無紙化病案歸檔方案

無紙化病案歸檔方案文稿歸稿存檔編號：［KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-無紙化病案歸檔的重要意義便于管理。形成獨立完整的電子病歷歸檔庫后，醫(yī)院電子病歷的瀏覽和還原可不再依賴于HIS中的數(shù)據(jù)、各種病程文件和影像數(shù)據(jù)，從而有效地避免了因為醫(yī)院信息系統(tǒng)的變化而導致電子病歷的內(nèi)容難以利用，為電子病歷的管理帶來了極大的方便。便于檢索、分析和學習。電子病歷的內(nèi)容以標準的PDF格式歸檔后，加上歸檔時以病人為主索引的方式組織內(nèi)容，從而使得病人電子病歷的檢索、瀏覽與學習變得非常方便。便于還原。病歷庫不僅記載了原始電子病歷的內(nèi)容，更重要的是記載了原始電子病歷的格式，從而能夠保障原始電子病歷的打印還原。節(jié)約成本。電子病歷歸檔為原始電子病歷的還原提供了有效的支持，使得醫(yī)院平時不用隨時打印紙張的電子病歷成為可能，從而節(jié)約了大量打印紙張電子病歷的成本。便于共享。目前各個廠家的電子病歷互不兼容，醫(yī)院使用一個廠家的電子病歷后，其他醫(yī)院無法共享產(chǎn)生的電子病歷內(nèi)容。電子病歷以標準的PDF格式歸檔后，使得醫(yī)院之間共享電子病歷變得非常容易。安全性增強。首先病歷以電子方式存儲要比傳統(tǒng)的紙張介質(zhì)的存儲更安全，由于對電子病歷進行數(shù)字簽名切實可行，歸檔病歷庫經(jīng)過數(shù)字簽名后，具有法律效應；其次歸檔后的電子病歷采用權限控制、硬件密鑰等安全技術，能更有效地控制病歷的修改和打印。電子病歷涉及的內(nèi)容醫(yī)院電子病歷涉及的內(nèi)容比較廣泛，實際操作時需根據(jù)**第二人民醫(yī)院（以下簡稱:南陽二院院）具體情況再行設計實施?；緝?nèi)容如下：病案首頁主要功能：選擇病人就診記錄、瀏覽并直觀顯示病案打印預覽信息打印要求：符合醫(yī)院現(xiàn)行病案首頁顯示格式病程記錄醫(yī)療文書打印對象信息系統(tǒng)說明入院記錄醫(yī)生醫(yī)生站正反面打印診斷分析及診療計劃醫(yī)生醫(yī)生站傷病員死亡報告單醫(yī)生醫(yī)生站病程記錄醫(yī)生醫(yī)生站手術同意書醫(yī)生醫(yī)生站手術報告醫(yī)生醫(yī)生站手術前討論醫(yī)生醫(yī)生站手術前小節(jié)醫(yī)生醫(yī)生站麻醉同意書醫(yī)生醫(yī)生站體外循環(huán)運轉記錄醫(yī)生醫(yī)生站手術記錄醫(yī)生醫(yī)生站手術后病程記錄醫(yī)生醫(yī)生站出院記錄醫(yī)生醫(yī)生站死亡記錄醫(yī)生醫(yī)生站病歷討論醫(yī)生醫(yī)生站會診記錄醫(yī)生醫(yī)生站委托授權書醫(yī)生醫(yī)生站特殊診療操作同意書醫(yī)生醫(yī)生站化療同意書醫(yī)生醫(yī)生站腹腔鏡手術前協(xié)議書醫(yī)生醫(yī)生站病重（病危）通知醫(yī)生醫(yī)生站死亡通知書醫(yī)生醫(yī)生站住院外出請假申請單醫(yī)生醫(yī)生站醫(yī)生醫(yī)生站說明：根據(jù)醫(yī)院實際情況增減，按照現(xiàn)行電子病歷格式進行打印。