重癥病人氣管支架置入術(shù)的氣道管理策略

重癥病人氣管支架置入術(shù)的氣道管理策略〔〕:

摘要：目的討論重癥病人氣管支架置入術(shù)過(guò)程中的通氣管理策略和麻醉關(guān)注要點(diǎn)。方法回憶35例因各種原因?qū)е職夤塥M窄行氣管支架置入術(shù)的重癥病人。圍術(shù)期根據(jù)氣管狹窄的部位、狹窄的程度和操作的難度選擇不同的通氣方式。1例氣管內(nèi)多處狹窄的病人〔狹窄部位處在氣管上段和下段〕采用了體外膜肺氧合技術(shù)；17例氣管上段狹窄的手術(shù)通過(guò)喉罩通氣；12例氣管下段狹窄的病人通過(guò)氣管導(dǎo)管通氣，其中2例縱膈腫瘤病人通過(guò)鎮(zhèn)靜下纖支鏡引導(dǎo)鋼絲氣管導(dǎo)管插管通氣；3例氣管狹窄病人采用硬質(zhì)氣管鏡復(fù)合低頻噴射通氣技術(shù)。所有病人術(shù)前均未在術(shù)前預(yù)先氣管切開(kāi)。所有病人均承受了靜吸復(fù)合麻醉誘導(dǎo)和維持的方法。結(jié)果所有病例術(shù)中均未發(fā)生嚴(yán)重缺氧狀況，順利完成支架置入。術(shù)后氣急病癥明顯減輕。術(shù)中無(wú)嚴(yán)重缺氧和心腦血管事件發(fā)生。結(jié)論重癥氣管支架置入術(shù)中人工氣道的建立應(yīng)根據(jù)狹窄部位、狹窄程度和操作難度等因素進(jìn)展選擇。喉罩通氣、氣管插管通氣和硬質(zhì)氣管鏡復(fù)合低頻通氣是可行的。必要時(shí)可在體外循環(huán)輔助下完成手術(shù)。

關(guān)鍵詞：氣管狹窄；氣管支架；通氣管理

本文引用格式：?jiǎn)虘c,鮑軍明,魯凱.重癥病人氣管支架置入術(shù)的氣道管理策略[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(74):1-2+4.

AirwayManagementStrategyofEndotrachealStentImplantationinSeverePatients

QIAOQing,BAOJun-ming,LUKai

(SirRunRunShawHospitalAffiliatedtoZhejiangUniversitySchoolofMedicine,Hangzhou,Zhejiang,310016)

ABSTRACT：ObjectiveToinvestigatetheventilationmanagementstrategyandthekeypointsofanesthesiaduringtheendotrachealstentimplantationinseverepatients.MethodsRetrospectiveanalysiswasconductedon35severepatientswhoreceivedtrachealstentimplantationduetotrachealstenosiscausedinvariousconditions.Differentventilationmethodswereselectedaccordingtotheposition,degreeanddifficultyofoperationoftrachealstenosis.Extracorporealmembraneoxygenation(ECMO)wasusedinonepatientwithmultipleintratrachealstenosis(upperandlowertrachealstenosis).17patientswithuppertrachealstenosiswereventilatedwiththelaryngealmask.Moreover,12patientswithlowertrachealstenosiswereventilatedwiththeendotrachealtube,and2patientswithmediastinaltumorswereventilatedbywiretrachealtubeguidedbybronchoscopeundersedation.3patientswithtrachealstenosisweretreatedwithrigidtracheoscopebinedwithlowfrequencyjetventilation.Allthepatientshadnotreceivedtracheotomybeforesurgery.Allthepatientsreceivedabinationofintravenousanesthesiainductionandmaintenance.ResultsNoseverehypoxiawereobservedinallthepatients,andstentimplantationwassuccessfullypleted.Postoperativesymptomsofacutebreathingweresignificantlyimproved.Noseverehypoxia,cardiovascularorcerebrovasculareventsweredetectedduringoperation.ConclusionTheestablishmentofartificialairwayinsevereendotrachealstentimplantationshouldbeselectedaccordingtothestenosissiteanddegreeaswellastheoperationdifficulty.Thelaryngealmaskventilationandendotrachealintubationventilation,andrigidtracheoscopebinedwithlowfrequencyjetventilationarefeasible.Ifnecessary,theoperationcanbepletedwiththeaidofextracorporealcirculation.

