膚并保持干燥，局部可涂以氧化鋅軟膏或使用皮膚保護膜加以保護，以免皮膚破潰繼發(fā)感染。經(jīng)上述處理后多數(shù)患者吻合口痿可在4?6周自愈；若經(jīng)久不愈，須再次手術。4）胃排空障礙也稱胃癱，常發(fā)生在術后4-10天，發(fā)病機制尚不完全明了。臨床表現(xiàn)為拔除胃管后，患者出現(xiàn)上腹飽脹、鈍痛和嘔吐，嘔吐物含食物和膽汁，消化道X線造影檢查可見殘胃擴張、無張力、蠕動波少而弱，且通過胃腸吻合口不暢。處理措施包括：①禁食、胃腸減壓，減少胃腸道積氣、積液，降低胃腸道張力，使胃腸道得到充分休息，并記錄24小時出入量；②輸液及腸外營養(yǎng)支持，糾正低蛋白血癥，維持水、電解質和酸堿平衡；③應用胃動力促進劑如甲氧氯普安、多潘立酮，促進胃腸功能恢復，也可用3%溫鹽水洗胃。一般經(jīng)上述治療均可痊愈。5）術后梗阻：根據(jù)梗阻部位可分為輸入襟梗阻、輸出程梗阻和吻合口梗阻。輸入襟梗阻：可分為急、慢性兩類。①急性完全性輸入律梗阻，多發(fā)生于畢n式結腸前輸入段對胃小彎的吻合術式。臨床表現(xiàn)為上腹部劇烈疼痛，頻繁嘔吐，嘔吐量少，多不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解，且上腹部有壓痛性腫塊。系輸出襟系膜懸吊過緊壓迫輸入褸，或是輸入褸過長穿入輸出得與橫結腸的間隙孔形成內疝所致，屬閉神性腸梗阻，易發(fā)生腸絞窄，應緊急手術治療。②慢性不完全性輸入得梗阻患者,表現(xiàn)為進食后出現(xiàn)右上腹脹痛或絞痛，呈噴射狀嘔吐大量不含食物的膽汁，嘔吐后癥狀緩解。多由于輸入襟過長扭曲或輸入褸過短在吻合口處形成銳角，使輸入褲內膽汁、胰液和十二指腸液排空不暢而滯留。由于消化液潴留在輸入襟內，進食后消化液分泌明顯增加，輸入褸內壓力增高，刺激腸管發(fā)生強烈的收縮，引起噴射樣嘔吐，也稱輸入律綜合征。輸出襟梗阻：多因粘連、大網(wǎng)膜水腫或壞死、炎性腫塊壓迫所致。臨床表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。如果非手術治療無效，應手術解除梗阻。吻合口梗阻：因吻合口過小或是吻合時胃腸壁組織內翻過多而引起，也可因術后吻合口炎性水腫出現(xiàn)暫時性梗阻?；颊弑憩F(xiàn)為進食后出現(xiàn)上腹部飽脹感和溢出性嘔吐等，嘔吐物含或不含膽汁。應即刻禁食，給予胃腸減壓和靜脈補液等保守治療。若保守治療無效，可手術解除梗阻。6）傾倒綜合征：由于胃大部切除術后，胃失去幽門竇、幽門括約肌、十二指腸壺腹部等結構對胃排空的控制，導致胃排空過速所產生的一系列綜合征。可分為早期傾倒綜合征和晚期傾倒綜合征。早期傾倒綜合征：多發(fā)生在進食后半小時內，患者以循環(huán)系統(tǒng)癥狀和胃腸道癥狀為主要表現(xiàn)。患者可出現(xiàn)心悸、乏力、出汗、面色蒼白等一過性血容量不足表現(xiàn)，并有惡心、嘔吐、腹部絞痛、腹瀉等消化道癥狀。處理：主要采用飲食調整，囑患者少食多餐，飯后平臥20?30分鐘，避免過甜食物、減少液體攝入量并降低食物滲透濃度，多數(shù)可在術后半年或一年內逐漸自愈。極少數(shù)癥狀嚴重而持久的患者需手術治療。