呼吸科單病種2指南

第十一節(jié) 社區(qū)獲得性肺炎【定義】社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。社區(qū)獲得性肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“咳嗽”、“胸痛”、“溫病”等范疇?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC>10*109/L或4*109/L,伴或不伴核左移。胸部X線(xiàn)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1~4項(xiàng)中任何一款加第5項(xiàng)，并排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)[1]許多因素增加CAP的嚴(yán)重性和死亡危險(xiǎn)。具備以下情形之一的尤其是兩種情形并存時(shí)，若條件允許建議住院治療。.年齡>65歲。.存在基礎(chǔ)疾病及相關(guān)因素：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿??；③慢性心、腎功能不全；④吸入或易致吸入因素；⑤近一年因CAP住院史；⑥精神狀態(tài)改變；⑦脾切除術(shù)后狀態(tài)；⑧慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良。.體征異常：①呼吸頻率>30次/min；②脈搏三120次/min；③血壓<90/60mmHg；④體溫三4℃或<35℃；⑤意識(shí)障礙；⑥存在肺外感染病灶如敗血病、胸膜炎。.實(shí)驗(yàn)室和影像異常：①WBC>20*109，或，<4*109或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)<1*109；②呼吸空氣時(shí)PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，或PaCO2>50mmHg；③血肌酐（Scr）>106mol/L或血尿素氨（BUN）>7.1mmol/L；④Hb<90g/L或紅細(xì)胞壓積（HCT）<30%；⑤血漿白蛋白<2.5g/L；⑥敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的證據(jù)。如果血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間（PT）和部分凝血活酶時(shí)間（APTT）延長(zhǎng)、血小板減少；⑦X線(xiàn)胸片病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。.下列病癥多為重癥肺炎的表現(xiàn)，需密切觀(guān)察，積極救治：意識(shí)障礙。（2）呼吸頻率＞30次/min；PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300,需行機(jī)械通氣治療。（4）血壓＜90/60mmHg。（5）胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48消食內(nèi)病變擴(kuò)大三50%。（6）少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h，或急性腎功能衰竭需要透析治療?！巨q證分型】本病常因感受外邪而致，尤以溫?zé)嶂熬佣啵胺阜涡l(wèi)，肺矢宣降，肺氣上逆，邪正交爭(zhēng)而見(jiàn)咳嗽、咳痰、惡寒、發(fā)熱、氣急、胸疼之象；以熱癥、急證為主，病位在肺、衛(wèi)氣分?？煞譃椋猴L(fēng)熱犯肺證身熱無(wú)汗或少汗，微惡風(fēng)寒，咳嗽痰少，頭疼，口微渴。舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)。痰熱壅肺證身熱煩渴，汗出，咳嗽氣粗，咳痰色黃或痰中帶血，胸悶，胸痛，口渴喜飲。舌紅，苔黃或黃膩。脈洪數(shù)或滑數(shù)。肺胃熱盛證身熱，午后為甚，心煩懊儂，口渴多飲，咳嗽痰黃，腹脹便秘，舌紅，苔黃或灰黑而糙，脈滑數(shù)。身熱，熱閉心包證壯熱，煩躁不安，口渴不欲飲，甚則神昏譫語(yǔ)，驚厥或四肢厥冷。舌絳少津，苔黃，脈弦數(shù)或沉數(shù)。氣陰兩虛證身熱減退，干咳痰少而黏，自汗神倦，納少口干。舌紅，少苔，脈細(xì)或數(shù)。、邪陷正脫證呼吸短促，鼻翼扇動(dòng)，面色蒼白，大汗淋漓，甚則汗出如油，四肢厥冷，紫紺，煩躁不安，身熱驟降。或起病惡身熱，面色淡白，神色逐漸模糊。舌質(zhì)淡紫，脈細(xì)數(shù)無(wú)力，或脈微欲絕?！局委煼桨浮恐委熢瓌t社區(qū)獲得性肺炎的治療以抗感染為首要，亦應(yīng)注意對(duì)癥支持措施?？股刂委熞话阍瓌t：應(yīng)當(dāng)根據(jù)估計(jì)或已確認(rèn)的病原學(xué)診斷選擇敏感藥物；除抗菌譜和抗菌活性作為藥物選擇的決定性因素外，還必須參考宿主情況（年齡、肝腎功能等），藥物體內(nèi)過(guò)程的有關(guān)藥物代謝動(dòng)力學(xué)參數(shù)以及毒副作用等合理選擇；通過(guò)成本——效益評(píng)估，力求低耗高效。辯證施治[2]辯證論證：本病以熱證、急證、實(shí)證為主，故以熱者寒之，實(shí)者瀉之為主要治法。風(fēng)熱犯肺證治法：疏風(fēng)清熱，宣肺化痰。