ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病變患者完全血運重建最佳時機(jī)的研究進(jìn)展

ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病變患者完全血運重建最正確時機(jī)的研究進(jìn)展〔〕:

摘要：ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病變患者的血運重建策略最初為局部血運重建即僅干預(yù)罪犯血管并將干預(yù)非罪犯血管列為禁忌〔血流動力學(xué)不穩(wěn)定或有持續(xù)缺血病癥者除外〕。隨著介入技術(shù)的進(jìn)步、新型抗血小板藥物的出現(xiàn)，完全血運重建〔包括擇期完全血運重建和同臺完全血運重建〕成為可能。近年來一些大型隨機(jī)對照試驗說明完全血運重建尤其是擇期完全血運重建可能更使患者獲益，但完全血運重建的最正確時機(jī)仍存在爭議。將來需深化研究，以更好地應(yīng)用于臨床。

關(guān)鍵詞：ST段抬高型心肌梗死；多支血管病變；完全血運重建

本文引用格式：陳帥,寧彬.ST段抬高型心肌梗死合并多支血管病變患者完全血運重建最正確時機(jī)的研究進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(100):63-66.

ResearchProgressonOptimaltimingofpleteRevascularizationinPatientswiths

T-segmentElevationMyocardialInfarctionandMultivesselDisease

CHENShuai1,NINGBin2*

(1.FuyangClinicalCollegeofAnhuiMedicalUniversity,FuyangAnhui;2.Fuyangpeople"sHospital,FuyangAnhui)

ABSTRACT：TheinitialrevascularizationstrategyofpatientswithST-segmentelevationmyocardialinfarctionandmultivesseldiseaseswasculprit-onlyrevascularizationandnon-culpritvesselpercutaneouscoronaryintervention(PCI)wasforbidden,exceptthepatientswithunstablehaemodynamicsorcontinuousischemia.WiththedevelopmentofPCIandtheneotypeantiplateletdrugs,pleterevascularizationbeespossible.Somerandomizedcontrolledtrialsindicatedthatpleterevascularization,especiallystagedpleterevascularizationmaybenefitpatientsmore,buttheoptimaltimingofpleterevasculrizationremainsunclear.Futureresearchisneededinthefuturetomakeitbetterappliedintheclinicalpractice.

KEYWORDS：ST-segmentelevationmyocardialinfarction;Multivesseldisease;pleterevascularization

0引言

對ST段抬高型心肌梗死〔ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI〕患者來說，及時開通罪犯血管進(jìn)展血運重建是最重要的治療，但對于非罪犯血管的處理仍然存在爭議。與穩(wěn)定型心絞痛相比，STEMI患者冠狀動脈斑塊核心壞死更多，纖維帽更薄，斑塊更易受損【1】。不穩(wěn)定斑塊不僅僅是一個局部血管事件，而是一個廣義的病理生理過程，很可能導(dǎo)致整個冠脈樹動脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定【2】。約50%ST段抬高型心肌梗死〔ST-segmentelevationmyocardialinfarction，STEMI〕患者合并多支血管病變〔multivesseldisease，MVD〕【3】，其預(yù)后較單支血管病變患者差，原因可能為：〔1〕合并MVD患者有更大的合并高風(fēng)險根底疾病的可能；〔2〕再灌注成功率低【4】。

直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療〔Primarypercutaneouscoronaryintervention，PPCI〕是當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)的再灌注策略【5】。STEMI合并MVD患者的血運重建策略可以分為局部血運重建〔culprit-onlyrevascularization，COR〕和完全血運重建〔pleterevascularization，CR〕。COR指首次急診行PCI時僅干預(yù)罪犯血管，后續(xù)有缺血病癥或非侵入性檢查發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險因素時再進(jìn)一步干預(yù)非罪犯血管；而CR指首次急診PCI干預(yù)罪犯血管后，同臺完全血運重建〔immediatepleterevascularization，ICR〕或擇期完全血運重建〔stagedpleterevascularization，SCR〕。2022年美國心臟病學(xué)會〔ACC〕/美國心臟病協(xié)會〔AHA〕指南推薦：對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者，應(yīng)該將完全血運重建〔無論是ICR還是SCR〕納入考慮范圍〔Ⅱb類推薦，B級證據(jù)〕；ESC2022年發(fā)布的STEMI管理指南提出應(yīng)考慮在出院前常規(guī)對non-IRA進(jìn)展血運重建〔Ⅱa類推薦，A級證據(jù)〕?，F(xiàn)就完全血運重建最正確時機(jī)的臨床研究進(jìn)展做一綜述。