晚期傾倒綜合征：主要因進食后，胃排空過快，高滲性食物迅速進入小腸被過快吸收而使血糖急劇升高，刺激胰島素大量釋放，而當血糖下降后，胰島素并未相應減少，繼而發(fā)生低血糖，故又稱低血糖綜合征。表現(xiàn)為餐后2?4小時，患者出現(xiàn)心慌、無力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡以至虛脫。消化道癥狀不明顯，可有饑餓感，出現(xiàn)癥狀時稍進飲食即可緩解。飲食中減少糖類含量，增加蛋白質比例，少量多餐可防止其發(fā)生。【健康指導】（1）向患者及家屬講解有關胃、十二指腸潰瘍的知識，使之能更好地配合治療和護理。（2）指導患者學會自我情緒調整，保持樂觀進取的精神風貌，注意勞逸結合，減少潰瘍病的客觀因素。（3）指導患者飲食應定時定量，少食多餐，營養(yǎng)豐富，以后可逐步過渡至正常人飲食。少食腌、熏食品，避免進食過冷、過燙、過辣及油煎炸食物，切勿酗酒、吸煙。(4)告知患者及家屬有關手術后期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的表現(xiàn)和預防措施。(5)定期隨訪，如有不適及時就診。且復發(fā)率低。.胃酸分泌過多潰瘍只發(fā)生在經(jīng)常與胃酸相接觸的黏膜。胃酸過多的情況下，激活胃蛋白酶，可使胃、十二指腸黏膜發(fā)生自身消化。十二指腸潰瘍可能與迷走神經(jīng)張力及興奮性過度增高有關,也可能與壁細胞數(shù)量的增加以及壁細胞對胃泌素、組胺、迷走神經(jīng)刺激感性增高有關。.黏膜屏障損害非備體類抗炎藥（NSAID）、腎上腺皮質激素、膽汁酸鹽、酒精等均可破壞胃黏膜屏障，造成H+逆流入黏膜上皮細胞,引起胃黏膜水腫、出血、糜爛，甚至潰瘍。長期使用NSAID者胃潰瘍的發(fā)生率顯著增加。.其他因素包括遺傳、吸煙、心理壓力和咖啡因等。遺傳因素在十二指腸潰瘍的發(fā)病中起一定作用。0型血者患十二指腸潰瘍的幾率比其他血型者顯著增高。正常情況下，酸性胃液對胃黏膜的侵蝕作用和胃黏膜的防御機制處于相對平衡狀態(tài)。如平衡受到破壞，侵害因子的作用增強、胃黏膜屏障等防御因子的作用削弱，胃酸、胃蛋白酶分泌增加，最終導致消化性潰瘍的形成?！九R床表現(xiàn)】典型消化道潰瘍的表現(xiàn)為節(jié)律性和周期性發(fā)作的腹痛,與進食有關，且呈現(xiàn)慢性病程。.癥狀（1）十二指腸潰瘍主要表現(xiàn)為上腹部或劍突下的疼痛,有明顯的節(jié)律性，與進食密切相關，常表現(xiàn)為餐后延遲痛（餐后3?4小時發(fā)作），進食后腹痛能暫時緩解，服抗酸藥物能止痛。饑餓痛和夜間痛是十二指腸潰瘍的特征性癥狀，與胃酸分泌過多有關，疼痛多為燒灼痛或鈍痛，程度不一。腹痛具有周期性發(fā)作的特點，好發(fā)于秋冬季。十二指腸潰瘍每次發(fā)作時，癥狀持續(xù)數(shù)周后緩解，間歇1?2個月再發(fā)。若間歇期縮短，發(fā)作期延長，腹痛程度加重，則提示潰瘍病變加重。（2）胃潰瘍腹痛是胃潰瘍的主要癥狀，多于餐后0.5?1小時開始疼痛，持續(xù)1?2小時，進餐后疼痛不能緩解，有時反而加重，服用抗酸藥物療效不明顯。疼痛部位在中上腹偏左，但腹痛的節(jié)律性不如十二指腸潰瘍明顯。胃潰瘍經(jīng)抗酸治療后常容易復發(fā)，除易引起大出血、急性穿孔等嚴重并發(fā)癥外，約有5%胃潰瘍可發(fā)生惡變；其他癥狀：反酸，暖氣、惡心、嘔吐、食欲減退，病程遷延可致消瘦、貧血、失眠、心悸及頭暈等癥狀。.