中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南-氣胸

中醫(yī)內(nèi)科臨床診療指南——?dú)庑?.范圍本指南提出了氣胸的診斷、辨證、治療及預(yù)防調(diào)護(hù)建議。本指南適用于少量閉合性氣胸的保守治療及其它類型氣胸在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上的配合治療。本指南適合肺病科、中醫(yī)科、中醫(yī)基層醫(yī)師等相關(guān)科室臨床醫(yī)師使用。2術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本指南。氣胸Pneumothorax氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài)，以突發(fā)一側(cè)胸痛、伴或不伴有呼吸困難、刺激性干咳等為主要癥狀的病證。古代醫(yī)籍無此病名，多歸于中醫(yī)之“胸痹”、“喘證”、“咳嗽”等范疇。3臨床診斷[1-6]3.1西醫(yī)診斷3.1.1癥狀突發(fā)一側(cè)胸痛或胸悶，伴或不伴呼吸困難，可有刺激性干咳。原發(fā)性氣胸患者通常癥狀較輕微，而繼發(fā)性氣胸患者癥狀明顯或程度更重，多以呼吸困難為主要表現(xiàn)，易至張力性氣胸。張力性氣胸有精神高度緊張、胸悶、掙扎坐起、煩躁不安、發(fā)紺、出汗等表現(xiàn)，甚至意識不清、呼吸循環(huán)衰竭。3.1.2體征少量氣胸體征可不明顯，大量氣胸可見氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部隆起，肋間隙膨隆，呼吸運(yùn)動及觸覺語顫減弱，叩診呈鼓音，心或肝濁音界縮小或消失，聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失。低氧血癥和血流動力學(xué)不穩(wěn)定提示可能存在張力性氣胸。3.1.3影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)檢查為診斷氣胸的最可靠方法。標(biāo)準(zhǔn)立位后前位吸氣相胸片可作為判斷氣胸的首要診斷措施。氣胸的典型胸片表現(xiàn)為外凸弧形的細(xì)線條形陰影，稱為氣胸線，線外透亮度增高，肺紋理消失，線內(nèi)為壓縮的肺組織。胸部CT對于診斷氣胸較胸片更為敏感，但并不推薦為常規(guī)檢查。當(dāng)需要診斷氣胸合并其它復(fù)雜肺部病變或接受外科治療的患者可選擇胸部CT掃描。氣胸的CT表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的萎縮改變。3.1.4診斷根據(jù)癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行診斷。胸片及胸部CT顯示氣胸線是確診依據(jù)，并可根據(jù)X線胸片對氣胸量進(jìn)行評估?？捎诜伍T水平計算肺切緣與側(cè)胸壁的距離，距離1cm時，氣胸量約占單側(cè)胸腔容量的25%，距離2cm時約為50%，故≥2cm為大量氣胸，＜2cm為小量氣胸。如從肺間氣胸線至胸腔頂部估計氣胸大小，距離≥3cm為大量氣胸，＜3cm為小量氣胸。由于目前大多數(shù)醫(yī)院已使用影像歸檔與通信系統(tǒng)（picture-archivingcommunicationsystem，PACS），故在測量氣胸量時可使用其輔助功能，對測定氣胸量的大小可能更為準(zhǔn)確。3.2中醫(yī)證候診斷3.2.1瘀血阻滯證胸部刺痛，固定不移，疼痛難忍，干咳無痰，咳時疼痛加劇，氣急或氣喘，甚至不能平臥，唇甲青紫，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。3.2.2肝郁氣滯證常因大怒或勞傷后起病，突感胸悶胸痛，上氣喘急，咳嗽，呼吸或咳嗽時疼痛加重，平素情志抑郁，善太息，病情多與情緒相關(guān)，夜寐不安，舌紅苔薄白，脈弦。