糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

前言

糖皮質(zhì)激素類藥物（以下簡稱糖皮質(zhì)激素）在臨床各科多種疾病的診斷和治療上廣泛應(yīng)用。但臨床不合理應(yīng)用非常突出，給患者的健康乃至生命造成重大影響。為規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用，避免或減少不良反應(yīng)，保障患者的用藥安全，提高療效及降低醫(yī)藥費用，特制定《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡稱《指導(dǎo)原則》）。

在臨床診療工作中應(yīng)參考和遵循本《指導(dǎo)原則》，說明如下：

1.本《指導(dǎo)原則》為臨床應(yīng)用糖皮質(zhì)激素獲取最佳療效并最大程度避免或減少不良反應(yīng)而制定。臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者具體情況，制定個體化給藥方案。

2.本《指導(dǎo)原則》僅涉及臨床常用的糖皮質(zhì)激素，重點介紹各類糖皮質(zhì)激素適應(yīng)證和注意事項。

3.本《指導(dǎo)原則》涉及臨床各科部分常見和重要疾病。

4.除本《指導(dǎo)原則》所列常用藥物品種外，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者臨床情況及當(dāng)?shù)厮幬锕?yīng)情況，選用最合適的糖皮質(zhì)激素。第一章糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的基本原則

一、糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則

糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個?？?。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹慎。正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)證掌握是否準確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理。

（一）嚴格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證。

糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)證尤其是相對適應(yīng)證較廣的藥物，但是，臨床應(yīng)用的隨意性較大，未嚴格按照適應(yīng)證給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫病治療如慢性淋巴細胞浸潤性甲狀腺炎（橋本?。?、1型糖尿病、尋常型銀屑病等。

（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案。

糖皮質(zhì)激素治療方案應(yīng)綜合患者病情及藥物特點制訂，治療方案包括選用品種、劑量、療程和給藥途徑等。本《指導(dǎo)原則》中除非明確指出給藥途徑，皆為全身用藥即口服或靜脈給藥。

1.品種選擇：各種糖皮質(zhì)激素的藥效學(xué)和人體藥代動力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過程)特點不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點正確選用糖皮質(zhì)激素品種。

2.給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。一般認為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：（1）長期服用維持劑量：2.515.0mg/d；（2）小劑量：<0.5mg·kg-1·d-1；（3）中等劑量：0.51.0mg·kg-1·d-1；（4）大劑量：大于1.0mg·kg-1·d-1；（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.530.0mg·kg-1·d-1。

3.療程：不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同,一般可分為以下幾種情況：

（1）沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可在短時間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。

（2）短程治療：療程小于1個月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。

（3）中程治療：療程3個月以內(nèi)。適用于病程較長且多器官受累性疾病,如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。

（4）長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。

（5）終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。

4.給藥途徑：包括口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥，以及吸入、局部注射、點滴和涂抹等局部用藥。

（三）重視疾病的綜合治療。

在許多情況下，糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療的一部分，應(yīng)結(jié)合病人實際情況，聯(lián)合應(yīng)用其他治療手段，如嚴重感染病人，在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下，為緩解癥狀，確實需要的可使用糖皮質(zhì)激素。

（四）監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。

糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關(guān)，在使用中應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)，如感染、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應(yīng)監(jiān)測生長和發(fā)育情況。

（五）注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。

糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下個體化處理，要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn)象：

1.停藥反應(yīng)：長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時搶救。

2.反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。

二、糖皮質(zhì)激素在兒童、妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)用的基本原則

（一）兒童糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。

兒童長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證和妥當(dāng)選用治療方法。應(yīng)根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴重程度和患兒對治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對患兒生長和發(fā)育的影響。

（二）妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。

大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用，例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅持糖皮質(zhì)激素的替代治療，嚴重的妊娠皰疹、妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì)激素。

（三）哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。

哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對嬰兒一般無明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對嬰兒造成不良影響。

第一章糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理

一、管理要求

1.嚴格限制沒有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。

2.沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。

3.長程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長程治療方案制訂需三級醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。

4.緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴格記錄救治過程。

二、落實與督查

1.醫(yī)院必須加強糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本機構(gòu)實際情況制訂“糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用實施細則”（簡稱“實施細則”）。建立、健全本機構(gòu)促進、指導(dǎo)、監(jiān)督糖皮質(zhì)激素臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將糖皮質(zhì)激素合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。

2.醫(yī)院應(yīng)按照《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》規(guī)定，藥事管理專業(yè)委員會要履行職責(zé)，開展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本機構(gòu)臨床合理用藥工作。依據(jù)《指導(dǎo)原則》和“實施細則”，定期與不定期進行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：糖皮質(zhì)激素使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥師與護理人員糖皮質(zhì)激素知識調(diào)查。對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。

第二章糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項

糖皮質(zhì)激素屬于類固醇激素（甾體激素），生理劑量糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)作用廣泛，不僅為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的調(diào)控所必需，且具有調(diào)節(jié)鉀、鈉和水代謝的作用，對維持機體內(nèi)外環(huán)境平衡起重要作用。藥理劑量糖皮質(zhì)激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。

一、適用范圍

1.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。河糜谠l(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代治療；腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救；重癥亞急性甲狀腺炎、Graves眼病、激素類生物制品【如胰島素及其類似物、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等】藥物過敏的治療等。大、小劑量地塞米松抑制試驗可判斷腎上腺皮質(zhì)分泌狀況，診斷和病因鑒別診斷庫欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）。

2.風(fēng)濕性疾病和自身免疫?。捍祟惣膊》N類繁多，達200余種，多與自身免疫有關(guān)，尤其是彌漫性結(jié)締組織疾病皆有自身免疫參與，常見的如紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。糖皮質(zhì)激素是最基本的治療藥物之一。

3.呼吸系統(tǒng)疾病:主要用于支氣管哮喘、外源性過敏性肺泡炎、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細胞性支氣管炎等。

4.血液系統(tǒng)疾?。憾喾N血液系統(tǒng)疾病常需糖皮質(zhì)激素治療，主要為兩種情況：一是治療自身免疫病，如自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。二是利用糖皮質(zhì)激素溶解淋巴細胞的作用，將其作為聯(lián)合化療方案的組分之一，用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的治療。

5.腎臟系統(tǒng)疾病：主要包括原發(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等。

6.嚴重感染或炎性反應(yīng)：嚴重細菌性疾病如中毒型細菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，若伴有休克、腦病或其他與感染有關(guān)的器質(zhì)性損傷等，在有效抗感染的同時，可加用糖皮質(zhì)激素以緩解中毒癥狀和器質(zhì)性損傷；嚴重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮質(zhì)激素輔助治療。

7.重癥患者（休克）：可用于治療各種原因所致的休克，但須結(jié)合病因治療和抗休克治療；急性肺損傷，急性腦水腫等。

8.異體器官移植：用于異體組織器官移植排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療；異基因造血干細胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療。

9.過敏性疾?。哼^敏性疾病種類眾多，涉及多個?？?，許多疾病如嚴重的蕁麻疹等，需要糖皮質(zhì)激素類藥物治療。

10.神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變：如急性視神經(jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等。

11.慢性運動系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。

12.預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥及手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等。

二、不良反應(yīng)

長期應(yīng)用可引起一系列不良反應(yīng)，其嚴重程度與用藥劑量及用藥時間成正比，主要有：

1.醫(yī)源性庫欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固醇性糖尿?。ɑ蛞延刑悄虿〖又兀⒐琴|(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無菌性壞死）、女性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽萎、出血傾向等。

2.誘發(fā)或加重細菌、病毒和真菌等各種感染。

3.誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。

4.高血壓、充血性心力衰竭和動脈粥樣硬化、血栓形成。

5.高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥。

6.肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。

7.激素性青光眼、激素性白內(nèi)障。

8.精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴重時可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作。

9.兒童長期應(yīng)用影響生長發(fā)育。

10.長期外用糖皮質(zhì)激素類藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、毛細血管擴張、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)；在面部長期外用時，可出現(xiàn)口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。

11.吸入型糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。長期使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者也可能出現(xiàn)全身不良反應(yīng)。

三、注意事項

（一）盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況。

1.對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏；

2.嚴重精神病史；

3.癲癇；

4.活動性消化性潰瘍；

5.新近胃腸吻合術(shù)后；

6.骨折；

7.創(chuàng)傷修復(fù)期；

8.單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍；

9.嚴重高血壓；

10.嚴重糖尿病；

11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；

12.活動性肺結(jié)核；

13.較嚴重的骨質(zhì)疏松；

14.妊娠初期及產(chǎn)褥期；

15.尋常型銀屑病。

但是，若有必須用糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病，挽救患者生命時，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴密監(jiān)測上述病情變化的同時，慎重使用糖皮質(zhì)激素類藥物。

（二）慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況。

庫欣綜合征、動脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良的患者及近期手術(shù)后的患者慎用。

急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無力、嚴重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用。

（三）其他注意事項。

1.防止交叉過敏，對某一種糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者也可能對其他糖皮質(zhì)激素過敏。

2.使用糖皮質(zhì)激素時可酌情采取如下措施：低鈉高鉀高蛋白飲食；補充鈣劑和維生素D；加服預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)的藥物；如有感染應(yīng)同時應(yīng)用抗生素以防感染擴散及加重。