體征潰瘍活動期劍突下或偏右有一固定的局限性壓痛，十二指腸潰瘍壓痛點在臍部偏右上方，胃潰瘍壓痛點位于劍突與臍的正中線或略偏左。緩解期無明顯體征。【治療要點】無嚴重并發(fā)癥的胃、十二指腸潰瘍一般均采取內科治療,外科手術治療主要針對胃、十二指腸潰瘍的嚴重并發(fā)癥進行治療。.非手術治療(1)一般治療：包括養(yǎng)成生活規(guī)律、定時進餐的良好習慣，避免過度勞累及精神緊張等。(2)藥物治療：包括根除幽門螺桿菌、抑制胃酸分泌和保護胃黏膜的藥物。.手術治療(1)適應證1)十二指腸潰瘍外科治療。外科手術治療的主要適應證包括十二指腸潰瘍急性穿孔、內科無法控制的急性大出血、瘢痕性幽門梗阻以及經(jīng)內科正規(guī)治療無效的十二指腸潰瘍，即頑固性潰瘍。2)胃潰瘍的外科治療。胃潰瘍外科手術治療的適應證：①包括抗幽門螺桿菌措施在內的嚴格內科治療8?12周，潰瘍不愈合或短期內復發(fā)者；②發(fā)生胃潰瘍急性大出血、潰瘍穿孔及清瘍穿透至胃壁外者③潰瘍巨大(直徑＞2.5cm)或高位潰瘍者④胃、十二指腸復合型潰瘍者；⑤潰瘍不能除外惡變或已經(jīng)惡變者。(2)手術方式1)胃大部切除術：這是治療胃、十二指腸潰瘍的首選術式。胃大部切除術治療潰瘍的原理是：①切除胃竇部，減少G細胞分泌的胃泌素所引起的體液性胃酸分泌；②切除大部分胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細胞和主細胞數(shù)量；③切除了潰瘍本身及潰瘍的好發(fā)部位。胃大部切除的范圍是胃遠側2/3?3/4,包括部分胃體、胃竇部、幽門和十二指腸壺腹部的近胃部分。胃大部切除術后胃腸道重建的基本術式包括胃、十二指腸吻合或胃空腸吻合。術式包括：畢(Billrorh)I式胃大部切除術：即在胃大部切除后將殘胃與十二指腸吻合，多適用于胃潰瘍。其優(yōu)點是重建后的胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，膽汁、胰液反流入殘胃較少，術后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥亦較少；缺點是有時為避免殘胃與十二指腸吻合口的張力過大致切除胃的范圍不夠，增加了術后潰瘍的復發(fā)機會。畢(Billrorh)II式胃大部切除術：即切除遠端胃后,縫合關閉十二指腸殘端，將殘胃與空腸行端側吻合。適用于各種胃及十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。十二指腸潰瘍切除困難時，可行潰瘍曠置。優(yōu)點是即使胃切除較多，胃空腸吻合口張力也不致過大，術后潰瘍復發(fā)率低；缺點是吻合方式改變了正常的解剖生理關系，術后發(fā)生胃腸道功能紊亂的可能性較畢工式大。胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術：即胃大部切除后關閉十二指腸殘端，在距十二指腸懸韌帶10?15eni處切斷空腸，將殘胃和遠端空腸吻合，據(jù)此吻合口以下45?60cm處將空腸與空腸近側斷端吻合。此法臨床應用較少，但有防止術后膽汁、胰液進入殘胃的優(yōu)點。