2022年醫(yī)學(xué)專題-病案分析討論1

病案分析(fēnxī)討論一授課教師(jiàoshī):馬秋平授課班級:護(hù)理本科時(shí)間:2014年3月31日第一頁，共二十頁。

孫飛，男，32歲，公司職員，已婚。家庭關(guān)系融洽，社會交往正常。2010年3月23日初診。

主訴：發(fā)熱伴鼻塞流涕2天。現(xiàn)病史：患者于2天前因勞累受涼，是夜開始惡寒，發(fā)熱，鼻塞，流清涕，睡眠欠佳。次日晨起鼻塞加重，發(fā)熱不惡寒，午后熱甚，微惡風(fēng)，汗出不多，自測體溫38℃。第三天自覺鼻塞，頭痛，周身酸楚，遂來院就診?？滔拢喊l(fā)熱重，惡風(fēng)，鼻塞，流濁涕，頭身疼痛，吐粘痰。

既往史:既往體健，無其他內(nèi)科疾病史。

家族史:否認(rèn)家族病病史。過敏史:否認(rèn)藥物、食物過敏史。

查體：T38.9℃，P96次/分，R24次/分，BP110/70mmHg。患者神清，舌紅，苔薄黃，根部(ɡēnbù)略厚，脈浮數(shù)。咽部輕度充血，扁桃體不腫，心肺正常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.9×109/L，中性粒細(xì)胞70%，淋巴細(xì)胞25%，紅細(xì)胞4.48×1012/L。病案(bìngàn)導(dǎo)入第二頁，共二十頁。1．本例患者目前所患的是何病何證？請具體分析。

2．本例患者存在的護(hù)理問題(wèntí)有哪些？如何解決？提出(tíchū)問題分析(fēnxī)思路行動方案提出問題護(hù)理評價(jià)第三頁，共二十頁。1．辨病分析(fēnxī)

患者以發(fā)熱、惡風(fēng)、鼻塞、流濁涕、頭身疼痛為主要表現(xiàn)，病程短，全身癥狀不顯著，故屬感冒范疇之普通感冒。發(fā)病以來無壯熱、寒戰(zhàn)，無傳變癥狀，故不屬于溫病。分析(fēnxī)思路行動(xíngdòng)方案提出問題分析思路護(hù)理評價(jià)第四頁，共二十頁。2．辨證分析患者為青年男性，既往體健，故可排除體虛感冒。患者有勞累受涼病史，風(fēng)寒乘虛侵襲(qīnxí)，衛(wèi)表失和，腠理疏松，肺氣失宣，故見惡寒、發(fā)熱、惡風(fēng)、鼻塞流涕、吐白粘痰；青年男性，陽盛之體，外感風(fēng)寒有入里化熱之勢，風(fēng)熱上攻，故見發(fā)熱重、咽部輕度充血、頭痛、舌紅、苔薄黃、脈數(shù)。綜上，本病為風(fēng)寒襲表，引起衛(wèi)表不和、肺失宣肅，邪正相爭，郁熱于里，辨為風(fēng)熱感冒。分析(fēnxī)思路行動(xíngdòng)方案提出問題分析思路護(hù)理評價(jià)第五頁，共二十頁。3．輔助檢查

本次實(shí)驗(yàn)室檢查無特殊臨床意義。本病為外感表證，屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上呼吸道(shànghūxīdào)感染范疇，故可根據(jù)病情變化進(jìn)行必要的檢查，如咽拭子培養(yǎng)、胸片等，以了解病原體情況和感染程度。分析(fēnxī)思路行動(xíngdòng)方案提出問題分析思路護(hù)理評價(jià)第六頁，共二十頁。4．目前存在的護(hù)理問題（1）發(fā)熱、惡風(fēng)：與外感風(fēng)寒，郁熱于里，衛(wèi)表不和有關(guān)。（2）鼻塞(bísāi)、流涕：與邪犯肺衛(wèi)，肺氣失宣有關(guān)。（3）頭身疼痛：與風(fēng)寒、風(fēng)熱侵?jǐn)_清空，閉阻脈絡(luò)有關(guān)。分析(fēnxī)思路行動(xíngdòng)方案提出問題分析思路護(hù)理評價(jià)第七頁，共二十頁。1．測量體溫：每六小時(shí)測量一次體溫，做好記錄。注意體溫的變化，尤其是藥后或?qū)嵤┳o(hù)理措施之后體溫的變化。

