安徽醫(yī)大麻醉學(xué)課件03椎管內(nèi)麻醉

第三章

椎管內(nèi)麻醉

Intraspinalanesthesia

內(nèi)容椎管內(nèi)麻醉相關(guān)解剖椎管內(nèi)麻醉定義蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉硬脊膜外隙阻滯麻醉骶管阻滯麻醉蛛網(wǎng)膜下隙與硬膜外隙聯(lián)合阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉相關(guān)解剖椎管內(nèi)麻醉相關(guān)解剖對應(yīng)神經(jīng)根解剖標(biāo)志C2甲狀軟骨部位T2胸骨上緣T4雙乳頭連線T10平臍T12~L1恥骨聯(lián)合以上2-3cmL1~3大腿部前面L4~5小腿前面和足背S1~5大小腿后部及會陰椎管內(nèi)麻醉定義將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下隙或硬脊膜外隙能夠產(chǎn)生下半身或部位麻醉根據(jù)局麻藥注入的腔隙不同

蛛網(wǎng)膜下隙阻滯（簡稱腰麻）

硬膜外隙阻滯

骶管阻滯

腰麻-硬膜外隙聯(lián)合阻滯蛛網(wǎng)膜下隙阻滯spinalblock將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷部分神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，又稱腰麻一、分類1.給藥方式單次法、連續(xù)法2.麻醉平面低平面：＜T10中平面：＜T4＞T10高平面：＞T43.局麻藥液的比重重比重、等比重、輕比重

CSF比重1.003～1.009二、腰麻穿刺技術(shù)體位穿刺點穿刺方法

直入法、側(cè)入法成功標(biāo)志三、常用局麻藥

四、麻醉平面的調(diào)節(jié)阻滯平面指皮膚感覺消失的界限穿刺間隙藥物比重注藥速度針口方向病人體位五、并發(fā)癥

1、術(shù)中并發(fā)癥

血壓下降▼表現(xiàn):BP↓:多發(fā)生于注藥后15-30min,伴HR↓▼BP↓原因:交感N阻滯小A擴(kuò)張→外阻↓.小V擴(kuò)張→血液淤積于周圍

血管系→回心血量↓→C.O.↓▼HR↓原因:交感N阻滯

▼

處理:補(bǔ)充血容量：加快輸液200-300ml

麻黃堿5-10mgivor30mgimHR↓→阿托品▼原因：麻醉平面過高→肋間肌麻痹復(fù)合藥的影響（杜氟等)

▼表現(xiàn)：胸式呼吸微弱、腹式呼吸增強(qiáng)，潮氣量↓

咳嗽無力、不能發(fā)聲、紫紺▼處理：吸O2、輔助呼吸呼吸抑制▼誘因：BP↓↓→腦供血↓↓→興奮嘔吐中樞

迷走N功能亢進(jìn)→胃腸蠕動↑手術(shù)牽拉內(nèi)臟▼處理：對癥治療

惡心嘔吐2、術(shù)后并發(fā)癥

腰麻后頭痛

最常見，發(fā)生率3-30%

原因：腦脊液外漏處理：平臥，充分補(bǔ)充血容量，對癥處理

尿潴留骶神經(jīng)被阻滯化膿性腦脊膜炎腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥

腦神經(jīng)麻痹Ⅵ、Ⅶ粘連性蛛網(wǎng)膜炎藥物

馬尾綜合征局麻藥濃度過高六、適應(yīng)癥和禁忌癥

適應(yīng)癥腰麻適用于2～3小時以內(nèi)的下腹部、盆

腔、下肢和肛門會陰部手術(shù)禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患；休克；穿刺部位有

皮膚感染；膿毒癥；脊柱外傷或畸形；

急性心力衰竭或冠心病發(fā)作

對老年人、心臟病、高血壓等病人應(yīng)嚴(yán)

格控制用藥量和麻醉平面。不能合作者，

一般不用腰麻

硬膜外隙阻滯epiduralblock將局麻藥注射到硬脊膜外腔，阻滯部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使其所支配區(qū)域的感覺或（和）運動功能消失的麻醉方法，稱為硬膜外腔阻滯單次法和連續(xù)法一、穿刺術(shù)

穿刺方法直入法旁（側(cè)）入法判斷方法阻力消失法負(fù)壓法進(jìn)入硬膜外腔的指征穿過黃韌帶的突破感出現(xiàn)負(fù)壓回抽無腦脊液置管順利二、常用局麻藥和注藥方法試驗量3-5ml后，觀察5～10分鐘追加劑量試驗量+追加劑量=初量維持量初量作用將消失時，再注入第二次量，為初量的1/2～2/3三、麻醉平面的調(diào)節(jié)

穿刺部位(最重要)

導(dǎo)管位置和方向局麻藥容量和注射速度體位病人情況：嬰幼兒、老年人、妊娠后期全部脊N支配區(qū)域無痛覺

嚴(yán)重低血壓休克

意識喪失

呼吸停止→心跳停止（處理不及時)

1、術(shù)中并發(fā)癥

全脊髓麻醉局麻藥毒性反應(yīng)血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐穿刺針或硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下隙未能及時發(fā)現(xiàn)→超過腰麻數(shù)倍的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下隙→全部脊N甚至顱N被阻滯→稱全脊麻

2、術(shù)后并發(fā)癥

神經(jīng)損傷硬膜外血腫脊髓前動脈綜合征硬膜外膿腫導(dǎo)管拔出困難或折斷發(fā)生率0.01‰,雖罕見，但在麻醉并發(fā)截癱原因中占首位五、適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證

常用于橫膈以下的各種腹部、腰部和下肢手術(shù)。還可用于頸部、上肢和胸壁手術(shù)，但麻醉操作和管理技術(shù)均較復(fù)雜禁忌證凡病人有穿刺點皮膚感染、凝血機(jī)制障礙、休克、脊柱結(jié)核或嚴(yán)重畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患等均為禁忌

對老年、妊娠、貧血、高血壓、心臟病、低血容量等應(yīng)非常謹(jǐn)慎骶管阻滯caudalblock

經(jīng)骶裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi)，阻滯骶神經(jīng)，稱骶管阻滯，適用于直腸、肛門和會陰部手術(shù)一、骶管穿刺術(shù)體位定位穿刺方法二、常用局麻藥

1.5％利多卡因或0.5％布比卡因（均加適量腎上腺素），成人用量一般為20ml。麻醉時間分別為1.5～2小時和4～6小時。先注入試驗劑量5ml，觀察5分鐘，如無不良反應(yīng)，再注入其余15ml三、并發(fā)癥

局麻藥毒性反應(yīng)

全脊麻

術(shù)后尿潴留

骶管畸形、穿刺點有感染、穿刺困難或回抽有血液者，可改用腰麻或硬膜外阻滯蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯combinedsp