甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷

關(guān)于甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷第1頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五前言喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，喉返神經(jīng)損傷后患者通常會(huì)后遺聲帶麻痹，將不同程度影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者會(huì)造成患者的病廢。盡管現(xiàn)代基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的迅速進(jìn)展，相關(guān)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的豐富積累，以及各國(guó)學(xué)者的不懈努力，術(shù)中采用各種預(yù)防措施，但甲狀腺手術(shù)損傷喉返神經(jīng)仍時(shí)有發(fā)生。第2頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五Largegoitersareprevalentinareasofiodinedeficiency.(A).AwomanfromSwitzerlandoperateduponbyDr.TheodorKocher(FromKocherT:ZurpathologieundtherapiedeKropfes(partsIand2).DtschZChir4,1874)(B).Onehundredyearslater,largegoitersstilloccurinmanypartsoftheworld,asdemonstratedinthiswomanfromamountainousregionofVietNam,1970.AB第3頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五第4頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五第5頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率（1）Procaccioante等（2000）報(bào)道為1%～6%Doikov等（2001）記載的為1.5%～14%Dackiw等（2002）報(bào)道為2%～13%中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院1990年至2001年，共施行各類(lèi)甲狀腺手術(shù)1805例，共發(fā)生喉返神經(jīng)損傷22例，占1.2%。第6頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率（2）

不同的手術(shù)其喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率不同喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率隨甲狀腺手術(shù)難度增加而上升第7頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五

一.喉返神經(jīng)臨床解剖

喉返神經(jīng)的行程喉返神經(jīng)的分支及變異

喉返神經(jīng)的分支非折返性喉返神經(jīng)

喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系

第8頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五迷走神經(jīng)在頸部的分支第9頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五迷走神經(jīng)在頸部的分支第10頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五1.喉返神經(jīng)的行程（1）

從上縱隔向上、向內(nèi)沿頸動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)斜行第3、4氣管軟骨環(huán)水平，甲狀腺下動(dòng)脈近旁繼續(xù)向上進(jìn)入氣管食管溝與氣管食管縱軸平行上行至環(huán)甲區(qū)從咽下縮肌的下緣穿過(guò)該肌入喉。第11頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五1.喉返神經(jīng)的行程（2）胸部發(fā)出返回頸部，左側(cè)繞主A弓向上返，右側(cè)繞鎖骨下A向上返頸部（食管、氣管間溝內(nèi)）

喉下神經(jīng)①感覺(jué)支：聲門(mén)裂以下喉腔粘膜②肌支：支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌第12頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五1.喉返神經(jīng)的行程（3）左喉返神經(jīng)在主動(dòng)脈弓水平自迷走神經(jīng)分出，繞主動(dòng)脈弓后沿氣管食管溝垂直上行，左側(cè)喉返神經(jīng)位置較深、較接近中線(xiàn)，多行于甲狀腺下動(dòng)脈的后方。右喉返神經(jīng)在右鎖骨下動(dòng)脈水平由迷走神經(jīng)分出，勾繞右鎖骨下動(dòng)脈，斜行至頸部，然后沿氣管食管溝上行。右側(cè)者位置常偏外，較淺，多行于甲狀腺下動(dòng)脈的前方。第13頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五2.喉返神經(jīng)的分支（1）喉支（支配喉）

在入喉之前，于環(huán)甲關(guān)節(jié)附近分前支支配環(huán)杓側(cè)肌、杓間肌后支支配環(huán)杓后肌、甲杓肌喉外支（分布于氣管、食管、甲狀腺被膜等組織）第14頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五2.喉返神經(jīng)的分支（2）入喉以后，喉返神經(jīng)分為內(nèi)收支

（支配除環(huán)甲肌以外的所有喉肌）外展支Galen袢（后外側(cè)感覺(jué)支）與喉上神經(jīng)內(nèi)側(cè)支相吻合（分布于聲門(mén)裂以下的喉黏膜）第15頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五2.喉返神經(jīng)在喉外分支的高度越靠頭側(cè)分支的機(jī)會(huì)越多

60%分布在甲狀腺下極平面以上與之距離10.1±7.2mm8%在甲狀腺下極平面2%在其平面以下與之距離8.6±5.5mm第16頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五3.喉返神經(jīng)的變異