3.2.3痰熱壅肺證胸痛，氣短，氣喘不能平臥，咳嗽，咯痰黃稠，胸中煩悶，身熱，面赤，口干，口臭，大便秘結(jié)，小便色黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。3.2.4肺虛氣逆證突發(fā)胸悶痛，氣短，動則喘甚，咳嗽，咳聲無力，心慌，倦怠懶言，語聲低怯，自汗畏風(fēng)，平素易感冒，舌色淡，苔薄白，脈細(xì)。3.2.5肺腎兩虛證久咳不愈，排便或勞累后突然胸脅疼痛，喘促，呼多吸少，氣不得續(xù)，咳嗽，胸悶心慌，少氣懶言，形瘦神憊，腰膝酸軟，偏陽虛者見畏寒肢冷，小便清長，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱；偏陰虛者見顴紅盜汗、潮熱煩躁，口咽干燥，舌紅，少苔或無苔，脈細(xì)弱。3.3鑒別診斷3.3.1急性心肌梗死：有突然胸痛、胸悶、甚至呼吸困難、休克等臨床表現(xiàn)，但常有高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等病史，可有心音性質(zhì)及節(jié)律改變，或有左心功能不全體征，無氣胸體征。不能區(qū)別時應(yīng)先行床邊心電圖或胸片檢查，同時肌鈣蛋白、血清酶學(xué)等實驗室檢測結(jié)果可輔助鑒別。3.3.2急性肺栓塞：大面積肺栓塞也可突發(fā)起病，呼吸困難，胸痛，煩躁不安，驚恐甚至瀕死感，臨床上與氣胸相似。但患者可有咯血、低熱和暈厥，并常有下肢或盆腔血栓性靜脈炎、骨折、手術(shù)后、腦卒中、心房顫動等血栓來源的基礎(chǔ)病，或長期臥床的老年人。體檢、胸部X線及凝血功能等實驗室檢查可鑒別。3.3.3肺大皰：位于肺周邊的肺大皰，尤其是巨型肺大皰易被誤認(rèn)為氣胸。肺大皰通常起病較緩，呼吸困難并不嚴(yán)重，而氣胸癥狀多突然發(fā)生。影像學(xué)肺大皰氣腔呈圓形或卵圓形，皰內(nèi)有細(xì)小紋理。而氣胸則呈胸外側(cè)的透光帶，其中無肺紋理可見。4臨床治療與推薦建議4.1分證論治4.1.1瘀血阻滯證治法：活血行氣，寧絡(luò)止痛。推薦方：血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減。（推薦強(qiáng)度：D；證據(jù)級別：Ⅲ級）［7-9］常用藥：當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝等。加減：胸痛較甚者加乳香、延胡索活血行氣止痛?？却^甚者加葶藶子、白芥子、杏仁瀉肺止咳平喘。若腑氣不利，大便不暢者，加用大黃、厚樸通腑泄壅。4.1.2肝郁氣滯證治法：理氣開郁，降氣止痛。推薦方：柴胡疏肝散加減（《景岳全書》）加減。（推薦強(qiáng)度：E；證據(jù)級別：Ⅳ級）常用藥：陳皮、柴胡、枳殼、白芍、香附、川芎、炙甘草等。加減：肝郁氣滯較重者，可加用郁金、青皮疏肝理氣。若有心悸、失眠者加酸棗仁、合歡皮、遠(yuǎn)志養(yǎng)心解郁安神。氣促明顯者，加旋覆花、蘇子、地龍降逆止咳平喘?？人陨跽撸杉有尤?、百部、紫菀等降氣止咳。針灸治療：取尺澤、肺俞、定喘、膻中、肝俞、氣海、足三里等穴位，毫針針刺或電針治療，每日1次。（推薦強(qiáng)度：E；證據(jù)級別：Ⅳ級）4.1.3痰熱壅肺證治法：清熱化痰，止咳平喘。推薦方：桑白皮湯（《景岳全書》）加減。（推薦強(qiáng)度：E；證據(jù)級別：Ⅳ級）常用藥：桑白皮、半夏、紫蘇子、杏仁、貝母、黃芩、黃連、山梔、生姜等。加減：如身熱重，可加石膏清熱瀉火。喘甚痰多者，加用海蛤殼、魚腥草、冬瓜仁清熱瀉肺、化痰泄?jié)帷Ｖ谐伤帲禾禑崆遄⑸湟?0ml溶于5％葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，7日為1療程，可持續(xù)1-2個療程。（推薦強(qiáng)度：E；證據(jù)級別：Ⅳ級）針灸治療：取尺澤、曲池、偏歷、陽溪、陰陵泉等穴位，毫針針刺或電針治療，每日1次。（推薦強(qiáng)度：E；證據(jù)級別：Ⅳ級）4.1.4肺虛氣逆證治法：補(bǔ)益肺氣，降逆止咳。推薦方：補(bǔ)肺湯（《永類鈐方》）加減。