(完整)腦癱兒童康復(fù)評(píng)估量表

(完整)腦癱兒童康復(fù)評(píng)估量表(完整)腦癱兒童康復(fù)評(píng)估量表神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)定表姓名：性別:年齡：病案號(hào)：次1234次 1234項(xiàng)目日項(xiàng)目 日期期上腹壁左右左側(cè)彎反射右中腹壁左原始左握持反射淺右反射右反射下腹壁提睪反射左右左右及病理反射左掌頜反射右左髕陣攣右跖反射左右左踝陣攣右肱二頭肌左右左痛覺右深反射反射左右左右感覺左溫度覺右左觸覺右跟腱反射左右左位置覺右內(nèi)收反射肌左右左指鼻試驗(yàn)右原Hoffmann左右共濟(jì)運(yùn)動(dòng)左跟膝脛試驗(yàn)右始反射及病理BabinskiChaddcd左右左右左Romb-Rg征右立直反應(yīng)頸軀干反射ATNR左右其它平衡反應(yīng) 坐立STNRMoro

降落傘反應(yīng)注：表中淺反射、原始反射、病理反射、及其它欄中用表示陰性，用“+”示陽性. 深反射記錄方:消失“—”、減弱“+”、正?！?+”、亢進(jìn)“+++”、陣攣“++++”、持續(xù)陣攣“+++++”。感覺及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)正?；蚰苡谩癗"表示，異常或不能用“AN"表示。檢查者簽名：上肢徒手肌力評(píng)價(jià)記錄表左側(cè)月日 月日 月日

部位 運(yùn)動(dòng)

肌群月日前鋸肌斜方肌上部

右側(cè)月日 月日肩胛骨肩肘腕四指拇指

下掣內(nèi)收屈曲伸展外展水平外展水平內(nèi)收屈曲掌屈背伸MPPIPDIPMP外展外展對(duì)掌MPIPMPIP外展

菱形肌背闊肌大圓肌胸大肌肱橈肌尺側(cè)腕屈肌橈側(cè)腕長蚓狀肌指淺屈肌指深屈肌指總伸肌小指展肌拇短屈肌拇長屈肌拇短伸肌拇長伸肌拇短展肌拇長展肌拇收肌拇指對(duì)掌肌頸及軀干徒手肌力評(píng)價(jià)記錄表月月日左側(cè)月日月日部位運(yùn)動(dòng)肌群月日右側(cè)月 月日 日前屈頸后伸屈曲旋轉(zhuǎn)軀干后伸骨盆上提胸鎖乳突肌后伸肌群腹直肌腹外斜肌腹內(nèi)斜肌腰方肌下肢徒手肌力評(píng)價(jià)記錄表月月日月日左側(cè)月日部位運(yùn)動(dòng)肌群右側(cè)月日月日 日屈曲伸展髖外展內(nèi)收膝屈曲跖屈踝內(nèi)翻外翻MP趾MP伸展PIPDIPMPMP拇指IPIP髂腰肌臀大肌臀中肌股四頭肌脛骨前肌腓腸肌比目魚肌脛骨后肌腓骨長肌腓骨短肌蚓狀肌趾長伸肌趾短伸肌趾短屈肌趾長屈肌拇短屈肌拇短趾伸肌拇長屈肌拇長伸肌注：MP=跖趾關(guān)節(jié)，PIP=近節(jié)趾間關(guān)節(jié)，DIP=末節(jié)趾間關(guān)節(jié)，IP=趾間關(guān)節(jié)肌張力評(píng)定（改良Ashworth）右 部位 日期頸前屈肌群頸后伸肌群軀干伸肌軀干屈肌屈肘肌群伸肘肌群腕屈肌群腕伸肌群手屈肌群手伸肌群髖外展肌群髂腰肌屈膝肌群伸膝肌群屈踝肌群伸踝肌群其它上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)記錄表左側(cè)部檢查正常右側(cè)月日月日月日 位項(xiàng)目值月日月日月日apapap屈曲(。）~180~50～45apapap肩～180內(nèi)旋~70外旋～90屈曲伸展~150~0前 旋前臂 旋后～90~90掌曲～90背伸橈偏～70~25尺偏～55MP屈曲～90MP伸展～45PIP屈曲~100四PIP伸指 展～0DIP屈曲~90DIP伸~10外展肘腕外展肘腕拇展MPIPMP～60~80~10指IP伸展~10內(nèi)收外展～702。因痙攣導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限在角度后用“S”表示,因疼痛導(dǎo)致活動(dòng)受限在角度后用“P”表示。月日a p月日a p左側(cè)月日a p月a日p部位檢查項(xiàng)目前屈后伸頸正常值（）月a日p右月a側(cè)日p月a日p～45~45旋轉(zhuǎn)～60側(cè)屈~45屈曲～80軀伸展~25干旋轉(zhuǎn)~45側(cè)屈～35屈曲屈曲髖膝踝伸展外翻～125～15~30～45～45~45~150～0～20~45～35~20ＭP曲屈~35足趾ＭP展PIP曲PIP展～40~35～0DIP曲屈~50DIP~0展注：1.MP=掌指關(guān)節(jié)，PIP=近端指間關(guān)節(jié),DIP=遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)2.因痙攣導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限在角度后用“S”表示,因疼痛導(dǎo)致活動(dòng)受限在角度后用“P"表示。腦癱兒童綜合功能評(píng)定表分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)項(xiàng)目月月月項(xiàng)目月月月日日日日 日 日一、認(rèn)知功能6、站1、認(rèn)識(shí)常見形狀7、走2、分辨常見概念8、上、下樓梯3、認(rèn)識(shí)基本空間概念9、伸手取物4、認(rèn)識(shí)四種顏色10、拇食指取物5、認(rèn)識(shí)畫上的東西 合 計(jì)6、能畫圓、豎、橫、斜線7、注意力可集中瞬間8、對(duì)經(jīng)過事情的記憶9、尋求幫助表達(dá)意愿10、能數(shù)數(shù)和做加減法合 計(jì)