1ICR

ThePRAMI試驗【6】是第一個比照COR和ICR的大型隨機(jī)臨床試驗。結(jié)果說明，對STEMI合并MVD患者非罪犯血管施行預(yù)防性的PCI即ICR優(yōu)于CR，CR是一種更好的策略。該試驗將英國2022至2022年間5個中心465名STEMI合并MVD的患者隨機(jī)分為COR組〔n=231〕和ICR組〔n=234〕。主要終點為心源性死亡、非致命性心肌梗死、再發(fā)缺血組成的復(fù)合終點。平均隨訪23個月后，ICR、COR組的終點事件發(fā)生率分別約為9%、23%〔HR=0.35，95%CI:0.21-0.58，P0.8，因此這局部患者不需要植入支架。這個發(fā)現(xiàn)提示我們，SCR與ICR相比的優(yōu)勢在于減少了不必要并且可能有害的支架植入。該試驗防止了ThePRAMI試驗和TheCvLPRIT試驗的很多局限性：預(yù)先設(shè)定了每組的血運重建策略；支架和抗血小板藥物的運用與當(dāng)前臨床指南一致并且樣本數(shù)量比前兩個試驗都大。

為了明確非罪犯血管在心肌缺血中扮演的角色以指導(dǎo)治療，往往需要進(jìn)展侵入性或非侵入性的功能學(xué)檢查[20]，其中以血流儲藏分?jǐn)?shù)測定〔fractionalflowreserve，F(xiàn)FR〕最為常用。上述試驗采用了FFR對非罪犯血管進(jìn)展功能性評估，其問題在于，STEMI早期可能會出現(xiàn)嚴(yán)重的微血管損傷〔炎癥、頓抑和無復(fù)流〕。頓抑的微血管很大程度上減少了最大充血血流，在non-IRA也有類似的變化，并且可能存在給予腺苷所引起的冠脈竊血作用，從而導(dǎo)致血流向非梗死區(qū)再分布，F(xiàn)FR值偏低。隨著時間的推移，行STEMI術(shù)數(shù)天后，冠脈微循環(huán)功能恢復(fù)、重新穩(wěn)定時，F(xiàn)FR可以更為客觀地完成功能學(xué)評估[21]。

有薈萃分析[22]說明，SCR有利于進(jìn)步短期和長期生存率，這可能與SCR有著較低的死亡率和再次血運重建率有關(guān)[23]。崔孔勇等[24]報道，住院期間擇期完全血運重建3年內(nèi)復(fù)合終點發(fā)生率較低。在此之前很少有研究評估過擇期完全血運重建和局部血運重建長期預(yù)后〔大于3年〕的差異。盡管同臺完全血運重建可能更使患者獲益，考慮到手術(shù)的復(fù)雜性，中國大局部術(shù)者更傾向于擇期完全血運重建。因此，評估擇期完全血運重建的長期平安性和有效性對中國STEMI合并MVD患者更有意義。

2.13周至1年內(nèi)。Lee等報道[25]，對于前壁STEMI合并MVD患者，3周至1年內(nèi)SCR的臨床結(jié)局更優(yōu)；3周內(nèi)SCR可能會導(dǎo)致急性心肌梗死的發(fā)生，從而導(dǎo)致更差的臨床結(jié)局，并且沒有減少心絞痛或心梗后心衰的發(fā)生。該研究將258名患者分為3周內(nèi)SCR組〔n=37〕、3周至1年內(nèi)SCR組〔n=50〕、COR組〔n=167〕。臨床結(jié)局包括因心絞痛或心衰再次入院、目的血管再次血運重建、心肌梗死、卒中、心血管死亡和全因死亡。結(jié)果顯示，術(shù)后急性腎衰竭的發(fā)生率分別為18.9%〔3周內(nèi)SCR〕、0%〔3周至1年內(nèi)SCR〕、7.6%〔COR〕；與3周內(nèi)SCR組相比，3周至1年內(nèi)SCR組有著更低的MACE發(fā)生率〔P=0.028，P=0.023〕、再發(fā)心肌梗死〔P=0.065；P=0.018〕、心血管死亡〔P=0.043；P=0.020〕和全因死亡〔P=0.047；P=0.005〕。3周內(nèi)SCR組在30天和1年隨訪期間因心絞痛和心力衰竭再次入院的發(fā)生率并沒有下降，而3周至1年內(nèi)SCR組在1年和3年隨訪期間有著更少的主要不良心腦血管事件、再發(fā)心肌梗死、心源性死亡和全因死亡。這使我們必須重新考慮短期內(nèi)實現(xiàn)完全血運重建終究能否使患者獲益。擇期完全血運重建也許應(yīng)該在患者臨床狀況穩(wěn)定后進(jìn)展，否那么患者發(fā)生急性腎衰竭的風(fēng)險可能會增高。該研究指出，術(shù)者可能因為患者較差的臨床狀況而選擇短期內(nèi)施行完全血運重建，事實上這并沒有使患者獲益，反而對恢復(fù)中的心肌造成不必要的傷害。需要注意的是，該試驗并非前瞻性隨機(jī)研究，選擇偏倚在所難免。