非折返性喉返部神經(jīng)（non-reccurrentlaryngealnerve）

不常見(jiàn)，但卻非常重要的變異，發(fā)生率為0.39%~0.79%右側(cè)多見(jiàn)，常伴有右側(cè)食管后鎖骨下動(dòng)脈。通常為無(wú)名動(dòng)脈分支的右鎖骨下動(dòng)脈從左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端發(fā)出，使得胚胎發(fā)育時(shí)右喉返神經(jīng)沒(méi)有血管可以繞行。第17頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五非折返性喉返部神經(jīng)可見(jiàn)于以下兩種情況：由迷走神經(jīng)頸段發(fā)出后直接進(jìn)入環(huán)甲膜返性和非返性喉返神經(jīng)并存罕見(jiàn)第18頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五A)Normalanatomyoftherecurrentlaryngealnerve.Notethatontherightsidetherecurrentlaryngealnervehooksaroundbehindthesubclavianartery,whileontheleftsidethisnervepassesaroundbehindtheaorticarchbeforeascendingintheneck.

B)Whenthereisavascularanomalyoftherightsubclavianartery,therecurrentlaryngealnervenolonger"recurs"aroundthisarterybutproceedsfromthevagusnerveinamoretransversedirectiontothelarynx.Insuchasituation,thenerveismuchmorelikelytobedamagedduringoperationunlesscareistakentovisualizeitscourseintheneck.第19頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五右側(cè)非返性喉返神經(jīng)

CA頸總動(dòng)脈VN迷走神經(jīng)NRLN非返性喉返神經(jīng)Cartilage甲狀軟骨Trachea氣管第20頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五4.喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系（1）

喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈之間并不存在某一恒定的位置關(guān)系。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系有以下5種類(lèi)型：喉返神經(jīng)位于甲狀腺下動(dòng)脈及其分支的前方喉返神經(jīng)穿行于甲狀腺下動(dòng)脈兩分支之間

喉返神經(jīng)在甲狀腺下動(dòng)脈及其分支的后方

甲狀腺下動(dòng)脈穿行于喉返神經(jīng)的分支之間喉返神經(jīng)的分支與甲狀腺下動(dòng)脈的分支相互夾持

第21頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五1、甲狀旁腺

2、甲狀腺下動(dòng)脈分支

3、喉返神經(jīng)

4.喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系（2）第22頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五4.喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系（3）

右側(cè)(１)型占50%。右側(cè)勾繞右鎖骨下動(dòng)脈近端，于頸動(dòng)脈鞘后方較低水平斜行向上，而甲狀腺下動(dòng)脈自鎖骨下動(dòng)脈第一段的甲狀頸干發(fā)出在頸動(dòng)脈鞘后方較高水平斜行向上，至環(huán)狀軟骨水平急轉(zhuǎn)向內(nèi)在甲狀腺側(cè)方中下1/3處分兩支入甲狀腺。第23頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五4.喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系（4）

左側(cè)(３)型占56%。左喉返神經(jīng)勾繞主動(dòng)脈弓上行于氣管、食管間溝上行，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的分支關(guān)系密切，而與甲狀腺下動(dòng)脈主干相距尚有一定距離。第24頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五第25頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五

第26頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五第27頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五第28頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五二.甲狀腺手術(shù)時(shí)喉返神經(jīng)損傷的常見(jiàn)原因病理分型

手術(shù)術(shù)式和次數(shù)

手術(shù)醫(yī)師年資高低

是否顯露喉返神經(jīng)

第29頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五1.病理分型

甲狀腺疾病的病理分類(lèi)與手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷有明顯的關(guān)系。甲狀腺惡性組織易于向周?chē)M織浸潤(rùn)侵犯，造成了手術(shù)難度增大；同時(shí)，手術(shù)范圍增大，也增加了喉返神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)。第30頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五2.手術(shù)術(shù)式和次數(shù)

術(shù)式的選擇直接影響了喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生，甲狀腺切除越多越易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。甲狀腺惡性腫瘤手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷率較高也與其選擇全切除有關(guān)。再次手術(shù)高達(dá)15%～33.9%。手術(shù)后造成組織粘連、變異，再次手術(shù)容易出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷。