醫(yī)囑記錄主要包括：病人所有醫(yī)囑記錄信息打印要求：按照現(xiàn)行醫(yī)囑格式打印檢查醫(yī)療文書打印對象信息系統(tǒng)說明核磁報告單醫(yī)技醫(yī)生PACSCT報告單醫(yī)技醫(yī)生PACS放射報告單醫(yī)技醫(yī)生PACSB超報告單醫(yī)技醫(yī)生PACS病理報告單醫(yī)技醫(yī)生PACS心電圖報告單（紙張）醫(yī)技醫(yī)生PACS腦電圖報告單（紙張）醫(yī)技醫(yī)生PACS纖維支氣管鏡報告單（紙張）醫(yī)技醫(yī)生PACS膀胱尿道鏡檢查記錄醫(yī)技醫(yī)生PACS說明：根據(jù)醫(yī)院實際情況增減，格式可以采用相對統(tǒng)一的打印形式。檢驗主要包括：病人所有檢驗報告單打印要求：參考現(xiàn)行報告單格式打印體溫單主要包括：符合醫(yī)院現(xiàn)行體溫單打印要求：參考現(xiàn)行體溫單格式打印，目前體溫單上有手寫項目。生命體癥記錄單主要包括：符合醫(yī)院現(xiàn)行生命體征記錄單打印要求：參考現(xiàn)行生命體征記錄單打印血氧飽和度記錄單主要包括：符合醫(yī)院現(xiàn)行血氧飽和度記錄單打印要求：參考現(xiàn)行血氧飽和度記錄單打印麻醉記錄單主要包括：符合醫(yī)院現(xiàn)行麻醉記錄單打印要求：參考現(xiàn)行麻醉記錄單格式打印其他醫(yī)療文書主要包括：其他電子化的醫(yī)療文書。其他非電子化醫(yī)療文書主要包括：病人或家屬親筆簽字的知情同意書、授權委托書等文書打印、簽字后的紙質(zhì)存儲歸檔要求：快速掃描歸檔電子病歷歸檔系統(tǒng)設計電子病歷歸檔整體設計思想充分分析和整合醫(yī)院現(xiàn)有信息系統(tǒng)采用智能虛擬打印技術，將原始電子病歷的內(nèi)容和格式轉換成標準的PDF格式建立電子病歷索引庫，方便醫(yī)院進行檢索、分析和學習病歷（采用B/S模式）；電子病歷存儲服務管理負責電子病歷管理上傳、下載和存儲管理非電子化病歷（病人家屬簽字等）快速掃描歸檔軟、硬及功能權限的等級管理，實現(xiàn)病歷歸檔、打印及瀏覽的安全管理。系統(tǒng)結構示意圖電子病歷歸檔流程設計病歷歸檔流程詳細描述：X病人出院時護士站將患者的病案資料從各信息系統(tǒng)中調(diào)出并進行界面集成與展現(xiàn)，并按照一定的順序生成一個電子病歷歸檔清單（樹）進行病歷校對與完整性審核，如病歷缺失提醒相應科室醫(yī)生及時補齊。X對病人或家屬親筆簽字的知情同意書、授權委托書等簽字或手工醫(yī)療文書，護土可通過系統(tǒng)模板實現(xiàn)掃描歸檔清單錄入。X審核無誤后生成電子病歷歸檔清單，明確該患者病歷的內(nèi)容及頁數(shù)。X審核完畢后，插入密鑰進行病歷“提交”歸檔，系統(tǒng)自動以PDF格式按ID號集中存儲于電子病歷歸檔服務器中。X審核并歸檔的病歷只有在質(zhì)控科和病案室的授權后才能修改并進行二次歸檔。X病案室在病案編目后進行病案首頁歸檔，對于簽字醫(yī)療文書根據(jù)病歷歸檔清單進行快速掃描歸檔，并審核病歷歸檔的完整性。X歸檔后，如發(fā)生病歷修改或變更，病案室在接收到變更的病歷后，進行手工重新歸檔。