踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后感染產(chǎn)氣莢膜梭菌致氣性壞疽1例

踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后感染產(chǎn)氣莢膜梭菌致氣性壞疽1例〔〕:

摘要：隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療技術(shù)的開展，戰(zhàn)爭年代火器傷和抗震救災(zāi)所致的傷口產(chǎn)氣莢膜梭菌感染已為少見，但它是一種侵襲性、致命性厭氧菌感染，其特征是急性、快速開展和高死亡率。該文總結(jié)分析并討論了一例踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后感染產(chǎn)氣莢膜梭菌致氣性壞疽的診療過程，供臨床一線工作者碰到類似病例時便于參考和借鑒經(jīng)歷。

關(guān)鍵詞：踝關(guān)節(jié)骨折；產(chǎn)氣莢膜梭菌；氣性壞疽

本文引用格式：唐盼,白登彥,袁治國,等.踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后感染產(chǎn)氣莢膜梭菌致氣性壞疽1例[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(96):314-315.

ACaseofGasGangreneCausedbyClostridiumPerfringensInfectionafterAnkleFracture

TANGPan1,BAIDeng-yan2,YUANZhi-guo2,ZHANGHai-jun2

(1.Schoolofmedicine,NorthwestUniversityfornationalities,LanzhouGansu;2.DepartmentofOrthopaedics,thesecondpeople"sHospitalofGansuProvince,LanzhouGansu)

ABSTRACT:Withthedevelopmentofmodernmedicaltreatmenttechnology,thewoundscausedbyfirearminjuriesandearthquakereliefinthewaryearsarerare,butitisaninvasive,fatalanaerobicinfectioncharacterizedbyacuteRapiddevelopmentandhighmortality.ThisarticlesummarizesandanalyzesthediagnosisandtreatmentofacaseofankylosingcloacaecausedbyClostridiumperfringensafteranklefracture,whichisconvenientforreferenceandexperienceforclinicalfirst-lineworkers.

KEYWORDS:Anklefracture;Clostridiumperfringens;Gasgangrene

1臨床資料與診治經(jīng)過

1.1資料來源

患者男，31歲，自訴入院7天前在公園里從約2米高樹上意外墜落，當(dāng)即感左下肢皮膚裂傷出血伴疼痛，不能行走，無一過性意識障礙，遂急診至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行X線示：左踝關(guān)節(jié)骨折，急診行左踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定及外固定架固定術(shù)，術(shù)后給與消腫抗感染止痛等對癥治療〔詳細(xì)不詳〕，術(shù)后第2天患者自覺左下肢腫脹，劇痛難忍伴傷口開始發(fā)臭，給予積極換藥清創(chuàng)后，病癥未見明顯緩解。今為求進(jìn)一步治療遂轉(zhuǎn)來我院急診，我科查體后以：

〔1〕左下肢壞疽〔多考慮氣性壞疽〕；〔2〕骨折術(shù)后收住入院。查體：體溫36.8℃脈搏：122次/分呼吸：20次/分血壓：105/65mmHg；意識清。?？撇轶w：左下肢外固定架固定在位，左下肢股骨遠(yuǎn)端及膝關(guān)節(jié)以下皮膚青紫、發(fā)紅，皮溫較高壓痛明顯，可觸及凹陷性腫脹，指壓留有白色壓痕，觸之可有捻發(fā)音，左內(nèi)踝、外踝分別可見長約6CM、10CM手術(shù)切口，皮膚縫釘固定在位，傷口周圍腫脹，可見傷口內(nèi)漿液性血性滲出，可見少量氣泡冒出，伴惡臭。左側(cè)下肢股動脈、腘動脈搏動較弱，足背動脈為觸及，左下肢主要肌力為ⅳ級，余肢體未見明顯異常，生理反射存在，病理反射未引出。