第31頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五3.手術(shù)醫(yī)師年資高低

喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率與手術(shù)醫(yī)師的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)亦密相關(guān)，初始作甲狀腺手術(shù)的醫(yī)師其喉返神經(jīng)損傷較低，取得一定經(jīng)驗(yàn)后其發(fā)生率反而有所增高，然后隨著經(jīng)驗(yàn)的積累會(huì)逐漸有所下降。第32頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五4.是否顯露喉返神經(jīng)（1）自1938年Iahey提出甲狀腺手術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)解剖和顯露喉返神經(jīng)以來(lái)，一直存在爭(zhēng)議。反對(duì)顯露者認(rèn)為顯露喉返神經(jīng)的過(guò)程其本身就容易損傷喉返神經(jīng)，過(guò)多的顯露可能使局部術(shù)后粘連、疤痕形成而壓迫神經(jīng)，因而主張不必常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。贊同顯露者認(rèn)為這是減少神經(jīng)損傷的必要措施，在手術(shù)過(guò)程中很少會(huì)導(dǎo)致永久性神經(jīng)損傷，即使有損傷也是暫時(shí)麻痹而最終能復(fù)原。第33頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)對(duì)預(yù)防喉返神經(jīng)損傷價(jià)值的Meta分析廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸腺體外科張海添等收集了國(guó)內(nèi)多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的19個(gè)對(duì)照臨床研究，對(duì)9269例患者中的喉返神經(jīng)損傷資料進(jìn)行Meta分析，旨在定量評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)對(duì)預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的價(jià)值。結(jié)果顯示，19個(gè)對(duì)照臨床研究中，顯露喉返神經(jīng)病例的喉返神經(jīng)損傷率低(比數(shù)比OR0.29，95%的可信區(qū)間95%CI0.16～0.54，P<0.001)。結(jié)論認(rèn)為顯露喉返神經(jīng)在甲狀腺切除術(shù)中可顯著降低喉返神經(jīng)的損傷率。

第34頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五4.是否顯露喉返神經(jīng)（2）顯露或是不顯露喉返神經(jīng)各有利弊，最重要的是在手術(shù)中如何正確掌握顯露喉返神經(jīng)的適應(yīng)證，既不盲目地對(duì)所有病人實(shí)行常規(guī)顯露，又能夠有效地降低喉返神經(jīng)損傷率。切忌在手術(shù)者缺乏應(yīng)有的有關(guān)喉返神經(jīng)應(yīng)用解剖知識(shí)或辨別喉返神經(jīng)的能力時(shí)而盲目去顯露神經(jīng)，同時(shí)也不要因刻意追求全程暴露神經(jīng)而過(guò)多剝離從而引起營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的小血管的損傷，反而導(dǎo)致了喉返神經(jīng)的損傷。第35頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五

三.如何尋找喉返神經(jīng)？（1）

對(duì)于外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，顯露喉返神經(jīng)是一件較高難度、富有挑戰(zhàn)性與刺激性的事。顯露喉返神經(jīng)操作總的原則：

所有的動(dòng)作都要精致細(xì)微，沿正常的解剖間隙以及正確的解剖入路，將甲狀腺側(cè)帶分?jǐn)?shù)層薄纖維膜直視下清晰無(wú)誤地層層打開(kāi)，切不可大片組織分離剪切。第36頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五三.如何尋找喉返神經(jīng)？（2）在甲狀腺下動(dòng)脈下方尋找在喉返神經(jīng)入喉處尋找在甲狀腺側(cè)后方尋找右側(cè)喉返神經(jīng)可在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找以腫大淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志第37頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五1.在甲狀腺下動(dòng)脈下方尋找

甲狀腺下動(dòng)脈與下靜脈并不伴行，甲狀腺下動(dòng)脈在甲狀腺側(cè)韌帶中下1/3朝外下為徑路，該處下方組織疏松，喉返神經(jīng)走行其中，甲狀腺下靜脈離開(kāi)甲狀腺下極后在氣管前方縱行經(jīng)胸廓上口匯入頭臂靜脈，與氣管前壁有較寬間隙，與氣管側(cè)方的喉返神經(jīng)有更遠(yuǎn)的距離，其間充滿(mǎn)疏松組織，將甲狀腺向內(nèi)上方牽引，在甲狀腺下動(dòng)脈下方與甲狀腺下靜脈間的無(wú)血管區(qū)域?qū)訉哟蜷_(kāi)，就可以找到喉返神經(jīng)。第38頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五2.在喉返神經(jīng)入喉處尋找