方藥：桑菊飲或銀翹散加減。桑葉10g菊花10g薄荷6g桔梗10g杏仁10g蘆根30g甘草6g中成藥：①樂(lè)頻清膠囊：2粒，每日3次。②清開(kāi)靈顆粒：1包，每日3次。痰熱壅肺證治法：清熱化痰肅肺。方藥：清金化痰湯或桑白皮湯加味。桑白皮12g黃芩15g山梔10g知母10g貝母10g瓜蔞10g桔梗10g麥冬10g橘紅10g茯苓10g甘草6g中成藥：①急支糖漿：10ml,每日3次。②鮮竹瀝口服液：10ml，每日3次。肺胃熱盛證治法：瀉肺泄熱，清胃通腑。方藥：麻杏石甘湯、銀翹白虎湯合涼膈散加減。生石膏30g麻黃10g杏仁10g桑白皮12g黃芩15g瓜蔞10g甘草6g熱閉心包證治法：清營(yíng)解毒，化痰開(kāi)竅。方藥，清營(yíng)湯合猴棗散加減。水牛角30g丹參15g玄參12g麥冬12g銀花10g連翹10g黃連3g淡竹葉9g猴棗散10g氣陰兩虛證治法：清肺泄熱，益氣養(yǎng)陰。方藥：銀翹白虎湯合生脈飲加減。金銀花10g連翹10g石膏30g知母10g麥冬12g人參6g五味子6g甘草6g中成藥：①百合固金口服液：10ml,每日3次。②川貝止咳糖漿：10ml,每日3次。邪陷正脫證治法：回陽(yáng)救逆。方藥人參四逆湯合生脈散加減。人參10g枳實(shí)10g柴胡10g芍藥12g麥冬12g五味子6g甘草6g2．其他治法雙黃連注射液或魚(yú)腥草注射液或穿琥寧注射液或痰熱清注射液常規(guī)劑量，靜脈滴注。氣陰兩虛或邪陷正脫型，可用參麥注射液或參附注射液靜脈滴注。（三）西醫(yī)治療1．抗感染治療：根據(jù)估計(jì)或已確定的病原學(xué)診斷選擇敏感藥物。青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者可選擇：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、青霉素，復(fù)方磺胺甲嗯唑、多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）、第一代頭孢菌素、新喹諾酮類(lèi)。老年人或有基礎(chǔ)疾病患者可選擇：第二代頭孢菌素、 內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺類(lèi)抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、新喹諾酮類(lèi)。住院患者可選擇：第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或取大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；新喹諾酮類(lèi)或新大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)。重癥患者：可選擇大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；具有抗假單細(xì)胞活性的廣譜青霉素、內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類(lèi)，或前兩者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；碳青霉烯類(lèi)；青霉素過(guò)敏者選用新喹諾酮聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)。2.對(duì)癥支持治療，包括祛痰、止咳、止血、止痛、退熱，糾正低蛋白血癥，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，循環(huán)及心肺功能支持，還包括保證有效循環(huán)血容量，應(yīng)用血管活性藥物、正性心力藥物、氧療以及必要時(shí)的機(jī)械通氣等。要注意休息，進(jìn)食高能量、富含維生素易消化的食物。重癥患者要住入呼吸監(jiān)護(hù)病房?！驹\療策略選擇】（一）診療流程詳見(jiàn)下圖。社區(qū)獲得性肺炎診療流程圖（二）辯證要點(diǎn)本病常因感受外邪而致，尤以溫?zé)嶂熬佣?，邪犯肺衛(wèi)，肺矢宣降，肺氣上逆，邪正交爭(zhēng)而見(jiàn)咳嗽、咳痰、惡寒、發(fā)熱、氣急、胸疼之象；以熱癥、急證為主，病位在肺、衛(wèi)氣分。但臨床辯證需注意熱勢(shì)辨別及熱閉心包、氣陰兩虛、邪陷正脫等邪由表傳入或邪直中營(yíng)血分，耗傷津氣陰陽(yáng)，甚至陰陽(yáng)離絕之重癥的辨別。（三）用藥特點(diǎn)社區(qū)獲得性肺炎西醫(yī)治療主要以合理選擇抗生素治療為主，中醫(yī)則強(qiáng)調(diào)辯證分型論治。夏令?yuàn)A暑加六一散10g,痰多可加葶藶子10g、射干9g,痰黃膿臭加魚(yú)腥草15g、野蕎麥根15g,肺熱、痰熱傷津加南沙參15g、天花粉12g,大便秘結(jié)加制大黃10g、火麻仁12g等。（四）治療特色社區(qū)獲得性肺炎西醫(yī)治療應(yīng)當(dāng)是分清病情、區(qū)別對(duì)待,經(jīng)驗(yàn)性治療和病原學(xué)檢查兼顧。但應(yīng)用中藥?kù)钐登宸瓮ǜ昂疀錾蛑?有助于改善咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀,縮短病程。病毒性肺炎抗生素療效甚差,臨床上選用一些對(duì)病毒抑制作用較強(qiáng)的中藥,如羌活、大青葉、板藍(lán)根、金銀花、連翹、黃芩、黃連等可起到較好療效。