臨床霧化吸入

案例介紹處方患兒：***，女，5歲。診斷：咳嗽用藥：氯化鈉注射液（0.9%）*20ML利巴韋林注射液0.1g*0.1g酸慶大霉素注射液8萬單位*8萬單位注射液糜蛋白酶4000IU*4000IU鹽酸氨漠索注射液15mg*15mg地塞米松注射液5mg*5mg用法：霧化吸入彭大夫?qū)徍颂幏胶笳J(rèn)為：1、聯(lián)用藥物太多太復(fù)雜，一是不符合處方規(guī)定，《處方管理法》規(guī)定一張?zhí)幏讲坏贸^5種藥，二是此方聯(lián)合運(yùn)用可以有相加的作用，但同時(shí)會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。2、地塞米松注射液和硫酸慶大霉素用于霧化吸入有一定的局限性。故臨床上不主張用于霧化吸入治療。3、利巴韋林注射液一般不適合做霧化吸入的治療，霧化吸入效果不理想，一般是采取口服、靜脈滴注。案例分析【1】氨基糖苷類抗生素一硫酸慶大霉素慶大霉素由于其分子中含有多個(gè)羥基和堿基團(tuán)，屬堿性、水溶性抗生素，在堿性環(huán)境中呈非解離狀態(tài)，作用效果好。而膿性痰的酸性和厭氧環(huán)境常影響氨基糖苷類的抗菌活性，故此類藥物用于霧化吸入有一定的局限性。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，慶大霉素既會(huì)對(duì)氣道黏膜產(chǎn)生刺激作用，從而應(yīng)發(fā)炎性反應(yīng)，氣道內(nèi)炎癥細(xì)胞及介質(zhì)聚集，繼發(fā)性自由基損害等；又會(huì)對(duì)氣道黏膜產(chǎn)生毒性，使氣道黏膜上皮表面黏液纖毛清除功能受損。另外，有研究者發(fā)現(xiàn)，使用生理鹽水1mL加慶大霉素4萬單位，每日2次霧化吸入，在低7天時(shí)可導(dǎo)致巨噬細(xì)胞的吞噬功能下降，削弱了肺部清除病原體的能力。【2】糖皮質(zhì)激素一地塞米松糖皮質(zhì)激素的注射劑型如地塞米松、氫化可的松等經(jīng)呼吸道局部霧化吸入時(shí)，產(chǎn)生的霧化顆粒較大，達(dá)到2?3um的有效顆粒，因而藥物只能沉積在大氣道。由于其結(jié)構(gòu)中無親脂性基團(tuán)，因而與糖皮質(zhì)激素受體的親和力較低，局部抗炎作用弱。其水溶性較大，與氣道黏膜組織結(jié)合較少，肺內(nèi)沉積率低，很難產(chǎn)生療效。臨床霧化吸入，咳嗽痰多的情況時(shí)（成人患者）可用氨漠索注射液15mg和糜蛋白酶4000IU加入0.9氯化鈉注射液10?20mL即可。在臨床使用霧化吸入治療時(shí)，醫(yī)生除了要注意選擇藥物及其配制等因素外，還應(yīng)該注意根據(jù)患者的情況及時(shí)調(diào)整霧化吸入的藥物的配伍，以達(dá)到霧化吸入的最佳效果。選用抗生素霧化吸入如：硫酸妥布霉素和頭孢他啶的PH值適用于霧化吸入給藥，其吸入抗生素應(yīng)溶于生理鹽水中，濃度為100mg/ml。運(yùn)用糖皮質(zhì)激素布地奈德藥物濃度為1mg/L、抗膽堿能藥物異丙托漠胺、82受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇，這三種藥物可以聯(lián)合運(yùn)用于霧化吸入。如果在霧化吸入時(shí)用了抗生素和糖皮質(zhì)激素醫(yī)師特別要叮囑患者在霧化吸入后徹底漱口，以防止出現(xiàn)口腔、咽峽部黏膜念珠菌感染。常用霧化吸入藥物配伍禁忌表沙丁胺醇異丙托漠銨腎上腺素布地奈德鹽酸氨漠索a-糜蛋白酶3%高滲鹽水乙酰半胱氨酸沙丁胺醇CNICNININIC異丙托漠銨CNICNININIC腎上腺素NINININININIC布地奈德CCNINININIC鹽酸氨漠索NININININININIa-糜蛋白酶NININININININI3%高滲鹽水NININININININI乙酰半胱氨酸CCCCNININI注釋：?吸入用復(fù)方異丙托漠銨溶液（每2.5ml溶液含:異丙托漠銨0.5mg和硫酸沙丁胺醇3mg）,其藥品說明書中指出，不要把本品與其他任何藥品混在同一霧化器中使用；?鹽酸氨漠索藥品說明書未推薦霧化吸入使用，臨床上常用，但目前尚無配伍的藥理學(xué)研究以及明確的療效證據(jù)；?字母C（綠色陰影）：表示臨床研究中有證據(jù)證實(shí)此種配伍的穩(wěn)定性和相容性，但需注意盡量即刻使用；?字母NI（黃色陰影）：表示沒有足夠的證據(jù)評(píng)價(jià)相容性，除非將來獲得進(jìn)一步的證據(jù)，否則應(yīng)避免使用此種配伍。慶大霉素是一種氨基糖苷類抗生素，由于其耳毒性和腎毒性，肌內(nèi)注射及靜脈注射應(yīng)用逐漸減少，更多用于霧化吸入。不少醫(yī)生認(rèn)為霧化吸入慶大霉素是行之有效的，霧化吸入慶大霉素治療咽炎、扁桃體炎、肺炎的文章也見諸于不少期刊雜志?！办F化吸入慶大霉素注射液”，這種用法到底靠不靠譜呢？1、霧化吸入慶大霉素有效嗎？國(guó)內(nèi)不少人說霧化吸入慶大霉素是行之有效的，并且介紹了自己相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)。在CNKI中文數(shù)據(jù)庫上輸入關(guān)鍵詞“霧化吸入；慶大霉素”時(shí)，也會(huì)搜索到很多“文章”，不少文章的作者認(rèn)為霧化吸入慶大霉素治療慢性咽炎、扁桃體炎，甚至肺炎、支氣管擴(kuò)張等都是有效的。但大多數(shù)結(jié)論源于簡(jiǎn)單的臨床觀察數(shù)據(jù)，無系統(tǒng)評(píng)價(jià)、無隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。2012年《成人慢性氣道疾病霧化吸入治療專家共識(shí)》已經(jīng)明確指出：（霧化吸入慶大霉素）在我國(guó)臨床應(yīng)用較多，但其療效及安全性尚缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。再者，霧化吸入慶大霉素還存在理論依據(jù)不足的問題。慶大霉素分子中含多個(gè)羥基和堿性基團(tuán)，屬堿性、水溶性抗生素，在堿性環(huán)境中呈非解離狀態(tài)，作用效果好。