嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)病報(bào)告卡

嚴(yán)重精神障礙患者發(fā)病報(bào)告卡卡片編號(hào)：＿＿＿＿＿患者信息完整性：1完整2不完整患者姓名： （聯(lián)系人姓名： 電話： 性別：1男 2女身份證號(hào)碼：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿出生日期： 年 月 日戶籍地： ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地、州、盟） 縣（市、區(qū)、旗鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會(huì)） （詳至門牌號(hào)現(xiàn)住址： ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 市（地、州、盟） 縣（市、區(qū)、旗鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會(huì)） （詳至門牌號(hào)職業(yè)：1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 7軍人 8不便分類的其他從業(yè)人初次發(fā)病時(shí)間： 年 月 日送診主體（可多選：1家屬2所在機(jī)構(gòu)3公安機(jī)關(guān)4患者本人5其他確診醫(yī)院： 確診日期： 年 月 日疾病名稱： ICD-10編碼：本次入院原因：1已發(fā)生危害他人安全的行辦2存在危害他人安全的危險(xiǎn)填卡醫(yī)師： 填卡時(shí)間： 年 月 日報(bào)告單位及科室： 聯(lián)系電話填表說明：（試行本片編號(hào)：由責(zé)任報(bào)告單位根據(jù)報(bào)告順序自行填寫。初次發(fā)病時(shí)間：患者首次出現(xiàn)精神癥狀的時(shí)間。附件2嚴(yán)重精神障礙患者出院信息單患者姓名性別患者姓名性別12出生日期年月日身份證號(hào)＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話民族?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州、盟）戶籍地縣（市、區(qū)、旗）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會(huì)） （詳至門牌號(hào)）?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市（地、州、盟）現(xiàn)住址縣（市、區(qū)、旗）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會(huì)） （詳至門牌號(hào)）初次發(fā)病時(shí)間年月日年月出院日期入院日期日既往治門診 1未治23療情況住院 曾住精神?？漆t(yī)綜合醫(yī)院精神科次（含此次住院）病案號(hào)門診：住院：出院診斷確診日期年月日藥物1：用法：每日（月）次每次劑量mg住院用藥藥物2：用法：每日（月）次每次劑量mg藥物3：用法：每日（月）次每次劑量mg住院療效1痊愈2好轉(zhuǎn)3無變化 4加重下一步治療方案及康復(fù)建議：藥物1：（月）次每次劑量mg藥物治療藥物2：（月）次每次劑量mg藥物3：（月）次每次劑量mg康復(fù)措施1生活勞動(dòng)能力23