KEYWORDS：Trachealstenosis;Trachealstent;Ventilationmanagement

0引言

內(nèi)生性氣管腫瘤、外壓性氣管狹窄、長(zhǎng)期氣管插管或氣切后聲門下狹窄及異物等病因是引起氣管狹窄并導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難的常見(jiàn)因素。經(jīng)氣管置入氣管支架是當(dāng)前有效解除氣道狹窄的首選治療方法。由于氣道介入的手術(shù)操作嚴(yán)重影響了麻醉過(guò)程中的氣道管理，所以這類手術(shù)的麻醉管理風(fēng)險(xiǎn)極高。選擇適宜的術(shù)中通氣工具和合理的通氣管理方式直接關(guān)系到病人的平安和手術(shù)的成功?，F(xiàn)對(duì)我院35例氣管支架置入術(shù)的重癥病人術(shù)中通氣管理進(jìn)展回憶分析。

1資料和方法

1.1一般資料。選擇美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)〔ASA〕Ⅲ或Ⅳ級(jí)的重癥氣管狹窄住院病人共35例，其中男20例，女15例；年齡22-81歲。頸胸段CT掃描或纖支鏡檢查均提示聲門下至隆突上不同部位的氣管狹窄。其中12例為氣管切開(kāi)后或氣管插管后疤痕增生，12例為氣管內(nèi)腫瘤，4例為氣管外病變壓迫，4例為氣管內(nèi)膜增生，3例為氣管塌陷軟化。所有手術(shù)都在纖維支氣管鏡的引導(dǎo)下完成。

1.2方法

1.2.1術(shù)前氣道評(píng)估：入院后通過(guò)頸胸段螺旋CT檢查、纖維支氣管鏡檢查以及血?dú)夥治龅确椒ㄟM(jìn)展術(shù)前評(píng)估。根據(jù)Meyer-Cottonscale【4】等的主氣管狹窄分級(jí)明確氣管狹窄的程度、狹窄部位，所有病人均為重度氣管狹窄〔狹窄程度ge;75%〕，最狹窄處為2.5mm。

1.2.2術(shù)中通氣管理：影響術(shù)中通氣管理決策的因素包括：氣管病變的部位、狹窄程度、病人術(shù)前心肺功能、手術(shù)難度及時(shí)間、手術(shù)操作方式、是否選擇硬質(zhì)氣管鏡等。術(shù)前所有病人均未進(jìn)展氣管切開(kāi)通氣，1例氣管內(nèi)多處狹窄的病人〔狹窄部位處在氣管上段和下段〕采用了體外膜肺氧合技術(shù)；17例氣管上段狹窄的手術(shù)通過(guò)喉罩通氣；12例氣管下段狹窄的病人通過(guò)氣管導(dǎo)管通氣，其中2例縱膈腫瘤病人通過(guò)鎮(zhèn)靜下纖支鏡引導(dǎo)鋼絲氣管導(dǎo)管插管通氣；5例氣管狹窄病人采用硬質(zhì)氣管鏡復(fù)合低頻噴射通氣技術(shù)〔見(jiàn)表1〕。所有病人術(shù)前、術(shù)中及PACU期間通過(guò)動(dòng)脈血?dú)夥治鰴z查和生命體征監(jiān)測(cè)來(lái)評(píng)估缺氧和二氧化碳蓄積、酸堿失衡等情況。

2.1.1麻醉監(jiān)測(cè)：術(shù)中監(jiān)測(cè)使用通用公司的S/5生命體征監(jiān)測(cè)儀。所有病人入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)有創(chuàng)連續(xù)血壓、心電圖、血氧飽和度、呼末二氧化碳、吸入氧濃度、麻醉深度監(jiān)測(cè)。術(shù)中使用德?tīng)柛窆镜腇ABIUSTIRO麻醉機(jī)通氣，機(jī)械通氣時(shí)選擇容控形式通氣。噴射呼吸機(jī)為特立TKR-300CG。