而膿痰的酸性和厭氧環(huán)境影響慶大霉素的抗菌活性，故慶大霉素用于霧化吸入從理論上來說有一定局限性。目前，國(guó)外市場(chǎng)上銷售的吸入的抗菌藥物只有妥布霉素、多粘菌素和氨曲南。而且由于缺乏臨床數(shù)據(jù)的支持，無論是美國(guó)還是歐洲都只批準(zhǔn)這些制劑用于囊性纖維化的治療。2、霧化吸入慶大霉素安全嗎？慶大霉素在任何劑量、任何治療方案，任何的血藥濃度水平下都有可能產(chǎn)生前庭毒性。氨基糖苷類的耳毒性并不限于傳統(tǒng)的肌內(nèi)注射及靜脈注射，腹腔內(nèi)給藥、霧化吸入和滴耳都與此不良反應(yīng)發(fā)生相關(guān)。在我國(guó)，氨基糖苷類抗生素導(dǎo)致的耳聾比較嚴(yán)重，這與國(guó)內(nèi)臨床應(yīng)用不夠規(guī)范有關(guān)，也與種族差異有關(guān)。有研究認(rèn)為，由于亞洲人種和高加索人種在基因表達(dá)上的差異，氨基糖苷類抗菌藥物引起的聽力損失在中國(guó)患者身上通常是快速和嚴(yán)重的；而在美國(guó)白人中，這一副作用則往往不嚴(yán)重。事實(shí)上，霧化吸入慶大霉素注射液，不僅可能出現(xiàn)耳毒性，還可出現(xiàn)神級(jí)肌肉毒性和過敏反應(yīng)。CNKI數(shù)據(jù)庫中有關(guān)霧化吸入慶大霉素的不良反應(yīng)的文獻(xiàn)共17篇。其中過敏10例、窒息死亡2例、呼吸麻痹1例、肺水腫2例、重癥肌無力1例、蛋白尿1例、耳聾1例、黑毛舌6例和其他不良反應(yīng)3例。早在1996年全國(guó)呼吸內(nèi)科會(huì)議就提出：不用慶大霉素作為呼吸道霧化藥物，因?yàn)槿菀讓?dǎo)致肺纖維化。尤其對(duì)兒童用藥，一是霧化用藥劑量和時(shí)間不好掌握；二是慶大霉素屬于濃度依賴型抗生素，采用局部霧化吸入不能使感染部位達(dá)到治療感染的高血藥濃度。3、霧化吸入慶大霉素合法嗎？目前慶大霉素有注射劑、口服劑和滴眼劑三種劑型。藥品說明書中也只有肌肉注射、靜脈滴注、口服給藥、經(jīng)眼給藥四種給藥途徑，并沒有霧化吸入給藥方法。因此，霧化吸入慶大霉素屬于超說明書用藥。鑒于霧化吸入慶大霉素注射液可引起耳聾、呼吸麻痹、過敏反應(yīng)等嚴(yán)重危害，不建議醫(yī)生使用慶大霉素霧化吸入，不管它是否有效，因?yàn)檎f明書沒說明，指南共識(shí)也不推薦，萬一出了事，惹官司的還是醫(yī)生和藥師。降壓藥人的血壓在生物鐘作用下，通常呈“雙峰狀”即“杓形”，上午8?10點(diǎn)達(dá)高峰隨后下降、下午2?6點(diǎn)又會(huì)上升，隨后再次下降。故，一般長(zhǎng)效降壓藥在早上服，短效降壓藥每天三次給藥的，第三次應(yīng)在下午6點(diǎn)前給藥。如果在睡前服用，睡后血藥濃度到達(dá)峰值，血壓大幅度下降，心、腦、腎等重要器官會(huì)出現(xiàn)供血不足。從而使血液中的血小板、纖維蛋白等凝血物質(zhì)在血管內(nèi)積聚成塊，阻塞腦血管，極易引發(fā)缺血性腦中風(fēng)。特拉唑嗪除首劑睡前服用，以減少不良反應(yīng)外，其它劑量均在清晨服用。止咳藥止咳藥雖能止住咳嗽，但也會(huì)造成呼吸道痰液潴留，阻塞呼吸道。另外，入睡后副交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致支氣管平滑肌收縮，支氣管管腔變形縮小。在狹窄的管腔里，加上痰液阻塞，易出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，影響休息。利尿藥如氫氯噻嗪、芐氟噻嗪、氯噻酮、安體舒通等利尿藥，服后1小時(shí)左右就會(huì)發(fā)揮利尿作用，為避免反復(fù)小便可影響休息，利尿藥不宜睡前服，宜在清晨空腹口服。鈣劑睡前服鈣劑，不但會(huì)誘發(fā)胃腸疾病還易患尿路結(jié)石。這是因?yàn)樗胺免}劑，除部分鈣劑被小腸吸收外，另一部分要通過泌尿道排出體外，當(dāng)排鈣高峰到來時(shí)人已熟睡，尿液中的鈣便會(huì)滯留在尿路中，久而久之，逐漸就會(huì)形成尿路結(jié)石。糖皮質(zhì)激素人體對(duì)激素類藥的反應(yīng)有時(shí)間節(jié)律。由于人體腎上腺皮質(zhì)激素的分泌高峰在上午7時(shí)左右，在每天上午7時(shí)一次性給藥療效最佳。其他時(shí)間服用不良反應(yīng)大，一般不宜睡前服。鹽類瀉藥鹽類瀉藥硫酸鎂、硫酸鈉的致瀉作用一般于服藥后4?5小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，晚上用藥反復(fù)腹瀉可影響休息，宜采取早晨空腹口服導(dǎo)瀉后，下午再做手術(shù)或結(jié)腸鏡檢查。中樞興奮劑睡前服中樞神經(jīng)興奮劑或具有中樞神經(jīng)興奮副作用的藥物，可以引起失眠。如治療小兒多動(dòng)癥的藥物哌甲酯等，每日最后一次藥至少應(yīng)在睡前4小時(shí)服用，不適合睡前服。麻黃素片、麻黃素滴鼻液及含麻黃素的復(fù)方制劑等，不適宜睡前服用。催吐藥一般不宜夜晚服，否則反復(fù)惡心、嘔吐可影響患者休息，不利于監(jiān)護(hù)，搶救意外中毒除外。促胃動(dòng)力藥促胃動(dòng)力藥如多潘立酮（嗎丁啉）等宜在飯前半小時(shí)服用。夜晚不進(jìn)食，胃不需要?jiǎng)恿?，促胃?dòng)力藥一般只需要在白天這個(gè)時(shí)間區(qū)內(nèi)給藥。胃腸解痙藥有資料報(bào)道，兩餐之間口服匹維漠銨后出現(xiàn)胃灼熱和吞咽困難，內(nèi)鏡檢查顯示有急性的食管潰瘍形成，停藥即恢復(fù)。因此，匹維漠銨應(yīng)整片吞服，切勿掰碎、咀嚼或含化藥片，同時(shí)宜進(jìn)餐時(shí)服用，不宜睡前吞服。刺激性大的藥物四環(huán)素、米諾環(huán)素、維生素C、硫酸亞鐵等溶解出來的酸性物質(zhì)，可腐蝕了食管黏膜，產(chǎn)生糜爛，甚至潰瘍。氯化鉀、非甾體類抗炎藥、奎尼丁、活性鈣（多以氫氧化鈣為主）等藥也能引起食管潰瘍，不宜服完藥就平躺睡覺，更不宜躺著服藥。降糖藥降糖藥給藥時(shí)間與進(jìn)餐的關(guān)系密切，預(yù)防餐后高血糖，吃藥必須按時(shí)進(jìn)食，否則引起低血糖等不良反應(yīng)。