妊娠高血壓疾病妊娠劇吐課件

06十一月2022妊娠高血壓疾病妊娠劇吐01十一月2022妊娠高血壓疾病妊娠劇吐1

妊娠期高血壓疾病

三大特征高血壓蛋白尿水腫我國(guó)孕產(chǎn)婦五大死因產(chǎn)后出血妊娠合并心臟病妊娠高血壓疾病產(chǎn)褥感染羊水栓塞2妊娠期高血壓疾病我國(guó)高危因素

★初產(chǎn)婦★年齡過(guò)小或過(guò)大★多胎妊娠★妊娠期高血壓病史及家族史★慢性高血壓★慢性腎炎★抗磷脂綜合癥★糖尿病★肥胖★營(yíng)養(yǎng)不良★低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況3高危因素★初產(chǎn)婦3病因--1（1）異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮動(dòng)脈,蛻膜血管,引起子宮動(dòng)脈廣泛粥樣硬化,管腔狹窄而胎盤灌注減少4病因--1（1）異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層4

（2）免疫機(jī)制

當(dāng)胎盤的免疫屏障作用受破壞，母體的封閉抗體產(chǎn)生不足，蛻膜細(xì)胞對(duì)自然殺傷細(xì)胞的抑制作用減弱，母體內(nèi)免疫抑制細(xì)胞和抑制物質(zhì)的作用失衡，則可導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病的發(fā)生病因-25（2）免疫機(jī)（3）血管內(nèi)皮細(xì)胞受損

血管內(nèi)皮舒張因子前列環(huán)素（PGI2）分泌減少，血管內(nèi)皮收縮因子血栓素A2（TXA2）產(chǎn)生增加，收縮和舒張因子比例失調(diào)，致使血壓升高病因-36（3）（4）遺傳因素（5）營(yíng)養(yǎng)缺乏（6）胰島素抵抗病因-47（4）遺傳因素病因-47--------全身小血管痙攣病理生理改變8--------全身小血管痙攣病理生理改變8腦腎肝心血管血液內(nèi)分泌子宮胎盤血流灌注對(duì)母子的影響9腦對(duì)母子的影響9妊娠期高血壓子癇前期（輕及重度）子癇慢性高血壓并子癇前期妊娠合并慢性高血壓分類與臨床表現(xiàn)--110妊娠期高血壓分類與臨床表現(xiàn)--110妊娠期高血壓

(gestationalhypertensionBP≥140/90mmHg為妊娠期出現(xiàn)并在產(chǎn)后12周恢復(fù)正常尿蛋白（—）可伴有上腹部不適或血小板減少產(chǎn)后恢復(fù)分類與臨床表現(xiàn)--211妊娠期高血壓

(gestationalhypertensi輕度---妊娠20周后出現(xiàn)BP≥140/90mmHg尿蛋白（+）或≥300mg/24h可伴有上腹不適頭痛重度---BP≥160/110mmHg尿蛋白（++）或≥2g/24h血肌酐＞106μmol/L血小板＜100×109/L血LDH升高ALTAST升高持續(xù)性頭痛視物模糊上腹部不適子癇前期

（Pre-eclampsia）分類與臨床表現(xiàn)--312輕度---妊娠20周后出現(xiàn)BP≥140/90mmHg子癇前期子癇

(eclampsia)分類與臨床表現(xiàn)--4典型表現(xiàn)：眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭向一側(cè)扭轉(zhuǎn)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉開(kāi)始顫動(dòng)，全身及四肢肌肉強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂直伸，迅速發(fā)生強(qiáng)烈的抽動(dòng)，抽搐時(shí)呼吸暫停，面變青紫，約1分鐘左右抽搐幅度漸減，全身肌肉松懈。隨之深長(zhǎng)的鼾音吸氣后而恢復(fù)呼吸子癇分類：產(chǎn)前（多見(jiàn)）產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后13子癇

(eclampsia)分類與臨床表現(xiàn)--4典型表現(xiàn)：1①高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h②高血壓孕婦孕20周后突然出現(xiàn)尿蛋白增加或血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L慢性高血壓并子癇前期

（pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension）分類與臨床表現(xiàn)--514①高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg妊娠合并慢性高血壓

（chronichypertension）

孕前或孕20周前舒張壓≥90mmHg，妊娠期無(wú)加重，或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后分類與臨床表現(xiàn)--615妊娠合并慢性高血壓