2.22周內(nèi)。Fukutomi等[26]的研究說明，2周內(nèi)實現(xiàn)SCR的結(jié)局更好。該試驗平均隨訪1200天，比擬2周內(nèi)SCR組〔n=75〕、2周后SCR組〔n=37〕、COR組〔n=98〕的全因死亡和MACE〔心血管死亡、心肌梗死、心衰、不穩(wěn)定心絞痛和卒中〕。結(jié)果顯示，與COR組相比，2周內(nèi)SCR組全因死亡率較低〔4.0vs29.6%，P=0.001〕；與2周后SCR組〔1.3vs18.9%，P=0.001〕和COR組〔1.3vs22.5%，P=0.001〕相比，2周內(nèi)SCR組MACE發(fā)生率較低。多元回歸分析說明，2周內(nèi)完全血運重建是較低的全因死亡率〔HR，0.176；95%CI，0.049-0.630；P=0.008〕和MACE發(fā)生率〔HR，0.068；95%CI，0.009-0.533；P=0.011〕的預(yù)測因素?？紤]到心肌梗死早期發(fā)生危及生命的并發(fā)癥〔如心臟破裂、支架內(nèi)血栓、惡性心律失?！车娘L(fēng)險較高，早期完全血運重建一直是爭論的焦點。美國最新的STEMI數(shù)據(jù)庫[27]說明，2022至2022年間STEMI患者PPCI術(shù)后住院期間死亡率降低，可能與門球時間縮短及經(jīng)橈動脈介入的增多有關(guān)，這為早期完全血運重建的有效性和平安性提供了根據(jù)。但必須注意到的是，該試驗2周內(nèi)完全血運重建的患者數(shù)量是2周后完全血運重建的2倍，這會對試驗結(jié)果產(chǎn)生影響。趙學(xué)東等[28]的研究結(jié)果與前者一致：該試驗指出，早期完全血運重建不僅及時實現(xiàn)了缺血心肌的再灌注，而且為評價處理非罪犯血管的風(fēng)險和獲益贏得了時間。該試驗亦評估了患者從入院至出院血肌酐程度的變化，發(fā)現(xiàn)住院期間完全血運重建并未使造影劑腎病發(fā)生率增加。然而該試驗結(jié)果與2022年美國心臟病學(xué)會對心臟專家的網(wǎng)上調(diào)查結(jié)果并不一致：考慮到腎功能，大多數(shù)心臟專家建議PPCI術(shù)2周后再對非罪犯血管進(jìn)展處理。

2.31周內(nèi)。InnaKim等[29]研究說明，與ICR和1周內(nèi)SCR相比，1周后SCR的MACE發(fā)生率最高。該研究根據(jù)SCR的時機(jī)將753名患者分為一組〔ICR，n=316〕、二組〔1周內(nèi)SCR，n=360〕、三組〔1周后SCR，n=77〕。終點為

3.4年隨訪期間MACE〔包括全因死亡、非致命性心肌梗死、再次血運重建〕的發(fā)生率。結(jié)果顯示，三組的MACE發(fā)生風(fēng)險高于一組〔OR:1.83，95%CI:1.06to3.18，P=0.031〕；一組和二組的MACE發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異〔OR:1.01，95%CI:0.70to1.46，P=0.950〕；多元回歸分析說明，高Killip分級、左心室射血分?jǐn)?shù)

3結(jié)論

對于STEMI合并MVD患者，CR優(yōu)于COR已經(jīng)得到大型臨床隨機(jī)對照試驗的證實，指南也做出了相應(yīng)調(diào)整，但是CR的最正確時機(jī)仍然存在爭議?，F(xiàn)實中，術(shù)者往往根據(jù)臨床經(jīng)歷〔如平安性和有效性〕和患者需求〔如便利和花費〕做出決定。以上研究結(jié)果顯示的最正確時機(jī)從同臺到PPCI術(shù)后1周內(nèi)、2周內(nèi)、3周至1年內(nèi)不等。其差異主要因為目前相關(guān)研究大多為回憶性、觀察性研究，存在選擇偏移、混雜因素等問題，需要更多的多中心、隨機(jī)對照、大樣本臨床試驗的驗證。

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