2．病情觀察：1）觀察汗出及頭身疼痛情況。2）觀察鼻涕、痰液的色、質(zhì)。3）觀察脈象、心律、心率等變化。若出現(xiàn)心慌、悸動不安、胸悶等癥狀(zhèngzhuàng)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。分析(fēnxī)思路行動(xíngdòng)方案提出問題護(hù)理評價(jià)行動方案第八頁，共二十頁。3．生活起居護(hù)理：1）囑患者靜臥休息，減少(jiǎnshǎo)外出，避免勞累。

2）病室定時(shí)開窗通風(fēng)，忌直接吹風(fēng)。

4．飲食護(hù)理：1）鼓勵(lì)患者多飲溫水。2）飲食宜清淡、易消化、富營養(yǎng)。3）忌食辛辣刺激、油膩、煎炸食物，戒煙、酒。分析(fēnxī)思路行動(xíngdòng)方案提出問題護(hù)理評價(jià)行動方案第九頁，共二十頁。5．用藥護(hù)理：1）湯藥武火快煎，香氣大出即取之溫服，服后靜臥休息，稍加衣被，以周身微微汗出為佳，不可過汗。2）服藥后忌食酸冷之品，忌汗出當(dāng)風(fēng)，防復(fù)感。若汗出熱退、脈靜身涼，不必盡劑。

6．降溫方法：1）溫水擦浴。水溫32℃～34℃，擦浴前先放冷水毛巾于患者頭部，放熱水袋于足部，重點(diǎn)擦腋窩、腘窩、腹股溝等處，不宜擦胸前、腹部。禁用冷敷或酒精(jiǔjīng)擦浴。

2）可在患者背部膀胱經(jīng)及督脈上進(jìn)行刮痧、推拿、拔罐等操作，以緩解感冒諸證。

分析(fēnxī)思路行動(xíngdòng)方案提出問題護(hù)理評價(jià)行動方案第十頁，共二十頁。7．口腔護(hù)理：保持口腔清潔，可用淡鹽水或銀花甘草液漱口。

8．宣通鼻竅：可用熱毛巾熱敷鼻額部，或蒸汽熏蒸，也可用拇指、食指指端按摩迎香穴20～30次。指導(dǎo)病人掌握擤鼻涕(bítì)的正確方法。

9．情志護(hù)理：及時(shí)回答患者疑問，安慰患者，幫助其保持心情舒暢。

10.健康教育：教育患者慎起居，適寒溫。鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，以御外邪。避免過度勞累。

分析(fēnxī)思路行動(xíngdòng)方案提出問題護(hù)理評價(jià)行動方案第十一頁，共二十頁。患者住院一周，通過治療、護(hù)理和評估，本階段護(hù)理目標(biāo)未全部實(shí)現(xiàn)。具體情況如下：1．患者癥狀和體征方面：1）患者主訴鼻塞、流涕癥狀消失；2）患者體溫未恢復(fù)正常：連續(xù)三日體溫在39℃～39.6℃。2．疾病相關(guān)知識方面：患者了解本次發(fā)病(fābìng)的原因，熟悉有關(guān)感冒的預(yù)防、調(diào)護(hù)及潛在的并發(fā)癥等知識。3．調(diào)護(hù)技能方面：患者已掌握正確的擤鼻涕方法和按摩迎香穴宣通鼻竅的方法。分析(fēnxī)思路行動(xíngdòng)方案提出問題護(hù)理評價(jià)護(hù)理評價(jià)第十二頁，共二十頁。

患者王剛，男，18歲，以發(fā)熱一天為主訴（體溫38.6），于2009年6月3日就診。伴見惡風(fēng)，咽喉疼痛，頭痛，鼻塞，流膿涕，口干口苦，口渴欲飲，舌紅苔黃，脈浮數(shù)。【提出問題】

1.經(jīng)評估該患者應(yīng)辨證(biànzhèng)為什么病?什么證型?2.護(hù)士評估病人后,確認(rèn)目前的主要護(hù)理問題是什么?3.為減輕病人口渴欲飲,護(hù)士應(yīng)給予哪些護(hù)理措施?分組進(jìn)行(jìnxíng)病案分析（一）第十三頁，共二十頁。分組進(jìn)行(jìnxíng)病案分析（二）

