疼痛的規(guī)范化治療

關(guān)于疼痛的規(guī)范化治療第1頁，共28頁，2022年，5月20日，12點26分，星期五慢性疼痛的危害疼痛研究的進(jìn)展疼痛治療的規(guī)范治療理念的發(fā)展第2頁，共28頁，2022年，5月20日，12點26分，星期五疼痛是至今尚未完全解決的困擾人類醫(yī)學(xué)難題之一英文“Pain”來源于拉丁文詞根“Poena”，意為“懲罰”疼痛經(jīng)常與痛苦相關(guān)聯(lián)與現(xiàn)存或者潛在的組織損傷有關(guān)的不愉快感覺和情感體驗疼痛是一類疾?。?000，WHO）第3頁，共28頁，2022年，5月20日，12點26分，星期五慢性疼痛的患病率BreivikH,etal.EurJPain2006;10:287–333.在歐洲,約1/5的成年人患有中到重度的慢性疼痛中位患病時間為7年最常見的疼痛部位是背和關(guān)節(jié)最常見的病因是關(guān)節(jié)炎（42%）和椎間盤突出或退變（15%）疼痛沒有得到充分的治療64%的患者曾經(jīng)靠鎮(zhèn)痛藥不能完全控制疼痛在歐洲,40%的患者對治療效果不滿意第4頁，共28頁，2022年，5月20日，12點26分，星期五慢性疼痛對日?；顒拥挠绊態(tài)reivikH,etal.EurJPain2006;10:287–333.第5頁，共28頁，2022年，5月20日，12點26分，星期五慢性疼痛的危害疼痛研究的進(jìn)展疼痛治療的規(guī)范治療理念的發(fā)展第6頁，共28頁，2022年，5月20日，12點26分，星期五傷害感受性疼痛的形成外周神經(jīng)的傷害性刺激從外周神經(jīng)向脊髓神經(jīng)的傳導(dǎo)及從脊髓向丘腦的傳導(dǎo)丘腦對疼痛的加工和與其他腦部的聯(lián)系下行性抑制疼痛第7頁，共28頁，2022年，5月20日，12點26分，星期五慢性疼痛的形成長期疼痛導(dǎo)致：異位放電離子通道改變中間神經(jīng)元的下行性抑制減弱膠質(zhì)細(xì)胞在脊髓后角高度表達(dá)，并釋放炎性介質(zhì)脊髓內(nèi)興奮性氨基酸受體（NMDA)大量釋放，鎂離子從離子通道中游離，離子通道開放及一氧化氮大量形成有關(guān)外周和中樞敏化形成中樞可塑性形成第8頁，共28頁，2022年，5月20日，12點26分，星期五慢性疼痛的危害疼痛研究的進(jìn)展疼痛治療的規(guī)范治療理念的發(fā)展第9頁，共28頁，2022年，5月20日，12點26分，星期五疼痛治療的觀點疼痛治療是疾病治療的重要組成部分。治療疼痛的目的是最大程度的止痛和提高生活質(zhì)量。全面進(jìn)行疼痛治療將有助于延長患者的生存。慢性疼痛和癌痛應(yīng)盡可能選用控緩釋藥物，速釋藥物僅用于藥物滴定和治療爆發(fā)痛。疼痛是一種疾病，需要規(guī)范化疼痛管理

(GoodPainManagement)第10頁，共28頁，2022年，5月20日，12點26分，星期五疼痛治療的原則有效的疼痛治療必須遵循以下原則：簡化給藥方式：口服首選按階梯給藥,有效鎮(zhèn)痛持續(xù)鎮(zhèn)痛：藥物不是“按需給”，而是“按時給”治療要個體化：根據(jù)患者需要確定劑量、種類和給藥途徑關(guān)注具體細(xì)節(jié),評估危險因素CritRevOncolHematol.2009May;70(2):145第11頁，共28頁，2022年，5月20日，12點26分，星期五疼痛治療的新理念倡導(dǎo)平衡鎮(zhèn)痛與多模式鎮(zhèn)痛:單一的藥物和方法不可能達(dá)到充分鎮(zhèn)痛并使不良反應(yīng)減少。聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案、多模式互補方法：通過不同鎮(zhèn)痛作用的藥物相加和協(xié)同以達(dá)到充分鎮(zhèn)痛，同時因藥物劑量的減低而使不良反應(yīng)減少。不同時使用兩種非甾類消炎藥。第12頁，共28頁，2022年，5月20日，12點26分，星期五疼痛治療指南的重大變化WHO三階梯治療原則廣泛應(yīng)用于癌痛與非癌痛治療領(lǐng)域最新的疼痛治療指南的重點已經(jīng)轉(zhuǎn)變美國消化學(xué)會（AGS）

