常用心血管藥物的應(yīng)用

關(guān)于常用心血管藥物的應(yīng)用第1頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三概論計算輸注速率：藥量濃度速率

mcg/minmcg/mlml/min常用藥物起始用量：多巴胺、多巴酚丁胺5mcg/kg/min

硝酸甘油0.5mcg/kg/min

腎上腺素、去甲、異丙0.05mcg/kg/min第2頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三腎上腺能受體藥理學(xué)受體活性：受體部位的藥物濃度受組織灌注、藥物的蛋白結(jié)合、脂溶性、離子狀態(tài)、彌散特性和局部代謝等因素的影響。受體數(shù)量：上調(diào)（受體數(shù)增加）如長期應(yīng)用-受體阻滯藥；下調(diào)（受體數(shù)減少）長期過度的受體刺激，如抗哮喘治療。第3頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三腎上腺能受體藥理學(xué)藥物-受體的親和力與效應(yīng)受體激活是某一藥物通過細胞內(nèi)的生物化學(xué)變化完成的。如受體激活可能打開鈣離子進入平滑肌細胞的通道。受體激活可增加平滑肌細胞腺苷環(huán)化酶活性，增加cAMP水平。細胞反應(yīng)，例如增加細胞內(nèi)鈣離子可導(dǎo)致平滑肌細胞收縮。相反，增加cAMP則使平滑肌松弛。許多因素可以改變受體激活帶來的細胞反應(yīng)。如酸中毒、低氧可以減少許多組織對受體刺激后的反應(yīng)性。第4頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三腎上腺能受體藥理學(xué)某些臨床意義-blocker劑量必須個體化，因為病人具有不同的血中兒茶酚胺水平、組織受體數(shù)量以及不同的細胞反應(yīng)性。-blocker停藥綜合征，長期用藥后突然停藥導(dǎo)致高腎上腺能狀態(tài)，表現(xiàn)為心動過速和高血壓。導(dǎo)致心肌缺血或梗死。因此，應(yīng)持續(xù)用至術(shù)前或逐漸減量。第5頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三腎上腺能受體藥理學(xué)腎上腺素能受體亞型1突觸后受體。介導(dǎo)外周血管收縮（動脈和靜脈），心臟1受體導(dǎo)致正性肌力同時減慢心率。2受體，突觸前2受體減少去甲腎上腺素的釋放，中樞2受體激活產(chǎn)生降壓和鎮(zhèn)靜作用；突觸后2受體作用介導(dǎo)血管平滑肌收縮，類似于1受體的作用。但可能不是神經(jīng)支配的。同時刺激2和1受體則血管收縮更顯著。第6頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三腎上腺能受體藥理學(xué)1突觸后受體激活心臟而增加心率、收縮力、房室結(jié)傳導(dǎo)和自律性；也導(dǎo)致脂肪分解和腎素釋放增加。2受體，突觸后受體介導(dǎo)外周血管擴張，鉀攝取、胰島素釋放、支氣管擴張、子宮松弛這些受體在心肌上也存在。突觸前受體增加交感神經(jīng)末梢去甲的釋放。多巴胺受體介導(dǎo)腎和腸系膜血管擴張、增加腎鹽的排出和減少胃腸運動。第7頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三-受體阻滯藥作用：HR下降收縮力下降（LVEDP上升）BP下降SVR升高（除非有內(nèi)在交感活性）房室傳導(dǎo)下降心房不應(yīng)期增加自律性降低第8頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三-受體阻滯藥優(yōu)點降低心肌氧耗（HR和收縮力）增加舒張期充盈時間，對心肌氧供非常重要。與硝酸甘油合用對心肌缺血的治療具有協(xié)同作用。具有抗心律失常作用，特別是房性心律失常；對兒茶酚胺引起的室性心律失常也有效。減低左室射血速率（對室間隔肥厚或主動脈夾層有益）。具有抗高血壓作用。圍術(shù)期應(yīng)維持用藥，口服至術(shù)日晨，術(shù)中及術(shù)后靜脈用藥（口服量的十分之一或更少）第9頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三-受體阻滯藥缺點嚴重的心動過緩心臟傳導(dǎo)阻滯（I、II、III度，尤其先前有傳導(dǎo)異?；蜢o脈同時給予-受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥）。支氣管痙攣。充血性心衰加重。掩蓋低血糖征象（除外出汗）2-擴血管作用受抑導(dǎo)致SVR升高；合并外周血管疾病者用藥應(yīng)謹慎。通過縮血管作用出現(xiàn)冠脈痙攣（僅發(fā)現(xiàn)疑似病例）。第10頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三-受體阻滯藥臨床應(yīng)用總是從低劑量開始，緩慢增加直至出現(xiàn)效應(yīng)。Propranolol靜注0.5-1mg的遞增量，間隔2-5min。監(jiān)測ECG、PCWP、BP和肺呼吸音。最大量約0.1mg/kg。如果是患有支氣管痙攣疾病者，應(yīng)選用1-受體阻滯藥（倍他樂克）同時給予舒喘靈吸入。中毒的處理，-受體激動劑（如大劑量異丙腎）是主力藥。心臟起搏、鈣劑、氨力農(nóng)、高血糖素可能有效，因其不經(jīng)-受體起作用。第11頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三-受體阻滯藥-受體阻滯的評價。如果臨床阻滯足夠，則病人不應(yīng)再行運動試驗增加HR來驗證。受體被阻滯患者應(yīng)用或-激動劑時，由于縮血管作用血壓會顯著升高，不能被2擴血管作用解除。已增加的后負荷伴隨很小的CO增加就會產(chǎn)生有害的血流動力學(xué)后果。艾司洛爾可靜脈注射負荷量，隨之持續(xù)輸注.它的超短效加選擇性1阻斷和缺乏內(nèi)在擬交感活性對哮喘、心衰等病人需要阻滯藥治療時的必然選擇。第12頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三-受體阻滯藥拉貝洛爾、拮抗劑（：=1：7），擴血管而無反射性心動過速。其作用時間長更適合于術(shù)后或單次給藥。第13頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三升壓藥和強心藥治療低心排：目標：改善心肌功能和器官灌注增加CO—增加SV、HR。使心肌O2供最大化—增加動脈舒張壓、舒張期灌注時間和血O2含量；降低LVEDP）同時提供足夠的MAP以利于其他器官灌注。減少心肌O2需—避免過度心動過速和收縮期LV壁張力內(nèi)源性心衰的治療：合適的心率、節(jié)律。適宜的前負荷第14頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三升壓藥和強心藥降低后負荷增加心肌收縮力，采用下列方法之一：激動1受體PDE抑制劑Ca劑洋地黃1和2激動劑（繼發(fā)）監(jiān)測。良好的監(jiān)測有助于治療。