3.注意根據(jù)不同糖皮質(zhì)激素的藥代動力學(xué)特性和疾病具體情況合理選擇糖皮質(zhì)激素的品種和劑型。

4.應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素和其他藥物之間的相互作用：近期使用巴比妥酸鹽、卡馬西平、苯妥英、撲米酮或利福平等藥物，可能會增強代謝并降低全身性皮質(zhì)激素的作用，相反，口服避孕藥或利托那韋可以升高皮質(zhì)激素的血藥濃度，皮質(zhì)激素與排鉀利尿藥（如噻嗪類或呋塞類）合用，可以造成過度失鉀，皮質(zhì)激素和非甾體類消炎藥物合用時，消化道出血和潰瘍的發(fā)生率高。

四、分類及常用藥物（表1～４）

（一）按作用時間分類：可分為短效、中效與長效三類。短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時間多在812小時；中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時間多在1236小時；長效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時間多在3654小時。

（二）按給藥途徑分類：可分為口服、注射、局部外用或吸入。

表1常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較

類別

藥物

對糖皮質(zhì)激素受體的親和力

水鹽代謝(比值)

糖代謝（比值）

抗炎作用（比值）

等效劑量（mg）

血漿半衰期（min）

作用持續(xù)時間（h）

短效

氫化可的松

1.00

1.0

1.0

1.0

20.00

90

8～12

可的松

0.01

0.8

0.8

0.8

25.00

30

8～12

中效

潑尼松

0.05

0.8

4.0

3.5

5.00

60

12～36

潑尼松龍

2.20

0.8

4.0

4.0

5.00

200

12～36

甲潑尼龍

11.90

0.5

5.0

5.0

4.00

180

12～36

曲安西龍

1.90

0

5.0

5.0

4.00

＞200

12～36

長效

地塞米松

7.10

0

20.0～30.0

30.0

0.75

100～300

36～54

倍他米松

5.40

0

20.0～30.0

25.0～35.0

0.60

100～300

36～54

注：表中水鹽代謝、糖代謝、抗炎作用的比值均以氫化可的松為1計；等效劑量以氫化可的松為標(biāo)準計

表2呼吸科常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量（μg）

藥物

低劑量

中劑量

高劑量

二丙酸倍氯米松

200～500

500～1000

>1000～2000

布地奈德

200～400

400～800

>800～1600

丙酸氟替卡松

100～250

250～500

>500～1000

環(huán)索奈德

80～160

160～320

>320～1280

表3皮膚科常用外用糖皮質(zhì)激素類藥物

作用強度

藥物名稱

常用濃度(%)

弱效

醋酸氫化可的松

醋酸甲潑尼龍

1.0

0.25

中效

醋酸潑尼松龍

醋酸地塞米松

丁酸氯倍他松

曲安奈德

丁酸氫化可的松

醋酸氟氫可的松

氟氫松

0.5

0.05

0.05

0.025～0.1

1.0

0.025

0.01

強效

丙酸倍氯米松

糠酸莫米松

氟氫松

氯氟舒松

戊酸倍他米松

0.025

0.1

0.025

0.025

0.05

超強效

丙酸氯倍他索

氯氟舒松

戊酸倍他米松

鹵美他松

雙醋二氟松

0.02～0.05

0.1

0.1

0.05

0.05

注：表中糖皮質(zhì)激素類藥物大多為乳膏或軟膏劑型，少數(shù)為溶液劑或硬膏劑型

表4眼科局部常用糖皮質(zhì)激素類藥物

藥物名稱

常用濃度（%）

滴眼液

眼膏

醋酸可的松

0.5

0.25、0.5、1

醋酸氫化可的松

0.5

0.5

醋酸潑尼松

0.1

0.5

地塞米松磷酸鈉

0.025

氟米龍

0.1

0.1

第三章糖皮質(zhì)激素在不同疾病中的治療原則

一、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病

（一）腎上腺皮質(zhì)功能減退癥。

慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（chronicadrenocorticalhypofunction）分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性者又稱Addison病，繼發(fā)性者指下丘腦-垂體病變或手術(shù)等致促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌不足，以致腎上腺皮質(zhì)萎縮所致。

【治療原則】

1.基礎(chǔ)治療：包括患者教育、加強營養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)紊亂。

2.糖皮質(zhì)激素替代治療。

3.預(yù)防急性腎上腺皮質(zhì)危象，若出現(xiàn)危象先兆，應(yīng)按照危象處理。

4.針對病因治療：如結(jié)核、感染、腫瘤、白血病等。同時積極防治繼發(fā)感染。

5.中藥治療。

【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】

1.根據(jù)身高、體重、性別、年齡、體力勞動強度等確定一合適的基礎(chǔ)量，原發(fā)性者首選氫化可的松，繼發(fā)性者可首選潑尼松。

2.應(yīng)盡量模擬生理性激素分泌周期服藥，初始劑量按氫化可的松0.3～0.5mg·kg-1·d-1，8：00前服日總劑量的2/3，14:00～15:00服日總劑量的1/3。更簡便而常用的服藥方法為：早上起床后用氫化可的松10～15mg,下午（14:00～15:00）用5～10mg。如仍有失鹽癥狀，可加用小劑量鹽皮質(zhì)激素如9α-氟氫可的松每日0.05～0.20mg或每月肌內(nèi)注射三甲醋酸去氧皮質(zhì)酮125mg。劑量應(yīng)根據(jù)24小時尿皮質(zhì)醇和臨床表現(xiàn)調(diào)節(jié)。

3.行雙側(cè)腎上腺切除后，應(yīng)維持氫化可的松20～30mg/d口服。并應(yīng)補充氟氫可的松。分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤摘除術(shù)后，可用潑尼松，初始劑量10mg/d，后漸減量；腎上腺部分切除，激素替代劑量應(yīng)適當(dāng)減少甚或不補充，保持24小時尿皮質(zhì)醇在正常范圍的下1/3區(qū)間，以利于下丘腦－垂體－腎上腺軸正常反饋的恢復(fù)。

4.伴糖尿病者，氫化可的松劑量一般不大于30mg/d，否則需增加胰島素劑量并致血糖控制困難。

5.伴甲狀腺毒癥患者，應(yīng)盡早糖皮質(zhì)激素替代，不必等待甲狀腺功能亢進癥治療結(jié)果。

6.伴甲狀腺功能減退者，應(yīng)先補充足量糖皮質(zhì)激素后再補充甲狀腺素，以避免甲狀腺素增加而導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能減退進一步加重。

7.當(dāng)遇應(yīng)激情況時，必需在醫(yī)師的指導(dǎo)下增加劑量。如有上呼吸道感染、

拔牙

等輕度應(yīng)激，將糖皮質(zhì)激素量增加1倍，直至該病痊愈，一般4～5天之內(nèi)即可控制。如有重度應(yīng)激，如

外科

手術(shù)、

心肌梗死

、嚴重外傷和感染等，應(yīng)給予氫化可的松至200～300mg/d。在手術(shù)前數(shù)小時即應(yīng)增加糖皮質(zhì)激素用量。不能口服者可以靜脈滴注給藥。應(yīng)激過后逐步減至維持量，可在數(shù)日內(nèi)每天減少用量1/3～1/2，直到維持量，開始時減量速度及幅度可偏大，接近維持量時，減量速度與幅度均宜放緩。

8.無論是原發(fā)性還是繼發(fā)性，腎上腺皮質(zhì)功能減退患者替代劑量需要結(jié)合患者臨床表現(xiàn)以及尿皮質(zhì)醇水平，但若使用地塞米松者，尿皮質(zhì)醇水平亦不能反映體內(nèi)糖皮質(zhì)激素水平，更應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)。

（二）先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥。

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）為一組常染色體隱性遺傳性疾病。因相關(guān)酶缺陷，皮質(zhì)醇合成部分或完全受阻，下丘腦分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）和垂體分泌的ACTH分泌增加，刺激腎上腺皮質(zhì)過度增生。先天性腎上腺皮質(zhì)增生類型不同則生化改變和臨床表現(xiàn)不同，但腎上腺皮質(zhì)增生伴腎上腺皮質(zhì)激素不足是先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥共同特點，臨床上表現(xiàn)為不同程度的腎上腺皮質(zhì)功能減退。

【治療原則】

1.早期診斷和治療甚為重要。

2.失鹽者尤其嬰幼兒應(yīng)及時加鹽皮質(zhì)激素。

3.伴高血壓、低血鉀者，在糖皮質(zhì)激素治療起效前輔以保鉀降壓藥。

5.伴雄激素過高及女性男性化或男性性早熟者必要時應(yīng)加用抗雄激素以阻止雄性化。

6.女性陰蒂肥大或陰唇融合、乳房發(fā)育不良者可整形手術(shù)。

7.女性性幼稚或男性假兩性畸形，需同時雌激素替代治療。

【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】

1.治療目的：糾正新生兒急性腎上腺皮質(zhì)功能減退，預(yù)防和治療腎上腺皮質(zhì)危象，抑制過高ACTH，防止腎上腺皮質(zhì)過度增生，減少中間代謝產(chǎn)物過度增加給機體帶來的不良作用。

2.醋酸可的松和氫化可的松更適合嬰幼兒長期替代治療，但其半衰期短，需多次服藥，對ACTH的抑制不夠持久穩(wěn)定，隨著年齡、體重的增加，劑量增加后相應(yīng)的不良反應(yīng)更為明顯，不適合成年后使用。潑尼松和潑尼松龍潴鈉作用較弱，不適合有嚴重失鹽的患者。