（推薦強(qiáng)度：D；證據(jù)級別：Ⅲ級）［10］常用藥：人參、黃芪、熟地黃、五味子、紫菀、桑白皮等。加減：喘咳較著者，可加用沉香、蘇子、杏仁、百部、訶子降氣止咳。偏陰虛者加用沙參、麥冬、玉竹、百合滋養(yǎng)肺陰。若兼有中氣虛弱，肺脾同病，食少便溏等，配合四君子湯補(bǔ)脾養(yǎng)肺。伴有懸飲者，加用桔梗、茯苓、葶藶子、益母草活血利水。中成藥：黃芪注射液40ml溶于5％葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，7日為一療程，可持續(xù)1-4個療程。（推薦強(qiáng)度：B；證據(jù)級別：Ⅰ級）［11-12］4.1.5肺腎兩虛證治法：補(bǔ)肺益腎，納氣定喘。推薦方：金匱腎氣丸（《金匱要略》）合補(bǔ)肺湯（《永類鈐方》）加減。（推薦強(qiáng)度：C；證據(jù)級別：Ⅱ級）[13]常用藥：桂枝、附子、熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、人參、黃芪、熟地黃、五味子、紫菀、桑白皮等。加減：腎虛不納、動則氣喘者，可加用補(bǔ)骨脂、山萸肉、胡桃肉、紫河車補(bǔ)腎納氣。四肢不溫、口唇紫紺加肉桂、干姜溫陽通脈。若腎陰虛者，宜用七味都?xì)馔韬仙}散加減滋陰納氣。日久不愈者，可加白芨、訶子斂肺生肌。4.2西醫(yī)治療[1-6]根據(jù)患者癥狀、血流動力學(xué)是否穩(wěn)定、氣胸量大小、氣胸類型（原發(fā)性氣胸或繼發(fā)性氣胸）、初發(fā)或復(fù)發(fā)、初始治療效果等選擇合適的方法進(jìn)行治療。4.2.1保守治療主要適用于少量閉合性氣胸患者，首次發(fā)生，癥狀輕，不伴有呼吸困難，氣胸量20%以下。應(yīng)絕對臥床休息，盡量少講話，減少肺活動，保持大便通暢，酌情使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、止咳藥物?？山o予高濃度吸氧處理，促進(jìn)肺復(fù)張。同時積極治療肺基礎(chǔ)疾病。4.2.2排氣治療氣胸量＞20%或有明顯呼吸困難患者，尤其是張力性氣胸患者需要緊急排氣。抽氣是迅速解決呼吸困難的首要措施。有胸膜腔穿刺抽氣法及胸腔閉式引流術(shù)兩種方法。胸膜腔穿刺抽氣法適用于急救，或小氣量氣胸、呼吸困難較輕、心肺功能尚好的閉合性氣胸患者。胸腔閉式引流術(shù)適用于單純抽氣失敗者，或肺壓縮程度較重，呼吸困難明顯，張力性氣胸或雙側(cè)氣胸患者。4.2.3胸膜固定術(shù)主要適用于持續(xù)性或復(fù)發(fā)性自發(fā)性氣胸、雙側(cè)氣胸、氣胸合并肺大皰患者，以及已有肺功能不全、不能耐受或拒絕外科手術(shù)者。4.2.4外科手術(shù)治療經(jīng)內(nèi)科治療無效的氣胸可作為手術(shù)治療的適應(yīng)癥，主要適用于張力性氣胸引流失敗，持續(xù)性漏氣所致肺不張者，雙側(cè)氣胸，同側(cè)復(fù)發(fā)性氣胸，首次對側(cè)復(fù)發(fā)性氣胸，自發(fā)性血胸等。有胸腔鏡和開胸治療兩種方法。5預(yù)防與調(diào)護(hù)（推薦強(qiáng)度：E；證據(jù)級別：Ⅳ級）自發(fā)性氣胸往往與吸煙相關(guān)，且吸煙增加氣胸的發(fā)生及復(fù)發(fā)風(fēng)險，故對于氣胸患者應(yīng)推薦戒煙。自發(fā)性氣胸治療后應(yīng)重視對患者的健康宣教和復(fù)查隨訪，有呼吸困難等癥狀時應(yīng)及時隨診，應(yīng)隨訪直到氣胸完全吸收為止。氣胸未完全緩解時應(yīng)避免重體力活動及乘坐飛機(jī)，禁止進(jìn)行潛水、跳水活動。適寒溫，預(yù)防外感，保持良好情緒。多進(jìn)食粗纖維食物，保持大便通暢。

附錄A指南方法學(xué)策略A1臨床證據(jù)的檢索策略數(shù)據(jù)庫檢索：以“氣胸”、“咳嗽”、“喘證”、“胸痹”、“肺脹”、“診斷”、“治療”、“中醫(yī)藥”、“中西醫(yī)結(jié)合”等作為關(guān)鍵詞，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（維普）、萬方全文數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀博碩士學(xué)位論文全文數(shù)據(jù)庫等，檢索年限從建庫到2015年8月。以“pneumothorax”、“aerothorax”、“ChineseMedicine”、“IntegratedTraditionalandWesternMedicine”等作為關(guān)鍵詞，檢索MEDLINE、COCHRANE圖書館、ClinicalTrial、美國國立指南庫（TheNationalGuidelineClearinghouse，NGC）等數(shù)據(jù)庫，檢索年限為近25年內(nèi)。選擇中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療性文獻(xiàn)作為評價對象，對于來自同一單位同一時間段的研究和報道以及署名為同一作者的實質(zhì)內(nèi)容重復(fù)的研究和報道，則選擇其中一篇作為目標(biāo)文獻(xiàn)。手工檢索：文獻(xiàn)主要來源于診療指南、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、藥品說明書、專利說明書，以及中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材、西醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材、相關(guān)專著。同時注意搜集未公開發(fā)表的科研報告、會議論文等灰色文獻(xiàn)。根據(jù)以上檢索策略，項目工作組在文獻(xiàn)檢索階段共檢索到與本病相關(guān)的文獻(xiàn)147篇。A2文獻(xiàn)評價（1）隨機(jī)臨床試驗的評價：結(jié)合Cochrane偏倚風(fēng)險評價工具評價，選出采用改良Jadad量表評分≥3分的文獻(xiàn)作為指南的證據(jù)。文獻(xiàn)總體質(zhì)量較差，Jadad評分大于3分的有2篇。（2）非隨機(jī)臨床試驗的評價：采用MINORS條目評分。評價指標(biāo)共12條，每一條分為0-2分。前8條針對無對照組的研究，最高分為16分；后4條與前8條一起針對有對照組的研究，最高分共24分。0分表示未報道；1分表示報道了但信息不充分；2分表示報道了且提供了充分的信息。選擇總分≥13分的文獻(xiàn)作為治療性建議證據(jù)。文獻(xiàn)總體質(zhì)量較差，MINORS評分大于13分的有10篇。很多文獻(xiàn)標(biāo)題是隨機(jī)對照，然內(nèi)容實質(zhì)是非隨機(jī)對照，如按就診順序分組等。此類歸入非隨機(jī)試驗。如果存在明顯質(zhì)量問題，如分類統(tǒng)計樣本例數(shù)與該組總樣本例數(shù)不符、理論分析低劣、作者為非臨床醫(yī)生的治療報道等，直接排除，不進(jìn)行量表評估。A3證據(jù)評價分級和文獻(xiàn)推薦級別符合前述質(zhì)量要求的臨床研究，可成為指南的證據(jù)：大樣本的隨機(jī)對照試驗成果成為高等級推薦的證據(jù)，小樣本的隨機(jī)對照試驗以及非隨機(jī)對照試驗的成果成為次級或低強(qiáng)度推薦的證據(jù)。此外，也可依據(jù)文獻(xiàn)研究的成果經(jīng)專家共識法形成推薦建議。