導管相關(guān)性感染的預防與控制課件

導管相關(guān)性感染的預防與控制醫(yī)院感染常見部位

國內(nèi)呼吸道手術(shù)部位泌尿道血流皮膚軟組織胃腸道其它

國外泌尿道呼吸道手術(shù)部位血流皮膚軟組織眼耳鼻喉其它美國CDC近期監(jiān)測資料86%的醫(yī)院肺炎與機械通氣有關(guān)87%的血流感染與中心靜脈導管有關(guān)95%的泌尿道感染與留置導尿管有關(guān)一、呼吸機相關(guān)性肺炎VAP定義

VAP指機械通氣48h后出現(xiàn)的肺實質(zhì)感染，是病人在氣管插管時不存在肺炎，也無潛在肺炎，而在機械通氣后發(fā)生的一種醫(yī)源性細菌性肺炎，X線檢查提示一個新出現(xiàn)或持續(xù)的肺部浸潤暗影，伴發(fā)熱，白細胞增多，痰量或顏色改變或分離出病原體。VAP的高危因素1、年齡大于60歲。2、機械通氣大于2天。3、鼻胃插管。4、慢性阻塞性肺疾病。5、急性呼吸窘迫綜合征。6、誤吸綜合征。VAP發(fā)生必須具備的條件1、防御功能發(fā)生障礙。2、足夠數(shù)量的致病菌達到口才的下呼吸道路并破壞患者的自身防御機制。3、出現(xiàn)很強的致病菌。VAP診斷中的護理干預VAP的診斷包括兩個步驟：

1、通過臨床癥狀明確是否存在VAP（臨床癥狀包括：發(fā)熱、膿性氣管分泌物、影像學異常表現(xiàn)、白細胞增加）。

2、明確VAP病源菌臨床上，明確VAP病原菌的金標準：纖維支氣管鏡保護性標本刷（FOB-PSB）、支氣管肺泡灌洗（FOB-BAL）。VAP病原學診斷的采樣方法1、氣管內(nèi)吸引。2、盲法采樣3、經(jīng)纖維支氣管鏡方法采樣。4、開胸肺活檢（OLB）。VAP預防中的護理干預1、勤洗手2、體位管理3、呼吸功能鍛煉4、護理操作中只使用滅菌用水5、沖洗吸痰管道6、更換吸痰容器VAP治療中的護理干預1、機械通氣途徑選擇2、呼吸管路更換頻率3、氣管吸痰器選擇4、胸部物理治療5、拔管時機的護理抉擇6、避免再次氣管插管7、氣道濕化8、吸痰頻率的抉擇VAP治療中的護理干預9、鼻飼營養(yǎng)

首選空腸營養(yǎng)管，能明顯減少胃液返流，降低VAP發(fā)生率，且能增加蛋白質(zhì)吸收；插管途徑首選經(jīng)口，可以通過降低鼻竇炎發(fā)生率，而降低VAP發(fā)生。盡可能持續(xù)輸注鼻飼營養(yǎng)，避免分次給予，可以明顯降低VAP發(fā)生率。VAP治療中的護理干預10、氣囊上分泌物吸引機械通氣患者口咽部分泌物易于積聚在聲門下區(qū)氣囊上，成為細菌積聚定植場所，該處細菌嘗試可達108~1010cfu/ml，當氣囊內(nèi)壓力低于20cmH2O時，積聚于聲門下的分泌物可漏下或誤吸入下呼吸道，導致VAP的發(fā)生。氣囊上分泌物吸引方法包括：經(jīng)口腔吸引；應(yīng)用可吸引氣管插管；應(yīng)用支氣管鏡。清理氣囊上分泌物的方法1、氣管內(nèi)吸痰2、清理口鼻咽腔分泌物3、調(diào)節(jié)PEEP壓力15~18cmH2O4、氣囊放氣5、經(jīng)口腔吸引分泌物6、氣囊充氣，還原呼吸機設(shè)置VAP治療中的護理干預11、加強口腔護理