ECG、ABP、PA、CO、SVO2、PCWP或LAP以及計算出的SVR、PVR。第15頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三升壓藥和強心藥擬交感藥物：共性：1激動效應(yīng)：HR上升收縮力增加傳導(dǎo)速度加快房室傳導(dǎo)阻滯減少自律性增加心律失常風(fēng)險增加舒張期心室功能障礙：心臟受體激活加強了心室舒張，這是主動、耗能過程，而缺血心肌可能發(fā)生異常舒張（室壁僵硬）。通過增加舒張期的舒張、激活來降低LVEDP和LVEDV，改善舒張期灌注，減少LAP和改善心肌O2供需比。第16頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三升壓藥和強心藥收縮期心室功能障礙：更徹底的心室射血將會減少LVESV。減少LV收縮期室壁張力和降低O2耗。心肌缺血。利弊難確定(就心肌O2供需方面而言受體激動的凈效應(yīng)是多因素的且難以預(yù)測）。低容量應(yīng)在給藥前糾正。容量過荷可能導(dǎo)致心肌缺血，主要由于后負荷增加（較大的LVEDV）或心內(nèi)膜下灌注受限。治療包括強心、硝苷、起搏和利尿。藥物注射應(yīng)選深靜脈為宜。以免導(dǎo)致局部壞死。第17頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三升壓藥和強心藥擬交感藥物的個性：外周血管效應(yīng)（、2、多巴胺能受體活性）代謝：MAO、COMT、神經(jīng)原攝取、組織攝取）心動過速，誘發(fā)反射作用。直接和間接作用機制：直接刺激受體，間接作用釋放儲存的NE。當儲存的NE耗竭時間接作用則失效（長期強心或應(yīng)用利血平）。藥物相互作用MAO抑制劑的相互作用:MAO是一種滅活（去氨基）NE、多巴胺和5-羥色胺的酶。MAOI則增加神經(jīng)元和受體周圍的兒茶酚胺濃度。給予腎上腺能激動劑與MAOI會產(chǎn)生致命的高血壓危象。第18頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三升壓藥和強心藥誘導(dǎo)高腎上腺能狀態(tài)的最大危險是合用間接作用的擬交感藥物諸如麻黃素、間羥胺和苯丙胺。由于它們可使已增大的神經(jīng)原內(nèi)NE的貯池釋放而導(dǎo)致高血壓。多巴胺也有此種間接作用，應(yīng)用時需極度小心。最佳藥物是純粹的直接作用藥物：如腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、苯腎和多巴酚丁胺。它們不會使MAO作用劇增而致間接釋放NE。MAO受抑病人中所有升壓藥都應(yīng)小心，必須從小劑量開始并監(jiān)測血壓和ECG（心律失常）。第19頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三升壓藥和強心藥與利血平的相互作用。利血平是耗盡神經(jīng)原內(nèi)的NE。長期應(yīng)用會出現(xiàn)“去神經(jīng)的高敏感性”狀態(tài)（可能是節(jié)后受體上調(diào)）。間接作用藥物效應(yīng)減弱，而直接作用藥物效應(yīng)放大。同樣，應(yīng)用時宜小劑量，并監(jiān)測血壓。與三環(huán)抗抑郁藥或可卡因的相互作用。此類藥物（包括四環(huán)類藥物）通過阻斷節(jié)前神經(jīng)原兒茶酚胺再攝取而增加受體部位的兒茶酚胺濃度。與擬交感藥物相互作用的效應(yīng)比MAO抑制劑更嚴重。第20頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三升壓藥和強心藥擬交感相互作用性高血壓的處理：阻斷：酚妥拉明、拉貝洛爾。直接擴張血管：硝普鈉、肼屈嗪、樟磺咪芬。神經(jīng)節(jié)阻斷：樟磺咪芬（trimethaphan)多巴酚丁胺（dobutrex）作用：直接激動1，具有較少的的2和1的作用。沒有2或多巴胺能活性。