3.新生兒治療：開始可采用較大劑量醋酸可的松。1周后，腎上腺皮質(zhì)達最大抑制后改用氫化可的松至維持量，亦可一開始就用氫化可的松維持量，但獲得完全抑制需較長時間。氫化可的松維持量一般為0.5mg·kg-1·d-1，分3～4次服用，為達到對ACTH的最大抑制，可將一天的總量分為4～5份，早1/4、中1/4、晚1/2或1/5、1/5、1/5、2/5分次按時給藥。

4.新生兒急性腎上腺皮質(zhì)（功能減退）危象處理：失鹽型患兒出生后3～15天往往出現(xiàn)急性腎上腺功能減退即腎上腺皮質(zhì)危象：厭食，嚴重惡心、嘔吐，酸中毒，循環(huán)衰竭。如不及時診斷處理常致夭折。當(dāng)診斷可疑時應(yīng)立即收集尿液及血液，以備進一步明確診斷，但不要等結(jié)果，第一時間開始治療：補液+氫化可的松(第1小時予5％葡萄糖鹽水20ml/kg+氫化可的松25mg，靜脈滴注)，如有好轉(zhuǎn)，繼續(xù)補液(劑量為5％葡萄糖鹽水60ml·kg-1·d-1)，如有酸中毒，用1/6mol乳酸鈉加入補液中滴注。第1小時后未見改善，應(yīng)予潴鈉激素醋酸去氧皮質(zhì)酮(DOCA)1～2mg，2次/d，肌內(nèi)注射或9α-氟氫可的松0.1mg，口服，待癥狀改善后改為維持量。

先天性腎上皮質(zhì)腺增生應(yīng)用醋酸可的松的劑量見表5。

表5先天性腎上皮質(zhì)腺增生應(yīng)用醋酸可的松劑量表

年齡（歲）

初始劑量(mg/d)

維持量

應(yīng)激劑量(mg/d)

氟氫可的松(mg/d)

肌內(nèi)注

口服

肌內(nèi)注射(mg/3d)

口服(mg/d)

<2

25

37.5～50

25～37.5

12.5

25

0.1

2～6

50

75～100

50～75

25

50

0.1

6～12

75

100～150

75

25～37.5

50～100

0.1

>12

100

150～175

75～100

37.5～50

100～150

0.1

5.成年患者可選地塞米松（或潑尼松）治療，初診者劑量潑尼松1.5～2.25mg/d，若由潑尼松改為地塞米松者，可從0.75mg/d開始，穩(wěn)定后改為維持量0.25～0.75mg/d，服藥時間以每晚睡前為佳，以期最大程度抑制ACTH，但若服藥后興奮、失眠，可將服藥時間提前。

6.糖皮質(zhì)激素劑量調(diào)整應(yīng)根據(jù)ACTH、類固醇激素中間代謝產(chǎn)物、睪酮、電解質(zhì)、血漿腎素活性等，結(jié)合生長曲線、骨齡、青春期發(fā)育情況綜合考量。建議每3個月檢查8：00的ACTH和電解質(zhì)，伴有雄激素增多的CAH應(yīng)加做17-羥孕酮（17-OHP）、睪酮、游離睪酮、硫酸脫氫表雄酮，性激素缺乏者加做孕酮。血漿腎素活性可選做。可的松或潑尼松治療患者應(yīng)查24小時尿皮質(zhì)醇以了解皮質(zhì)醇替代劑量是否合適，其準確度高，可作為劑量調(diào)整依據(jù)。服藥前及服藥后2小時血漿皮質(zhì)醇水平僅作參考，不能作為糖皮質(zhì)激素調(diào)整的依據(jù)。服用地塞米松者，血和尿皮質(zhì)醇水平均不能反應(yīng)實際激素水平，不能作為劑量調(diào)整依據(jù)。

7.糖皮質(zhì)激素替代者應(yīng)常規(guī)補鈣，處于生長發(fā)育期的嬰幼兒及青少年還應(yīng)補充鋅劑，并保持適當(dāng)體育鍛煉，特別是縱向運動以利骨骼生長。

8.糖皮質(zhì)激素替代期間，遇有發(fā)熱、感染、手術(shù)、情緒波動等應(yīng)激狀態(tài)時，糖皮質(zhì)激素用量需要增加，以預(yù)防腎上腺皮質(zhì)危象。

9.重型及所有女性患者均應(yīng)終身替代治療。雄性化癥狀男性(單純男性化型)至成年期，已有足夠身高，可停止治療，但應(yīng)密切觀察ACTH水平、腎上腺形態(tài)及生精能力，若ACTH持續(xù)升高、腎上腺增生加重以及不育等，應(yīng)恢復(fù)治療。

（三）腎上腺皮質(zhì)危象。

原發(fā)性或繼發(fā)性急性或慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退時，原本就不能產(chǎn)生正常量的皮質(zhì)醇，應(yīng)激時更不能相應(yīng)地增加皮質(zhì)醇的分泌，可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的急性臨床表現(xiàn)：高熱、胃腸紊亂、循環(huán)虛脫、神志淡漠、萎靡或躁動不安、譫妄甚至

昏迷

，稱為腎上腺皮質(zhì)危象，診治稍失時機將耽誤病人生命。

【治療原則】

1.腎上腺皮質(zhì)危象時應(yīng)積極搶救。當(dāng)疑及本癥不需等待化驗結(jié)果，應(yīng)即刻治療同時留取血標(biāo)本檢測血皮質(zhì)醇及ACTH。

2.靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。

3.糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。

4.預(yù)防和治療低血糖。

5.處理誘因：積極治療存在的某種應(yīng)激狀態(tài)如感染及其他誘因等。

6.病情危險期應(yīng)加強護理。腎上腺皮質(zhì)功能減退者對嗎啡、巴比妥類藥物特別敏感，在糖皮質(zhì)激素治療開始前，應(yīng)禁用這類藥物。

7.預(yù)防：不可擅自停用或減用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)及時適當(dāng)加量。

【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】

1.糖皮質(zhì)激素劑量視病情輕重和治療反應(yīng)而定。如有意識障礙和休克，立即靜脈注射磷酸氫化可的松或琥珀酰氫化可的松100mg，使血皮質(zhì)醇濃度達到正常人在發(fā)生嚴重應(yīng)激時的水平。以后每6小時加入補液中靜脈滴注100mg，最初24小時總量約400mg，第2～3天可減至300mg分次靜脈滴注。如病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)減至每日200mg，繼而100mg。嘔吐停止可進食者，可改為口服。當(dāng)口服劑量減至每日50～60mg以下時，應(yīng)加用9α-氟氫可的松。

2.補充鹽皮質(zhì)激素：如用氫化考的松琥珀酸鈉酯或氫化考的松后，收縮壓不能回升至100mmHg(13.3kPa)，或有低血鈉癥，則可同時肌內(nèi)注射DOCA1～3mg，每日1～2次，也可在病情好轉(zhuǎn)并能進食時改服9α-氟氫考的松0.05～0.2mg/d。嚴重慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退或雙腎上腺全切除后病人需長期服維持量。

3.防止應(yīng)激性潰瘍，給予胃黏膜保護劑和質(zhì)子泵抑制劑，應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素期間要注意有無水腫、高血壓和高血鈉等潴鈉、潴水藥物過量的副作用。

（四）Graves眼病。

Graves眼病是一種常見的與甲狀腺相關(guān)的器官特異性自身免疫病。其可發(fā)生于不同的甲狀腺功能狀態(tài)：甲狀腺功能亢進（甲亢）、甲狀腺功能減退（甲減）及甲狀腺功能正常者。主要表現(xiàn)為眼瞼攣縮、眼球突出、球結(jié)膜水腫、眶周水腫以及眼球活動障礙，嚴重者可出現(xiàn)角膜暴露、復(fù)視，以及可致失明的壓迫性視神經(jīng)病變。

【治療原則】

1.輕度Graves眼病治療：根據(jù)歐洲Graves眼病專家組（EUGOGO）嚴重程度評估為輕度者以控制甲亢或甲減為主，同時予以局部治療，并戒煙或避免被動吸煙，注意用眼衛(wèi)生，其使用糖皮質(zhì)激素的風(fēng)險大于療效,可觀察病情發(fā)展，如進行性加重可考慮糖皮質(zhì)激素治療。

2.中重度Graves眼病治療：中重度患者如處于活動期者（活動性評分≥3分)經(jīng)典治療方案以靜脈或口服糖皮質(zhì)激素治療為主，亦可聯(lián)合眶部放療。處于非活動期(活動性評分＜3/7)如病情長期穩(wěn)定可行康復(fù)手術(shù)。

3.威脅視力的Graves眼病治療：多因甲狀腺疾病相關(guān)視神經(jīng)病和（或）角膜損傷所致，需立即治療。糖皮質(zhì)激素治療與眶內(nèi)減壓手術(shù)是治療甲狀腺疾病相關(guān)視神經(jīng)病的有效方法，但若糖皮質(zhì)激素治療1～2周后仍未顯效或出現(xiàn)明顯副作用，應(yīng)及時行眶內(nèi)減壓手術(shù)。

【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】

1.口服給藥：可選潑尼松(龍)或相當(dāng)劑量的甲潑尼龍，劑量以潑尼松為例：起始劑量80～100mg/d，48小時即可改善，劑量維持2～8周后逐漸減量，糖皮質(zhì)激素治療一般需維持3個月，此時加用環(huán)孢素。若處于活動期的Graves眼病患者需131I治療，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，即：131I治療后1～3天予以潑尼松0.3～0.5mg·kg-1·d-1口服，逐漸減量，2個月后停藥。