口腔護理必須在氣囊充氣情況下進行，一般每天2~4次，操作時需特別注意雙頰部和口咽部兩個易殘留污垢和細菌的部位。VAP治療中的護理干預12、醫(yī)護人員配備護士工作量過大和使用沒有很好培訓的護理人員，會使感染控制出現(xiàn)失誤，導致VAP發(fā)生率增加。對所有醫(yī)護人員進行預防VAP方面強制性培訓教材是非常重要的。VAP治療中的護理干預13、心理護理進行機械通氣患者往往因環(huán)境緊張、病情危重、感覺剝奪、感覺超負荷（如疼痛、噪聲等）等到因素而導致巨大心理壓力，使患者對鎮(zhèn)靜劑的需要增加，接受機械通氣治療時間延長，引發(fā)VAP。盡早心理干預，有助于VAP發(fā)生。二、導管相關(guān)性血流感染

(CRBSI)血管內(nèi)置入導管已成為危重患者處治不可缺少的裝置血管內(nèi)導管廣泛的使用，相關(guān)的感染也隨之而來最為常見的是導管相關(guān)性感染（CRBSI）主要與中心靜脈導管CVC有關(guān)美國CRBSI已成為醫(yī)院內(nèi)最常見的感染之一，占整個醫(yī)院感染的10%~20%ICU的病人極易發(fā)生導管相關(guān)性血流感染早期診斷導管相關(guān)性血流感染（CRBSI)采取有效的治療和預防控制措施是非常重要的CRBSI影響因素醫(yī)院規(guī)模病房導管類型插入部位持續(xù)時間血管導管相關(guān)性感染診斷標準臨床診斷（符合下列情形之一即可診斷）靜脈穿刺部位有膿液排出或有彌散性紅斑（蜂窩組織炎的表現(xiàn)）沿導管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑（除外理化因素所致）經(jīng)血管介入性操作，發(fā)燒＞38℃，局部有壓痛，無其他原因可解釋病原學診斷導管管尖培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物CRBSI臨床診斷除了插管部位的局部感染，臨床CRBSI是十分困難的在沒有其他明顯的感染源存在時，如出現(xiàn)臨床敗血癥表現(xiàn)，應(yīng)高度懷疑與導管相關(guān)拔除導管后給予抗生素治療，24小時內(nèi)抗生素治療有效，則高度提示CRBSI，如治療48小時后，臨床表現(xiàn)無好轉(zhuǎn)的跡象，往往提示感染與導管的相關(guān)性不大CRBSI的治療

一旦懷疑CRBSI，首先要決定是否拔除導管，開始抗生素治療，對于短期置管，提倡拔除導管有以下情況導管所在部位局部皮膚或軟組織感染導管保留時間已超過7天易感染部位的導管（如股靜脈插管）出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如感染性休克、心內(nèi)膜炎、骨髓炎持續(xù)2天以上的菌血癥抗生素治療后再次感染，即使沒有菌血癥的證據(jù)，如果存在導管尖段、肝素帽和導管插入部位的細菌培養(yǎng)陽性，則這個感染是最可能的臨床CRBSICRBSI的治療由于CRBSI出現(xiàn)并發(fā)癥風險大，無論是否排除導管，都應(yīng)該在早期給予靜脈抗生素治療近年來在CRBSI中，MRSA日益增多，目前推薦萬古霉素為首選藥物懷疑為革蘭陰性桿菌和銅綠假單胞菌感染時，首選頭孢三代、四代抗生素，如頭孢他啶、頭孢吡肟等CRBSI的治療疑有真菌感染時，兩性霉素B或氟康唑亦可作為經(jīng)驗用藥一旦取得細菌藥物敏感性試驗結(jié)果，應(yīng)盡可能降級換用敏感的窄譜抗生素如最初的抗生素治療效果較好（不伴免疫缺陷或心臟瓣膜?。?，抗生素一般應(yīng)用10-14天若拔除導管后，患者仍持續(xù)存在菌血癥或真菌血癥，或伴有心內(nèi)膜炎、化膿性血栓時，應(yīng)延長治療時間，應(yīng)用4-6周，伴有骨髓炎時，應(yīng)用6-8周CRBSI的治療某些需要長期或永久留置導管的病人，當診斷CRBSI并培養(yǎng)分離到特定病原菌時，應(yīng)考慮使用“抗生素鎖”治療，即使用2-4ml抗生素封管，其濃度通常是全身使用時的100-1000倍CRBSI的預防科技的進步，新技術(shù)的應(yīng)用，CRBSI將是可以預防的。以教育技能為基礎(chǔ)的預防措施使導管相關(guān)感染的發(fā)生率下降2/3知識教育和技能培訓通過各種形式對醫(yī)護人員進行再教育，院內(nèi)感染流行病學、手衛(wèi)生、常規(guī)的導管部位的護理等掌握更換靜脈脈給藥的最佳時間分析表明不含脂肪乳劑、血液及血液制品等藥物的液體可以連續(xù)輸液96小時；而血液和脂肪乳劑劑的連續(xù)輸液時間應(yīng)被控制在24小時以內(nèi)CRBSI的預防利福平-米諾環(huán)素涂層的血管內(nèi)的置管能有效的預防CRBSI的發(fā)生。使用抗菌藥物封管和沖刷中心靜脈置管，可以明顯地降低CRBSI的發(fā)生率，并且在長期置管持續(xù)菌血癥的治療中有效使用夫西地酸4mg/ml肝素10U/ml作為封管液可以明顯降低CRBSI，能夠預防葡萄球菌感染預防中心靜脈導管相關(guān)感染標準原則導管的選擇除非必須使用多孔導管，一般情況下選擇單孔導管若使用全胃腸外營養(yǎng)，應(yīng)用一個中心靜脈插管或留一孔作為胃腸外靜脈營養(yǎng)專用對需要長時間（30日以上）使用者，使用經(jīng)隧道置管或非植入性血管裝置選擇導管插入部位