（chronichypertensio1、病史2、高血壓3、尿蛋白4、水腫5、輔助檢查血液檢查肝腎功能測(cè)定尿液檢查眼底檢查其他診斷161、病史4、水腫5、輔助檢查血液檢查診斷1鑒別診斷本病應(yīng)與妊娠合并慢性腎炎鑒別（過(guò)去史現(xiàn)在史尿液檢查眼底）子癇應(yīng)與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂

出血、糖尿病高滲昏迷等鑒別（過(guò)去史神經(jīng)系統(tǒng)變化腦積液CT血生化）17鑒別診斷本病應(yīng)與妊娠合并慢性腎炎鑒別17平均動(dòng)脈壓（MAP）

MAP=（收縮壓+2×舒張壓）÷3翻身試驗(yàn)（ROT）尿酸測(cè)定血液流變學(xué)檢查尿鈣測(cè)定預(yù)測(cè)18平均動(dòng)脈壓（MAP）預(yù)測(cè)18★建立健全三級(jí)婦幼保健網(wǎng)★加強(qiáng)衛(wèi)生健康教育★合理飲食與休息★補(bǔ)充足夠鈣預(yù)防19預(yù)防19休息鎮(zhèn)靜監(jiān)護(hù)吸氧調(diào)整飲食治療--1爭(zhēng)取母體完全恢復(fù)原則提高胎兒生存率以最小損傷方式終止妊娠妊娠期高血壓20休息治療--1爭(zhēng)取母體完全恢復(fù)妊娠期子癇前期解痙鎮(zhèn)靜降壓合理擴(kuò)容必要時(shí)利尿治療--2適時(shí)終止妊娠21子癇前期解痙鎮(zhèn)靜降壓合理擴(kuò)容必要時(shí)利尿治療--2適時(shí)21①孕周＜32周經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，無(wú)器官功能障礙或胎兒情況惡化②孕周32-34周：24小時(shí)尿蛋白＜2g輕度FGR，胎兒情況良好羊水偏少無(wú)舒張期臍動(dòng)脈血反流重度子癇前期經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)無(wú)癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查示胎兒缺氧經(jīng)治療好轉(zhuǎn)延長(zhǎng)孕周22①孕周＜32周經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，無(wú)器官功能障礙或胎兒情況惡化延子癇處理原則：控制抽搐糾正酸中毒控制血壓控制抽搐后終止妊娠①控制抽搐降低顱內(nèi)壓硫酸鎂安定或冬眠I號(hào)甘露醇或速尿②降壓藥 舒張壓≥110mmHg③糾正酸中毒面罩吸氧碳酸氫鈉④終止妊娠多為手術(shù)結(jié)束妊娠⑤加強(qiáng)護(hù)理保持安靜避免聲光刺激防止受傷⑥嚴(yán)密觀察防治并發(fā)癥心衰腦出血肺水腫HELLPDIC腎衰23子癇處理原則：23妊娠期高血壓疾病并發(fā)癥？孕婦心衰腦出血肺水腫胎盤早剝產(chǎn)后出血凝血功能障礙HELLP綜合征急性腎功衰竭胎兒胎兒窘迫FGR死胎死產(chǎn)24妊娠期高血壓疾病并發(fā)癥？孕婦胎兒24HELLP綜合癥(hemolysis,elevatedliverenzymes,andlowplatetssyndrome)特點(diǎn)：溶血肝酶升高血小板減少病因與發(fā)病機(jī)制：自身免疫機(jī)制有關(guān)病理改變：血管痙攣血管內(nèi)皮損傷血小板聚集與消耗纖維蛋白沉積和終末器官缺血等25HELLP綜合癥特點(diǎn)：溶血肝酶升高血小板減少病因與發(fā)母---肺水腫胎盤早剝產(chǎn)后出血 DIC腎衰肝破裂兒---FGR死胎死產(chǎn)早產(chǎn)主要死因—多器官功能衰竭DIC對(duì)母子影響臨床表現(xiàn)重度妊娠高血壓疾病特征伴：右上腹或上腹部疼痛惡心嘔吐黃疸全身不適26母---肺水腫胎盤早剝產(chǎn)后出血對(duì)母子影響臨床表現(xiàn)重度1.血管內(nèi)溶血：Hb60-90g/L裂片紅細(xì)胞膽紅素＞20.5μmol/L紅細(xì)胞比容＜0.30網(wǎng)織紅細(xì)胞＞0.015診斷2.肝酶升高：ALT、AST及LDH升高3.血小板減少：BPC＜100×109/L