2.靜脈給藥：靜脈給藥方法有多種，常用方法有甲潑尼龍500mg，48小時可重復(fù)。重癥患者可予以甲潑尼龍500～1000mg靜脈滴注沖擊治療，隔日1次，連用3次。但甲潑尼龍可因劑量累積而引起嚴重中毒性肝損傷甚或死亡，發(fā)生率為0.8%，累積劑量小于8g相對較安全。

3.球后注射：不作為常規(guī)推薦。

4.高血壓、糖尿病雖非Graves眼病糖皮質(zhì)激素治療禁忌證，但應(yīng)定期監(jiān)測，及時調(diào)整治療方案。

（五）糖皮質(zhì)激素在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診斷中的應(yīng)用。

1.小劑量地塞米松抑制試驗（LDDST）：包括標(biāo)準48小時小劑量地塞米松抑制試驗和過夜地塞米松抑制試驗。標(biāo)準48小時地塞米松抑制試驗方法是每6小時口服地塞米松0.5mg，連續(xù)2天，檢測第一次給予地塞米松48小時后血皮質(zhì)醇水平。過夜地塞米松抑制試驗的方法是午夜23:00一次性口服地塞米松0.5～2mg（常用的是1mg），第2天晨8:00或9:00檢測血皮質(zhì)醇水平。國內(nèi)地塞米松單劑量為0.75mg，實際操作中在過夜法中可以給予1.125mg（1片半），經(jīng)典法中可以給予0.75mg每8小時一次，連續(xù)兩天。過夜地塞米松抑制試驗血皮質(zhì)醇水平抑制到138nmol/L（5μg/dl）可基本排除庫欣綜合征，若此臨界點降至50nmol/L（1.8μg/dl）可顯著提高試驗敏感性達98%，尤在中度皮質(zhì)醇增多癥者，偶有正常人也未抑制到該水平。過夜1mg地塞米松抑制試驗因其操作簡便及低成本多用于門診病人。經(jīng)典的2天法可作為一線篩查試驗。地塞米松抑制試驗可因以下情況出現(xiàn)假陽性結(jié)果：漏服用地塞米松、地塞米松吸收減少或肝酶代謝加快（多見于服用肝酶誘導(dǎo)劑如苯妥英鈉、卡馬西平、苯巴比妥、氨魯米特、利福平）和（或）血漿中皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白（CBG）濃度增加（懷孕或口服雌激素時）。在中度或嚴重抑郁患者，也可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果。

2.大劑量地塞米松抑制試驗（HDDST）：HDDST是鑒別庫欣病與腎上腺腺瘤最經(jīng)典的方法，標(biāo)準HDDST的方法是48小時內(nèi)每6小時口服地塞米松2mg，連續(xù)2天，國內(nèi)地塞米松單劑量為0.75mg，實際操作中可以給予2片半-3片-2片半-3片，每6小時一次（每日總劑量為8.25mg），連續(xù)兩天。觀察服用地塞米松后的皮質(zhì)醇抑制程度?？刹捎?4小時尿皮質(zhì)醇含量或血皮質(zhì)醇水平，抑制率達到50%以上考慮庫欣病，而腎上腺腫瘤、皮質(zhì)癌或異位ACTH綜合征則多不能達50%以上抑制，抑制率未達到50%者不能除外垂體庫欣病。但約10%的異位ACTH綜合征也可被抑制到50%以下。

二、呼吸系統(tǒng)疾病

（一）哮喘（成人）。

支氣管哮喘是由多種細胞包括氣道的炎癥細胞和結(jié)構(gòu)細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、中性粒細胞、平滑肌細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。此慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

【治療原則】

1.糖皮質(zhì)激素是目前最有效的控制氣道炎癥的藥物。

2.哮喘的治療目標(biāo)是達到并維持哮喘控制。

3.哮喘長期治療方案分為5級。定期隨訪、評估及監(jiān)測患者哮喘控制程度，并根據(jù)病情變化及時修訂治療方案。

4.應(yīng)避開過敏原及觸發(fā)因素，加強患者教育。

5.抗生素僅在有感染指征時使用。

6.危重哮喘急性發(fā)作經(jīng)規(guī)范藥物治療后仍無改善甚至持續(xù)惡化者，應(yīng)及時給予呼吸支持治療。

【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】

1.吸入型糖皮質(zhì)激素是哮喘長期治療的首選藥物。急性哮喘發(fā)作可全身使用糖皮質(zhì)激素。

2.給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用。非應(yīng)急治療時吸入給藥為首選途徑。

3.絕大多數(shù)慢性持續(xù)哮喘患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素（相當(dāng)于每天使用400μg的布地奈德）即可較好地控制。一般中重度持續(xù)哮喘可選用吸入糖皮質(zhì)激素和長效β2-受體激動劑的聯(lián)合制劑。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個月后，逐步減量，直至達到吸入糖皮質(zhì)激素的最小有效劑量。在哮喘控制不理想時，需及時評估，上調(diào)治療，癥狀急性惡化，可將吸入糖皮質(zhì)激素增加4倍，連續(xù)應(yīng)用7～14天。

4.哮喘輕中度急性發(fā)作可口服糖皮質(zhì)激素。參考劑量為：潑尼松或潑尼松龍20～40mg/d，5～7天，癥狀緩解后逐漸減量至停用，可根據(jù)病情的嚴重度適當(dāng)調(diào)整劑量和療程，也可以霧化吸入布地奈德混懸液2～4mg/d治療。嚴重急性哮喘發(fā)作時，靜脈及時給予琥珀酸氫化可的松（200～1000mg/d）或甲潑尼龍（40～160mg/d），無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者可在短期內(nèi)停藥，有糖皮質(zhì)激素依賴傾向者可適當(dāng)延長給藥時間，控制哮喘癥狀后逐漸減量。不推薦長期使用地塞米松。對未控制和急性加重的難治性哮喘患者,可先給予較大劑量的糖皮質(zhì)激素控制癥狀,再逐漸減少劑量,用最低劑量維持治療。此外，應(yīng)同時給予大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素，以減少口服糖皮質(zhì)激素維持劑量。

5.吸入型糖皮質(zhì)激素在口咽局部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。吸藥后應(yīng)及時用清水含漱口咽部。長期使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者亦可能出現(xiàn)醫(yī)源性庫欣綜合征表現(xiàn)。

（二）特發(fā)性間質(zhì)性肺炎。

特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(idiopathicinterstitialpneumonia,IIP)是一組原因不明的、以肺間質(zhì)炎癥和纖維化為主要表現(xiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病。IIP分為7種類型：①特發(fā)性肺纖維化(IPF／UIP)；②非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)；③隱源性機化性肺炎(COP)；④急性間質(zhì)性肺炎(AIP)；⑤脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)；⑥呼吸性細支氣管炎伴間質(zhì)性肺?。≧BILD）；⑦淋巴細胞性間質(zhì)炎(LIP)。7種類型的IIP對糖皮質(zhì)激素治療的療效反應(yīng)和預(yù)后差別很大。目前認為對糖皮質(zhì)激素治療效果較好的IIP類型有COP及NSIP等，而大部分IPF對糖皮質(zhì)激素治療效果不理想。

【治療原則】

1.IPF：目前對IPF尚無確實、有效的治療方法。對病理確診的典型IPF以及高分辨胸部CT（HRCT）顯示以蜂窩樣改變?yōu)橹饕∽兊牡湫虸PF，糖皮質(zhì)激素治療基本無效，不主張使用。對IPF炎性滲出早期（胸部CT顯示磨玻璃樣病變）患者可考慮糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑(如硫唑嘌呤)治療。建議決定是否使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療時需與患者及家屬討論，應(yīng)簽署知情同意書。IPF急性加重期應(yīng)予以積極的糖皮質(zhì)激素治療。應(yīng)給予所有IPF患者最佳支持療法，如氧療、肺康復(fù)治療等。肺移植是治療終末期IPF的主要手段。

2.NSIP：最近認為NSIP并非單一疾病，可能與其他IIP混合存在。病理學(xué)將NSIP分為細胞型、混合型及纖維化型。細胞型及混合型NSIP對糖皮質(zhì)激素治療效果滿意，而纖維化型療效較差。部分患者可能需要糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。

3.COP：大部分COP患者對糖皮質(zhì)激素治療效果良好。少數(shù)COP可急性發(fā)病，可在癥狀出現(xiàn)后短期內(nèi)因急性呼吸衰竭而死亡。嚴重病例或復(fù)發(fā)患者可能需要較高劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用免疫抑制制。

4.AIP：大部分AIP患者糖皮質(zhì)激素治療效果差。對早期AIP糖皮質(zhì)激素沖擊治療可能有效。

5.DIP：由于DIP有明顯的肺功能損傷及病情進展較快，一般可能需要糖皮質(zhì)激素治療，部分患者可能需要聯(lián)合免疫抑制制。

6.RBILD：糖皮質(zhì)激素治療效果尚不清楚。有報道認為戒煙后病情無改善或病情繼續(xù)惡化者可選用糖皮質(zhì)激素治療，部分患者病情改善。

7.LIP：對于糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)存在個體差異，部分患者療效較好，但有些患者療效欠佳，可在數(shù)月內(nèi)死于疾病進展或肺部感染等。