選擇最適宜插入部位能降低感染危險性評價感染危險性和器械復雜性，選擇恰當?shù)拇┐滩课怀怯嗅t(yī)學上的反指征，對非隧道置管法選擇鎖骨下置管，而不是頸靜脈或股靜脈可考慮周圍靜脈插管作為替代鎖骨下或股靜脈插管的一個選擇插管時無菌操作在置管過程中采取無菌技術(shù)可以明顯降低感染的危險性做中心靜脈插管時，應(yīng)用無菌技術(shù)，包括無菌衣、手套、大的無菌孔巾隔離抗菌

插入部位適當?shù)钠つw準備將降低導管相關(guān)感染的危險性在插入中心靜脈導管之前，用葡萄糖洗必泰酒精清潔皮膚，洗必泰過敏者用碘伏，待干后穿刺皮膚穿刺之前，不使用有機溶劑，如丙酮、乙醚等穿刺時，不在穿刺部位常規(guī)使用抗菌油膏導管與導管部位護理使用無菌紗布或透明敷料覆蓋穿刺部位在下列情況下須更換，變潮濕、松動、有臟物或檢查穿刺部位時不將在穿刺部位使用抗菌油膏作為導管穿刺部位常規(guī)護理工作的一部分預防導管栓塞保持導管通暢能減少感染的機會除非生產(chǎn)廠家有說明，常規(guī)使用抗凝劑沖洗中心靜脈導管預防導管相關(guān)血流感染的“套餐”手衛(wèi)生大手術(shù)鋪巾皮膚消毒成人使用鎖骨下靜脈部位每日評估插管部位的必要性三導管相關(guān)性尿路感染

(CAUTI)

定義

病人使用導尿管48小時后發(fā)生的泌尿道感染，包括顯性尿路感染（有尿路感染的癥狀體征，尿培養(yǎng)陽性，細菌數(shù)≥105cfu/ml）和陰性菌尿癥（無尿路感染的癥狀特征，尿培養(yǎng)陽性，細菌105cfu/ml）。有癥狀尿路感染(SUTI)

至少有下列任一表現(xiàn)或癥狀，而無其它已知原因：發(fā)燒（＞38℃），尿急、尿頻、尿痛，恥骨上壓痛以及尿培養(yǎng)陽性，菌落計數(shù)≥105/ml且菌種不超過兩種。無癥狀菌尿癥(ASB)

尿培養(yǎng)前7天內(nèi)曾留置導尿管尿培養(yǎng)陽性，菌落計數(shù)≥10５/ml，菌種不超過兩種病人無發(fā)燒（＞38℃），尿急、尿頻、尿痛，恥骨上壓痛。CAUTI的危險因素患者本身相關(guān)因素與導尿操作相關(guān)因素與尿管及尿袋相關(guān)因素留置尿管時間與留置尿管時護理相關(guān)的因素與抗菌素應(yīng)用相關(guān)的因素CAUTI的預防1導管的選擇（1）應(yīng)選用硅膠尿管（2）選擇粗細合適的導尿管2留置導尿管應(yīng)選用封閉式導尿系統(tǒng)集尿袋一般每周更換一次，放尿或更換尿袋時應(yīng)執(zhí)行無菌操作。3輕插尿管4嚴格執(zhí)行無菌操作CAUTI的預防5保持尿液引流通暢6保持尿道口相對無菌7避免不必要的膀胱沖洗8殺滅侵入細菌9預防尿路感染性結(jié)石10控制尿液PH及滲透壓11嚴格掌握留置導尿的適應(yīng)癥謝謝！歷史ⅱ岳麓版第13課交通與通訊的變化資料精品課件歡迎使用[自讀教材·填要點]一、鐵路，更多的鐵路1．地位鐵路是