HR增加收縮力增加

CO增加

BP不確定

LVEDP下降

SVR下降（小劑量時輕度增加）

PVR下降第21頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三升壓藥和強心藥多巴胺：存在于神經(jīng)末梢和腎上腺髓質(zhì)，是NE和腎上腺素的前體。作用：直接作用：1、1、2和DA1激動劑間接作用：誘導(dǎo)神經(jīng)原NE的釋放。劑量受體效應(yīng)

1-3多巴胺增加腎血流和腸系膜血流

3-101+2(+DA1)HR、收縮力和CO；

SVR；PVR可能增加；縮血管作用開始出現(xiàn)

>10(++DA1)SVR、PVR；腎血流；

HR、心律失常；增加后負荷可能導(dǎo)致CO下降第22頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三升壓藥和強心藥消除：神經(jīng)末梢攝取加MAO和COMT。優(yōu)點：增加腎灌注尿量；比異丙腎心動過速少；血壓反應(yīng)呈劑量相關(guān)性（強心和縮血管）缺點：有明顯的間接作用；藥效會因神經(jīng)原NE耗竭而減弱；快速心律失?？赡馨l(fā)生；強心作用次于腎上腺素和異丙腎；漏至血管外可能局部壞死；腎血管擴張效應(yīng)被大劑量（>10ug）時介導(dǎo)的血管收縮所消除。隨之而來的是腎、內(nèi)臟和皮膚缺血壞死的危險；MVO2增加，以及心肌可能發(fā)生缺血。適應(yīng)癥：低CO或低SVR所致的低血壓；腎衰或腎功能不全；低血容量的暫時治療直至血容量恢復(fù)。第23頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三升壓藥和強心藥Dopexamine:dobutamine一類的。麻黃素：是一種植物中的非兒茶酚胺物質(zhì)。作用：輕度直接作用、1、2；主要是間接的促進神經(jīng)原的NE釋放。

HR輕度增快收縮力增加

CO增加

BP增加

SVR輕度升高前負荷增加（靜脈收縮效應(yīng)）消除：5-10min，不經(jīng)MAO和COMT代謝；經(jīng)腎消除。第24頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三升壓藥和強心藥腎上腺素：產(chǎn)生于腎上腺髓質(zhì)。作用：直接激動1、2、1、2受體