重癥肺炎應(yīng)加強(qiáng)抗感染與支持治療及并發(fā)癥處理,此時(shí)中藥可適當(dāng)減少清熱制品而略側(cè)重于益氣生津,中西藥合用可明顯提高療效。（五）注意事項(xiàng)臨床上對(duì)發(fā)熱,體溫較高患者,應(yīng)避免過(guò)度應(yīng)用退熱藥或中藥發(fā)汗等使汗出過(guò)多而致虛脫。飲食忌肥膩、生冷、辛辣及過(guò)咸,戒煙酒?！警熜гu(píng)判】[1].初始治療后48?72h應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線(xiàn)病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療。如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類(lèi)、或抗菌譜相近、或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制劑口服給藥，執(zhí)行序貫治療；原來(lái)健康狀況良好者可以出院服藥。.初始治療72h后癥狀無(wú)改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無(wú)效，其原因和處理：藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，審慎調(diào)整抗菌藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲(chóng)、病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)從新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查，包括對(duì)通常細(xì)菌的進(jìn)一步檢查，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸、遷徙性病灶）或存在影響療效的宿主因素（如免疫損害）。應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)的處理非感染性疾病誤診為肺炎。應(yīng)認(rèn)真收集病史、仔細(xì)體檢和進(jìn)行有關(guān)檢查，以便確診?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，1999,22（4）：199-201.[2]王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué).上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997.第十二節(jié)慢性阻塞性肺病【定義】[1]慢性阻塞性肺?。?，P時(shí)一種具有氣流受限特征的疾病，這種氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。與肺部對(duì)有害氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。慢性阻塞性肺病屬于中醫(yī)“咳嗽”、“肺脹”、“痰飲病”等范疇?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】一 的診斷標(biāo)準(zhǔn)患者有明顯的危險(xiǎn)因素接觸史，有不能完全逆轉(zhuǎn)的氣流阻塞，可伴有或不伴有咳嗽、咳痰等臨床癥狀除其他肺部疾病所致的氣流阻塞外。二 急性加重的診斷患者急性加重時(shí)的伴發(fā)癥狀有氣喘和胸悶、咳嗽加重和痰量增多、痰液顏色的改變和粘稠度增加以及發(fā)熱。患者常有許多非特異的主述，如不適、疲乏、抑郁、失眠、嗜睡和昏睡。.肺功能檢查提示最大呼氣流量（） 或1說(shuō)明病情危1重。2呼吸室內(nèi)空氣時(shí)，動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2V60mmHg和（或）SaO2V90%，說(shuō)明呼吸衰竭。PaO2<50mmHg，PaO2>70mmHg和pH<7.30，說(shuō)明有生命危險(xiǎn)，需要入住重要監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行治療。X線(xiàn)胸片有助于識(shí)別類(lèi)似于 急性加重的其他疾病。（三）疾病嚴(yán)重程度分級(jí)0級(jí)：為危險(xiǎn)期，患者的肺功能正常，有咳嗽、咳痰。I級(jí)：為輕度， ， 占預(yù)計(jì)值的百分比三80%,伴或11不伴有咳嗽、咳痰、呼吸困難。II級(jí)：為中度 ， W 占預(yù)計(jì)值的半分比 ，1伴或不伴有咳嗽、咳痰、呼吸困難。III級(jí)：為中度 ，W 占預(yù)計(jì)值的百分比 ，伴或不伴有咳嗽、1咳痰、呼吸困難。W級(jí)：為極重度 ， , 占預(yù)計(jì)值的百分比 或11 1占預(yù)計(jì)值的百分比<5，或合%并呼吸衰竭或臨床有右心衰竭的體征。【辯證分型】[3]本病是在慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫所致肺、脾、腎、心衰竭的基礎(chǔ)上，感受外邪，引動(dòng)脈中伏飲發(fā)而為病，呈現(xiàn)“本虛標(biāo)實(shí)”之候，以痰熱壅盛、陽(yáng)虛水泛、氣滯血瘀、痰濁蒙竅、元陽(yáng)欲脫為主要表現(xiàn)，其主要癥狀有咳逆上氣、痰多、郁悶、喘息、動(dòng)則加劇，心慌心悸，面唇紫紺，肢體浮腫，甚則吐血、便血、譫妄、嗜睡、抽搐、闕脫等癥狀。