歐洲風(fēng)濕病學(xué)會（EULAR）NSAIDsCOX-2“阿片”PainMed.2009Sep;10(6):1001第13頁，共28頁，2022年，5月20日，12點26分，星期五疼痛治療指南的重大變化NSAIDS/COX-2

低劑量且避免長期應(yīng)用有心血管危險因素的患者NSAIDS不考慮，COX-2謹(jǐn)慎考慮巨大轉(zhuǎn)變阿片類藥物推薦曲馬多及阿片類藥物應(yīng)用于難治性或其他治療無效/禁忌的骨關(guān)節(jié)痛更強的阿片類藥物應(yīng)用在嚴(yán)重疼痛OsteoarthritisCartilage.2008Feb;16(2):137國際風(fēng)濕學(xué)會

——骨性關(guān)節(jié)炎（膝、胯）疼痛治療指南第14頁，共28頁，2022年，5月20日，12點26分，星期五2008歐洲骨關(guān)節(jié)炎慢性疼痛治療指南存在慢性骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的患者非藥物治療措施第一階段

第二階段第三階段和

撲熱息痛≤4g/天（持續(xù)或間斷）±局部NSAIDs（第二選擇：局部辣椒素）弱阿片:可待因（口服）30-60mg/4-6小時；雙氫可待因30-60mg/4-6小時或或和/或

小劑量強阿片類：丁丙諾啡貼劑7天（5,10,20μg/h）其它：曲馬多（小劑量）炎癥發(fā)作：可發(fā)生于任何階段，考慮使用：口服或局部NSAIDs，關(guān)節(jié)腔內(nèi)類固醇注射可考慮：大劑量的強阿片類藥物；尋求專家建議；引起疼痛的繼發(fā)因素；轉(zhuǎn)診每隔3-6個月再次評估患者，確認(rèn)仍然需要繼續(xù)施行疼痛治療，以及治療的有效性第15頁，共28頁，2022年，5月20日，12點26分，星期五鹽酸曲馬多藥理學(xué)：曲馬多是一種中樞性鎮(zhèn)痛劑，結(jié)構(gòu)與可待因有相似之處弱μ受體的完全激動劑抑制神經(jīng)介質(zhì)5-羥色胺和去甲腎上腺素的再吸收調(diào)節(jié)中樞單胺能疼痛抑制通路第16頁，共28頁，2022年，5月20日，12點26分，星期五曲馬多的臨床特點曲馬多區(qū)別于：傳統(tǒng)阿片類藥物：呼吸抑制便秘尿潴留耐受性依賴性外周鎮(zhèn)痛藥：前列腺素作用-心血管風(fēng)險-消化道潰瘍-出血傾向-腎毒性肝毒性第17頁，共28頁，2022年，5月20日，12點26分，星期五在治療骨關(guān)節(jié)炎（OA）的任何階段，當(dāng)用非甾體抗炎藥（NSAIDs)不能有效緩解疼痛時，可以單獨應(yīng)用曲馬多或者曲馬多與非甾體抗炎藥（NSAIDs）聯(lián)合使用。

《GuidelineForTheManagementofPaininOsteoarthritis，RheumatoidArthritis,andJuvenileChronicArthritis》

《骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和兒童慢性關(guān)節(jié)炎的疼痛管理指南》2ndEdition,AmericanPainSociety,2002,第18頁，共28頁，2022年，5月20日，12點26分，星期五無需擔(dān)心曲馬多緩釋片的成癮性要區(qū)分身體依賴和精神依賴（成癮）前者指長期用藥后驟然停藥導(dǎo)致的停藥反應(yīng)，逐步減低藥量可避免軀體依賴的發(fā)生。后者指將覓藥作為生命的第一需要，明知有害，也會有強迫性的用藥沖動。第19頁，共28頁，2022年，5月20日，12點26分，星期五無需擔(dān)心曲馬多緩釋片的成癮性曲馬多是阿片藥物和NSAIDs以外的中樞鎮(zhèn)痛藥，其分類不屬于阿片藥物。德國36年的隨訪，美國2次18個月的隨訪，曲馬多的精神依賴發(fā)生率為1/10萬左右，低于人口的自然吸毒率，故認(rèn)為此藥的成癮性極低。近年大量臨床數(shù)據(jù)顯示--曲馬多長效緩釋劑型更具臨床優(yōu)勢：幾乎無濫用和替換的可能。第20頁，共28頁，2022年，5月20日，12點26分，星期五慢性疼痛的危害疼痛研究的進(jìn)展疼痛治療的規(guī)范治療理念的發(fā)展第21頁，共28頁，2022年，5月20日，12點26分，星期五Hewhoknowspain,knowsmedicine.

--WilliamOsler

the"Fatherofmodernmedicine"鎮(zhèn)痛的現(xiàn)代史第22頁，共28頁，2022年，5月20日，12點26分，星期五23

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已能控制疼痛，但是慢性疼痛沒有得到有效治療04年WHO和IASP發(fā)起“全球鎮(zhèn)痛日”(10月11日)呼吁慢性疼痛不僅僅是一個癥狀，更應(yīng)該被當(dāng)做一

種疾病來進(jìn)行治療。疼痛治療需要團(tuán)隊來完成，其中包括臨床醫(yī)護(hù)人員、

政府官員、病人及家屬、媒體等。希望通過教育、溝通等手段對疼痛治療不足現(xiàn)象以

及規(guī)范化處理疼痛進(jìn)行長期的努力。第23頁，共28頁，2022年，5月20日，12點26分，星期五歐洲疼痛專家啟動教育項目以改善慢性疼痛管理

疼痛是患者求醫(yī)的最常見原因。慢性疼痛影響了近1/4的歐洲人，其中以下腰痛最常見。但廣泛的文獻(xiàn)綜述發(fā)現(xiàn)，目前從發(fā)病至轉(zhuǎn)診到疼痛?？浦行牡钠骄鶗r間為12年，而在這個階段僅有20%的患者達(dá)到疼痛緩解。循證的臨床指南未得到廣泛應(yīng)用，而臨床用藥仍主要基于傳統(tǒng)和個人經(jīng)驗。

28Jun2010第24頁，共28頁，2022年，5月20日，12點26分，星期五

由于慢性疼痛普遍未得到適當(dāng)治療，因此，來自歐洲各地的疼痛專家們啟動了一個重大的教育項目，以改善慢性疼痛的管理。

該教育項目包括3個綜合的、互動式的電子學(xué)習(xí)模塊，用于提高醫(yī)療專業(yè)人員包括：疼痛評估、改善醫(yī)患溝通、慢性疼痛的多模式治療、以及以機(jī)制為導(dǎo)向的鎮(zhèn)痛藥物治療等。第25頁，共28頁，2022年，5月20日，12點26分，星期五美國

JCAHO（全美醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審委員會）疼痛治療標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)識

接受合適的疼痛評估和治療是患者的一項權(quán)力，醫(yī)生應(yīng)該在所有患者中進(jìn)行疼痛強度和性質(zhì)的篩查記錄結(jié)果以協(xié)助再評估和隨診將癥狀管理整合在出院計劃中實施

合理處方的政策和程序

確保醫(yī)務(wù)人員在疼痛評估和管理方面的能力

教育患者、居民和家庭成員整合

將疼痛治療整合到業(yè)績或醫(yī)務(wù)質(zhì)量的考評與提高中

硬件支持(PCA,PCEA,IM/IV,PO)疼痛治療標(biāo)準(zhǔn)第26頁，共28頁，2022年，5月20日，12點26分，星期五“沒有不能控制的疼痛,只有不被控制的疼痛”Thereisnosuchthingasuncontrollablepain,onlypainthathasyettobecontrolled.---by:Dr.I