表1文獻(xiàn)依據(jù)分級及推薦級別中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級推薦級別Ⅰ大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果清晰，假陽性或假陰性的錯誤很低A至少有2項Ⅰ級研究結(jié)果支持Ⅱ小樣本，隨機(jī)研究，結(jié)果不確定，假陽性和/或假陰性的錯誤較高B僅有1項Ⅰ級研究結(jié)果支持Ⅲ非隨機(jī)，同期對照研究和基于古代文獻(xiàn)的專家共識C僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持Ⅳ非隨機(jī)，歷史對照和當(dāng)代專家共識D至少有1項Ⅲ級研究結(jié)果支持Ⅴ病例報道，非對照研究和專家意見E僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持文獻(xiàn)依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)說明：（1）中醫(yī)臨床診療指南制修訂的文獻(xiàn)分級方法按《ZYYXH/T473-2015中XX醫(yī)藥學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療指南編制通則》“證據(jù)分級及推薦強(qiáng)度參考依據(jù)”中的“汪受傳，虞舜，趙霞，戴啟剛，陳爭光，徐珊.循證性中醫(yī)臨床診療指南研究的現(xiàn)狀與策略[J].中XX醫(yī)藥雜志，2012；27（11）：2759-2763.”提出的“中醫(yī)文獻(xiàn)依據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)”實施。（2）推薦級別（或推薦強(qiáng)度）分為A、B、C、D、E五級。強(qiáng)度以A級為最高，并依次遞減。（3）該標(biāo)準(zhǔn)的“研究課題分級”中，大樣本、小樣本定義為：大樣本：≥100例的高質(zhì)量的單篇隨機(jī)對照試驗報道或系統(tǒng)綜述報告。小樣本：＜100例的高質(zhì)量的單篇隨機(jī)對照試驗報道或系統(tǒng)綜述報告。（4）Ⅲ級中“基于古代文獻(xiàn)的專家共識”是指古代醫(yī)籍記載、歷代沿用至今、當(dāng)代專家意見達(dá)成共識者。Ⅳ級中“當(dāng)代專家共識”是指當(dāng)代專家調(diào)查意見達(dá)成共識者。Ⅴ級中的“專家意見”僅指個別專家意見。A4指南工具的評價包括臨床領(lǐng)域和方法學(xué)方面的專家共計4位評估員，運(yùn)用AGREEⅡ?qū)Ρ局改线M(jìn)行評價。4位專家對指南總體評價平均分為6.25分，并愿意推薦使用該指南。參考文獻(xiàn)[1]陳灝珠，鐘南山，陸再英.“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材·全國高等學(xué)校教材（第八版）·內(nèi)科學(xué)[M].XX：人民衛(wèi)生出版社，2014：122-127.[2]陳灝珠，林果為.實用內(nèi)科學(xué)（第13版）[M].XX：人民衛(wèi)生出版社，2009：1875-1879.[3]蕭柏薔，李龍蕓.XX呼吸病學(xué)[M].XX：中國XX醫(yī)科大學(xué)出版社，2011：1691-1697.[4]AndrewMacDuff，AnthonyArnold，JohnHarvey.Managementofspontaneouspneumothorax:

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附件1：改良的Jadad評分量表隨機(jī)序列的產(chǎn)生1恰當(dāng)：計算機(jī)產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字或類似方法（2分）2不清楚：隨機(jī)試驗但未描述隨機(jī)分配的方法（1分）3不恰當(dāng)：采用交替分配的方法如單雙號（0分）隨機(jī)化隱藏1恰當(dāng)：中心或藥房控制分配方案、或用序列編號一致的容器、現(xiàn)場計算機(jī)控制、密封不透光的信封或其他使臨床醫(yī)生和受試者無法預(yù)知分配序列的方法（2分）2不清楚：只表明使用隨機(jī)數(shù)字表或其他隨機(jī)分配方案（1分）3不恰當(dāng)：交替分配、病例號、星期日數(shù)、開放式隨機(jī)號碼表、系列編碼信封以及任何不能防止分組的可預(yù)測性的措施（0分）4