痰濁壅肺證咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫，短氣喘息，稍勞即著，怕風(fēng)汗多，脘痞納少，倦怠乏力，舌質(zhì)偏淡，苔薄膩而厚膩，脈滑。痰熱郁肺證咳喘氣短，痰黃稠黏，發(fā)熱，胸憋悶不能平臥，煩躁，大便秘結(jié)，小便黃赤，口干渴，面部下肢浮腫，口唇發(fā)紺，舌紅或紫紺，苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù)。痰蒙神竅證咳嗽，喉中痰鳴，神志恍惚，譫妄，煩躁不安，撮空理線(xiàn)，表情淡漠，嗜睡昏迷，肢體抽搐，舌質(zhì)絳或暗紅，苔白膩或黃膩，脈細(xì)滑數(shù)。(四)陽(yáng)虛水泛證咳喘加重，動(dòng)則尤甚，喘不能臥，面浮，下肢腫，甚至一身悉腫。按之凹陷，胸部脹滿(mǎn)有水，心悸心慌，咳痰清稀，脘痞納差，少尿肢冷，舌胖質(zhì)暗，苔白或白滑膩，脈沉細(xì)或沉澀無(wú)心。(五)肺腎氣虛證呼吸淺短難續(xù)，。聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白如沫，痰吐不利，胸悶心慌，形寒汗出，或腰酸肢冷，小便清長(zhǎng)，舌淡紫暗，脈沉細(xì)無(wú)力。【治療方案】(一)治療原則1.減少危險(xiǎn)因素：戒煙、減少職業(yè)粉塵和化學(xué)品吸入及減少室內(nèi)外空氣污染，是預(yù)防 發(fā)生和防止病情進(jìn)展的重要措施。戒煙是唯一最有效和最經(jīng)濟(jì)的降低 危險(xiǎn)因素和中止其進(jìn)行性發(fā)展的措施?，F(xiàn)在已有幾種有效的戒煙藥物可以應(yīng)用。穩(wěn)定期的處理： 階梯治療方法(輕度患者：按需給予患者支氣管擴(kuò)張劑。(中度患者：應(yīng)用一種或數(shù)種支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行規(guī)則治療及康復(fù)治療，如果吸入糖皮質(zhì)激素能顯著的改善癥狀和肺功能，則可應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素。( 重度 患者：應(yīng)用一種或數(shù)種支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行規(guī)則治療及康復(fù)治療，如果吸入糖皮質(zhì)激素能顯著的改善癥狀和肺功能或減少反復(fù)加重的患者，則可應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素。( 極重度 患者：規(guī)則應(yīng)用一種或數(shù)種支氣管擴(kuò)張劑，對(duì)于吸入糖皮質(zhì)激素能顯著的改善癥狀和肺功能或減少反復(fù)加重的患者，可應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素；應(yīng)注意并發(fā)癥的治療；給予康復(fù)治療；如有呼吸衰竭可長(zhǎng)期氧療。上述各級(jí)治療均應(yīng)避免接觸危險(xiǎn)因素，有必要可注射流感疫苗。.急性加重期的處理( 控制性氧療：氧療開(kāi)始后，應(yīng)在 內(nèi)作動(dòng)脈血?dú)夥治?，以保證適當(dāng)?shù)难鹾纤?，避免潴留或酸中毒? 支氣管擴(kuò)張劑：包括吸入性0受體激動(dòng)劑或抗膽堿藥以及口服茶堿類(lèi)藥物。(糖皮質(zhì)激素： 急性加重時(shí)，推薦應(yīng)用口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素。但長(zhǎng)期應(yīng)用也未必能獲得更好的療效，反而可能增加副作用。( 抗生素：僅在 患者呼吸困難，咳痰加重，痰量增加且呈膿性時(shí)，抗生素治療才可見(jiàn)效。應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐募?xì)菌譜情況及藥物敏感性狀況，選用抗生素。（ 機(jī)械通氣：對(duì)重度 患者應(yīng)用機(jī)械通氣的主要目的是降低死亡率和減輕癥狀。機(jī)械通氣支持包括無(wú)創(chuàng)（ ）和有創(chuàng)（常規(guī)）通氣兩種：）無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣： 的成功率達(dá) ~5在治療初 內(nèi)可提高值，降低，減輕呼吸困難，且可縮短住院時(shí)間，進(jìn)而降低死亡率2和插管率。的選擇標(biāo)準(zhǔn)為：①中至重度呼吸困難，伴有輔助呼吸肌的參與和腹部矛盾運(yùn)動(dòng)。②中至重度酸中毒（ ~7.35）和高碳酸血癥（ ~60mmHg）。③呼吸頻率>25次/min。不適合應(yīng)用NIPPV的標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸停止。②心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌梗死）。③嗜睡、精神狀態(tài)損傷、無(wú)法合作的患者。④有高度誤吸的危險(xiǎn)性者；有粘稠或大量的分泌物者。