X病歷質(zhì)控人員在可通過病歷瀏覽程序進行病歷質(zhì)控，可保存自己的質(zhì)控意見。病歷書寫的醫(yī)生可根據(jù)質(zhì)控意見進行病歷變更，并主動將病歷返回護士站或病案室結束此次質(zhì)控流程。系統(tǒng)架構及開發(fā)環(huán)境系統(tǒng)架構系統(tǒng)采用C/S和B/S混合架構，其中護士病歷瀏覽和歸檔采用C/S架構，病歷檢索、瀏覽與借閱采用B/S架構。開發(fā)環(huán)境電子病歷的瀏覽及自動歸檔 C#.net電子病歷的文件服務管理windowsserver2008/C#.net電子病歷的文件服務管理病歷檢索、瀏覽與借閱管理 ASP.NET/C#語言開發(fā)電子病歷索引庫 Sqlserver2008R2電子病歷歸檔的途徑電子病歷歸檔庫是記錄病人病歷的完整的電子檔案庫，為了減少因病歷歸檔而額外帶來的工作量，可以采用多種方式歸檔病歷。1)電子病歷自動歸檔電子病歷可直接進行在線歸檔。通過系統(tǒng)接口方式和供應商集成方式來實現(xiàn)PDF文件的自動生成和上傳。其中，與HIS的接口可以通過主動抓取方式來虛擬打印PDF。而像PACS，LIS，護理系統(tǒng)等，可以采用由供應商調(diào)用我們提供的API函數(shù)，實現(xiàn)PDF的監(jiān)控打印和自動上傳。這種方式能夠更好的保持數(shù)據(jù)的及時性和準確性。當這些供應商的系統(tǒng)模塊發(fā)生變化，也不影響最終PDF的生成。不需要系統(tǒng)接口來改變。關于PDF文件上傳，我們提供標準API上傳函數(shù)(EMRFSRVS.dll),具體信息如下：PutFile(SerIPAddr,LocalFileName,RemoteFileName,Protocol,flag)2)掃描方式歸檔病人家屬簽字或非電子化病歷通過掃描儀快速歸檔。病歷索引庫電子病歷歸檔的目的就是便于存儲、檢索、統(tǒng)計、利用和分析。因此，建立電子病歷的索引庫是病歷歸檔不可缺少的一部分。系統(tǒng)將在充分分析病案首頁、診斷及治療等病歷信息基礎上，建立以病歷關鍵字為基礎的電子病歷索引庫。系統(tǒng)功能概述集中瀏覽和歸檔對分散在數(shù)據(jù)庫、病歷文件庫和影像庫中的病人原始電子病歷進行集中瀏覽和歸檔。由于病人電子病歷涉及一些特殊格式的報告，完整還原這些報告需要獲得對應的報告處理控件以及相關接口。圖5.13.1智能打印采用專用的電子病歷智能打印技術，將這些報告轉換成標準的PDF文件存儲在歸檔服務器中，PDF文件中不僅記載了報告的內(nèi)容，同時帶有原始的報告板式，是原始紙張電子病歷的電子形式的拷貝。圖5.13.2EMRPDFCreator打印機+智能虛擬打印接口EMRPrintPDF掃描歸檔歷史紙質(zhì)病歷進行分類掃描按無紙化病歷分類規(guī)則，對掃描生成的每頁PDF文件進行類別標識，為自動編輯提供識別條件。臨床紙質(zhì)文件分類掃描對臨床中不便直接轉換成電子文檔的紙質(zhì)文件（如對于病人或家屬親筆簽字的知情同意書、授權委托書等簽字或手工病歷等相關醫(yī)療文書等），通過專用拍攝設備轉換為PDF格式的電子文檔，并存儲到病歷歸檔服務器中。圖5.13.3快速掃描界面歸檔電子病歷的文件服務歸檔電子病歷的文件服務器中保存著全部的電子病歷文件，以標準的PDF格式存放，是電子病歷歸檔的核心服務器。