Ⅰ≤50×109/LⅡ＞50×109/L，＜100×109/LⅢ＜100×109/L，＜150×109/L271.血管內(nèi)溶血：Hb60-90g/L裂片紅細(xì)胞診斷2.肝鑒別診斷28鑒別診斷28治療1.積極治療妊娠期高血壓疾病2.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用地塞米松10mg靜滴，q12h3.輸注血小板，控制出血當(dāng)血小板＜20×109/L時(shí)4.血漿析出療法5.產(chǎn)科處理①終止妊娠②分娩方式③麻醉選擇29治療1.積極治療妊娠期高血壓疾病291、病理生理變化？2、子癇前期臨床癥狀和體征？3、子癇前期治療原則？4、應(yīng)用硫酸鎂注意事項(xiàng)？思考題30思考題30病例摘要

35歲初產(chǎn)婦，孕36周，妊娠前血壓

125/75mmHg。因近一個(gè)月雙下肢

浮腫頭疼視物模糊來(lái)診，查血壓160/110mmHg，尿常規(guī)檢查蛋白（+++），未見(jiàn)顆粒管型及紅細(xì)胞。

問(wèn)題（1）該患的診斷是什么？

（2）治療原則是什么？31病例摘要

35歲初產(chǎn)婦，孕36周，妊娠前血壓第三節(jié)妊娠劇吐Hyperemesisgravidarum妊娠劇吐發(fā)生在妊娠早期，以頻繁惡心嘔吐為主要癥狀的一組癥候群,以至發(fā)生電解質(zhì)紊亂及新陳代謝障礙，甚至危及孕婦生命32第三節(jié)妊娠劇吐HyperemesisgHCG增高精神因素情緒不穩(wěn)生活環(huán)境經(jīng)濟(jì)條件差病因33HCG增高病因33年輕初孕婦停經(jīng)6周左右出現(xiàn)早孕反應(yīng)惡心嘔吐頻繁不能進(jìn)食腹水電解質(zhì)紊亂體重下降代謝性酸中毒面色蒼白皮膚干燥脈細(xì)數(shù)尿量減少維生素缺乏癥①Wernicke綜合征（維生素B1缺乏）②凝血功能障礙（維生素K缺乏）

臨床表現(xiàn)眼球震顫視力障礙步態(tài)戰(zhàn)栗姿勢(shì)異常記憶障礙精神遲鈍腦功能紊亂34年輕初孕婦停經(jīng)6周左右出現(xiàn)早孕反應(yīng)臨床表現(xiàn)眼球震顫視力早孕史臨床表現(xiàn)尿液檢查血液檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼底診斷35早孕史診斷35葡萄胎急性病毒性肝炎胃腸炎鑒別診斷36葡萄胎鑒別診斷36住院禁食補(bǔ)液--補(bǔ)充水分電解質(zhì)維生素糾酸補(bǔ)充必需氨基酸脂肪乳治療維生素B6維生素B1維生素C37住院治療維生素B637持續(xù)黃疸持續(xù)蛋白尿體溫持續(xù)38℃以上心率≥120次/分伴發(fā)wernicke綜合征終止妊娠指征38終止妊娠指征38總結(jié)正常妊娠早期有輕微早孕反應(yīng)，不影響正常生活，而發(fā)生于妊娠早期，以頻繁惡心嘔吐為主要癥狀的一組癥候群，以電解質(zhì)紊亂及新陳代謝障礙，甚至危及孕婦生命為妊娠劇吐。見(jiàn)于初產(chǎn)婦及城市婦女，治療上以補(bǔ)充生理需要量及額外損失體液及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)為主，必要性終止妊娠。39總結(jié)正常妊娠早期有輕微早孕反應(yīng)，不影響正常生活，而發(fā)生于妊娠問(wèn)題（1）該患的診斷是什么？