⑤近期有面部或胃食管手術(shù)史。⑥有顱面部創(chuàng)傷、鼻咽部異常。⑦過(guò)度肥胖。2）有創(chuàng)機(jī)械通氣：常用通氣模式有輔助與控制通氣（A/C）、同步間歇指令通氣（SIMV）和壓力支持通氣（PSV）。有創(chuàng)機(jī)械通氣的指針：a．有嚴(yán)重呼吸困難伴輔助呼吸肌參與和腹部矛盾運(yùn)動(dòng)。b.呼吸頻率>35次/min。c.有威脅生命的嚴(yán)重低氧血癥（PaO2<40mmHg或PaO2/FiO2<200）od.嚴(yán)重的酸中毒（pH<7.25）和高碳酸血癥（PaCO2>60mmHg）。呼吸停止。有嗜睡、精神狀態(tài)損傷。g.有心血管并發(fā)癥（低血壓、休克、心力衰竭）。h.有代謝異常、膿毒血癥、肺炎、肺栓塞、肺氣壓傷、大量胸腔積液并發(fā)癥。i.NIPPV失敗或不適宜進(jìn)行NIPPV的患者。（二）辯證施治慢性阻塞性肺病的治療多按急性發(fā)作期與緩解期進(jìn)行分治。急性期根據(jù)病邪的性質(zhì)，分別采取驅(qū)邪宣肺（辛溫或辛涼），降氣化痰（溫化、清化），溫陽(yáng)利水甚或開(kāi)竅、熄風(fēng)、止血手法。其中由于“痰熱郁肺證”為其病情轉(zhuǎn)歸的重要環(huán)節(jié)，因此能否有效控制感染，是治療成敗的關(guān)鍵。緩解期主要的治療應(yīng)針對(duì)“虛”和“瘀”的主要病理特點(diǎn)，用扶正固本和益氣活血二法治療，目的在于減少本病的急性發(fā)作，防止其發(fā)展。1．痰濁壅肺證治法：化痰降氣，健脾益肺。方藥：蘇子降氣湯和三子養(yǎng)親湯加減。蘇子10g白芥子10g萊菔子10g葶藶子10g橘紅6g法半夏10g前胡10g茯苓10g中成藥：該證型患者平時(shí)可長(zhǎng)期服用固本咳喘片，每次4片，每日2次。其他療法：①針灸：中府、肺俞、太白、大椎、豐隆。針用瀉法，足三里，針用補(bǔ)法，加灸。②外敷：膽南星、白果等量，姜汁調(diào)敷肺俞、膈俞。按摩:橫擦左側(cè)背部，以透熱為度，又可按揉雙側(cè)尺澤、內(nèi)關(guān)、足三里、豐隆以酸脹為度，每穴1min。2．痰熱郁肺證治法：清熱宣肺，化痰行水。方藥：麻杏石甘湯和五皮飲加減。炙麻黃6g杏仁10g生甘草3g生石膏30g桑白皮10g陳皮6g生姜皮6g大腹皮10g茯苓皮12g中成藥：橘紅丸，每次128，每日2次，溫開(kāi)水送服。其他療法：①針灸：肺俞、天突、尺澤、膻中、豐隆、合谷，針用瀉法。②外敷：大黃、五倍子、牡蠣等量，醋調(diào)外敷肺俞、膈俞。3．痰蒙神竅證治法：滌痰開(kāi)竅，醒神通便。方藥：滌痰湯送服安宮牛黃丸。法半夏10g膽南星10g橘紅6g枳實(shí)10g茯苓12g人參10g石菖蒲5g竹茹10g甘草3g生姜3片大棗5枚送服安宮牛黃丸其他療法：①針刺：人中、十宣、百會(huì)，用平補(bǔ)平瀉針?lè)?；寒痰加中脘、氣海、膻中、命門(mén)，用補(bǔ)法針?lè)?，可加灸；熱痰可加大椎、中府、曲池、十二井、中脘、豐隆，用平補(bǔ)平瀉針?lè)?，忌灸。②體位排痰：體位宜側(cè)臥伸頸或仰臥伸頸側(cè)頭，經(jīng)常改變體位，拍背?；杳哉呖捎梦灯?，注意咽喉清潔。③霧化吸入化痰：痰稠膠黏，用生理鹽水40ml，鮮竹瀝水10ml，霧化吸入，每日2次。④靜脈給藥：清開(kāi)靈注射液40ml,加入5%的葡萄糖液體500ml中，每日2次，靜脈點(diǎn)滴，心功能衰竭者，控制滴速在30滴/分以?xún)?nèi)。4.陽(yáng)虛水泛證治法：溫腎健脾，化濕利水。方藥：真武湯加減熟附子10g茯苓12g白術(shù)10g白芍10g生姜3片其他療法：①針灸：步廊、神封、神藏、俞府、巨闕、膻中，針用補(bǔ)法；足三里、關(guān)元、命門(mén)，針用補(bǔ)法，加灸。②熨法：花椒、吳茱萸、桂枝各1份，食鹽2份，混合炒熱，布包分熨神闕、腎俞、命門(mén)。5．肺腎氣虛證治法：補(bǔ)肺納腎。方藥：平喘固本湯和補(bǔ)肺湯加減。黨參(人參)15g黃芪15g炙甘草6g熟地黃12g胡桃肉12g五味子9g靈磁石15g沉香3g紫菀12g款冬花12g蘇子12g法半夏12g橘紅12g其他療法：①針灸：命門(mén)、脾俞、胃俞、腎俞、肺俞、氣海、關(guān)元、足三里，針用補(bǔ)法，留針30min，或加灸或穴位貼敷。②推拿：直擦背部督脈，橫擦前胸上部及背部心俞、肺俞，腰部腎俞、命門(mén)；以有熱感為度。病情穩(wěn)定階段，可長(zhǎng)服百令膠囊。(三)西藥治療COPD穩(wěn)定期的治療COPD穩(wěn)定期患者若咳喘癥狀不明顯則無(wú)需用藥治療。(2)若咳喘癥狀明顯者可給予長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張藥物治療，如時(shí)爾平200mg,bid；或幫備10mg,qd；或愛(ài)全樂(lè)氣霧劑1噴tid治療。(3)長(zhǎng)期家庭氧療應(yīng)每天給養(yǎng)15h以上，適用于重度COPD患者，能改善血流動(dòng)力學(xué)、增加運(yùn)動(dòng)能力、改進(jìn)肺功能和精神狀態(tài)。目標(biāo)是使PaO2至少達(dá)到60mmHg,和(或)動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)達(dá)到90%。目前尚無(wú)證據(jù)表明，機(jī)械通氣對(duì)穩(wěn)定期COPD患者能起治療作用。