【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】

1.IPF：已明確大劑量糖皮質(zhì)激素（0.5～1mg?kg-1?d-1）治療不能改善生存率而且伴有較高的病死率。對部分IPF可考慮較低劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松0.5mg?kg-1?d-1）聯(lián)合N-乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤，治療4～8周評估療效，若無效或病情惡化,應(yīng)停止治療，若有效，逐漸減至維持劑量7.5～10mg/d，治療至少維持6個月～1年。上述劑量與療程尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2.COP及NSIP：目前對于理想的糖皮質(zhì)激素治療劑量及療程尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。建議起始劑量為潑尼松0.75～1mg?kg-1?d-1（或等效劑量甲潑尼龍或潑尼松龍），4～12周左右對病情和療效進行評估，逐漸減量至維持劑量，一般療程6～12個月。如治療效果不佳，應(yīng)停藥或改用其他藥物治療。

3.AIP：關(guān)于糖皮質(zhì)激素治療的劑量與療程目前尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。早期AIP糖皮質(zhì)激素沖擊治療可能有效。如糖皮質(zhì)激素沖擊無效可考慮聯(lián)合使用免疫抑制劑。

4.DIP：目前對于理想的糖皮質(zhì)激素治療劑量及療程尚不清楚，尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。建議治療方案：起始劑量為潑尼松（或等效劑量甲潑尼龍/潑尼松龍）20～60mg/d，逐漸減量至維持劑量。

5.RBILD：目前尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。糖皮質(zhì)激素治療效果尚不清楚。部分患者糖皮質(zhì)激素治療可能病情改善。

6.LIP：目前尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。建議起始劑量為潑尼松（或等效劑量甲潑尼龍/潑尼松龍）0.75～1mg?kg-1?d-1，逐漸減量至維持劑量。

（三）變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病。

變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）是人體對寄生于支氣管內(nèi)的曲菌抗原發(fā)生變態(tài)反應(yīng)引起的一種疾病。ABPA在急性發(fā)作期有喘息、發(fā)熱、咳嗽、咳痰及咯血等癥狀，慢性期表現(xiàn)為肺纖維化和支氣管擴張。

【治療原則】

1.首選糖皮質(zhì)激素治療，輔助抗真菌藥物（如伊曲康唑）。

2.根據(jù)病程分期決定治療方案。

3.應(yīng)避免暴露于高濃度曲霉菌環(huán)境。

4.治療伴隨的其他疾病，如變應(yīng)性鼻炎、胃食管反流性疾病等。

【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】

1.首選口服糖皮質(zhì)激素治療：（1）急性期推薦劑量：一般潑尼松0.5mg?kg-1?d-1，2周后改為0.5mg/kg隔日口服，一般療程3個月左右，可根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整糖皮質(zhì)激素劑量和療程。急性期癥狀嚴重者最初2周潑尼松劑量可提高至40～60mg/d，療程亦可視病情適當(dāng)延長。減量應(yīng)根據(jù)癥狀、胸部影像檢查和總IgE水平酌定。（2）慢性糖皮質(zhì)激素依賴期和肺纖維化期患者可能需要長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，提倡隔日服藥以減少藥物不良反應(yīng)。

2.吸入型糖皮質(zhì)激素可改善哮喘癥狀，但不影響肺部浸潤的吸收。

（四）結(jié)節(jié)病。

結(jié)節(jié)病是一種原因不明、以非干酪性壞死肉芽腫為病理特征的系統(tǒng)性疾病。常侵犯肺、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)，臨床上90%以上有肺的改變，其次是皮膚和眼的病變，淺表淋巴結(jié)、肝、脾、腎、骨髓、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟等幾乎全身每個器官均可受累。

【治療原則】

1.治療方案制訂前需進行個體評估，包括受累臟器的范圍和嚴重度、分期以及預(yù)期治療效果等。

2.首選糖皮質(zhì)激素治療，適應(yīng)證：（1）明顯呼吸道癥狀（如咳嗽、氣短、胸痛），或病情進展的Ⅱ期以及Ⅲ期患者；（2）胸部影像學(xué)進行性惡化或伴進行性肺功能損害者；（3）侵及肺外器官，如心臟或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，或伴視力損害的眼部受累，或持續(xù)性高鈣血癥。

3.如已經(jīng)存在晚期肺纖維化，其治療重點應(yīng)加強支持治療和對癥處理。如有指征可考慮行肺移植術(shù)。

4.無癥狀的Ⅰ期患者不需要糖皮質(zhì)激素治療。無癥狀的Ⅱ期或Ⅲ期患者，如果僅存在肺功能輕度異常而且病情穩(wěn)定者不主張過于積極地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，可保持動態(tài)隨訪，有明顯適應(yīng)證時應(yīng)及時應(yīng)用。

【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】

1.首選口服糖皮質(zhì)激素治療：參考初始劑量為潑尼松（或等效劑量甲潑尼龍或潑尼松龍）20～40mg/d（或0.5mg?kg-1?d-1）。治療4周后評估療效，如有效，則逐漸減量至維持劑量。療程6～24個月，一般至少1年。

2.如停藥后病情復(fù)發(fā)，再次糖皮質(zhì)激素治療仍然有效，并在必要時加用免疫抑制劑。

3.吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o明顯獲益，但對于有氣道黏膜受累的患者可能有一定療效。

（五）慢性阻塞性肺疾病。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身(或稱肺外)的不良反應(yīng)。

【治療原則】

1.根據(jù)分期和嚴重度分級確定治療方案。

2.COPD穩(wěn)定期：包括患者教育與管理、避免危險因素、支氣管舒張劑及吸入型糖皮質(zhì)激素等藥物治療，以及氧療、康復(fù)治療等。

3.COPD急性加重期院外治療：首先確定COPD急性加重的原因和嚴重性評價。除支氣管舒張劑外可考慮口服糖皮質(zhì)激素。

4.COPD急性加重期住院治療：控制性氧療、抗感染、支氣管舒張劑、全身用糖皮質(zhì)激素及呼吸支持療法等。

【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】

1.吸入型糖皮質(zhì)激素適用于(1)COPD穩(wěn)定期1秒用力呼氣容積（FEV1）<50％預(yù)計值(Ⅲ級和Ⅳ級COPD)并且有臨床癥狀者；（2）反復(fù)急性加重的COPD患者。

2.吸入型糖皮質(zhì)激素和長效β2-受體激動劑聯(lián)合制劑比單用吸入型糖皮質(zhì)激素效果好。部分COPD急性加重期患者可選用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合β2-受體激動劑霧化吸入。

3.全身用糖皮質(zhì)激素對COPD急性加重期治療有益。短效β2-受體激動劑較適用于COPD急性加重期的治療，可加抗膽堿能藥物；較為嚴重者也可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。COPD加重期住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。要權(quán)衡療效及安全性決定用量。參考劑量：潑尼松或潑尼松龍20～40mg/d，口服，連用5～10天后逐漸減量停藥或靜脈給予甲潑尼龍40mg/d，2～5天后改為口服，可根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整糖皮質(zhì)激素劑量和療程。對COPD患者不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療。

4.對于COPD患者，吸入型糖皮質(zhì)激素在口咽局部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。吸藥后應(yīng)及時用清水含漱口咽部。

（六）變應(yīng)性鼻炎。

變應(yīng)性鼻炎是接觸變應(yīng)原后由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜慢性炎癥性疾病。臨床主要癥狀有流涕、鼻塞、鼻癢和噴嚏，這些癥狀具有自限性或治療后能緩解。變應(yīng)性鼻炎的分型根據(jù)癥狀持續(xù)時間分為間歇性或持續(xù)性；根據(jù)癥狀嚴重度及對生活等的影響可分為輕度或中-重度。

【治療原則】

1.主要包括避免接觸變應(yīng)原、藥物治療、免疫治療和患者教育。

2.鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素是目前治療變應(yīng)性鼻炎最有效的藥物。

3.根據(jù)癥狀嚴重程度和持續(xù)時間采用階梯式藥物治療方案。對持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患者，應(yīng)堅持臨床隨訪及療效評價，并據(jù)此調(diào)整治療方案，增減治療的強度。

【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】

1.鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素是中-重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎的一線治療。也可用于中-重度間歇性變應(yīng)性鼻炎和輕度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎。

2.參考治療方案：

（1）中-重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎：首選鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素（倍氯米松300～400μg/d或等效劑量的其他鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素）如癥狀嚴重，在治療初期可加用口服H1抗組胺藥物和（或）短期口服糖皮質(zhì)激素。

（2）中-重度間歇性變應(yīng)性鼻炎：鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素（倍氯米松300～400μg/d或等效劑量的其他鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素）如有必要在治療1周后可加用口服H1抗組胺藥物和(或)短期口服糖皮質(zhì)激素。

（3）輕度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎：口服H1抗組胺藥物或低劑量鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素（倍氯米松100～200μg/d或等效劑量的其他鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素）?？筛鶕?jù)病情適當(dāng)調(diào)整鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素劑量。

3.不推薦肌內(nèi)注射和長期口服糖皮質(zhì)激素。

4.鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素對鼻腔黏膜有一定刺激作用，可引起鼻腔干燥、鼻結(jié)痂、鼻出血等副作用，長期使用者,如鼻部發(fā)生局部真菌感染，則應(yīng)停用并給予適當(dāng)治療。

（七）嗜酸性粒細胞性支氣管炎。

嗜酸性粒細胞性支氣管炎是一種以氣道嗜酸性粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎。臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽，誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細胞比例≥2.5%,無氣道高反應(yīng)性，支氣管擴張劑治療無效，對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。