四、自理動(dòng)作1、開水龍頭2、洗臉、洗手3、刷牙4、端碗5、用手或勺進(jìn)食二、言語功能6、脫穿上衣1、理解如冷、熱、餓7、脫穿褲子2、有溝通的愿望8、脫穿鞋襪3、能理解別人的表情動(dòng)作9、解系扣子4、能表達(dá)自己的需求8、脫穿鞋襪5、能說2~3個(gè)字的句子合計(jì)6、能模仿口部動(dòng)作五、社會(huì)適應(yīng)7、能發(fā)b，p,a，o，ao等音8、能遵從簡單指令9、能簡單復(fù)述10、能看圖說簡單的話

1、認(rèn)識(shí)家庭成員2、尊敬別人，見人打招呼3、參與集體性游戲4、能自我稱謂和表達(dá)所有關(guān)系合計(jì)5、能與母親離開三、運(yùn)動(dòng)能力61、頭部控制7、認(rèn)識(shí)所在環(huán)境2、翻身8、能與家人親近3、坐9、懂得健康和生病4、爬10、能簡單回答社會(huì)性問題5、跪合 計(jì)總分：（1) （2） 功能狀態(tài)總評(píng)：分標(biāo)準(zhǔn)(采用百分制）:(1）5(3）分:50（4）每項(xiàng)小部分完成：0.525（5):0得分得得分得分一、個(gè)人衛(wèi)生動(dòng)作12洗臉、洗手刷牙（七歲前）大小便會(huì)示意會(huì)招手招呼動(dòng)作月月月動(dòng)作月月月日日日日日日梳頭

能簡單回答問3題

(完整)腦癱兒童康復(fù)評(píng)估量表使用手巾洗腳1 奶瓶吸吮

4能表達(dá)意愿七、床上運(yùn)動(dòng)1翻身仰臥位 坐用手進(jìn)食 2位4用勺叉進(jìn)食4用勺叉進(jìn)食4獨(dú)立坐位5端碗5爬6用茶杯飲水6物品料理7水果剝皮

3坐位

膝立位三、更衣動(dòng)作

八、移位動(dòng)作1脫上衣1脫上衣1器2脫褲子輪椅具椅子或2便器3穿上衣3操作手閘4穿褲子4乘輪椅開頭門5穿脫襪子5移動(dòng)前進(jìn)輪椅6穿脫鞋6移動(dòng)手動(dòng)輪椅7系鞋帶扣子拉鎖四、排便動(dòng)作 九、步行動(dòng)作能控制大小便小便自我處理

（包括輔助具）1扶站扶物或步行器3 大便自我處理 2行走五、器具使用電器插銷使用電器開頭使用開、關(guān)水龍頭剪刀的使用

獨(dú)站單腳站5M蹲起能上下臺(tái)階六、認(rèn)知交流動(dòng)作（七歲后）書寫與人交談翻書頁注意力集中

獨(dú)行5M以總 分評(píng)估醫(yī)生評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：滿分100分 50項(xiàng)(完整)腦癱兒童康復(fù)評(píng)估量表(完整)腦癱兒童康復(fù)評(píng)估量表能獨(dú)立完成能獨(dú)立完成能獨(dú)立完成、但時(shí)間長能完成，但需要幫助兩項(xiàng)中完成一項(xiàng)不能完成21。5110構(gòu)音器官結(jié)構(gòu)與運(yùn)動(dòng)功能的主觀評(píng)估：結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)功能下頜軟、硬腭懸雍垂呼吸構(gòu)音器官結(jié)構(gòu)與運(yùn)動(dòng)功能的客觀評(píng)估：DR（pa)DR（pa)DR(ta）DR（ka）DR(pataka）DR(paka)口腔輪替運(yùn)動(dòng)速率（DR）情況：