COPD急性加重期的治療抗感染治療：首先在應(yīng)用抗生素前應(yīng)留痰標(biāo)本做細(xì)菌學(xué)檢查，以明確病原體，然后給予頭孢類(lèi)抗生素、喹諾酮類(lèi)抗生素等治療，待病原體明確后予以相應(yīng)的抗生素治療，值得指出的是對(duì)于重癥患者來(lái)說(shuō)首次抗生素治療的有效與否直接關(guān)系到疾病的預(yù)后。(2)擴(kuò)張氣道藥物治療：建議口服長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑如幫備10mg,qd；或者霧化吸入2受體激動(dòng)劑和M受體阻滯劑。(3)化痰藥物應(yīng)用：根據(jù)咳痰程度的不同可以選擇不同劑型的化痰藥物治療，如口服吉諾通300mg,tid；沐舒坦30mg,tid；或者靜脈滴注沐舒坦30~60mg，bid。(4)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：COPD急性加重患者通常需要給予糖皮質(zhì)激素治療，一般劑量為甲基強(qiáng)的松龍40mg,靜脈滴注，qd*10d,但不宜長(zhǎng)期靜脈注射和口服治療。(5)注意水、電解質(zhì)平衡：COPD患者伴有心功能不全者較多，因此需注意輸液速度以及輸液量的多少，同時(shí)又要注意患者是否存在脫水的情況。要注意酸堿平衡，糾正呼吸性酸中毒主要靠增加通氣量來(lái)完成，只有當(dāng)pH值低于7.20時(shí)才可以適當(dāng)補(bǔ)充小劑量碳酸氫鈉，同時(shí)需要機(jī)械通氣以增加CO2的排出。對(duì)于代謝性堿中毒患者適當(dāng)給予靜脈滴注鹽酸精氨酸治療。在對(duì)于酸堿失衡的問(wèn)題上要注意“寧酸勿堿”。需要機(jī)械通氣的危重患者應(yīng)當(dāng)早期給予無(wú)創(chuàng)通氣，根據(jù)患者病情的不同可分別選擇BiPAP，PSV，SIMV等呼吸模式，應(yīng)當(dāng)在無(wú)創(chuàng)通氣后半小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治?，如通氣狀況改善不明顯則需插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣或送入ICU病房。【診療策略選擇】診療流程詳見(jiàn)圖1—12、圖1—13。圖1—12COPD臨床診斷路徑圖1—13COPD治療路徑辯證要點(diǎn)1．辨別事實(shí)：慢性阻塞性肺病對(duì)由于年老體弱，肺、脾、腎不足，或由于久病不愈，致正氣虧損，形成本虛標(biāo)實(shí)之證，臨床上應(yīng)區(qū)別偏虛偏實(shí)的不同。緩解期，以虛為主；發(fā)作期，以邪實(shí)為急。虛者，胸中煩滿(mǎn)，呼多吸少，氣短難以接續(xù)，倦怠懶言，面色蒼白，舌淡少苔或無(wú)苔，脈微弱；實(shí)者，胸中脹滿(mǎn)，喘息抬肩，喉中痰鳴，面赤身熱，舌紅或有瘀斑，苔黃厚膩，脈滑數(shù)有力。在誘因方面，因外感六淫者，多偏實(shí)；因勞倦內(nèi)傷者，多偏虛。應(yīng)注意的是老年、久病體虛的后期患者，每因感邪使病情惡化，但因正氣衰竭，無(wú)力抗邪，正邪交爭(zhēng)之象可不顯著，故凡近期內(nèi)咳喘突然加劇，痰色變黃，舌質(zhì)變紅，雖無(wú)發(fā)熱惡寒表證，亦要考慮有外邪的存在，應(yīng)注意痰色、質(zhì)、量等變化，結(jié)合全身情況，綜合判斷。2．分清脫閉：老年患者病情發(fā)展到晚清，較易發(fā)生神閉或喘脫。脫證者，胸高氣促，汗出肢冷，二便自遺，手撒脈微；閉證者，煩躁不安，神昏譫語(yǔ)，面赤身熱，喉中痰鳴，舌強(qiáng)，苔垢濁或厚膩。脫證以陽(yáng)氣暴脫為主，常由肺腎氣虛或陽(yáng)虛水泛發(fā)展而來(lái)，多屬虛、屬寒。閉證以痰熱閉竅為主，常從痰熱郁肺發(fā)展而來(lái)，屬實(shí)、屬熱。3．辯痰濁、血瘀、氣滯孰輕孰重：肺脹早期，痰濁、氣滯為患，久病由氣及血而形成痰濁內(nèi)停，氣滯血瘀，合而為病。痰濁甚者，喉中痰壅，咳痰量多，舌苔垢濁或膩；氣滯重者，胸中膨膨，脹滿(mǎn)更甚；血瘀重者，面色晦暗，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗，邊有瘀點(diǎn)或瘀斑。用藥特點(diǎn)COPD急性加重期的用藥特點(diǎn)長(zhǎng)期反復(fù)住院的COPD患者，在急性加重期宜選擇廣譜、高效的抗生素給予“猛擊”治療。但應(yīng)同時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢查，在明確致病菌后給予目標(biāo)治療。COPD在發(fā)生呼吸衰竭后，若是H型呼吸衰竭，且氧合功能尚可，無(wú)痰液阻塞者，在給予有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣外，可酌情給予呼吸興奮劑可拉明靜脈滴注治療。若是I型呼吸衰竭患者，則不宜給予呼吸興奮劑治療。COPD在急性加重時(shí)目前普遍傾向給予糖皮質(zhì)激素如甲基強(qiáng)的松龍40mg治療7?10日為宜，但不提倡長(zhǎng)期使用。COPD穩(wěn)定期的診療策略選擇COPD患者中以肺氣腫為主的“急喘型”患者，易發(fā)生呼吸肌疲勞，宜給予健脾益氣之中藥同時(shí)要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療。對(duì)于低氧、發(fā)紺、氣促為主的患者，宜予長(zhǎng)期家庭氧療，合用益氣活血、化瘀之中藥。