2)胃迷走神經(jīng)切斷術：此手術方式臨床已較少使用。迷走神經(jīng)切斷術治療潰瘍的原理是：①阻斷迷走神經(jīng)對壁細胞的刺激，消除神經(jīng)性胃酸分泓；②阻斷迷走神經(jīng)引起的促胃泌素的分泌，減少體液性胃酸分泌?？煞譃槿N類型：①迷走神經(jīng)干切斷術；②選擇性迷走神經(jīng)切斷術：③高選擇性迷走神經(jīng)切斷術?！境Ｒ娮o理診斷/問題】.焦慮、恐懼與對疾病缺乏了解，擔心治療效果及預后有關。.疼痛與胃、十二指腸黏膜受侵蝕及手術后創(chuàng)傷有關。.潛在并發(fā)癥出血、感染、十二指腸殘端破裂、吻合口痿、胃排空障礙、消化道梗阻、傾倒綜合征等【護理措施】.術前護理(1)心理護理：關心、了解患者的心理和想法，告知有關疾病治療和手術的知識、手術前和手術后的配合，耐心解答患者的各種疑問，消除患者的不良心理，使其能積極配合疾病的治療和護理。（2）飲食護理：一般擇期手術患者飲食宜少量多餐，給予高蛋白、高熱量、高維生素等易消化的食物，忌酸辣、生冷、油炸、濃茶、煙酒等刺激性食品?；颊郀I養(yǎng)狀況較差或不能進食者常伴有貧血、低蛋白血癥，術前應給予靜脈輸液，補充足夠的熱量，必要時補充血漿或全血，以改善患者的營養(yǎng)狀況，提高其對手術的耐受力。術前1日進流質飲食，術前12小時禁食水。（3）協(xié)助患者做好各種檢查及手術前常規(guī)準備，做好健康教育，如教會患者深呼吸、有效咳嗽、床上翻身及肢體活動方法等。（4）術日晨留置胃管，必要時遵醫(yī)囑留置胃腸營養(yǎng)管，并鋪好麻醉床，備好吸氧裝置，綜合心電監(jiān)護儀等。.術后護理（1）病情觀察：術后嚴密觀察患者生命體征的變化，每30分鐘測量1次，直至血壓平穩(wěn)，如病情較重仍需每1?2小時測量1次，或根據(jù)醫(yī)囑給予心電監(jiān)護。同時觀察患者神志、體溫、尿量、傷口滲血、滲液情況。并且注意有無內出血、腹膜刺激征、腹腔膿腫等跡象，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師給予處理。(2)體位全麻患者去枕平臥頭后仰偏向一側，麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后改半臥位，以保持腹部松弛，減少切口縫合處張力，減輕疼痛和不適，以利腹腔引流，也有利于呼吸和循環(huán)。(3)引流管護理：胃、十二指腸潰瘍術后患者常留有胃管、尿管及腹腔引流管等。護理時應注意：①妥善固定各種引流管，防止松動和脫出，并做好標識，一旦脫出后不可自行插回。②保持引流通暢、持續(xù)有效，防止引流管受壓、扭曲及折疊等，可經(jīng)常擠捏引流管以防堵塞。如若堵塞，可在醫(yī)生指導下用生理鹽水沖洗引流管。③密切觀察并記錄引流液的性質、顏色和量，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生，協(xié)助處理。留置胃管可減輕胃腸道張力，促進吻合口愈合。護理時還應注意：胃大部切除術后24小時內可由胃管內引流出少量血液或咖啡樣液體，若引流液有較多鮮血，應警惕吻合口出血，需及時與醫(yī)師聯(lián)系并處理；術后胃腸減壓量減少，腹脹減輕或消失，腸蠕動功能恢復，肛門排氣后可拔除胃管。(4)疼痛護理：對術后切口