（2）治療原則是什么？40問(wèn)題40祝同學(xué)們心想事成！41祝同學(xué)們心想事成！41腎小球擴(kuò)張、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、纖維素沉積、血漿蛋白自腎小球漏出形成蛋白尿；腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)量下降導(dǎo)致血尿酸增高，嚴(yán)重可致少尿及腎衰腎變化42腎小球擴(kuò)張、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、纖維素沉積、血漿蛋白自腦血管痙攣，通透性增加，出現(xiàn)腦水腫甚至出血，個(gè)別發(fā)生腦疝。表現(xiàn)頭痛、視力下降、感覺(jué)遲鈍、嚴(yán)重者昏迷腦變化43腦血管痙攣，通透性增加，出現(xiàn)腦水腫甚至出血，心靜自然涼44心靜自然涼44妊娠水腫（++++）45妊娠水腫（++++）45濃縮尿46濃縮尿46全身小動(dòng)脈痙攣缺血腦-水腫出血視網(wǎng)膜-A/V=1/2—1/4腎小球毛細(xì)血管血管通透性↑心臟-間質(zhì)缺血水腫痙攣缺血體液滲漏肝臟-肝細(xì)胞壞死血管通透性↑電介質(zhì)紊亂腎-腎小球梗死胎盤-動(dòng)脈梗死蛻膜壞死

醛固酮↑血液濃縮血流緩慢水鈉潴留BPC消耗↑凝血因子消耗

高血壓蛋白尿水腫DIC病理生理變化47病理生理變化47肝臟可出現(xiàn)肝細(xì)胞膜受損、肝酶由細(xì)胞內(nèi)釋放，肝細(xì)胞腫脹、肝細(xì)胞膜通透性增加，嚴(yán)重者也可有肝包膜下血腫形成肝變化48肝臟可出現(xiàn)肝細(xì)胞膜受損、肝酶由細(xì)胞內(nèi)釋放，肝細(xì)心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)，心室功能高動(dòng)力狀態(tài)，心肌缺血、間質(zhì)水腫、心肌點(diǎn)狀出血或壞死，甚至導(dǎo)致肺水腫心衰心血管49心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)，心室功能高動(dòng)力狀態(tài)，血液的變化血液濃縮，血容量相對(duì)不足

凝血因子缺乏或變異，血液高凝狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生微血管病性溶血(HELLPsyndrome)

彌漫性血管內(nèi)凝（DIC）50血液的變化血液濃縮，血容量相對(duì)不足50內(nèi)分泌及代謝的變化鈉潴留，低血漿滲透壓，組織間隙中的細(xì)胞外液增加，表現(xiàn)為水腫抽搐病人可出現(xiàn)乳酸性酸中毒及呼吸代償性堿中毒51內(nèi)分泌及代謝的變化鈉潴留，低血漿滲透壓，組織間隙中的細(xì)胞51子宮胎盤變化

※子宮螺旋動(dòng)脈痙攣※粥樣硬化胎盤FGR※胎盤功能減退胎兒窘迫死胎胎盤早剝產(chǎn)后出血52子宮胎盤變化※子宮螺旋動(dòng)脈痙攣52解痙（硫酸鎂）機(jī)理：①抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷N-M傳導(dǎo)②抑制內(nèi)皮素生成，降低機(jī)體對(duì)血管緊張素反應(yīng)③阻斷谷氨酸通道阻止鈣離子內(nèi)流④提高孕婦和胎兒血紅蛋白親和力，改善氧代謝指征①控制子癇防再抽搐②防重度子癇前期發(fā)展為子癇③子癇前期臨產(chǎn)前用藥防抽搐方案25%硫酸鎂20ml25%硫酸鎂60ml10%葡萄糖20ml靜注10%葡萄糖1000ml靜滴毒性血鎂離子濃度：0.75—1mmol/L血鎂離子治療濃度：2—3.5mmol/L血鎂離子中毒濃度＞5mmol/L注意①呼吸②尿量③膝反射④備解毒藥53解痙（硫酸鎂）機(jī)理：①抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷N-鎮(zhèn)靜西地泮作用：鎮(zhèn)靜抗驚厥肌松注意：用藥速度及間隔冬眠藥物（冬眠Ⅰ號(hào)）作用：廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)解痙降壓控制子癇注意：分娩前4小時(shí)禁用防體位性低血壓其它藥物：苯巴比妥鈉嗎啡54鎮(zhèn)靜西地泮54降壓目的：延長(zhǎng)孕周或改變圍生期結(jié)局指征:①BP≥160/110mmHg②舒張壓≥110mmHg③MAP≥140mmHg原則:對(duì)胎兒無(wú)毒性不影響心排出量腎血流量及子宮胎 盤灌注量不致血壓急劇下降或下降過(guò)低標(biāo)準(zhǔn):BP140-155/105mmHg藥物:①肼屈嗪②拉貝洛爾③硝苯地平④尼莫地平⑤甲基多巴⑥硝普鈉⑦腎素血管緊張素類藥物55降壓目的：延長(zhǎng)孕周或改變圍生期結(jié)局55擴(kuò)容嚴(yán)重低蛋白血癥指征貧血全血細(xì)胞比≥0.35血液濃縮全血黏度比≥3.6血漿黏度比≥1.6尿比重＞1.020藥物:人血白蛋白血漿全血心血管負(fù)擔(dān)過(guò)重禁忌