建設(shè)的重點，便于國計民生，成為國民經(jīng)濟發(fā)展的動脈。2．出現(xiàn)1881年，中國自建的第一條鐵路——唐山

至胥各莊鐵路建成通車。1888年，宮廷專用鐵路落成。交通運輸開平

3．發(fā)展(1)原因：①甲午戰(zhàn)爭以后列強激烈爭奪在華鐵路的

。②修路成為中國人

的強烈愿望。(2)成果：1909年

建成通車；民國以后，各條商路修筑權(quán)收歸國有。4．制約因素政潮迭起，軍閥混戰(zhàn)，社會經(jīng)濟凋敝，鐵路建設(shè)始終未入正軌。修筑權(quán)救亡圖存京張鐵路

二、水運與航空1．水運(1)1872年,

正式成立，標志著中國新式航運業(yè)的誕生。(2)1900年前后，民間興辦的各種輪船航運公司近百家，幾乎都是在列強排擠中艱難求生。2．航空(1)起步：1918年，附設(shè)在福建馬尾造船廠的海軍飛機工程處開始研制

。(2)發(fā)展：1918年，北洋政府在交通部下設(shè)“

”；此后十年間，航空事業(yè)獲得較快發(fā)展。輪船招商局水上飛機籌辦航空事宜處三、從驛傳到郵政1．郵政(1)初辦郵政：1896年成立“大清郵政局”，此后又設(shè)

，郵傳正式脫離海關(guān)。(2)進一步發(fā)展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驛站；1920年，中國首次參加

。郵傳部萬國郵聯(lián)大會2．電訊(1)開端：1877年，福建巡撫在

架設(shè)第一條電報線，成為中國自辦電報的開端。(2)特點：進程曲折，發(fā)展緩慢，直到20世紀30年代情況才發(fā)生變化。3．交通通訊變化的影響(1)新式交通促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的通訊手段和

，

轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念。(2)交通近代化使中國同世界的聯(lián)系大大增強，使異地傳輸更為便捷。(3)促進了中國的經(jīng)濟與社會發(fā)展，也使人們的生活

。臺灣出行方式多姿多彩[合作探究·提認知]

電視劇《闖關(guān)東》講述了濟南章丘朱家峪人朱開山一家，從清末到九一八事變爆發(fā)闖關(guān)東的前塵往事。下圖是朱開山一家從山東輾轉(zhuǎn)逃亡到東北途中可能用到的四種交通工具。依據(jù)材料概括晚清中國交通方式的特點，并分析其成因。

提示：特點：新舊交通工具并存(或：傳統(tǒng)的帆船、獨輪車，近代的小火輪、火車同時使用)。

原因：近代西方列強的侵略加劇了中國的貧困，阻礙社會發(fā)展；西方工業(yè)文明的沖擊與示范；中國民族工業(yè)的興起與發(fā)展；政府及各階層人士的提倡與推動。[串點成面·握全局]

一、近代交通業(yè)發(fā)展的原因、特點及影響1．原因(1)先進的中國人為救國救民，積極興辦近代交通業(yè)，促進中國社會發(fā)展。(2)列強侵華的需要。為擴大在華利益，加強控制、鎮(zhèn)壓中國人民的反抗，控制和操縱中國交通建設(shè)。(3)工業(yè)革命的成果傳入中國，為近代交通業(yè)的發(fā)展提供了物質(zhì)條件。2．特點(1)近代中國交通業(yè)逐漸開始近代化的進程，鐵路、水運和航空都獲得了一定程度的發(fā)展。(2)近代中國交通業(yè)受到西方列強的控制和操縱。(3)地域之間的發(fā)展不平衡。3．影響(1)積極影響：促進了經(jīng)濟發(fā)展，改變了人們的出行方式，一定程度上轉(zhuǎn)變了人們的思想觀念；加強了中國與世界各地的聯(lián)系，豐富了人們的生活。(2)消極影響：有利于西方列強的政治侵略和經(jīng)濟掠奪。1．李鴻章1872年在上海創(chuàng)辦輪船招商局，“前10年盈和，成為長江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之勢”。這說明該企業(yè)的創(chuàng)辦 (