喉返神經(jīng)在甲狀軟骨下角下方1.0cm處入喉，它在此處位置最恒定，處理好中靜脈與上極血管后，捫清甲狀軟骨下角，將甲狀腺上極向內(nèi)下方牽引，緊貼上極背側(cè)稍作分離，即可找到喉返神經(jīng)及其入喉點(diǎn)。第39頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五于甲狀軟骨下角下方1cm，即喉返神經(jīng)入喉處尋找

第40頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五雙側(cè)喉返神經(jīng)都經(jīng)過(guò)環(huán)甲關(guān)節(jié)后方。術(shù)中掀起甲狀腺側(cè)葉后切開(kāi)后鞘即可見(jiàn)氣管食管溝內(nèi)的喉返神經(jīng)，多與甲狀腺下動(dòng)脈分支交叉，左側(cè)多在血管后，右側(cè)多在血管前。

甲狀軟骨下角作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志第41頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五3.在甲狀腺側(cè)后方尋找

喉返神經(jīng)在甲狀腺假包膜背側(cè)，處理好中靜脈、上下極血管后緊貼甲狀腺背側(cè)由外向內(nèi)分離，在開(kāi)闊的術(shù)野中可發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)已自然地在分離平面以外。第42頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五4.右側(cè)喉返神經(jīng)還可在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣尋找

緊貼頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣層層打開(kāi)臟層筋膜，可以找到頸動(dòng)脈鞘后方的喉返神經(jīng)以及其上方的甲狀腺下動(dòng)脈主干。第43頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五

5.以腫大淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志

當(dāng)喉返神經(jīng)解剖區(qū)域發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)時(shí)，往往可以將異常的淋巴結(jié)作為尋找喉返神經(jīng)的標(biāo)志，在甲狀腺惡性腫瘤的病例中喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的陽(yáng)性率極高，此時(shí)喉返神經(jīng)往往位于病變淋巴結(jié)的深面。第44頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五第45頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五

右側(cè)甲狀腺全切時(shí)于甲狀腺下動(dòng)脈上方分離顯露喉返神經(jīng)，切除后圖象第46頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五

甲狀腺癌病人行氣管食管溝內(nèi)淋巴結(jié)清掃。因轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈串珠狀腫大，且互相粘連成團(tuán)，將喉返神經(jīng)完全包繞其中，不得已剔除大部分癌組織，而與神經(jīng)相連的少量癌組織殘留。

第47頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五

四.醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷特點(diǎn)（1）

主要原因過(guò)度牽拉縫線(xiàn)結(jié)扎電灼鉗夾瘢痕粘連壓迫離斷術(shù)后水腫血腫壓迫

第48頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五四.醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷特點(diǎn)（2）

損傷部位以近環(huán)甲關(guān)節(jié)處甲狀軟骨下角前方，咽下縮肌下方的喉返神經(jīng)入喉平面。此處的損傷約占80%以上。甲狀腺中下部而真正在神經(jīng)跨過(guò)甲狀腺下動(dòng)脈平面附近的損傷約占16%。第49頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五五.預(yù)防（1）采用頸從神經(jīng)阻滯麻醉，不僅麻醉效果良好，且可隨時(shí)了解聲帶發(fā)音功能，對(duì)監(jiān)測(cè)喉返神經(jīng)損傷具有重要意義。熟悉正常解剖及變異。手術(shù)操作精細(xì)。在腺體背面內(nèi)側(cè)向下分離時(shí)，不得超過(guò)甲狀軟骨下角平面。第50頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五五.預(yù)防（2）分離甲狀腺下極和結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)，采用膜內(nèi)結(jié)扎法，即切除腺體的同時(shí)，在其背側(cè)固有膜內(nèi)分別結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈各分支。分離腺體背面及解剖甲狀腺下動(dòng)脈主干時(shí)，切勿將腺體過(guò)于內(nèi)翻，以免損傷位于腺體背面的喉返神經(jīng)。第51頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五五.預(yù)防（3）甲狀腺峽部切斷后，分離腺體內(nèi)側(cè)或鉗夾切除腺體時(shí)，不得過(guò)度深入腺體背面，必須保留腺體背面內(nèi)側(cè)被膜的完整，楔形切除大部分腺體，使其背面留有約0.5cm厚的組織。腺體切面止血或縫合時(shí)．注意不要鉗夾過(guò)多組織，縫針不要刺入過(guò)深，以免穿透被膜縫住神經(jīng)，且縫線(xiàn)應(yīng)與神經(jīng)軸保持平行，以免誤扎神經(jīng)。第52頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五五.預(yù)防（4）鑒于右側(cè)喉返神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)較多，作兩側(cè)腺體大部分切除時(shí)，右側(cè)可多保留些組織，左側(cè)可多切或全切腺體。在甲狀腺后被膜（Berry韌帶）附近有較多來(lái)自氣管、食管的致血管分支，分離時(shí)要小心，出血時(shí)不能忙于嵌夾，以防副損傷。第53頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五五.預(yù)防（5）個(gè)體化顯露喉返神經(jīng)以下情況應(yīng)解剖喉返神經(jīng)：甲狀腺癌需行甲狀腺全切時(shí)應(yīng)常規(guī)解剖甲狀腺予以保護(hù)