對(duì)于COPD患者中以支氣管炎為主的“紫腫型”患者，在給予基礎(chǔ)治療的同時(shí)，要加強(qiáng)滌痰、開(kāi)竅、利尿、活血藥物的應(yīng)用。(四)注意事項(xiàng).COPD患者特別是有CO2潴留的患者應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜安眠藥。.糖皮質(zhì)激素?zé)o論在COPD穩(wěn)定期或COPD急性加重期均不宜長(zhǎng)期口服或靜脈注射治療?！警熜гu(píng)判】[2]肺功能檢查雖然是診斷COPD及對(duì)其進(jìn)行分級(jí)的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于COPD自身的肺功能可逆性較差，因此僅僅依靠肺功能來(lái)作為療效判定的標(biāo)準(zhǔn)顯然不太適合。當(dāng)前認(rèn)為還應(yīng)當(dāng)綜合考慮諸如深吸氣量(IC)、血?dú)夥治觥?min行走試驗(yàn)(6MWT)、COPD急性加重(AECOPD)的發(fā)作頻率、體重指數(shù)(BMI)等指標(biāo)，才能做出比較客觀(guān)的評(píng)判。但目前尚無(wú)關(guān)于COPD具體療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。【參考文獻(xiàn)】[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治南.中華結(jié)核和呼吸雜志.2002,25:453-460。[2]蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病患者病情和治療療效的評(píng)估.中華結(jié)核和呼吸雜志，2005,28：436-437[3]王永炎.中藥內(nèi)科學(xué).上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1997.第十五節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌【定義】原發(fā)性支氣管肺癌簡(jiǎn)稱(chēng)肺癌，腫瘤細(xì)胞源于支氣管黏膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，早期常有刺激性咳嗽、痰中帶血等呼吸道癥狀，病情進(jìn)展速度與細(xì)胞的生物學(xué)特性有關(guān)。肺癌為當(dāng)前世界各地最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，時(shí)一種嚴(yán)重威脅人民健康和生命的疾病。基于生物學(xué)特征、治療和預(yù)后肺癌可分為兩大類(lèi)：非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（SCLC）,其中非小細(xì)胞肺癌占80%左右。本病屬于中醫(yī)的“咳嗽”、“咯血”、“胸痛”等范疇。古代又有“肺積”、“息賁”、“肺壅”等稱(chēng)謂?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】一、癥狀和體征（一）由原發(fā)腫瘤引發(fā)的癥狀和體征1．咳嗽2．咯血3．喘鳴4．胸悶、氣短5．體重下降6．發(fā)熱（二）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀和體征1．胸痛2．呼吸困難3．咽下困難4．聲音嘶啞5．上腔靜脈阻塞綜合癥6.Horner綜合癥（三）肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征1．轉(zhuǎn)移至中樞神經(jīng)系統(tǒng)2．轉(zhuǎn)移至骨骼3．轉(zhuǎn)移至肝4．轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)，鎖骨上淋巴結(jié)時(shí)肺癌轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)部位二、影像學(xué)及其他檢查胸部X線(xiàn)檢查電子計(jì)算機(jī)X線(xiàn)體層現(xiàn)象（CT）磁共振現(xiàn)象（MRI）正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層現(xiàn)象（PET-CT）痰找脫落細(xì)胞檢查纖維支氣管鏡檢查CT導(dǎo)引經(jīng)皮細(xì)針?lè)未┗顧z縱膈鏡檢查胸腔鏡檢查開(kāi)胸探查腫瘤標(biāo)志物檢查三、臨床分期[1]肺癌的TNM分期如下。