【治療原則】

1.避免接觸變應(yīng)原。

2.吸入糖皮質(zhì)激素是目前治療嗜酸性粒細胞性支氣管炎的主要藥物。

【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】

1.糖皮質(zhì)激素是嗜酸性粒細胞性支氣管炎的一線治療。

2.參考治療方案：(1)通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，劑量為倍氯米松250～500μg/次或等效劑量其他糖皮質(zhì)激素，每天2次，持續(xù)應(yīng)用4周以上。(2)初始治療可聯(lián)合應(yīng)用短期口服糖皮質(zhì)激素，潑尼松每天10～20mg，持續(xù)3～5d。

三、風(fēng)濕免疫性疾病

（一）彌漫性結(jié)締組織病。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是自身免疫介導(dǎo)的以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。血清中出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是SLE的兩個主要臨床特征。

【治療原則】

SLE是一高度異質(zhì)性疾病，治療應(yīng)根據(jù)病情的輕重程度進行個體化治療。輕型SLE治療可用小劑量或不用糖皮質(zhì)激素。中型SLE治療糖皮質(zhì)激素是必要的，且需要聯(lián)用其他免疫抑制劑。重型SLE的治療主要分兩個階段，即誘導(dǎo)緩解和鞏固治療，并需大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑。如出現(xiàn)狼瘡危象通常需要大劑量甲潑尼龍沖擊治療，以及針對受累臟器的對癥和支持治療，后繼治療可按照重型SLE的原則，繼續(xù)誘導(dǎo)緩解和維持鞏固治療。

【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】

1.首選潑尼松（龍）或相當(dāng)劑量的甲潑尼龍、琥珀酸氫化考的松，劑量根據(jù)SLE病情的輕重進行調(diào)整。糖皮質(zhì)激素口服劑量以潑尼松為例：輕癥SLE，宜用小劑量，一般為潑尼松≤15～20mg/d；中度活動型SLE，潑尼松0.5～1mg?kg-1?d-1；重度SLE，潑尼松≥1mg/d，必要時可用甲潑尼龍沖擊治療，劑量為500～1000mg/d，持續(xù)用3～5天后再改口服?？诜瞧べ|(zhì)激素待病情穩(wěn)定后2周或療程8周內(nèi)開始減量，每1～2周減總量的5%～10%，一般減至0.5mg?kg-1?d-1后需根據(jù)患者情況減慢減量速度，通常以≤10mg/d的劑量長時間維持治療。

2.沖擊治療需選用甲潑尼龍0.5～1g/d，每個療程3～5天，療程間隔期5～30天，間隔期和沖擊后應(yīng)用相當(dāng)于潑尼松0.5～1mg?kg-1?d-1，療程和間隔期長短視具體病情而定。減量方法同上。

3.如果穩(wěn)定期長期用糖皮質(zhì)激素維持治療的SLE患者妊娠，在臨產(chǎn)前后約3天可以將糖皮質(zhì)激素加至相當(dāng)于潑尼松20～40mg/d，以避免出現(xiàn)腎上腺危象。

系統(tǒng)性硬化癥

系統(tǒng)性硬化癥(systemicsclerosis，SSc)是一原因不明、多系統(tǒng)受累的結(jié)締組織病，是一組異質(zhì)性疾病。其特點是小血管的自身免疫反應(yīng)、功能和結(jié)構(gòu)異常，表現(xiàn)為皮膚和內(nèi)臟的間質(zhì)和血管的纖維化。系統(tǒng)性硬化的特點是皮膚變硬和增厚以及部分患者臟器受累。

【治療原則】

本病尚無特效藥物。早期治療的目的在于阻止新的皮膚和臟器受累，而晚期的目的在于改善已有的癥狀。治療包括戒煙、注意手足保暖和避免精神刺激。指端血管病變（雷諾現(xiàn)象和指端潰瘍）及肺動脈高壓可以使用血管擴張劑以及抗凝血治療。腎危象可通過使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）控制高血壓來改善。糖皮質(zhì)激素加環(huán)磷酰胺被推薦用于治療SSc的間質(zhì)性肺病。質(zhì)子泵抑制劑對胃食管反流性疾病、食管潰瘍和食管狹窄有效。促動力藥物用于改善功能性消化道動力失調(diào)。

【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】

1.糖皮質(zhì)激素用于治療SSc一直存有很大爭議，很多資料顯示對皮膚硬化無效，因此不建議使用；但對早期患者，皮膚處于腫脹期，糖皮質(zhì)激素可改善和阻止皮膚硬化的進展，劑量不超過潑尼松0.5mg?kg-1?d-1，療程2～4周開始減量，不宜長期應(yīng)用。有重要臟器受損如肺間質(zhì)病變、腎臟受累、肝臟受累者可酌情使用潑尼松0.5～1mg?kg-1?d-1。

2.SSc是最易出現(xiàn)肺間質(zhì)病變的自身免疫病，此時應(yīng)使用中到大劑量的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松0.5～1mg?kg-1?d-1以及同時使用環(huán)磷酰胺治療療程4～6周后減量，每1～2周減總量的5%～10%，至<10mg/d后可據(jù)病情需要長期維持治療或停用。

多發(fā)性肌炎和皮肌炎

多發(fā)性肌炎和皮肌炎是一病因不清，以四肢近端肌肉受累為突出表現(xiàn)的特發(fā)性炎性肌病。常伴肺間質(zhì)纖維化或食管吞咽困難等內(nèi)臟器官的受累。內(nèi)臟器官受累者病情重，預(yù)后差。

【治療原則】

1.典型而無明顯內(nèi)臟器官受累者，首選糖皮質(zhì)激素。同時酌情加用免疫抑制劑如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。皮肌炎皮疹明顯者還可加用硫酸羥氯喹。

2.伴內(nèi)臟受累如肺間質(zhì)病變或吞咽困難的重癥患者，開始可用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，同時選用靜脈給予丙種球蛋白、環(huán)磷酰胺等其他免疫抑制劑等藥物。

【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】

1.首選潑尼松（或者相當(dāng)劑量的其他糖皮質(zhì)激素）,劑量為1mg?kg-1?d-1，一般在12個月內(nèi)皮疹及肌無力癥狀改善，血清肌酶降至正常，達緩解后，可逐漸將潑尼松減量至最小維持量，如510mg/d。維持612個月后可考慮逐漸減量至停藥。若停藥后復(fù)發(fā)，重新使用糖皮質(zhì)激素治療仍可有效。

2.重癥患者在排除感染的情況下，可用甲潑尼龍沖擊治療3天，劑量5001000mg/d,后改為潑尼松1mg/d口服治療，同時積極加用免疫抑制劑。

原發(fā)性干燥綜合征

原發(fā)性干燥綜合征(Sjogrensyndrome，以下簡稱干燥綜合征）是以淚腺、涎腺等外分泌腺受損為特征的自身免疫性上皮炎，亦可累及內(nèi)臟、血液、神經(jīng)系統(tǒng)等，患者血清中存在多種自身抗體和高免疫球蛋白。

【治療原則】

干燥綜合征病情有很大變化，很多患者始終不出現(xiàn)系統(tǒng)損傷僅有眼干、口干等外分泌腺受損表現(xiàn)，此類患者僅對癥治療即可。腎小管酸中毒并低鉀性軟癱者，給予枸櫞酸合劑，調(diào)節(jié)酸堿平衡，治療代謝性骨病。膽道上皮受累并膽管酶異常者，給予熊去氧膽酸治療。出現(xiàn)內(nèi)臟、血液、神經(jīng)系統(tǒng)急性損傷，病情進展迅速者，則需應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。

【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】

1.當(dāng)干燥綜合征出現(xiàn)系統(tǒng)損傷時，如急性重度免疫性血小板下降、干燥綜合征腦病、脊髓急性病變、肢端壞疽時，可應(yīng)用甲潑尼龍沖擊治療：甲潑尼龍0.5～1.0g/d靜脈滴注，共3天；然后給于相當(dāng)于潑尼松1mg?kg-1?d-1繼續(xù)使用。

2.根據(jù)受累臟器的嚴重程度和活動程度，可選擇中大劑量的糖皮質(zhì)激素治療：相當(dāng)于潑尼松0.5～1mg?kg-1?d-1，晨起頓服，持續(xù)1個月后減量，同時給予免疫抑制劑治療。

3.如無明確臟器受累，但檢查提示炎癥指標(biāo)活動或高免疫球蛋白血癥（免疫球蛋白水平升高至多少應(yīng)給予治療目前并無定論），可相應(yīng)給予中小劑量糖皮質(zhì)激素治療：潑尼松0.2～0.5mg?kg-1?d-1，晨起頓服，根據(jù)活動性指標(biāo)減量,同時給予免疫抑制劑治療。

4.當(dāng)臟器受累已進展至慢性不可逆期，如出現(xiàn)嚴重的肺間質(zhì)纖維化、肝硬化失代償期、慢性腎衰竭等，應(yīng)以對癥、替代治療為主，是否給予糖皮質(zhì)激素應(yīng)充分斟酌利弊，除非考慮存在重要臟器慢性受累基礎(chǔ)上的急性進展，否則應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素。

5.糖皮質(zhì)激素使用時間應(yīng)根據(jù)病情決定，藥物減量應(yīng)緩慢，通常每1～2周減總量的5%～10%。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一以慢性侵蝕性關(guān)節(jié)炎為特點的自身免疫病?？杀憩F(xiàn)為雙手指間關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)等全身多個關(guān)節(jié)的對稱性持續(xù)性關(guān)節(jié)炎，或伴有低熱、疲乏、體重下降等。重癥患者可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化等內(nèi)臟受累的表現(xiàn)。半數(shù)以上患者血清中可出現(xiàn)類風(fēng)濕因子及抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體)等自身抗體。