劑量（ug/min）激活受體SVR1-2可能降低

2-10和不定

>10和增加收縮力、HR任何劑量均增加。

CO通常增加，但在大劑量下作用使后負荷劇烈升高導(dǎo)致SV下降。第25頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三升壓藥和強心藥消除：通過神經(jīng)原和組織攝取以及MAO和COMT的代謝。優(yōu)點：、效應(yīng)強于多巴胺、多巴酚丁胺強有力的可調(diào)節(jié)的強心藥--效應(yīng)。心室舒張速率增強--------效應(yīng)。最有效的支氣管擴張劑和肥大細胞穩(wěn)定劑（過敏）缺點：心動過速、心律失常；組織缺血；肺血管收縮；心肌缺血；血糖乳酸增高。適應(yīng)癥：心跳驟停，電機械分離；過敏；心源性休克；支氣管痙攣。注意：過多使用應(yīng)監(jiān)測SVR，尿量，指脈波幅度，肢體灌注。血管擴張藥有助于維持組織灌注。第26頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三升壓藥和強心藥異丙腎上腺素：是一種合成兒茶酚胺作用：直接激動1+2：沒有作用

HR明顯增加（直接和反射作用）收縮力增加

CO增加

BP多數(shù)降低，也可增加

SVR明顯降低；所有血管床擴張；呈劑量相關(guān)。

PVR下降消除：快（半衰期2min）；經(jīng)肝攝取、結(jié)合，60%原形排出；經(jīng)MAO和COMT代謝。優(yōu)點：最強的激動劑；增加CO；擴張支氣管。缺點：不是升壓藥；可能導(dǎo)致心肌缺血對CAD不利；心律失常；預(yù)激發(fā)作；

第27頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三升壓藥和強心藥適應(yīng)癥：心動過緩阿托品無效，且無起搏器；低心排（固定SV，去神經(jīng)的心臟）；肺高壓或右心衰；AVB；哮喘持續(xù)狀態(tài)。去甲腎上腺素：是主要的生理性節(jié)后交感神經(jīng)遞質(zhì)；也可由腎上腺釋放。作用：直接激動1、2和1受體；無2擴血管效應(yīng)。

HR不定收縮力增加

CO增加或降低（取決于SVR）

BP增加

SVR顯著增加；前負荷增加（靜脈收縮）消除：神經(jīng)原攝取和MAO、COMT代謝。第28頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三升壓藥和強心藥優(yōu)點：直接激動腎上腺能受體。1效應(yīng)等于腎上腺素；血流再分布至大腦和心臟，而其他血管均收縮；引起強烈1、2血管收縮，苯腎無效時的替代藥；缺點：器官灌注減少—腎、皮、肝、腸心肌可能缺血；增加后負荷、HR、收縮力。冠脈痙攣？心律失常肺血管收縮毛細血管后靜脈的收縮導(dǎo)致液體向組織轉(zhuǎn)移。臨床劑量：0.05-0.3ug/kg/min適應(yīng)癥：外周血管虛脫；提升SVR；與PGE1合用治療嚴重的右心衰。第29頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三升壓藥和強心藥苯腎上腺素：合成的非兒茶酚胺類物質(zhì)。作用：直接刺激1受體。

HR下降（反射性）收縮力微小的增加

CO下降或不變

BP明顯增加

SVR明顯增加前負荷輕度增加（靜脈收縮）消除：經(jīng)MAO快速代謝；COMT不參與適應(yīng)癥：低SVR的低BP；低血容量的過渡療法；SVT臨床應(yīng)用：10-500ug/min；或20-200ug/次合用硝苷以減少前負荷的增加。如果效果不佳可選用阿拉明或去甲。第30頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三升壓藥和強心藥氨力農(nóng)：雙吡啶類化合物，抑制PDEIII導(dǎo)致cAMP在心肌中上升（強心）和血管平滑肌中升高（血管擴張）作用：具有強心和擴血管作用

HR不變

MAP不定（SVR降低和CO增加）

CO增加

LAP降低

SVR降低

PVR降低

MVO2變化小或降低（CO增加被室壁張力降低抵消）消除：半衰期2.5-4h；肝臟結(jié)合，30%原形經(jīng)腎排出。米力農(nóng)基本同上，消除半衰期0.5-1h。第31頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三升壓藥和強心藥其他強心藥：鈣劑、地高辛、GLUCAGON、T3等第32頁，共38頁，2022年，5月20日，23點57分，星期三擴血管藥作用部位：靜脈動脈（降低前負荷）（降低SVR）二者兼有所有硝酸鹽類Ca通道阻滯藥ACEI

酚妥拉明大劑量硝苷肼屈嗪硝普鈉哌唑嗪

PGE1