肺水腫

腎功不全未達(dá)擴(kuò)容指征注意:56擴(kuò)容嚴(yán)重低蛋白血癥56利尿指征:全身性水腫急性心衰肺水腫血容量過(guò)多且伴潛在性肺水腫

藥物:呋噻米甘露醇57利尿指征:全身性水腫57適時(shí)終止妊娠指征：①子癇前期積極治療24-48小時(shí)無(wú)好轉(zhuǎn)②子癇前期孕周已超過(guò)34周③子癇前期雖孕周＜34周，但胎盤功能減退且胎兒已成熟④子癇前期孕周＜34周，胎盤功能減退，胎兒未成熟，已用皮質(zhì)激素促肺成熟⑤子癇控制2小時(shí)后方式：①引產(chǎn)---病情控制理想人工破膜+靜滴催產(chǎn)素 宮頸條件成熟②剖宮產(chǎn)---產(chǎn)科指征宮頸條件不成熟引產(chǎn)失敗胎兒窘迫胎盤功能減退58適時(shí)終止妊娠指征：58胎盤早剝59胎盤早剝59胎盤早剝60胎盤早剝60顏面水腫61顏面水腫6106十一月2022妊娠高血壓疾病妊娠劇吐01十一月2022妊娠高血壓疾病妊娠劇吐62

妊娠期高血壓疾病

三大特征高血壓蛋白尿水腫我國(guó)孕產(chǎn)婦五大死因產(chǎn)后出血妊娠合并心臟病妊娠高血壓疾病產(chǎn)褥感染羊水栓塞63妊娠期高血壓疾病我國(guó)高危因素

★初產(chǎn)婦★年齡過(guò)小或過(guò)大★多胎妊娠★妊娠期高血壓病史及家族史★慢性高血壓★慢性腎炎★抗磷脂綜合癥★糖尿病★肥胖★營(yíng)養(yǎng)不良★低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況64高危因素★初產(chǎn)婦3病因--1（1）異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮動(dòng)脈,蛻膜血管,引起子宮動(dòng)脈廣泛粥樣硬化,管腔狹窄而胎盤灌注減少65病因--1（1）異常滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層4

（2）免疫機(jī)制

當(dāng)胎盤的免疫屏障作用受破壞，母體的封閉抗體產(chǎn)生不足，蛻膜細(xì)胞對(duì)自然殺傷細(xì)胞的抑制作用減弱，母體內(nèi)免疫抑制細(xì)胞和抑制物質(zhì)的作用失衡，則可導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病的發(fā)生病因-266（2）免疫機(jī)（3）血管內(nèi)皮細(xì)胞受損

血管內(nèi)皮舒張因子前列環(huán)素（PGI2）分泌減少，血管內(nèi)皮收縮因子血栓素A2（TXA2）產(chǎn)生增加，收縮和舒張因子比例失調(diào)，致使血壓升高病因-367（3）（4）遺傳因素（5）營(yíng)養(yǎng)缺乏（6）胰島素抵抗病因-468（4）遺傳因素病因-47--------全身小血管痙攣病理生理改變69--------全身小血管痙攣病理生理改變8腦腎肝心血管血液內(nèi)分泌子宮胎盤血流灌注對(duì)母子的影響70腦對(duì)母子的影響9妊娠期高血壓子癇前期（輕及重度）子癇慢性高血壓并子癇前期妊娠合并慢性高血壓分類與臨床表現(xiàn)--171妊娠期高血壓分類與臨床表現(xiàn)--110妊娠期高血壓

(gestationalhypertensionBP≥140/90mmHg為妊娠期出現(xiàn)并在產(chǎn)后12周恢復(fù)正常尿蛋白（—）可伴有上腹部不適或血小板減少產(chǎn)后恢復(fù)分類與臨床表現(xiàn)--272妊娠期高血壓