漢語構(gòu)音能力測(cè)驗(yàn)漢語構(gòu)音清晰度（%)： \37= 聲調(diào)清晰度： 韻母清晰度： 聲母構(gòu)音清晰漢語構(gòu)音清晰度相對(duì)年齡：漢語構(gòu)音能力測(cè)驗(yàn)記錄表出生年月： 評(píng)估日期：記錄說明：正確“\/”；歪曲：“×”；遺漏：“-” 替:實(shí)發(fā)音的拼音序號(hào)詞目標(biāo)音序號(hào)詞目標(biāo)音序號(hào)詞目標(biāo)音序號(hào)詞目標(biāo)音S1桌zhuozh12雞jij25菇gug38拔babS2象iang13七q26哭k39鵝e1xiang包b14qi吸x27ku殼k40e一ibaoxikeyi2拋p15豬zh28紙zh41家ia3pao貓m16zhu出ch29zhi室sh42jia澆iaomaochushijiao4飛feif17書shush30自ziz43烏wuu5刀d18肉r31刺c44雨u6dao套t19rou紫z32ci藍(lán)an45yu椅itaozilanyi7鬧naon20粗cuc33狼langang46鼻bii8鹿l21四s34心in47蛙19lu高g22si杯b35xin星ing48wa娃2gaobeixingwa10拷kaok23泡paop36船chuanuan49瓦wa311河h24稻d37床uang50襪4hvhvdaochuangwa項(xiàng)目得分仰臥1頭在中線位，雙手對(duì)稱于身體兩側(cè)，轉(zhuǎn)動(dòng)頭部01232把手放在中線位,雙手合攏01233抬頭45度01234屈曲右側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)01235屈曲左側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)01236伸出右手越過中線01237伸出左手越過中線0123從右側(cè)翻身到俯臥位從左側(cè)翻身到俯臥位0123俯10抬頭向上臥012311直臂支撐，抬頭，抬起胸部012312右前臂支撐，左前臂伸直向前012313左前臂支撐，右前臂伸直向前012314從右側(cè)翻身到仰臥位012315從左側(cè)翻身到仰臥位012316用上肢向右水平轉(zhuǎn)動(dòng)90度012317用上肢向左水平轉(zhuǎn)動(dòng)90度0123坐18抓住雙手，從仰臥位到坐位,頭與身體呈直線位012319向右側(cè)翻身到坐位012320向左側(cè)翻身到坐位012321檢查者支撐背部，保持頭直立3秒鐘012322檢查者支撐背部，保持頭直立在中線位10秒鐘012323雙臂撐地坐，保持5秒鐘012324雙臂游離坐,保持3秒鐘012325前傾，拾起玩具后恢復(fù)坐位,不用手支撐012326觸到在右后方45度的玩具后恢復(fù)坐位012327觸到在左后方45度的玩具后恢復(fù)坐位012328右側(cè)坐，雙臂游離，保持5秒鐘012329左側(cè)坐，雙臂游離，保持5秒鐘012330從坐位慢慢回到俯臥位012331從坐向右側(cè)轉(zhuǎn)到四點(diǎn)跪位012332從坐向左側(cè)轉(zhuǎn)到四點(diǎn)跪位012333不用雙臂協(xié)助，向左、右水平轉(zhuǎn)動(dòng)90度012334坐在小凳上，不需任何幫助，保持久10秒鐘012335從站位到坐在小凳上012336從地上坐到小凳上012337從地上坐到高凳上0123爬和跪38俯臥位，向前爬行2米012339手膝負(fù)重，保持四點(diǎn)跪位10秒鐘012340從四點(diǎn)跪位到坐位，不用手協(xié)助012341從俯臥位到四點(diǎn)跪位，手膝負(fù)重012342四點(diǎn)跪位，右臂前伸，手比肩高012343四點(diǎn)跪位，左臂前伸，手比肩高012344爬行或拖行2米012345交替爬行2米012346用手和膝、腳爬行上4級(jí)臺(tái)階012347用手和膝、腳后退爬行下4級(jí)臺(tái)階012348用手臂協(xié)助從坐位到直跪，雙手放開，保持10秒鐘012349用手協(xié)助從直跪到右膝半跪，雙手放開，保持10秒鐘012350用手協(xié)助從直跪到左膝半跪,雙手放開，保持10秒鐘012351雙膝行走10步，雙手游離0123站立52從地上扶著高凳站起012353站立，雙手游離3秒鐘012354一手扶著高凳，抬起右腳3秒鐘012355一手扶著高凳，抬起左腳3秒鐘012356站立,雙手游離20秒鐘012357站立，雙手游離，抬起右腳10秒鐘012358站立，雙手游離，抬起左腳10秒鐘012359從坐在小凳上到站起，不用手協(xié)助012360從直跪通過右膝半跪到站立,不用手協(xié)助012361從直跪通過左膝半跪到站立，不用手協(xié)助012362從站立位慢慢坐回到地上，不用手協(xié)助012363從站立位蹲下,不用手協(xié)助012364從地下拾起物品后恢復(fù)站立0123走、跪、跳65雙手扶著高凳，向右側(cè)行走5步012366雙手扶著高凳,向左側(cè)行走5步012367雙手扶持，前行10步012368單手扶行，前行10步012369不用扶持，前行10步012370前行10步，停下,轉(zhuǎn)身180度，走回012371退行10步012372雙手?jǐn)y帶物品，前行10步012373在20厘米寬的平衡線中連續(xù)行走10步012374在2厘米寬直線連續(xù)行走10步012375右腳先行，跨過平膝高的障礙012376左腳先行,跨過平膝高的障礙012377前行跑5米,停下，跑回012378右腳踢球012379左腳踢球012380雙腳同時(shí)向前跳5厘米高012381雙腳同時(shí)向前跳30厘米高012382在直徑60厘米的圓圈內(nèi),右腳跳10次012383在直徑60厘米的圓圈內(nèi)，左腳跳10次012384單手扶持,上4級(jí)臺(tái)階，一步一級(jí)012385單手扶持，下4級(jí)臺(tái)階，一步一級(jí)012386不用扶持，上4級(jí)臺(tái)階，一步一級(jí)012387不用扶持，下4級(jí)臺(tái)階，一步一級(jí)012388雙腳同時(shí)從15厘米高的臺(tái)階跳下0123本測(cè)試采用4級(jí)計(jì)分評(píng)定：0分：完全不能做１分：開始做（完成不到１０％）２分：部分完成（３分：全部完成計(jì)分方法如下：A：臥位和翻身 項(xiàng)目部/51×100= %B：坐 位 項(xiàng)目部分/51×100= C:爬 和 跪 項(xiàng)目部/51×100= %D:站 立 項(xiàng)目部分/51×100= %E：走、跑、跳 項(xiàng)目部/51×100= ％兒童感覺統(tǒng)合能力發(fā)展評(píng)定量表從不這樣5 很少這樣4 有時(shí)候3 常常如此2 總是如此1（一)5454321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321543215432154321喜歡旋轉(zhuǎn)或繞圈子跑，而不暈不累。邊。手腳笨拙，容易跌倒，拉他時(shí)仍顯得笨重不安地亂動(dòng)，東摸西扯，不聽勸阻，處罰無效。喜歡惹人，搗蛋，惡作劇。言。分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。對(duì)陌生地方的電梯或樓梯，不敢坐或動(dòng)作緩慢。（二）15．偏食，挑食，不吃青菜或軟皮。不想回家。23．容易生小病，并生病后便不想上學(xué)，常常沒有原因就523．容易生小病，并生病后便不想上學(xué)，常常沒有原因就54321拒絕上學(xué)。24．常吸吮手指或咬指甲，不喜歡別人幫忙剪指甲。5432125．換床睡不著，不能換被或睡衣,出外常擔(dān)心睡眠問題.5432126．獨(dú)占性強(qiáng)，別人碰他的東西,常會(huì)無緣無故發(fā)脾氣。5432127．不喜歡和別人談天，不喜歡和別人玩碰觸游戲,視洗臉54321和洗澡為痛苦。28．過分保護(hù)自己的東西,尤其討厭別人由后面接近他。5432129．怕玩沙土，水，有潔癖傾向.5432130．不喜歡直接視覺接觸，常必須用手來表達(dá)其需要。5432131．對(duì)危險(xiǎn)和疼痛反應(yīng)遲鈍或反應(yīng)過于激烈5432132．聽而不見，過分安靜，表情冷漠又無故嘻笑。5432133．過度安靜或堅(jiān)持奇怪玩. 5432134．喜歡咬人，并且常咬固定的友,并無故碰壞東西。 5432135．內(nèi)向,軟弱,愛哭，又常會(huì)觸摸生殖器官。 54321（三