良性病變?nèi)绻挥诤蟊衬げ俊夤芘?、病變廣泛或較大，與喉返神經(jīng)接近

巨大甲狀腺腫行全切或次全切時(shí)，因常有喉返神經(jīng)移位，估計(jì)操作困難，最好予以顯露保護(hù)無(wú)論良惡性疾病，擬行一葉全切時(shí)，均應(yīng)顯露保護(hù)第54頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五六.單側(cè)喉返神經(jīng)損傷治療

藥物治療

神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥糖皮質(zhì)激素?cái)U(kuò)張血管藥物

理療超短波、針灸（透刺廉泉為主）等

聲音訓(xùn)練杓狀軟骨撥動(dòng)術(shù)聲帶內(nèi)注射術(shù)“最終”治療方法

單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)術(shù)式第55頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)術(shù)

目的：選擇性地使麻痹的聲帶內(nèi)收肌獲得再神經(jīng)，恢復(fù)喉的生理性發(fā)音功能？喉返神經(jīng)減壓術(shù)喉返神經(jīng)端端吻合頸襻主支與喉返神經(jīng)吻合頸襻神經(jīng)植入術(shù)頸襻神經(jīng)肌蒂埋植術(shù)自體靜脈移植橋接法第56頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)術(shù)

評(píng)價(jià)：喉返神經(jīng)減壓術(shù)效果最佳喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)、頸襻主支吻合術(shù)也能有效地恢復(fù)喉的發(fā)音功能喉返神經(jīng)修復(fù)術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)病程、神經(jīng)損傷程度、類(lèi)型而定第57頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)時(shí)機(jī)（1）

現(xiàn)在的觀點(diǎn)是通過(guò)肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷，手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)是：

探查越早越好，而不是傳統(tǒng)講的等待六個(gè)月再治療。

第58頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五單側(cè)喉返神經(jīng)損傷神經(jīng)修復(fù)時(shí)機(jī)（2）術(shù)中懷疑喉返神經(jīng)損傷，毫不猶豫地施行患側(cè)喉返神經(jīng)全程探查，并根據(jù)傷情采用不同的手術(shù)方式予以一期修復(fù)。手術(shù)后發(fā)現(xiàn)的神經(jīng)損傷，6個(gè)月內(nèi)經(jīng)喉內(nèi)肌的神經(jīng)肌電圖檢查判斷無(wú)望恢復(fù)聲帶運(yùn)動(dòng)功能的患者，主張?jiān)谑状问中g(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行。病程6個(gè)月以上的喉返神經(jīng)損傷聲帶麻痹，要求環(huán)杓關(guān)節(jié)無(wú)固定。第59頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五七.喉返神經(jīng)術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)控與功能評(píng)估

術(shù)中進(jìn)行實(shí)時(shí)神經(jīng)監(jiān)控可準(zhǔn)確地進(jìn)行神經(jīng)定位和判定神經(jīng)功能狀態(tài)，并可對(duì)受損神經(jīng)功能的預(yù)后提供安全可靠的客觀指標(biāo)，從而減少醫(yī)源性神經(jīng)損傷。喉返神經(jīng)手術(shù)中的監(jiān)控開(kāi)展較晚，國(guó)外自20世紀(jì)80年代后期開(kāi)始應(yīng)用于臨床，國(guó)內(nèi)喉返神經(jīng)術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)剛剛起步，這方面文獻(xiàn)報(bào)道很少。第60頁(yè)，共66頁(yè)，2022年，5月20日，11點(diǎn)25分，星期五1