(gestationalhypertensi輕度---妊娠20周后出現(xiàn)BP≥140/90mmHg尿蛋白（+）或≥300mg/24h可伴有上腹不適頭痛重度---BP≥160/110mmHg尿蛋白（++）或≥2g/24h血肌酐＞106μmol/L血小板＜100×109/L血LDH升高ALTAST升高持續(xù)性頭痛視物模糊上腹部不適子癇前期

（Pre-eclampsia）分類與臨床表現(xiàn)--373輕度---妊娠20周后出現(xiàn)BP≥140/90mmHg子癇前期子癇

(eclampsia)分類與臨床表現(xiàn)--4典型表現(xiàn)：眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭向一側(cè)扭轉(zhuǎn)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌肉開(kāi)始顫動(dòng)，全身及四肢肌肉強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂直伸，迅速發(fā)生強(qiáng)烈的抽動(dòng)，抽搐時(shí)呼吸暫停，面變青紫，約1分鐘左右抽搐幅度漸減，全身肌肉松懈。隨之深長(zhǎng)的鼾音吸氣后而恢復(fù)呼吸子癇分類：產(chǎn)前（多見(jiàn)）產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后74子癇

(eclampsia)分類與臨床表現(xiàn)--4典型表現(xiàn)：1①高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h②高血壓孕婦孕20周后突然出現(xiàn)尿蛋白增加或血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L慢性高血壓并子癇前期

（pre-eclampsiasuperimposeduponchronichypertension）分類與臨床表現(xiàn)--575①高血壓孕婦妊娠20周以前無(wú)尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg妊娠合并慢性高血壓

（chronichypertension）

孕前或孕20周前舒張壓≥90mmHg，妊娠期無(wú)加重，或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后分類與臨床表現(xiàn)--676妊娠合并慢性高血壓

（chronichypertensio1、病史2、高血壓3、尿蛋白4、水腫5、輔助檢查血液檢查肝腎功能測(cè)定尿液檢查眼底檢查其他診斷771、病史4、水腫5、輔助檢查血液檢查診斷1鑒別診斷本病應(yīng)與妊娠合并慢性腎炎鑒別（過(guò)去史現(xiàn)在史尿液檢查眼底）子癇應(yīng)與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂

出血、糖尿病高滲昏迷等鑒別（過(guò)去史神經(jīng)系統(tǒng)變化腦積液CT血生化）78鑒別診斷本病應(yīng)與妊娠合并慢性腎炎鑒別17平均動(dòng)脈壓（MAP）

MAP=（收縮壓+2×舒張壓）÷3翻身試驗(yàn)（ROT）尿酸測(cè)定血液流變學(xué)檢查尿鈣測(cè)定預(yù)測(cè)79平均動(dòng)脈壓（MAP）預(yù)測(cè)18★建立健全三級(jí)婦幼保健網(wǎng)★加強(qiáng)衛(wèi)生健康教育★合理飲食與休息★補(bǔ)充足夠鈣預(yù)防80預(yù)防19休息鎮(zhèn)靜監(jiān)護(hù)吸氧調(diào)整飲食治療--1爭(zhēng)取母體完全恢復(fù)原則提高胎兒生存率以最小損傷方式終止妊娠妊娠期高血壓81休息治療--1爭(zhēng)取母體完全恢復(fù)妊娠期子癇前期解痙鎮(zhèn)靜降壓合理擴(kuò)容必要時(shí)利尿治療--2適時(shí)終止妊娠82子癇前期解痙鎮(zhèn)靜降壓合理擴(kuò)容必要時(shí)利尿治療--2適時(shí)21①孕周＜32周經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，無(wú)器官功能障礙或胎兒情況惡化②孕周32-34周：24小時(shí)尿蛋白＜2g輕度FGR，胎兒情況良好羊水偏少無(wú)舒張期臍動(dòng)脈血反流重度子癇前期經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)無(wú)癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查示胎兒缺氧經(jīng)治療好轉(zhuǎn)延長(zhǎng)孕周83①孕周＜32周經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，無(wú)器官功能障礙或胎兒情況惡化延子癇處理原則：控制抽搐糾正酸中毒控制血壓控制抽搐后終止妊娠①控制抽搐降低顱內(nèi)壓硫酸鎂安定或冬眠I號(hào)甘露醇或速尿②降壓藥 舒張壓≥110mmHg③糾正酸中毒面罩吸氧碳酸氫鈉④終止妊娠多為手術(shù)結(jié)束妊娠⑤加強(qiáng)護(hù)理保持安靜避免聲光刺激防止受傷⑥嚴(yán)密觀察防治并發(fā)癥心衰腦出血肺水腫HELLPDIC腎衰84子癇處理原則：23妊娠期高血壓疾病并發(fā)癥？孕婦心衰腦出血肺水腫胎盤早剝產(chǎn)后出血凝血功能障礙HELLP綜合征急性腎功衰竭胎兒胎兒窘迫FGR死胎死產(chǎn)85妊娠期高血壓疾病并發(fā)癥？孕婦胎兒24HELLP綜合癥(hemolysis,elevatedliverenzymes,andlowplatetssyndrome)特點(diǎn)：溶血肝酶升高血小板減少病因與發(fā)病機(jī)制：自身免疫機(jī)制有關(guān)病理改變：血管痙攣血管內(nèi)皮損傷血小板聚集與消耗纖維蛋白沉積和終末器官缺血等86HELLP綜合癥特點(diǎn)：溶血肝酶升高血小板減少病因與發(fā)母---肺水腫胎盤早剝產(chǎn)后出血 DIC腎衰肝破裂兒---FGR死胎死產(chǎn)早產(chǎn)主要死因—多器官功能衰竭DIC對(duì)母子影響臨床表現(xiàn)重度妊娠高血壓疾病特征伴：右上腹或上腹部疼痛惡心嘔吐黃疸全身不適87母---肺水腫胎盤早剝產(chǎn)后出血對(duì)母子影響臨床表現(xiàn)重度1.血管內(nèi)溶血：Hb60-90g/L裂片紅細(xì)胞膽紅素＞20.5μmol/L紅細(xì)胞比容＜0.30網(wǎng)織紅細(xì)胞＞0.015診斷2.肝酶升高：ALT、AST及LDH升高3.血小板減少：BPC＜100×109/L