因此，一般不適宜睡前服用降糖藥?？挂钟羲幏魍。ò賰?yōu)解）、氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新）夜間服用可能影響睡眠，故不宜睡前服，每天最后一次服藥不應(yīng)晚于下午4點(diǎn)。馬普替林用于維持治療抑郁癥老年人時(shí)仍以分次服藥為宜，不宜在晚間睡前單次服藥，防止出現(xiàn)睡眠障礙、焦慮。抗結(jié)核藥利福平、利福噴汀等一般清晨飯前一個(gè)小時(shí)服用。但利福平等與異煙肼同時(shí)在早晨服用可使利福平半衰期縮短，利福平可誘導(dǎo)體內(nèi)各種功能的氧化酶活性，而增加異煙肼對(duì)肝臟的毒性作用。因此，二藥應(yīng)該分開服用，即清晨空腹利福平，晚上服異煙肼，對(duì)肝臟的毒性作用較小。消炎鎮(zhèn)痛藥消炎鎮(zhèn)痛藥用于緩解疼痛，一般應(yīng)該清晨服用，充分發(fā)揮藥效而保證工作與活動(dòng)不受疼痛的影響，如奧沙普秦（諾德倫）用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎應(yīng)該清晨頓服。其它藥人參、鹿茸等滋補(bǔ)品與維生素類，及營(yíng)養(yǎng)藥如氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（高能要素）、整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（能全素）、短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（百普力）、復(fù)方a-酮酸（開同）、復(fù)方氨基酸口服液，一般應(yīng)該清晨空腹服用，有利于藥物的吸收。國(guó)家中心數(shù)據(jù)庫中頭孢曲松鈉不合理用藥情況主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：1、 超適應(yīng)癥用藥頭孢曲松鈉適用于敏感的革蘭陰性桿菌和部分敏感的革蘭陽性球菌所致嚴(yán)重感染，如呼吸道感染、敗血癥、腹腔感染、腎盂腎炎、盆腔炎性疾病、骨關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。國(guó)家中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫顯示，嚴(yán)重病例中超適應(yīng)癥用藥約占嚴(yán)重病例報(bào)告總數(shù)的10%。典型病例：患者，女性，17歲，因胃腸型感冒來院就診，頭孢曲松鈉皮試陰性后，給予頭孢曲松鈉2g，靜脈滴注。用藥至30mL時(shí)出現(xiàn)胸悶、氣促、紫紺、皮膚濕冷、意識(shí)模糊，脈搏細(xì)速，血壓測(cè)不到，雙肺可聞及大量干濕性口羅音，心率112次/分，心音低鈍。立即停用頭孢曲松鈉，給予腎上腺素0.5mg吸入、吸氧、肌注異丙嗪25mg，未見明顯緩解，隨即靜脈注射腎上腺素0.5mg、地塞米松10mg、靜脈滴注多巴胺40mg、阿拉明20mg。10分鐘后自覺癥狀好轉(zhuǎn)，氣促減輕，紫紺消失，神志清楚，血壓80/60mmHg，肺部口羅音減少。2、 兒童超劑量用藥頭孢曲松鈉藥品說明書中明確提示，兒童靜脈給藥每日劑量為體重20-80mg/kg。國(guó)家中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫顯示，部分兒童患者存在超劑量使用的情況。典型病例：患兒，男性，4歲，體重11kg，因支氣管炎，給予頭孢曲松鈉2g、地塞米松2mg加入5%葡萄糖氯化鈉250ml中靜脈點(diǎn)滴。1分鐘后，患兒出現(xiàn)煩躁、流涕、口吐白痰、口唇發(fā)紺，立即關(guān)閉輸液，肌注腎上腺素0.3mg、靜脈推注地塞米松10mg，吸入氧氣，經(jīng)再次注射腎上腺素、人工呼吸、胸外心臟按摩等急救措施，30分鐘后，搶救無效，患兒死亡。3、 配伍禁忌用藥頭孢曲松鈉藥品說明書中明確提示，由于可能會(huì)產(chǎn)生藥物間的不相容性，不能將本品與其他藥物混合使用，需聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)分開使用。國(guó)家中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫顯示，嚴(yán)重病例中存在頭孢曲松鈉與其他藥品混合靜脈使用的問題。其中以頭孢曲松鈉與地塞米松混合靜脈使用占大多數(shù)，其次是與利巴韋林等抗病毒藥物和/或中藥注射劑混合靜脈使用。少數(shù)病例一次混合使用藥品多達(dá)4種。典型病例：患者，女性，60歲，因上呼吸道感染，咳嗽，胸悶，全身疼痛去當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生所就診，給予頭孢曲松鈉4g、地塞米松5mg、利巴韋林600mg加入0.9%氯化鈉注射液500ml中混合靜脈滴注。約20分鐘后突感呼吸困難，心慌，胸悶，四肢、口唇紫紺，言語不清，神志恍惚，繼而四肢厥冷，心跳停止，立即給予腎上腺素、多巴胺、西地蘭等抗過敏、抗休克、強(qiáng)心等治療后，搶救八小時(shí)無效，患者死亡。4、 禁忌癥用藥頭孢曲松鈉說明書【禁忌】和【注意事項(xiàng)】項(xiàng)中，已明確注明“本品禁用于對(duì)頭孢菌素過敏的病人。”“使用本品前應(yīng)詳細(xì)詢問患者過敏史，對(duì)于任何過敏體質(zhì)患者均應(yīng)慎用本品。對(duì)青霉素過敏者可能會(huì)對(duì)本品產(chǎn)生交叉過敏反應(yīng)，應(yīng)慎用。”國(guó)家中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫分析顯示，存在過敏體質(zhì)或?qū)︻^孢曲松鈉、青霉素過敏者的用藥情況，并導(dǎo)致患者死亡的嚴(yán)重后果。典型病例：患者，女性，35歲，既往青霉素過敏史。因“下肢蚊蟲叮傷繼發(fā)感染”給予頭孢曲松鈉3g加入0.9%氯化鈉300ml靜脈滴注。大約2分鐘后，病人主訴氣急喉癢，全身不適，立即停止輸液，并予腎上腺素1mg、地塞米松5mg靜脈注射，苯海拉明20mg肌注。急測(cè)血壓已降至20mmHg，心跳微弱。15分鐘后患者突然心跳停止，繼續(xù)搶救無效，患者死亡。5、 用藥期間飲酒頭孢曲松鈉可影響乙醇代謝，使血中乙酰醛濃度上升，出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，表現(xiàn)為面部潮紅、頭痛、眩暈、腹痛、惡心、嘔吐、氣促、心率加快、血壓降低、嗜睡、幻覺等。故用藥期間及停藥后1周內(nèi)應(yīng)避免飲酒，也應(yīng)避免口服含乙醇類的藥物、飲料或靜脈輸入含乙醇的藥物。典型病例：患者，男性，60歲，因上呼吸道感染給予頭孢曲松鈉3g加入0.9%氯化鈉注射液，靜脈滴注，每天一次。第三天上午患者飲酒后，突然出現(xiàn)呼吸困難、乏力、心悸、氣短、全身皮膚潮紅等雙硫侖樣反應(yīng)，立即給予地塞米松10mg靜脈注射、10%葡萄糖酸鈣20毫升靜脈注射、異丙嗪25亳克肌肉注射后，上述癥狀逐漸減輕。6、 圍手術(shù)期不合理用藥國(guó)家中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫顯示，頭孢曲松鈉嚴(yán)重病例報(bào)告中圍手術(shù)期用藥的有46例，主要存在用藥時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)、高起點(diǎn)用藥或無適應(yīng)癥用藥、長(zhǎng)療程用藥等問題，并由此可能造成嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。典型病例：患者，男性，34歲，因腎結(jié)石行體外碎石術(shù)后，給予頭孢曲松鈉2g加入葡萄糖氯化鈉注射液250ml中靜脈點(diǎn)滴。滴注至10ml時(shí)，患者自覺心悸、惡心、嘔吐，紫紺，測(cè)血壓80/50mmHg，立即停止輸液，給予吸氧、地塞米松10mg靜脈注射。10分鐘后，患者出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安、牙關(guān)緊閉，立即給予腎上腺素1mg、阿托品1mg、地塞米松15mg靜脈注射，多巴胺60mg靜脈滴注，異丙嗪25mg肌內(nèi)注射，去甲腎上腺素1mg靜脈滴注，再次給予地塞米松15mg靜脈注射，經(jīng)用藥后上述癥狀稍緩解，轉(zhuǎn)送重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療。7、新生兒高膽紅素血癥用藥頭孢曲松鈉說明書中明確提示，頭孢曲松鈉可將膽紅素從血清白蛋白上置換下來，患有高膽紅素血癥的新生兒（尤其是早產(chǎn)兒）可能發(fā)展成核黃疸，應(yīng)慎用或避免使用本品。但國(guó)家中心病例報(bào)告數(shù)據(jù)庫資料顯示，臨床上存在新生兒高膽紅素血癥使用頭孢曲松鈉的情況。典型病例：患兒，男性，9天，因新生兒高膽紅素血癥給予頭孢曲松鈉0.3g加入生理鹽水20ml、茵梔黃10m加入10%葡萄糖注射液20ml以及維生素C0.25g、維生素B625mg、ATP10mg、輔酶A25U加入10%葡萄糖60ml，靜脈滴注，每天一次。第三天上午8:30，患兒出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸急促，查體：體溫38.4C,呼吸72次/分，面色黃染，口周青紫，雙肺呼吸音粗，未聞及口羅音，心率：190次/分，律齊，心音有力，無雜音，腹平坦，肝脾無腫大。給予物理降溫。11:45，患兒出現(xiàn)反應(yīng)差，皮膚濕冷，面色發(fā)灰，前囟門凹陷，呼吸36次/分，雙肺呼吸音粗，未聞及口羅音，心率120次/分，律齊，腹軟。立即給予氟美松1mg靜脈注射、吸氧，急查血離子，無電解質(zhì)紊亂。患兒病情無緩解，12：45分出現(xiàn)呼吸表淺，反應(yīng)差，皮膚濕冷，急予多巴胺0.9mg加入10%葡萄糖20ml、納絡(luò)酮0.2mg加入10%葡萄糖20ml，靜脈點(diǎn)滴。12：55分患兒呼吸停止，心率降至20次/分，經(jīng)搶救無效，于14:10分宣告臨床死亡。1、小兒氨酚烷胺顆粒適用于緩解兒童普通感冒及流行性感冒引起的發(fā)熱、頭痛、四肢酸痛、打噴嚏、流鼻涕、鼻塞、咽痛等癥狀，也可用于兒童流行性感冒的預(yù)防和治療。本品為復(fù)方制劑，每包含對(duì)乙酰氨基酚0.1克，鹽酸金剛烷胺40毫克，人工牛黃4毫克，咖啡因6毫克，馬來酸氯苯那敏0.8毫克。輔料為：檸檬黃、甜菊素、甜橙油香精、羧甲基纖維素鈉、蔗糖。2、 小兒氨酚黃那敏顆粒適用于緩解兒童普通感冒及流行性感冒引起的發(fā)熱、頭痛、四肢酸痛、打噴嚏、流鼻涕、鼻塞、咽痛等癥狀。本品為復(fù)方制劑，每袋含對(duì)乙酰氨基酚125毫克，馬來酸氯苯那敏0.5毫克，人工牛黃5毫克。輔料為：蔗糖、阿司帕坦、甜菊素、食用香精。3、 小兒氨酚烷胺顆粒和氨酚黃那敏顆粒都是，兩種藥物的有效成分對(duì)乙酰氨基酚相同，所以兩個(gè)藥物的作用基本相同，都用于小兒感冒，主要治療感冒引起的流涕，鼻塞，噴嚏，頭疼，低熱等癥狀。4、 小兒氨酚烷胺顆粒有鹽酸金剛烷胺，鹽酸金剛烷胺有一定的抗病毒作用，可抗“亞一甲型”流感病毒，抑制病毒繁殖。經(jīng)研究鹽酸金剛烷胺在臨床上能有效地預(yù)防和治療各種A型流感病毒的感染。在流感流行期采用本品作預(yù)防藥，保護(hù)率可達(dá)50%?79%，對(duì)已發(fā)病者，如在48小時(shí)內(nèi)給藥，能有效地治療由于A型流感病毒引起的呼吸道癥狀。而小兒氨酚黃那敏顆粒沒有金剛烷胺。5、小兒氨酚黃那敏顆粒含有咖啡因的成分，咖啡因可以增強(qiáng)對(duì)乙酰氨基酚的解熱作用，同時(shí)可以減少孩子因患病或是其他藥物引起的瞌睡、頭暈癥狀。6、小兒氨酚烷胺顆粒和氨酚黃那敏顆粒的功效差不多，都可以用于治療感冒所引起的癥狀。但在預(yù)防感冒上，小兒氨酚烷胺顆粒要比小兒氨酚黃那敏顆粒有優(yōu)勢(shì)。小兒氨酚烷胺顆?？捎糜趦和餍行愿忻暗念A(yù)防和治療。而小兒氨氛黃那敏顆粒不具有防治流感的作用。因此，在開學(xué)的時(shí)候或者人員比較密集的地方，或是在流感時(shí)服用小兒氨酚烷胺顆粒3?4天，可以起預(yù)防作用。注意事項(xiàng)小兒氨酚黃那敏與小兒氨酚烷胺顆粒雖然都是非處方藥物，但臨床上也不能濫用，服藥前最好咨詢醫(yī)生，以免引起不良反應(yīng)。小兒氨酚烷胺顆粒因缺乏新生兒和1歲以下嬰兒安全性和有效性的數(shù)據(jù)，新生兒和1歲以下嬰兒禁用本品各類疾病首選藥物匯總軍團(tuán)菌病、百日咳、空腸彎曲菌腸炎和支原體肺炎首選藥一一紅霉素金黃色葡萄球菌骨髓炎首選藥一一克林霉素急慢性骨髓炎首選藥、化膿性關(guān)節(jié)炎一一第三代氟喹喏酮類藥物斑疹傷寒、鼠型斑疹傷寒、再燃性斑疹傷寒、立克次體病和恙蟲病首選藥■—多西環(huán)素傷寒、副傷寒病首選藥一一氯霉素可替代氯霉素作為治療傷寒病的首選藥一一第三代氟喹喏酮類治療全身性深部真菌感染的首選藥一一兩性霉素B艾滋病首選藥一一齊多夫定流行性腦脊髓膜炎首選藥一一磺胺嘧啶各種類型結(jié)核病首選藥一一異煙肼控制瘧疾癥狀的首選藥一一氯喹瘧疾病因性預(yù)防的首選藥——乙胺嘧啶控制復(fù)發(fā)和阻止瘧疾傳播的首選藥一一伯氨喹蟯蟲單獨(dú)感染的首選藥一一恩波維銨陰道滴蟲和阿米巴原蟲感染的首選藥一一甲硝唑防止和逆轉(zhuǎn)心衰患者的心肌重構(gòu)的藥物一一ACEI高效、廣譜、低毒的抗腸蟲藥一一阿苯噠唑過敏性休克首選藥一一腎上腺素癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥一一地西泮癲癇大發(fā)作首選藥一一苯妥英鈉精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作首選藥一一卡馬西平防治小發(fā)作首選藥一一乙琥胺小發(fā)作合并大發(fā)作時(shí)首選藥一一丙戊酸鈉強(qiáng)心苷中毒引起的竇性心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻滯的治療藥物一一阿托品強(qiáng)心苷中毒引起快速性心律失常的首選藥一一苯妥英鈉防治急性心肌梗死并發(fā)室性心律失常一一利多卡因唯一能抑制尿酸合成的藥物一一別嘌醇陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速首選藥一一維拉帕米伴有糖尿病、左心室肥厚、左心功能障礙及急性心肌梗死的高血壓患者的首選藥一一ACEI治療輕、中度心源性水腫的首選藥一一氫氯噻嗪治療腦水腫、降低顱內(nèi)壓安全而有效的首選藥一一甘露醇醛固酮升高引起的頑固性水腫的治療藥物一一螺內(nèi)酯治療精神分裂癥的一線藥物一一利培酮治療躁狂癥的基本藥物——碳酸鋰心絞痛最有效的藥物一一硝酸甘油變異型心絞痛最有效藥物一一鈣通道阻滯藥普通感冒大部分是由病毒引起的，包括鼻病毒、冠狀病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等，其中鼻病毒是最常見的病原體。利巴韋林，具有抑制呼吸道合胞病毒、流感病毒、甲型肝炎病毒、腺病毒等多種病毒生長(zhǎng)作用。既然普通感冒是由病毒引起的，是不是可以用利巴韋林進(jìn)行抗病毒治療呢？一、 利巴韋林治感冒療效不確切2012年，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸醫(yī)師分會(huì)、急診醫(yī)師分會(huì)制訂的《普通感冒規(guī)范診療的專家共識(shí)》認(rèn)為：“目前尚未專門針對(duì)普通感冒的特異性抗病毒藥物，普通感冒無需使用抗病毒藥物治療。過度使用抗病毒抗病毒藥物有明顯增加相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。”2016年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)和兒科學(xué)分會(huì)制訂的《流行性感冒病毒藥物治療與預(yù)防應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》也只推薦奧司他韋、扎那米韋、帕拉米韋、阿比多爾用于流感的病毒預(yù)防和治療。其中不包括已經(jīng)對(duì)流感病毒耐藥的金剛烷胺和作用機(jī)制不明、療效不確切的利巴韋林！因此，無論普通感冒，還是流行性感冒，都不推薦使用利巴韋林！二、 利巴韋林有嚴(yán)重副作用很多人認(rèn)為，利巴韋林既具有一定的抗病毒作用，又價(jià)格低廉，用總是比不用好吧。其實(shí)不然，一是因?yàn)槔晚f林對(duì)感冒沒有確切的療效，即使價(jià)格再便宜，用了也是浪費(fèi)；二是因?yàn)槔晚f林有嚴(yán)重的副作用，使用利巴韋林風(fēng)險(xiǎn)大。利巴韋林注射可致過敏性休克在國(guó)內(nèi)報(bào)道的利巴韋林的不良反應(yīng)病例中，變態(tài)反應(yīng)居首位，占了總例數(shù)的63.43%，而在變態(tài)反應(yīng)中又以藥疹和過敏性休克所占比例較大。過敏性休克是變態(tài)反應(yīng)中最為嚴(yán)重的不良反應(yīng)，處理不及時(shí)或不適當(dāng)可導(dǎo)致死亡。例：患者，女，34歲，因“病毒性感冒”，肌肉注射利巴韋林0.2g（2ml）。當(dāng)注射利巴韋林約1ml時(shí)，患者自覺注射局部疼痛劇烈，繼而出現(xiàn)面色蒼白、口唇青紫、氣促、呼吸困難、皮膚厥冷、頭昏、心悸，心率116次/分，血壓60/30mmHg，診斷為過敏性休克，經(jīng)皮下注射腎上腺素、靜脈給予地塞米松等后生命體征恢復(fù)正常。利巴韋林可致溶血性貧血、再障樣貧血在國(guó)內(nèi)，利巴韋林有注射劑、口服制劑、氣霧劑、滴鼻劑等；在國(guó)外，利巴韋林只有口服制劑和氣霧劑，根本沒有注射劑。因此，國(guó)外報(bào)道最多的是利巴韋林的血液系統(tǒng)毒性，而國(guó)內(nèi)報(bào)道最多的是變態(tài)反應(yīng)，其次是血液系統(tǒng)反應(yīng)。利巴韋林的一個(gè)顯著特點(diǎn)是，在體內(nèi)消除緩慢，最長(zhǎng)可達(dá)3個(gè)月，并且藥物能進(jìn)入紅細(xì)胞且蓄積量大，這可能是利巴韋林血液系統(tǒng)反應(yīng)發(fā)生率較高的原因。國(guó)內(nèi)報(bào)道血液系統(tǒng)的不良反應(yīng)主要包括：急性貧血、溶血性貧血、再障樣貧血、粒細(xì)胞缺乏，并有1例全身出血性死亡。例：患兒女,3歲。因發(fā)熱、輕咳2天，肌肉注射利巴韋林100mg,2小時(shí)后患兒全身皮膚出現(xiàn)出血點(diǎn)和瘀斑，并進(jìn)行性擴(kuò)大，尤以雙下肢、臀部、面部皮膚明顯，部分瘀斑融合成片,色暗紅、壓不褪色。同時(shí)患兒出現(xiàn)煩躁、口渴、呼吸急促、脈搏細(xì)弱嘔吐咖啡樣液體并出現(xiàn)血尿,7小時(shí)后因搶救無效死亡。利巴韋林既致畸又致癌所有種屬動(dòng)物試驗(yàn)（allanimalspecies）已證實(shí)：①利巴韋林有明顯的致畸和/或殺胚胎的毒性作用（在低于人體用量的1/20時(shí)即可出現(xiàn)）；②利巴韋林可能誘發(fā)良性乳房、胰管、垂體和腎上腺瘤。目前，雖然還沒有利巴韋林對(duì)人類的致畸、致癌的的系統(tǒng)研究及可靠的資料，但是1987~2005年WHO的藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告數(shù)據(jù)庫檢索結(jié)果顯示，可能由于使用利巴韋林而引起機(jī)體不良反應(yīng)的6649例病例報(bào)告中，有52例是腫瘤，有96例是胎兒異常，其中死胎56例，胎兒畸形21例，其余19例表現(xiàn)為軟骨、痣、腦積水、先天性疝等。四、 男性也要采取避孕措施利巴韋林有較強(qiáng)的致畸作用，禁用于孕婦和有可能懷孕的婦女，使用過利巴韋林的患者需要至少在停藥6個(gè)月內(nèi)避免懷孕。美國(guó)藥品說明書還要求：禁用于妊娠期婦女的男性配偶。關(guān)于利巴韋林對(duì)男性生殖毒性的數(shù)據(jù)主要來源于動(dòng)物試驗(yàn)：雄性小鼠給予劑量范圍在35?150mg/kg時(shí)，可導(dǎo)致明顯的生精管萎縮，精子濃度降低和形態(tài)異常的精子數(shù)量增加。停藥后3?6個(gè)月，生精能力部分恢復(fù)。其它幾項(xiàng)毒性試驗(yàn)也提示，成年大鼠經(jīng)口給予本品劑量低至16mg/kg時(shí)，可引起睪丸損傷。五、 某些患者應(yīng)拒絕利巴韋林除妊娠期、哺乳期婦女、妊娠期婦女的男性配偶之外，下列患者也應(yīng)避免使用利巴韋林：1.嚴(yán)重貧血患者或有心臟病史的患者：有貧血患者用藥后可引起致命或非致命性心肌損害的報(bào)道。2.65歲以上的老人：老年人使用利巴韋林發(fā)生貧血的可能性大于年輕患者，因老年人腎功能多有下降，容易導(dǎo)致蓄積?？股芈?lián)合應(yīng)用到底怎么用？和朋友們談起抗生素的聯(lián)合應(yīng)用問題，見仁見智，各有各的看法和觀點(diǎn)。有的說頭孢類和阿奇聯(lián)合用了很長(zhǎng)時(shí)間，效果很好；有的人就反對(duì)說這樣聯(lián)用不合理，并列舉教科書123條論證，常常爭(zhēng)得面紅耳赤卻誰也說服不了誰。就此將抗生素的聯(lián)合用藥原則及相互作用總結(jié)如下，非本人一家之言，乃醫(yī)藥人士多年經(jīng)驗(yàn)之積累所成，有意者可借鑒參考，請(qǐng)批評(píng)指正。抗生素按其作用性質(zhì)可分為四類:A、 繁殖期殺菌劑：有8內(nèi)酰胺類、先鋒霉素族；B、 靜止期殺菌劑：如氨糖甙類、多粘菌素類；C、 速效抑菌劑：四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)脂類等；D、 慢效抑菌劑，如磺胺類。抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用后其結(jié)果有以下幾種情況：協(xié)同、累加、無關(guān)或拮抗作用據(jù)報(bào)道兩種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)約25%發(fā)生協(xié)同作用；60%?70%為無關(guān)或累加作用（大多數(shù)為無關(guān)作用）;而發(fā)生拮抗作用者僅占5%?10%。繁殖殺菌期殺菌劑與靜止殺菌劑聯(lián)用后獲協(xié)同作用的機(jī)會(huì)增多；快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)合可產(chǎn)生拮抗作用；快效抑菌劑之間聯(lián)合一般產(chǎn)生累加作用，快效與慢效抑菌劑聯(lián)用也產(chǎn)生累加作用；靜止期殺菌劑與快效抑菌劑聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同和累加作用；繁殖期殺菌劑與慢效抑菌劑聯(lián)用呈無關(guān)作用。繁殖期、靜止期殺菌劑、快速抑菌劑聯(lián)合應(yīng)用，常發(fā)生協(xié)同和累加作用。根據(jù)以上原則抗生素聯(lián)合用藥的相互作用：A+B=協(xié)同，即作用加強(qiáng)。A+C=拮抗，即效果降低。B+D=協(xié)同或無關(guān)。C+D=累加，即作用互補(bǔ)。A+D=累加或無關(guān)。C+B=累加或協(xié)同。所以，阿奇霉素與頭孢聯(lián)合應(yīng)用，屬于，0+€=拮抗”組合，會(huì)降低用藥效果，因此不能聯(lián)合應(yīng)用。不過，有醫(yī)生朋友留言說現(xiàn)在已經(jīng)不怎么提倡這個(gè)觀點(diǎn)了，國(guó)外對(duì)于頭孢噻肟、曲松聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類阿奇治療獲得性肺炎已經(jīng)被證實(shí)療效確切了，I級(jí)證據(jù)支持。而對(duì)于臨床其它的藥物聯(lián)用，一般也是建議分開時(shí)間段使用就行了。您怎么看？歡迎小伙伴們留言評(píng)論指正！附：抗生素聯(lián)合應(yīng)用指征病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染。需長(zhǎng)療程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌??；或病原菌含有不同生長(zhǎng)特點(diǎn)的菌群，需要應(yīng)用不同抗菌機(jī)制的藥物聯(lián)合使用，如結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌。毒性較大的抗菌藥物，聯(lián)合用藥時(shí)劑量可適當(dāng)減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時(shí)，前者的劑量可適當(dāng)減少，以減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類或其他8內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)亦可能增多?？谇火つ兪欠浅３Ｒ姷囊环N疾病，多因維生素?cái)z入不足，咬傷，食物劃傷口腔黏膜導(dǎo)致。由于疼痛明顯，患兒更會(huì)因此導(dǎo)致納差，哭鬧，病程延長(zhǎng)。下面就簡(jiǎn)單介紹四種可以縮短口腔潰瘍病程的妙招。口腔黏膜潰瘍又名“口瘡”，是發(fā)生在口腔黏膜上的表淺性潰瘍，大小可從米粒至黃豆大小，成圓形或卵圓形，潰瘍面為口腔潰瘍凹，周圍充血，可因刺激性食物引發(fā)疼痛，一般需要一至兩周自愈?？谇火つ兛汕址缚谇火つさ娜魏尾课?，最好發(fā)于口角區(qū)、舌緣、舌腹，后逐漸移到口腔后部，如咽旁、軟腭處，疼痛劇烈?？谇粷儼ǜ腥拘詽兒头歉腥拘詽?，前者一般見于免疫功能低下，放化療并發(fā)癥，以真菌感染多見；日常中更多見的是非感染性潰瘍，多因維生素?cái)z入不足，咬傷，食物劃傷口腔黏膜導(dǎo)致。由于疼痛明顯，患兒更會(huì)因此導(dǎo)致納差，哭鬧，病程延長(zhǎng)。下面就簡(jiǎn)單介紹四種可以縮短口腔潰瘍病程的妙招。1、 思密達(dá)+復(fù)合維生素許多家長(zhǎng)存在誤區(qū)，認(rèn)為思密達(dá)是治療兒童腹瀉的藥品，其實(shí)不然。思密達(dá)又名蒙脫石散，其主要成分是氧化硅與氧化鋁，具有層狀結(jié)構(gòu)和非均勻電荷結(jié)構(gòu)，對(duì)口腔黏膜有很強(qiáng)的覆蓋作用，并通過與黏膜蛋白結(jié)合，從質(zhì)和量?jī)煞矫嫘迯?fù)口腔黏膜，提高黏膜對(duì)致病因子的防御能力。另外其還可將細(xì)菌及病毒粘附在黏膜表面，并隨唾液排出。維生素作為體內(nèi)多種酶的輔酶，具有促進(jìn)組織新陳代謝，抗氧化的重要作用。家長(zhǎng)可將思密達(dá)及復(fù)合維生素片研磨成面狀，兌甘油合劑成糊，用棉簽沾取后涂抹于患兒口腔潰瘍處，既可輔助止痛，又可加快病程。2、 苯扎氯銨漱口水苯扎氯鉉是一種陽離子表面活性劑，系廣譜殺菌劑，能改變細(xì)菌胞漿膜通透性，使菌體胞漿物質(zhì)外滲，阻礙其代謝而起殺滅作用。黏膜消毒濃度為0.05%，需要將買的成品稀釋一半再使用。適用于稍微大一點(diǎn)的兒童，減少吞咽的發(fā)生，但少量吞咽漱口水也無大礙。3、 口腔潰瘍貼口腔潰瘍貼是目前臨床中比較常用的治療方法，其主要為地塞米松貼膜或氯己定地塞米松貼膜。由于糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏作用，可加速黏膜修復(fù)速度，因此在成人中應(yīng)用比較廣泛。但由于兒童特殊的生理特點(diǎn)，可少次給與使用，不建議長(zhǎng)期用糖皮質(zhì)激素的貼膜來治療。4、利多卡因凝膠作為安全性較高的局部麻醉劑，利多卡因賦形劑可均勻附著于黏膜，并能延緩藥物釋放，黏膜黏膜對(duì)藥物的吸收，使藥物作用時(shí)間延長(zhǎng)。同時(shí)其具有潤(rùn)滑作用，可減少涂抹潰瘍后帶來的不適。家長(zhǎng)可在患兒飯前于潰瘍處涂抹少量利多卡因凝膠，可減少患兒進(jìn)食過程中因疼痛而導(dǎo)致的喂養(yǎng)困難。以上方法均較容易操作，臨床中療效比較滿意。護(hù)理過程中要注意患兒的口腔衛(wèi)生，三餐后均需要漱口，減少潰瘍感染的發(fā)生。家長(zhǎng)在使用前需咨詢醫(yī)生具體的配制方法及使用方法、療程等具體事宜。高血壓用藥的四大誤區(qū)1憑感覺服藥許多高血壓患者平時(shí)不測(cè)血壓，僅憑自我感覺服藥，平時(shí)感覺舒適的時(shí)候就減量服用或不服降壓藥物。一旦出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀，就加大藥量。殊不知，治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)，為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時(shí)內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)。血壓忽高忽低或下降過快，不僅不能控制血壓穩(wěn)定，還會(huì)誘發(fā)患者其他心腦血管疾患。2間斷服藥有些患者在應(yīng)用降壓藥物治療一段時(shí)間后，癥狀有所好轉(zhuǎn)，血壓降至正常，就自認(rèn)為已“治愈”，便自行停藥，結(jié)果沒過多久血壓再次升高。如此這般，造成血壓反復(fù)波動(dòng)，對(duì)人體危害很大，不僅加重病情，還容易使機(jī)體產(chǎn)生耐藥性，甚至引起“高血壓危象”等急癥。3無癥狀不服藥一些高血壓患者血壓雖然很高，卻無任何自覺癥狀。這類患者往往對(duì)自己的病情缺乏認(rèn)識(shí)，很少服藥或從不服藥。但是藥師提醒，無癥狀高血壓長(zhǎng)期不服藥，會(huì)使病情加重，還會(huì)誘發(fā)心腦血管疾病。藥師建議，定期體檢，并留意血壓波動(dòng)是指導(dǎo)高血壓用藥的重要途徑之一。4自行選擇用藥時(shí)間有些高血壓患者喜歡睡前服用降壓藥，認(rèn)為這種治療效果會(huì)好些，其實(shí)這是一個(gè)誤解。人在睡眠后，全身神經(jīng)、肌肉、血管和心臟后處于放松狀態(tài)，血壓比白天下降20%左右。