2.1.2麻醉誘導(dǎo)和維持：麻醉誘導(dǎo)前頭高位或坐位下經(jīng)加壓面罩純氧吸入3分鐘。1例采用體外膜肺技術(shù)的氣道狹窄病人，先予局麻下行右側(cè)股動(dòng)靜脈插管后，使用丙泊酚鎮(zhèn)靜+瑞芬太尼維持麻醉深度；2例縱膈腫瘤氣道壓迫病人使用右美托咪定鎮(zhèn)靜，利多卡因于咽喉部外表麻醉后經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)插管，其他病人均采用靜注丙泊酚+瑞芬太尼+琥珀酰膽堿和吸入七氟醚進(jìn)展麻醉誘導(dǎo)，然后插入氣管導(dǎo)管、喉罩或直接置入硬質(zhì)氣管鏡進(jìn)展通氣。術(shù)中靜脈持續(xù)泵注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉深度，必要時(shí)分次靜注小劑量琥珀酰膽堿或羅庫(kù)溴銨。

2結(jié)果

2.1術(shù)中情況。1例體外膜肺的病例在有創(chuàng)連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)建立后予全身肝素化，當(dāng)ACT時(shí)間達(dá)300S后行右側(cè)股動(dòng)靜脈插管。體外轉(zhuǎn)流期間予以丙泊酚+瑞芬太尼維持麻醉，并連續(xù)予以面罩加壓給氧維持正常SaO2，轉(zhuǎn)流時(shí)間25min。其他病例在麻醉誘導(dǎo)期間都順利完成輔助通氣、氣管插管和喉罩置入。有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)提示麻醉誘導(dǎo)后血壓均出現(xiàn)一定程度下降，予以小劑量麻黃素或間羥胺糾正低血壓。術(shù)中動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)除應(yīng)用體外膜肺的病人外，均出現(xiàn)不同程度動(dòng)脈血及呼吸末二氧化碳蓄積，尤其以喉罩通氣組和氣管導(dǎo)管通氣組病人明顯〔見(jiàn)表2〕。

2.2麻醉復(fù)蘇。除1例體外膜肺應(yīng)用病人全身情況較差，轉(zhuǎn)流時(shí)間長(zhǎng)需用送ICU外，其他病人支架放置成功后常規(guī)予以新斯的明和阿托品予以肌松拮抗后送術(shù)后恢復(fù)室復(fù)蘇，待肌松、定向力恢復(fù)正常后拔管，動(dòng)脈血?dú)鈴?fù)查顯示無(wú)酸堿失衡、Aldrele麻醉恢復(fù)評(píng)分達(dá)10min后返回病房。術(shù)后常規(guī)抗感染等對(duì)癥治療，術(shù)后2d氣管鏡檢查均提示支架位置良好，氣道狹窄顯著改善。

3討論

氣管內(nèi)及胸腔臟器的各種腫瘤導(dǎo)致的氣管狹窄的病人數(shù)量逐漸增多，這些惡性腫瘤生長(zhǎng)迅速，極易堵塞氣道引起呼吸困難甚至窒息【1】。同時(shí)，氣管切開(kāi)或長(zhǎng)期氣管插管后氣管內(nèi)肉芽腫形成也是造成氣管狹窄、脫機(jī)困難的主要原因【2】。此類病人來(lái)院就診時(shí)多數(shù)已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難。以往因醫(yī)療設(shè)備的限制和臨床技術(shù)的缺乏，通常會(huì)選擇對(duì)腫瘤病人進(jìn)展放療和化療或外科手術(shù)治療，但療效不太理想，且對(duì)病人全身情況和重要臟器影響大，甚至危及患者生命【3】。

近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)氣管鏡支架置入術(shù)越來(lái)越多地被用來(lái)處理各種氣道狹窄病變。其具有平安性高、起效快、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，目前已成為治療氣道狹窄的主要方法。但如何有效保持治療過(guò)程的有效通氣和充分供氧是支架置入成功與否的關(guān)鍵。對(duì)于病人氣管中段腫塊嚴(yán)重堵塞管腔，術(shù)前纖支鏡檢查明確無(wú)法通過(guò)氣管切開(kāi)或小內(nèi)徑氣管導(dǎo)管插管解決呼吸困難的病例可以考慮在體外膜肺〔ECMO〕支持下進(jìn)展氣管支架置入，以保證病人在無(wú)法通氣的狀況下獲得足夠的氧供。這項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)外均有報(bào)道發(fā)表【4】。在ECMO應(yīng)用中，因采用的多為動(dòng)脈-靜脈體外膜肺技術(shù)〔VA-ECMO〕，機(jī)體氧合充分程度一定程度上依賴靜脈血引流是否順暢，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間的氣管鏡介入操作可能需要進(jìn)展間歇面罩通氣來(lái)改善氧合。本文1例重癥氣管狹窄病人采用VA-ECMO復(fù)合靜脈丙泊酚鎮(zhèn)靜為手術(shù)操作創(chuàng)造條件。但ECMO因受高昂費(fèi)用、機(jī)體內(nèi)環(huán)境干擾、腫瘤播散等各項(xiàng)因素影響，無(wú)法作為重度氣管狹窄治療的首選通氣保護(hù)方案【5】。

對(duì)于氣管上段的病變，如長(zhǎng)期氣管插管后或氣切后肉芽腫增生致狹窄的病人，本文17例病人采用了可插管型喉罩的應(yīng)用，較其它普通喉罩，可插管型喉罩內(nèi)通道可以提供氣管鏡操作所需的空間。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為，氣管上段病變可通過(guò)氣管切開(kāi)到達(dá)通氣的目的【6】，但不適用于因重度通氣困難而保持強(qiáng)迫端坐位或氣切處周圍狹窄的病人。在本研究中發(fā)現(xiàn)喉罩組中動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾拘g(shù)中血二氧化碳分壓比誘導(dǎo)期明顯增高?？紤]可能與在氣道壓較高時(shí)經(jīng)喉罩通氣時(shí)導(dǎo)致漏氣及操作時(shí)間偏長(zhǎng)有關(guān)【7】。

此外，本文氣管插管組術(shù)中血?dú)獍l(fā)現(xiàn)血二氧化碳分壓明顯增高，尤其對(duì)于手術(shù)操作時(shí)間超過(guò)1h的病人。其原因可能與操作過(guò)程中暫時(shí)停頓通氣或通氣量缺乏有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道借助纖維支氣管鏡引導(dǎo)細(xì)管通過(guò)狹窄處進(jìn)展高頻噴射通氣可保證氧合和防止二氧化碳蓄積[8]。對(duì)于氣管插管的病人，選擇麻醉誘導(dǎo)后插管還是纖支鏡引導(dǎo)下清醒插管以及選擇靜脈麻醉誘導(dǎo)還是吸入麻醉誘導(dǎo)仍存在爭(zhēng)議[9]。氣管插管組中2例由于氣管下段嚴(yán)重狹窄及張口困難，選擇右美托咪定鎮(zhèn)靜及充分外表麻醉后經(jīng)纖支鏡引導(dǎo)插管成功。alpha;2-腎上腺素受體沖動(dòng)劑右美托咪定的優(yōu)點(diǎn)為起效快，作用時(shí)間短，無(wú)明顯呼吸抑制作用。硬式氣管鏡是目前呼吸內(nèi)科介入治療的新式方式之一，通過(guò)硬式氣管鏡可進(jìn)展腫瘤套扎、冷凍以及狹窄擴(kuò)張等治療。對(duì)于氣管內(nèi)結(jié)核病變經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療后氣管仍狹窄的病人行水囊擴(kuò)張的效果欠佳，仍可以考慮使用硬式氣管鏡下再次水囊擴(kuò)張或使用硬式氣管鏡尖端進(jìn)展有效擴(kuò)張后置入支架[10]。本研究中借助纖維支氣管鏡引導(dǎo)細(xì)管通過(guò)狹窄處，連接低頻噴射通氣裝置進(jìn)展通氣，術(shù)中血?dú)獗O(jiān)測(cè)證實(shí)能保持較為滿意的氧合和防止二氧化碳蓄積。因本研究組中病人例數(shù)不多，對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間的操作和低頻噴射通氣裝置使用有無(wú)肺損傷需要進(jìn)一步研究。

綜上所述，氣管支架置入術(shù)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大，需要根據(jù)狹窄部位、狹窄程度、病情輕重、預(yù)期手術(shù)時(shí)間來(lái)選擇適宜的麻醉通氣策略，而如何有效改善術(shù)中血二氧化碳蓄積是將來(lái)需要解決的關(guān)鍵性措施。

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