Ⅰ≤50×109/LⅡ＞50×109/L，＜100×109/LⅢ＜100×109/L，＜150×109/L881.血管內(nèi)溶血：Hb60-90g/L裂片紅細(xì)胞診斷2.肝鑒別診斷89鑒別診斷28治療1.積極治療妊娠期高血壓疾病2.腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用地塞米松10mg靜滴，q12h3.輸注血小板，控制出血當(dāng)血小板＜20×109/L時(shí)4.血漿析出療法5.產(chǎn)科處理①終止妊娠②分娩方式③麻醉選擇90治療1.積極治療妊娠期高血壓疾病291、病理生理變化？2、子癇前期臨床癥狀和體征？3、子癇前期治療原則？4、應(yīng)用硫酸鎂注意事項(xiàng)？思考題91思考題30病例摘要

35歲初產(chǎn)婦，孕36周，妊娠前血壓

125/75mmHg。因近一個(gè)月雙下肢

浮腫頭疼視物模糊來(lái)診，查血壓160/110mmHg，尿常規(guī)檢查蛋白（+++），未見(jiàn)顆粒管型及紅細(xì)胞。

問(wèn)題（1）該患的診斷是什么？

（2）治療原則是什么？92病例摘要

35歲初產(chǎn)婦，孕36周，妊娠前血壓第三節(jié)妊娠劇吐Hyperemesisgravidarum妊娠劇吐發(fā)生在妊娠早期，以頻繁惡心嘔吐為主要癥狀的一組癥候群,以至發(fā)生電解質(zhì)紊亂及新陳代謝障礙，甚至危及孕婦生命93第三節(jié)妊娠劇吐HyperemesisgHCG增高精神因素情緒不穩(wěn)生活環(huán)境經(jīng)濟(jì)條件差病因94HCG增高病因33年輕初孕婦停經(jīng)6周左右出現(xiàn)早孕反應(yīng)惡心嘔吐頻繁不能進(jìn)食腹水電解質(zhì)紊亂體重下降代謝性酸中毒面色蒼白皮膚干燥脈細(xì)數(shù)尿量減少維生素缺乏癥①Wernicke綜合征（維生素B1缺乏）②凝血功能障礙（維生素K缺乏）