【治療原則】

1.應(yīng)強調(diào)早期、聯(lián)合和個體化用藥的原則,以達到病情完全緩解為治療目標(biāo)。

2.治療上應(yīng)以非甾類消炎藥（NSAIDs）減輕關(guān)節(jié)腫痛等癥狀的基礎(chǔ)上，盡早加用緩解病情的抗風(fēng)濕藥（如羥氯喹、柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤及來氟米特等）。對有預(yù)后不良表現(xiàn)或?qū)ι鲜鏊幬锆熜Р钫呖蓱?yīng)用生物制劑如TNFα拮抗劑。

3.對NSAIDs療效欠佳或不能耐受的重癥患者可考慮短期小劑量糖皮質(zhì)激素，一旦病情改善，應(yīng)逐漸減量。

4.外用藥、理療及正確的關(guān)節(jié)腔注射等措施對病情緩解有益。

5.應(yīng)指導(dǎo)患者適當(dāng)鍛煉，并保持關(guān)節(jié)功能位。

【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】

1.嚴格掌握適應(yīng)證：糖皮質(zhì)激素不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的首選藥物，適用于伴有血管炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的重癥患者。對其他治療反應(yīng)不佳的患者和不能耐受NSAIDs的患者作為“橋梁”治療，且以選用中效糖皮質(zhì)激素為原則。

2.控制關(guān)節(jié)炎的糖皮質(zhì)激素用量一般不超過潑尼松15mg/d。癥狀改善后盡快減量至停用，不應(yīng)長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。對于有系統(tǒng)損害者如漿膜炎、血管炎、間質(zhì)性肺炎等潑尼松用量為0.5～1mg?kg-1?d-1。

3.對反復(fù)關(guān)節(jié)積液者可考慮關(guān)節(jié)腔注射長效糖皮質(zhì)激素，但應(yīng)避免同一關(guān)節(jié)頻繁多次注射。

系統(tǒng)性血管炎

系統(tǒng)性血管炎是以血管壁炎癥和壞死為主要病理特征的一組異質(zhì)性疾病，發(fā)病機制主要是感染等原因?qū)ρ艿闹苯訐p傷和免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。系統(tǒng)性血管炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可累及多系統(tǒng)、多臟器，嚴重者可危及生命。目前系統(tǒng)性血管炎的分類多以受累血管的大小、類型、分布、血管外表現(xiàn)、臨床特點以及原發(fā)或繼發(fā)等進行劃分。

【治療原則】

系統(tǒng)性血管炎的治療目的在于控制現(xiàn)有癥狀，防治重要臟器損害，減緩疾病進展。一旦明確診斷，應(yīng)立即進行治療；治療方案因不同血管炎而異。

1.一般治療：急性活動期，應(yīng)臥床休息。發(fā)作間歇期應(yīng)注意預(yù)防復(fù)發(fā)，如控制口咽部感染等。

2.藥物治療：（1）局部治療：口腔潰瘍、眼結(jié)膜炎和角膜炎可局部用糖皮質(zhì)激素膏；重癥眼炎者可在球結(jié)膜下注射糖皮質(zhì)激素。（2）全身治療：糖皮質(zhì)激素是血管炎的基礎(chǔ)治療用藥；凡有重要內(nèi)臟受累者，應(yīng)在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素同時，及早加用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯和甲氨蝶呤等。

3.其他治療：必要時可采用其他輔助治療，如血漿置換、靜脈注射大劑量丙種球蛋白、放置血管支架等。血管炎的治療要根據(jù)不同病期進行及時調(diào)整。

【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】

糖皮質(zhì)激素是治療本癥的首選藥物，及時用藥可以有效地改善癥狀，緩解病情。治療可分3個階段：誘導(dǎo)緩解期、維持緩解期和治療復(fù)發(fā)。因本病病情復(fù)雜、復(fù)發(fā)率高，不宜單用潑尼松治療，而以聯(lián)合免疫抑制劑治療為宜。病情較重時，應(yīng)采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療。

1.誘導(dǎo)緩解期：對于重癥患者和腎功能進行性惡化者，可采用甲潑尼龍沖擊治療，每次0.5～1.0g靜脈滴注，每日1次，連續(xù)應(yīng)用3次，1周后視病情需要可重復(fù)。之后可用潑尼松（龍）1mg?kg-1?d-1，晨頓服或分次服用，足量服用4～8周后，根據(jù)病情改善情況，改晨頓服并逐漸減量，一般需6個月左右控制病情。

病情輕中度者，可口服潑尼松1mg?kg-1?d-1，3～4周后逐漸減量至原始劑量的半量，減量方法依病人病情而異，可每10～15天減總量的5%～10%，如果聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺，則潑尼松的減量可加快（每2～4周減量5～10mg）。

2.維持緩解期：緩解期是否需要小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療尚有爭議，多數(shù)專家建議少量潑尼松（龍）（10～20mg/d）維持2年或更長；也有在病情緩解后維持糖皮質(zhì)激素至每日或隔日口服5～10mg，能較長期時間（1～2年）使病情穩(wěn)定的經(jīng)驗。

3.復(fù)發(fā)的治療：多數(shù)患者在停用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑后可能復(fù)發(fā)。根據(jù)病情輕重，可按初治方案再次用藥。如果是在初次治療期間出現(xiàn)較溫和的復(fù)發(fā)，可暫時增加潑尼松劑量控制病情。

（二）自身免疫性肝炎。

自身免疫性肝炎是一種慢性進展性自身免疫性肝病，女性患者多見，主要臨床表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶升高、高丙種球蛋白血癥和自身抗體陽性等，組織病理學(xué)檢查主要表現(xiàn)為界面性肝炎和門管區(qū)漿細胞浸潤。若未予有效治療，可逐漸進展為肝硬化，最終致肝功能失代償導(dǎo)致死亡或需要進行肝移植。

【治療原則】

單獨應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合硫唑嘌呤治療，單用硫唑嘌呤一般無效。目前自身免疫性肝炎傾向使用聯(lián)合治療方案，以減少糖皮質(zhì)激素相關(guān)性不良反應(yīng)，尤其是對于絕經(jīng)后婦女或患有骨質(zhì)疏松、高血壓、糖尿病、肥胖或精神狀況不穩(wěn)定的患者建議使用聯(lián)合治療方案。多數(shù)患者停藥后病情復(fù)發(fā),對復(fù)發(fā)患者建議終身小劑量糖皮質(zhì)激素或硫唑嘌呤維持治療。對上述聯(lián)合治療方案無效或效果不明顯的患者，可選用其他免疫抑制劑。肝衰竭藥物治療無效的患者應(yīng)行肝移植手術(shù)。

【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】

起始劑量一般為潑尼松或潑尼松龍20～60mg/d，潑尼松或潑尼松龍15～30mg/d聯(lián)合硫唑嘌呤1mg?kg-1?d-1，一般50mg/d，如治療有效提示病情緩解。此時糖皮質(zhì)激素劑量逐步減少，每1～2周減原劑量的5%～10%，減至最小劑量維持肝功能正常水平至少2年或以上。注意監(jiān)測藥物相關(guān)副作用，特別是硫唑嘌呤引起的白細胞減少。

（三）脊柱關(guān)節(jié)病。

強直性脊柱炎

強直性脊柱炎（ankylosingspondylitis）是一種慢性炎癥性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。嚴重者可發(fā)生脊柱畸形和強直。強直性脊柱炎的病理性標(biāo)志和早期表現(xiàn)之一為骶髂關(guān)節(jié)炎。肌腱端病為本病的特征之一。

【治療原則】

尚無根治方法,但及時診斷及合理治療可控制癥狀并改善預(yù)后。綜合治療方案包括：

1.非藥物治療：包括疾病知識的教育和患者的社會心理和康復(fù)治療（如游泳）。

2.藥物治療：(1)首選改善癥狀類藥物，包括各類NSAIDs對癥治療；（2）改善病程類藥物，包括柳氮磺胺吡啶；(3)生物制劑如抗TNFα拮抗劑；（4）祛風(fēng)濕類藥物，如雷公藤等。

3.外科治療：關(guān)節(jié)間隙狹窄、強直或畸形嚴重影響功能者可行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等。對嚴重駝背畸形者可行脊柱矯形手術(shù)。

4.糖皮質(zhì)激素:一般不主張口服或靜脈全身應(yīng)用皮質(zhì)激素治療，除非病情進展急劇，癥狀嚴重，NSAIDs藥物無法控制時，短時間進行沖擊治療，可收到良好效果。通常情況下糖皮質(zhì)激素作為局部輔助用藥以改善癥狀。

【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】

1.對全身用藥效果不好的頑固性外周關(guān)節(jié)炎（如膝關(guān)節(jié)）積液可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療，重復(fù)注射應(yīng)間隔3～4周，一般不超過2～3次/年。

2.頑固性肌腱端病和持續(xù)性滑膜炎可能對局部糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)好。

3.眼前色素膜炎可以通過擴瞳和以糖皮質(zhì)激素點眼得到較好控制。對難治性虹膜炎可能需要全身用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。

4.對那些頑固性的骶髂關(guān)節(jié)痛患者，可選擇CT引導(dǎo)下的骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇激素。類似足跟痛樣的肌腱端病也可局部注射類固醇激素治療。