)A．打破了外商對中國航運業(yè)的壟斷B．阻止了外國對中國的經(jīng)濟侵略C．標志著中國近代化的起步D．使李鴻章轉(zhuǎn)變?yōu)槊褡遒Y本家解析：李鴻章是地主階級的代表，并未轉(zhuǎn)化為民族資本家；洋務(wù)運動標志著中國近代化的開端，但不是具體以某個企業(yè)的創(chuàng)辦為標志；洋務(wù)運動中民用企業(yè)的創(chuàng)辦在一定程度上抵制了列強的經(jīng)濟侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三項表述都有錯誤。答案：A二、近代以來交通、通訊工具的進步對人們社會生活的影響(1)交通工具和交通事業(yè)的發(fā)展，不僅推動各地經(jīng)濟文化交流和發(fā)展，而且也促進信息的傳播，開闊人們的視野，加快生活的節(jié)奏，對人們的社會生活產(chǎn)生了深刻影響。(2)通訊工具的變遷和電訊事業(yè)的發(fā)展，使信息的傳遞變得快捷簡便，深刻地改變著人們的思想觀念，影響著人們的社會生活。2．清朝黃遵憲曾作詩曰：“鐘聲一及時，頃刻不少留。雖有萬鈞柁，動如繞指柔?！边@是在描寫 (

)A．電話B．汽車C．電報 D．火車解析：從“萬鈞柁”“動如繞指柔”可推斷為火車。答案：D[典題例析][例1]

上海世博會曾吸引了大批海內(nèi)外人士利用各種交通工具前往參觀。然而在19世紀七十年代，江蘇沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 (

)A．江南制造總局的汽車B．洋人發(fā)明的火車C．輪船招商局的輪船D．福州船政局的軍艦[解析]由材料信息“19世紀七十年代，由江蘇沿江居民到上海”可判斷最有可能是輪船招商局的輪船。[答案]

C[題組沖關(guān)]1．中國近代史上首次打破列強壟斷局面的交通行業(yè)是(

)A．公路運輸 B．鐵路運輸C．輪船運輸 D．航空運輸解析：根據(jù)所學1872年李鴻章創(chuàng)辦輪船招商局，這是洋務(wù)運動中由軍工企業(yè)轉(zhuǎn)向兼辦民用企業(yè)、由官辦轉(zhuǎn)向官督商辦的第一個企業(yè)。具有打破外輪壟斷中國航運業(yè)的積極意義，這在一定程度上保護了中國的權(quán)利。據(jù)此本題選C項。答案：C2.右圖是1909年《民呼日報》上登載的一幅漫畫，其要表達的主題是(

)A．帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益B．西方國家學習中國文化C．西方列強掀起瓜分中國狂潮D．西方八國組成聯(lián)軍侵略中國解析：從圖片中可以了解到各國舉的燈籠是火車形狀，20世紀初的這一幅漫畫正反映了帝國主義掠奪中國鐵路權(quán)益。B項說法錯誤，C項不能反映漫畫的主題，D項時間上不一致。答案：A[典題例析][例2]

(2010·福建高考)上海是近代中國茶葉的一個外銷中心。1884年，福建茶葉市場出現(xiàn)了茶葉收購價格與上海出口價格同步變動的現(xiàn)象。與這一現(xiàn)象直接相關(guān)的近代事業(yè)是(

)A．電報業(yè) B．大眾報業(yè)C．鐵路交通業(yè) D．輪船航運業(yè)[解析]材料主要反映了信息交流的快捷，故選A。[答案]

A[題組沖關(guān)]3．假如某愛國實業(yè)家在20世紀初需要了解全國各地商業(yè)信息，可采用的最快捷的方式是 (

)A．乘坐飛機赴各地了解B．通過無線電報輸送訊息C．通過互聯(lián)網(wǎng)D．乘坐火車赴各地了解解析：本題考查中國近代物質(zhì)生活的變遷。注意題干信息“20世紀初”“最快捷的方式”，因此應(yīng)選B，火車速度遠不及電報快。20世紀30年代民航飛機才在中國出現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)出現(xiàn)在20世紀90年代。答案