（一）原發(fā)腫瘤（T）TX：原發(fā)腫瘤不能被評(píng)估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)或支氣管鏡沒(méi)有可視腫瘤TO：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌T；腫瘤最大直徑W3cm；周?chē)鸀榉位蚍螌有啬に@，鏡下腫瘤沒(méi)有累及葉支氣管以上（即沒(méi)有累及主支氣管）T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一點(diǎn)：腫瘤最大直徑＞3cm累及主支氣管，但距隆突三2cm累及臟層胸膜擴(kuò)展到肺門(mén)的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括上鉤瘤）、膈肌、縱膈胸膜、心包；腫瘤位于左右支氣管（距隆突＜2cm）,未累及隆突;全肺的肺不張或阻塞性炎癥T4:任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱膈、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突、惡性胸水或惡性心包積液；原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)的衛(wèi)星結(jié)節(jié)（二）淋巴結(jié)（N）NX:不能確定局部淋巴結(jié)受累N0：無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：轉(zhuǎn)移到同側(cè)氣管旁和（或）同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)（包括直接侵入肺內(nèi)的淋巴結(jié)）N2：轉(zhuǎn)移到同側(cè)縱膈和（或）隆突下淋巴結(jié)N3：轉(zhuǎn)移到對(duì)側(cè)縱膈、對(duì)側(cè)肺門(mén)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)（三）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）MX：不能確定有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（包括同側(cè)非原發(fā)腫瘤所在肺葉內(nèi)出現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)）TNM與臨床分期（四）隱性癌：TXN0M00期：TisN0M0IA期：T1N0M0【B期：T2N0M0IIA期：T]NiMoIIb期：T2N1Mo、T3N0MoIIIA期：T3N1Mo、T1-3N2MoIIIA期：T4N0-3Mo、T1-4N3MoW期：任何T,任何N,M1【辯證分型】肺癌是由于正氣虛損,陰陽(yáng)失調(diào),邪毒乘虛入肺,導(dǎo)致肺臟失調(diào),肺失宣降,氣機(jī)不利,血行受阻,津液失于輸布,津聚為痰,痰凝氣滯,瘀阻絡(luò)脈,瘀毒互結(jié),日久成肺積。因此,肺癌因虛得病,因虛致實(shí),為一種全身屬虛、局部屬實(shí)的疾病。肺脾氣虛證氣短懶言,大便稀溏；咳嗽、痰稀白易咯出,自汗乏力,面色白,小便清長(zhǎng)；舌質(zhì)淡,苔白,脈虛弱。陰虛內(nèi)熱證聲音嘶啞,口干咽燥；干咳,痰少黏白或痰中帶血,或午后低熱,手足心熱,盜汗,消瘦神疲；舌紅少苔,脈細(xì)弱。氣陰兩虧證氣短乏力,自汗盜汗；咳嗽少痰,或痰中帶血,口干不欲飲,納谷不香,小便黃,大便干；舌質(zhì)紅或淡紅,苔薄黃或燥,脈沉細(xì)弱。痰濁壅肺證痰多粘稠或厚膩成塊,胸悶脘痞；咳嗽反復(fù)發(fā)作,咳聲重濁；舌苔厚膩,脈濡滑?！局委煼桨浮渴中g(shù)對(duì)可以接受手術(shù)治療的非小細(xì)胞肺癌患者（即I?III期），優(yōu)先選擇手術(shù)治療；對(duì)影像學(xué)檢查診斷為周?chē)头伟┑幕颊?雖未獲得病理診斷,臨床判斷可以手術(shù)切除時(shí),應(yīng)首先選擇手術(shù)治療；對(duì)可以接受手術(shù)治療的小細(xì)胞肺癌患者（即I?IIA期），也可首先選擇手術(shù)治療。放療非小細(xì)胞癌的放射治療：小細(xì)胞癌癥（NSCLC）標(biāo)準(zhǔn)的分割劑量時(shí)每次2Gy,總劑量60Gy。目前超分割在肺癌放射治療中已得到廣泛研究在癌癥治療中另一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題是三維適形放射治療（ 3dimensionalconformalradiotherapy,3DCRT）。小細(xì)胞肺癌的放射治療：小細(xì)胞肺癌目前以化療和放療的綜合治療為主，放射治療具有十分重要的作用。單用化療的3年生存率為8.9%，化療+放射治療為14.3%?；煂?duì)非小細(xì)胞肺癌的化療：近年來(lái)出現(xiàn)了一些新的抗腫瘤藥物，如紫杉醇、諾維本、健擇、泰索帝、拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑托泊替康等，他們聯(lián)合鉑類(lèi)治療已取得一些進(jìn)展。因此含鉑二聯(lián)化療已成為NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療，其中NP、TP、TC及GP為一線(xiàn)方案，而以泰索帝、力比泰（ALIMTA）為主的為二線(xiàn)方案，易瑞沙（Iressa）作為三線(xiàn)的地位日趨重視。（2）對(duì)小細(xì)胞肺癌的化療：EP、EC（CBP）、CAV、ACE等為常用。4.生物治療（8乂口）：除了傳統(tǒng)的免疫調(diào)節(jié)劑外，新開(kāi)發(fā)的免疫治療中樹(shù)突狀細(xì)胞疫苗和基因工程疫苗經(jīng)人體十年已顯示出肯定的療效。肺癌的基因治療有的已從實(shí)驗(yàn)室進(jìn)入臨床并獲得成功。分子靶向藥物如易瑞沙（Iressa）在無(wú)吸煙史亞洲肺腺癌女性患者中的療效得到肯定，并在臨床推廣；埃羅替尼（Tarceva