歸檔電子病歷文件服務提供歸檔文件的檢索、存儲、版本更新、備份和恢復等各種服務，為歸檔電子病歷的使用提供必要的接口。電子病歷歸檔存儲采用結構化管理，即在每次住院電子病歷存儲目錄內(nèi)，采用信息文件方式記錄歸檔清單和關鍵詞。當單獨瀏覽某個病人病歷時，直接打開結構化文件就可以直接關聯(lián)并瀏覽病歷；關鍵詞信息則基本可以實現(xiàn)病歷索引的還原。圖5.13.4歸檔文件列表及結構化文件歸檔電子病歷的索引庫系統(tǒng)在充分分析和提取現(xiàn)有系統(tǒng)中病歷的關鍵詞（例如：首頁、診斷等），在病歷歸檔的同時，建立電子病歷歸檔索引庫，方便將來病歷的檢索、分析和瀏覽。電子病歷的檢索、瀏覽和導出管理根據(jù)各種條件幫助使用人員快速定位到需要的病人電子病歷，檢索的條件包括：病人ID、病人姓名、住院號、病人出生日期、住院科室、住院時間、出院科室、出院時間、主治醫(yī)生、出院診斷等。系統(tǒng)提供對單個病人進行病歷導出功能，導出的病歷采用目錄化界面直接瀏覽，無需查找定位。本模塊提供對歸檔電子病歷的瀏覽功能。歸檔電子病歷的審核管理歸檔前，病歷審核人員在可通過病歷瀏覽程序進行病歷瀏覽，并在發(fā)現(xiàn)病歷存在的問題后可保存自己的審核意見。病歷書寫的醫(yī)生可根據(jù)審核意見進行病歷修正。歸檔后，病案室和質(zhì)量管理科可通過歸檔病歷樹進行質(zhì)控、審核，可以將修正需求及時保存并反饋，病歷書寫的醫(yī)生可根據(jù)質(zhì)控修正需求進行病歷修正。打印管理本模塊除具有歸檔電子病歷的檢索和瀏覽功能外，還提供歸檔電子病歷的打印功能。打印權限控制打印電子病歷受到嚴格的控制，除在系統(tǒng)中授權具有打印權限外，還必須驗證硬件密鑰才能實現(xiàn)打印操作。復印病歷者身份或授權證明歸檔，復印病歷者需提供身份證及相關證明，登記備案。系統(tǒng)完整記錄了電子病歷的打印日志，并在每次打印時，提醒操作人員是首次打印還是多次打印，記錄打印次數(shù)。病案全文打印根據(jù)檢索的病案，可以打印病人的全套病案原文。指定病案部分章節(jié)打印根據(jù)用戶的需要，可以勾選需打印的病案的欄目，實現(xiàn)自定義打印功能。定制模板打印根據(jù)對病案打印的實際需求，可定制特殊的模板打印，來實現(xiàn)各種不同的需要，如醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)保及特殊病種、公檢法部門、交警部門、傷殘鑒定、商保，可按照模版所指定的章節(jié)打印病案原文；安全管理物理安全提供UKEY登陸模式：提供唯一的UKEY作為身份驗證的方式。（院方自備）密鑰跟蹤管理歸檔電子病歷除物理安全外，還涉及到病歷的瀏覽權限、打印權限、打印日志以及打印病歷的跟蹤等。歸檔日志提供了電子病歷歸檔過程的詳細日志，確保每一份病歷歸檔都有日志記錄。打印日志完整記錄了已經(jīng)打印的電子病歷的內(nèi)容和數(shù)量，并且只有具備打印密鑰的人才能夠進行病歷打印，通過已打印病歷的管理模塊跟蹤這些已經(jīng)打印成紙張的電子病歷的去向。設防拍水印設置為了防止病歷瀏覽人員通過屏幕拷貝等方式打印電子病歷，提供瀏覽的電子病歷均帶有水印。水印的標志可以自行設計