如果睡前服藥，兩小時(shí)后血藥濃度到達(dá)峰值，導(dǎo)致血壓大幅度下降，心、臟、腎等重要器官供血不足，從而使血液中的血小板、纖維蛋白等凝血物質(zhì)在血管內(nèi)積聚成塊，阻塞腦血管，易引發(fā)缺血性腦中風(fēng)。因此，高血壓患者在用藥治療時(shí)，只有嚴(yán)格遵照醫(yī)囑或在藥師的指導(dǎo)下正確用藥，方能更好地發(fā)揮藥物的治療作用，有效地控制血壓，并減少并發(fā)癥。1他汀類與氯吡格雷氯毗格雷在肝臟經(jīng)CYP2C19及CYP3A4代謝為活性產(chǎn)物后，才能發(fā)揮抗血小板活性。但臨床上沒有觀察到這種作用對(duì)預(yù)后的影響。因此兩藥可以聯(lián)用。另外，有研究表明，氯毗格雷和他汀類藥物聯(lián)用對(duì)非ST段抬高心肌梗死者可產(chǎn)生有益的協(xié)同作用。2他汀類與華法林華法林主要由CYP2C9、CYP3A4和CYP1A2代謝，可能與他汀類藥物發(fā)生相互作用。因此他汀類藥物與華法林聯(lián)用時(shí)，應(yīng)適時(shí)監(jiān)測(cè)患者的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），相應(yīng)調(diào)整藥物。相對(duì)來說，氟伐他汀與華法林相互作用最大，應(yīng)避免聯(lián)用。3他汀類與蛋白酶抑制劑HIV蛋白酶抑制劑如奈非那韋、利托那韋、沙奎那韋等抑制CYP3A4酶，因此可與阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀發(fā)生相互作用。對(duì)服用HIV蛋白酶抑制劑的HIV感染者，如果需要調(diào)脂治療，最好選擇普伐他汀、氟伐他汀或瑞舒伐他汀。利托那韋、沙奎那韋與普伐他汀聯(lián)用，需調(diào)整后者劑量，而奈非那韋與普伐他汀聯(lián)用時(shí)，無需調(diào)整劑量。茚地那韋對(duì)CYP3A4酶的抑制作用較弱，可與通過阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀合用。4他汀類與鈣拮抗劑非二氫吡啶類鈣拮抗藥地爾硫卓和維拉帕米是CYP3A4抑制劑，但目前研究認(rèn)為兩者合用較為安全。但建議服用氨氯地平的患者，一天服用辛伐他汀的量不得超過20mg。5他汀類與抗抑郁藥氟西汀、氟伏沙明、奈法唑酮、舍曲林抑制CYP3A4酶。如必須應(yīng)用抗抑郁藥，可選擇不抑制CYP3A4通路的帕羅西汀或文拉法辛?；蛘哌x用不經(jīng)CYP3A4代謝的他汀類（氟伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀）。他汀類與胺碘酮胺碘酮是CYP3A4的強(qiáng)抑制劑。服用胺碘酮時(shí)，如果必須應(yīng)用他汀類藥物，可選擇普伐他汀。7他汀類與貝特類藥物他汀類藥物可有效降低低密度脂蛋白水平，而貝特類藥物可降低甘油三酯水平，提高高密度脂蛋白水平。但兩類藥物均可致肌病發(fā)生，聯(lián)用可能導(dǎo)致該不良反應(yīng)疊加，故需謹(jǐn)慎聯(lián)用。不建議吉非貝齊與他汀類聯(lián)用，因?yàn)槁?lián)用可導(dǎo)致肌病風(fēng)險(xiǎn)大大增加。非諾貝特可與他汀類聯(lián)用，若需聯(lián)用，他汀類優(yōu)選普伐他汀。另外，若聯(lián)用，貝特類藥物應(yīng)在早晨給予，他汀類藥物應(yīng)在晚上給予，以減少峰劑量時(shí)的相互作用。2種藥物均應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，并定期復(fù)查肝功能及血清肌酸激酶（K）。8他汀類與地高辛地高辛是P-糖蛋白抑制劑，可能使他汀類血藥濃度升高。且他汀類藥物也可能影響地高辛的代謝。兩藥聯(lián)用時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)地高辛血漿濃度。他汀類與煙酸煙酸與洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀可發(fā)生藥物相互作用導(dǎo)致橫紋肌溶解，而阿托伐他汀、氟伐他汀與煙酸無相互作用。因此，煙酸可與阿托伐他汀和氟伐他汀聯(lián)用。10他汀類與環(huán)抱素環(huán)孢素使所有他汀類藥物血漿濃度升高，在聯(lián)用時(shí)選擇氟伐他汀和小劑量辛伐他汀相對(duì)較安全。最后，提供一個(gè)小tips：普伐他汀和氟伐他汀內(nèi)源性肌肉毒性小。因此，對(duì)于在使用普伐他汀或氟伐他汀以外的他汀類藥物時(shí)發(fā)生他汀類藥物相關(guān)性肌?。ǔ藱M紋肌溶解）的患者，停藥后一旦癥狀得到消退，可改用普伐他汀或氟伐他汀中繼續(xù)治療現(xiàn)在基層醫(yī)院每天就能見到患有慢性胃炎的患者，基層醫(yī)院醫(yī)生處方的時(shí)候還是得注意藥物聯(lián)合應(yīng)用、藥物的用法、用量及藥物之間的相互作用。彭大夫扎根于基層衛(wèi)生院20余年，是當(dāng)?shù)仨懹忻麣獾娜漆t(yī)生，醫(yī)學(xué)知識(shí)功底扎實(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，關(guān)于多潘立酮的用藥問題，來聽聽彭大夫怎么說。案例介紹

*1.I」IK曹迥II- 處方簽帥*p.1心?，.:處方號(hào)：MHM3I 醫(yī)供辱H名：■■卅樸男 年齡』也歲1役住院號(hào)：uot^利州八病區(qū)M門診綜含科床號(hào)：歐糧；胃痛；處方時(shí)間：2(117-04 1J：4^:U3地M電話：f1?h?奧夷拉1理腸溶股!喉IUnig*llp.a1】粒Si U.hiiL.'i1服每火：次）頂茄J1 1血5I00X2(l)tSiJOfiiLy口限每大三次嗣障酸錫鉀膠曩0,3g心粒X20粒Sig:U.6g口服 每天三次多潘立酮膠囊“L0mg^3C粒X如粒、i*.：L!1Hu11服何大三次此處方已完’以卜為空白）處方患者:診斷:站M的3處方患者:診斷:站M的3|偵，削價(jià)外師： 調(diào)配英師/豹士'小】按卜生部.國(guó)尊中例管職同《醫(yī)廳機(jī)御