張某，男，41歲，農(nóng)民。2008年7月20日

主訴：喉中哮鳴有聲、胸悶反復(fù)發(fā)作3年，加劇5天。

病史：患者近3年來每到7月份出現(xiàn)呼吸急促(jícù)，喉中哮鳴伴胸悶，10月份天氣變冷后方可緩解。今年發(fā)作已5天，喉中哮鳴有聲，呼吸急促，甚則不能平臥，伴有咳嗽，咯痰色黃，排吐不利，汗出，面赤口苦，口渴欲飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。入院體檢：坐位，桶狀胸，兩肋間隙增寬，兩肺呼吸音粗滿布哮鳴音。輔檢：X線片示：兩肺紋理增多增粗。入院診斷：中醫(yī)：哮證（熱哮）；西醫(yī)：支氣管哮喘第十四頁，共二十頁。

【提出問題】1．引發(fā)哮證發(fā)作的危險(xiǎn)因素有哪些？2．護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者應(yīng)采取何種體位以助減輕呼吸困難？3．護(hù)士應(yīng)采取什么護(hù)理措施減輕患者咳嗽、咯痰的癥狀？4．患者起身小便后突然出現(xiàn)大口喘氣、表情痛苦，口唇、顏面紫紺，額頭出汗的狀況，T：36℃，R：33次/分，HR：128次/分，BP：153/90mmHg。（1）患者目前病情出現(xiàn)了什么變化？（2）哪些評估信息(xìnxī)提示病人病情加重？（3）哮喘加重時(shí)護(hù)士需做哪些工作？第十五頁，共二十頁。病案(bìngàn)（三）參考答案1.氣候、飲食、情志、勞累、煙霧、花粉、異味等2.半臥位3.(1)教會患者有效的咳嗽方法.(2)指導(dǎo)病人多飲水。

(3)遵醫(yī)囑給予霧化吸入,并指導(dǎo)患者正確的吸入方法.(4)可適當(dāng)教家屬使用胸部叩擊方法。4.（1）出現(xiàn)重癥哮喘（哮喘的持續(xù)狀態(tài)）（2）癥狀、生命(shēngmìng)體征等（3）判斷病情；調(diào)整體位；調(diào)節(jié)氧流量、通知醫(yī)生、準(zhǔn)急救藥物、保持靜脈暢通；病情觀察與記錄；做好情志護(hù)理。第十六頁，共二十頁。分組進(jìn)行病案(bìngàn)分析（三）

馮某，女，58歲，已婚，退休工人。2011年7月17日

主訴：發(fā)熱伴咳嗽、咳痰5天。

病史：患者(huànzhě)5天前洗澡后受涼起病，初起發(fā)熱惡風(fēng)，頭痛、咽痛、咳嗽痰白，自服“感冒藥”（藥名不詳）后體溫略減。次日發(fā)熱又起，漸至38.5℃,咳嗽加劇,咳嗽引胸痛,痰漸轉(zhuǎn)黃稠,疲乏納呆,欲嘔。遂來院就診?？滔拢焊邿幔俸?，煩渴，咳嗽頻作，痰黃稠夾血絲，胸痛，面色赤垢，小便黃。既往有高血壓病史15年。否認(rèn)家族病病史。查體：T39.5℃，P90次/分，R28次/分，160/82mmHg實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：RBC12×109，中性粒細(xì)胞75%，胸部X線檢查：兩肺紋理增多增粗，左側(cè)胸腔積液。第十七頁，共二十頁。

【提出問題】1．本例患者目前的表現(xiàn)有何特點(diǎn)？如何辨病辨證？2．患者目前存在的護(hù)理問題有哪些?如何解決(jiějué)?3.患者病情會有哪些轉(zhuǎn)歸？分別如何護(hù)治？分組進(jìn)行(jìnxíng)病案分析（三）第十八頁，共二十頁。分組討論病案(bìngàn)（一）答案1.感冒(風(fēng)熱證)2.主要護(hù)理問題(wèntí)是:(1)惡寒發(fā)熱(與外感風(fēng)熱,衛(wèi)表不和)(2)鼻塞流涕(與邪犯肺衛(wèi),肺氣失宣)(3)頭痛(風(fēng)熱犯衛(wèi),清陽不展)3.護(hù)理措施:(1)多食水果;(2)溫開水或清涼飲料,如西瓜汁、鮮蘆根煎湯等.第十九頁，共二十頁。內(nèi)