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎

反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（reactivearthritis）是一組繼發(fā)于身體其他部位感染后出現(xiàn)的無菌性炎性關(guān)節(jié)病。細菌、病毒、衣原體、支原體、螺旋體等微生物感染后均可引起反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，臨床上較常見的類型包括：非淋病性尿道炎后發(fā)病型、細菌性腹瀉后發(fā)病型、鏈球菌感染后發(fā)病型、結(jié)核性風(fēng)濕癥（即Poncet病，也稱為結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎）。

【治療原則】

目前尚欠缺特異性或根治性治療方法。治療目的在于控制和緩解疼痛，防止關(guān)節(jié)破壞，保護關(guān)節(jié)功能。

1.一般治療：急性期可臥床休息，癥狀緩解后盡早開始關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2.對癥治療：NSAIDs是治療反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎的有效藥物，劑量應(yīng)足，如雙氯芬酸鈉腸溶片75mg，每日2次。

3.抗生素治療：抗生素的治療仍有爭議。一般無需使用抗生素。

4.慢作用抗風(fēng)濕藥：關(guān)節(jié)癥狀持續(xù)3個月以上或存在關(guān)節(jié)破壞的證據(jù)時，可加用柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制劑。

5.其他治療：有虹膜炎或嚴重心臟、腎臟或神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥時，需相關(guān)專科協(xié)助處理。

【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】

1.對NSAIDs不能緩解癥狀的個別患者可短期使用糖皮質(zhì)激素，但口服治療既不能阻止本病的發(fā)展，還會因長期治療帶來不良反應(yīng)，一般不主張全身應(yīng)用。

2.外用糖皮質(zhì)激素和角質(zhì)溶解劑對溢膿性皮膚角化癥有用。

3.對于單關(guān)節(jié)炎可選擇長效糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可暫時緩解膝關(guān)節(jié)和其他關(guān)節(jié)的腫脹。

4.對足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和壓痛可局部注射糖皮質(zhì)激素治療，使踝關(guān)節(jié)早日活動以免跟腱變短和纖維強直。必須注意避免直接跟腱內(nèi)注射，這樣會引起跟腱斷裂。

銀屑病關(guān)節(jié)炎

銀屑病關(guān)節(jié)炎（psoriaticarthritis）是一種與銀屑病相關(guān)的炎性關(guān)節(jié)病，具有銀屑病皮疹、關(guān)節(jié)和周圍軟組織疼痛、腫脹、壓痛、僵硬和運動障礙，部分患者可有骶髂關(guān)節(jié)炎和（或）脊柱炎，病程遷延、易復(fù)發(fā)，晚期可關(guān)節(jié)強直，導(dǎo)致殘廢。

【治療原則】

目前還沒有特效藥物，但一般都能很好的控制銀屑病關(guān)節(jié)炎的癥狀和疾病進展。

1.一般治療：適當(dāng)休息，避免過度疲勞和關(guān)節(jié)損傷，注意關(guān)節(jié)功能鍛煉，忌煙、酒和刺激性食物。

2.藥物治療：（1）NSAIDs：適用于輕、中度活動性關(guān)節(jié)炎者，但對皮損和關(guān)節(jié)破壞無效。（2）慢作用抗風(fēng)濕藥：可單用或聯(lián)合用藥，常用的有甲氨蝶呤，還可選用柳氮磺吡啶、青霉胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素、來氟米特、生物制劑、植物藥制劑如雷公藤多甙等，治療期間要注意監(jiān)測血尿常規(guī)和肝腎功能。

3.局部治療銀屑病的外用藥以還原劑、角質(zhì)剝脫劑以及細胞抑制劑為主。

4.其他：對關(guān)節(jié)畸形伴功能障礙的患者可考慮外科手術(shù)治療。

【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】

1.全身糖皮質(zhì)激素僅用于病情嚴重且一般藥物治療不能控制時。因不良反應(yīng)大，突然停用可誘發(fā)嚴重的銀屑病類型，且停用后易復(fù)發(fā)，因此一般不選用，也不長期使用；但也有學(xué)者認為小劑量糖皮質(zhì)激素可緩解患者癥狀，并在抗風(fēng)濕藥起效前起“橋梁”作用。

2.局部用藥：關(guān)節(jié)腔注射長效糖皮質(zhì)激素類藥物適用于急性單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)炎型患者，但不應(yīng)反復(fù)使用，1年內(nèi)不宜超過3次，同時應(yīng)避開皮損處注射，過多的關(guān)節(jié)腔穿刺除了易并發(fā)感染外，還可發(fā)生類固醇晶體性關(guān)節(jié)炎。穩(wěn)定期病情頑固的局限性皮損可以配合外用皮質(zhì)類固醇激素，能夠使皮損較快消退。

未分化脊柱關(guān)節(jié)病

為一類滿足歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組（ESSG）和（或）Amor標(biāo)準，但不滿足強直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(包括賴特綜合征)、銀屑病關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎的各自診斷標(biāo)準的脊柱關(guān)節(jié)病（SpAs）。其臨床表現(xiàn)常為關(guān)節(jié)炎、肌腱端炎、炎性腰背痛，可伴有虹膜炎、口腔潰瘍等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。實驗室檢查HLA-B27可輔助診斷，骶髂關(guān)節(jié)MRI能顯示早期關(guān)節(jié)病變。

【治療原則】

未分化脊柱關(guān)節(jié)病的治療及預(yù)后缺乏研究，其治療方法多參考強直性脊柱炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎等脊柱關(guān)節(jié)病的治療原則。

【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】

一般不主張口服或靜脈全身使用糖皮質(zhì)激素；但對于難治性虹膜炎可能需要全身用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。眼前色素膜炎可以通過擴瞳和以糖皮質(zhì)激素點眼得到較好控制。對外周關(guān)節(jié)炎可行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療。對頑固性的骶髂關(guān)節(jié)痛患者，CT引導(dǎo)下的骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀，減少NSAIDs的使用。

炎性腸病性關(guān)節(jié)炎

炎性腸病性關(guān)節(jié)炎是腸病性關(guān)節(jié)炎（腸病和關(guān)節(jié)疾病之間存在直接因果關(guān)系）的一種，屬于脊柱關(guān)節(jié)病，是指潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩?。–rohndisease）引起的關(guān)節(jié)炎的統(tǒng)稱。

【治療原則】

1.對外周關(guān)節(jié)炎和脊柱炎的藥物及物理治療均可應(yīng)用，雖然NSAIDs可能導(dǎo)致潰瘍性結(jié)腸炎腸道癥狀的惡化，但仍為首選藥物。

2.對慢性的單關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)類固醇注射可能有效。柳氮磺胺吡啶曾成功地用于治療潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病的結(jié)腸癥狀，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)它對脊柱關(guān)節(jié)病的外周關(guān)節(jié)炎也有幫助。

【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】

口服糖皮質(zhì)激素可緩解滑膜炎，但對中軸關(guān)節(jié)癥狀無效。只有當(dāng)其有必要用來控制腸道疾病時，才可全身性應(yīng)用。

四、血液系統(tǒng)疾病

（一）自身免疫性溶血性貧血。

自身免疫性溶血性貧血（AIHA）是機體淋巴細胞功能異常，產(chǎn)生針對自身紅細胞的抗體和（或）補體，并結(jié)合于紅細胞膜上，致紅細胞在體內(nèi)破壞加速而引起的一組溶血性貧血。

【治療原則】

1.查找、治療基礎(chǔ)疾病及溶血誘發(fā)因素，危重患者可輸血。

2.糖皮質(zhì)激素單用或聯(lián)合其他免疫抑制劑減輕溶血。

3.難治性、慢性反復(fù)發(fā)作或需大劑量糖皮質(zhì)激素長期維持者亦可選擇脾切除或其他二線免疫抑制劑。

【糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用】

1.急性溶血發(fā)作或伴溶血危象者首選靜脈滴注甲潑尼龍或地塞米松，劑量按照潑尼松1mg?kg-1?d-1換算，療程7～14天。溶血控制或病情穩(wěn)定后可換用潑尼松晨起頓服。

2.慢性起病、病情較輕者首選口服潑尼松，劑量1mg?kg-1?d-1，晨起頓服。

3.糖皮質(zhì)激素治療3周后，多數(shù)患者可取得明顯療效（網(wǎng)織紅細胞下降，血紅蛋白穩(wěn)定上升，黃疸明顯改善）。療效不佳者僅糖皮質(zhì)激素長期使用并無益處，應(yīng)考慮聯(lián)合二線免疫抑制劑治療。

4.足量糖皮質(zhì)激素治療療程以3個月內(nèi)為宜。2/3以上患者血紅蛋白可穩(wěn)定于100g/L。其后應(yīng)逐漸減量：開始每周遞減10mg/d（按潑尼松量計算）；減至30mg/d后，每周遞減5mg/d；減至15mg/d后，每2周遞減2.5mg/d。以最小維持量（可維持血紅蛋白>90g/L的劑量）維持治療3～6個月后可停用。

5.最小維持量在20mg/d以上者為糖皮質(zhì)激素依賴，應(yīng)考慮聯(lián)合或換用其他二線免疫抑制劑治療、脾切除術(shù)、CD20單克隆抗體等治療措施。

（二）特發(fā)性血小板減少性紫癜。

特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是由于患者體內(nèi)產(chǎn)生抗血小板自身抗體與血小板抗原結(jié)合，導(dǎo)致血小板迅速從循環(huán)中清除的一種自身免疫病。

【治療原則】

1.血小板數(shù)超過30×1