臨床表現(xiàn)眼球震顫視力障礙步態(tài)戰(zhàn)栗姿勢(shì)異常記憶障礙精神遲鈍腦功能紊亂95年輕初孕婦停經(jīng)6周左右出現(xiàn)早孕反應(yīng)臨床表現(xiàn)眼球震顫視力早孕史臨床表現(xiàn)尿液檢查血液檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查眼底診斷96早孕史診斷35葡萄胎急性病毒性肝炎胃腸炎鑒別診斷97葡萄胎鑒別診斷36住院禁食補(bǔ)液--補(bǔ)充水分電解質(zhì)維生素糾酸補(bǔ)充必需氨基酸脂肪乳治療維生素B6維生素B1維生素C98住院治療維生素B637持續(xù)黃疸持續(xù)蛋白尿體溫持續(xù)38℃以上心率≥120次/分伴發(fā)wernicke綜合征終止妊娠指征99終止妊娠指征38總結(jié)正常妊娠早期有輕微早孕反應(yīng)，不影響正常生活，而發(fā)生于妊娠早期，以頻繁惡心嘔吐為主要癥狀的一組癥候群，以電解質(zhì)紊亂及新陳代謝障礙，甚至危及孕婦生命為妊娠劇吐。見(jiàn)于初產(chǎn)婦及城市婦女，治療上以補(bǔ)充生理需要量及額外損失體液及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)為主，必要性終止妊娠。100總結(jié)正常妊娠早期有輕微早孕反應(yīng)，不影響正常生活，而發(fā)生于妊娠問(wèn)題（1）該患的診斷是什么？

（2）治療原則是什么？101問(wèn)題40祝同學(xué)們心想事成！102祝同學(xué)們心想事成！41腎小球擴(kuò)張、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、纖維素沉積、血漿蛋白自腎小球漏出形成蛋白尿；腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)量下降導(dǎo)致血尿酸增高，嚴(yán)重可致少尿及腎衰腎變化103腎小球擴(kuò)張、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、纖維素沉積、血漿蛋白自腦血管痙攣，通透性增加，出現(xiàn)腦水腫甚至出血，個(gè)別發(fā)生腦疝。表現(xiàn)頭痛、視力下降、感覺(jué)遲鈍、嚴(yán)重者昏迷腦變化104腦血管痙攣，通透性增加，出現(xiàn)腦水腫甚至出血，心靜自然涼105心靜自然涼44妊娠水腫（++++）106妊娠水腫（++++）45濃縮尿107濃縮尿46全身小動(dòng)脈痙攣缺血腦-水腫出血視網(wǎng)膜-A/V=1/2—1/4腎小球毛細(xì)血管血管通透性↑心臟-間質(zhì)缺血水腫痙攣缺血體液滲漏肝臟-肝細(xì)胞壞死血管通透性↑電介質(zhì)紊亂腎-腎小球梗死胎盤-動(dòng)脈梗死蛻膜壞死

醛固酮↑血液濃縮血流緩慢水鈉潴留BPC消耗↑凝血因子消耗

高血壓蛋白尿水腫DIC病理生理變化108病理生理變化47肝臟可出現(xiàn)肝細(xì)胞膜受損、肝酶由細(xì)胞內(nèi)釋放，肝細(xì)胞腫脹、肝細(xì)胞膜通透性增加，嚴(yán)重者也可有肝包膜下血腫形成肝變化109肝臟可出現(xiàn)肝細(xì)胞膜受損、肝酶由細(xì)胞內(nèi)釋放，肝細(xì)心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)，心室功能高動(dòng)力狀態(tài)，心肌缺血、間質(zhì)水腫、心肌點(diǎn)狀出血或壞死，甚至導(dǎo)致肺水腫心衰心血管110心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)，心室功能高動(dòng)力狀態(tài)，血液的變化血液濃縮，血容量相對(duì)不足

凝血因子缺乏或變異，血液高凝狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生微血管病性溶血(HELLPsyndrome)

彌漫性血管內(nèi)凝（DIC）111血液的變化血液濃縮，血容量相對(duì)不足50內(nèi)分泌及代謝的變化鈉潴留，低血漿滲透壓，組織間隙中的細(xì)胞外液增加，表現(xiàn)為水腫抽搐病人可出現(xiàn)乳酸性酸中毒及呼吸代償性堿中毒112內(nèi)分泌及代謝的變化鈉潴留，低血漿滲透壓，組織間隙中的細(xì)胞51子宮胎盤變化

※子宮螺旋動(dòng)脈痙攣※粥樣硬化胎盤FGR※胎盤功能減退胎兒窘迫死胎胎盤早剝產(chǎn)后出血113子宮胎盤變化※子宮螺旋動(dòng)脈痙攣52解痙（硫酸鎂）機(jī)理：①抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，阻斷N-M