1.2實驗室檢查

入院后考慮厭氧菌感染，外科無菌操作分別取內(nèi)外踝傷口分泌物送臨床細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定，與檢驗科醫(yī)師溝通急查及咨詢細(xì)菌與患者傷口感染關(guān)系，并及時理解回報結(jié)果，同時報告上級主任醫(yī)師，均考慮下肢壞疽〔氣性可能性較大〕，同時查閱文獻(xiàn)，根據(jù)病史及體查，立即隔離患者，急查血常規(guī)回示：白細(xì)胞計數(shù)20.2x109/L，中性粒細(xì)胞百分比85.3%，紅細(xì)胞計數(shù)3.37x1012/L，血紅蛋白106g/L，血液生化檢查示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶142U/L，堿性磷酸酶193U/L,血沉85mm/h，C-反響蛋白示：311mg/L。

1.3治療經(jīng)過

入院后告患者病重，向患者家屬交代手術(shù)風(fēng)險及術(shù)中術(shù)后風(fēng)險及并發(fā)癥，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡可能，簽署手術(shù)知情同意書，急診行左下肢清創(chuàng)探查術(shù)，術(shù)中采集傷口深局部泌物標(biāo)本再次急送細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定，給予傷口大量3%過氧化氫、生理鹽水、艾力克反復(fù)沖洗左下肢，沿原創(chuàng)面自踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)擴(kuò)創(chuàng)至膝關(guān)節(jié)平面兩側(cè)發(fā)現(xiàn)皮下組織及肌肉廣泛壞死伴惡臭，無法行保肢治療，與家屬交代病情要求行截肢，在左股骨遠(yuǎn)端壞死與正常組織交界處確定截肢平面，雙重結(jié)扎股動、靜脈后離斷，別離股神經(jīng)，用線鋸在股骨中段鋸斷股骨，去除周邊壞死組織，沖洗止血后不予縫合傷口，燒傷紗包扎。術(shù)中輸懸浮紅細(xì)胞2U，術(shù)后經(jīng)歷性給予青霉素480萬U靜滴TID抗感染及補(bǔ)充白蛋白、輸血補(bǔ)液等對癥治療，嚴(yán)格隔離。

次日3次細(xì)菌鑒定結(jié)果均回報示：厭氧菌：產(chǎn)氣莢膜梭菌生長。確診為氣性壞疽。術(shù)后給予傷口勤換藥并屢次取傷口分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)，均為無厭氧菌生長。術(shù)后4天，創(chuàng)面較多膿性及壞死組織，遂再次手術(shù)室行清創(chuàng)，剪除壞死的皮膚和皮下組織，取局部壞死組織送細(xì)菌培養(yǎng)，修整創(chuàng)緣，雙氧水、沖洗用鹽水及碘伏反復(fù)屢次沖洗創(chuàng)面，放置引流管一根，安置VSD生物膜負(fù)壓吸引。二次清創(chuàng)術(shù)后7天，創(chuàng)面壞死組織較多，遂再次行手術(shù)室清創(chuàng)去除創(chuàng)緣壞死物，因修剪傷口壞死物較多，皮下組織及股四頭、骨三頭肌等無法包裹股骨。遂再次截股骨8CM，止血沖洗、連續(xù)全層縫合后放置VSD負(fù)壓引流。術(shù)后因創(chuàng)面愈合不良，共計行5次清創(chuàng)和殘端修整。且創(chuàng)面在產(chǎn)氣莢膜梭菌生長確診后，又分別檢出陰溝腸桿菌、糞腸球菌、鳥腸球菌、鮑曼不動桿菌生長，先后使用了青霉素、左氧氟沙星0.6gQD、萬古霉素1000mgq12h、頭孢哌酮舒巴坦1.5gq12h抗感染治療?；颊邉?chuàng)面無細(xì)菌生長，切口愈合良好，各項指標(biāo)恢復(fù)正常值，共住院治療35天，病情平穩(wěn)后出院。院外2周、1月、2月、3月定期隨訪，患者傷情穩(wěn)定。

2討論

氣性壞疽是火器傷中最為嚴(yán)重、開展最快的并發(fā)癥之一，如不及時診治，常喪失肢體或危及生命，其死亡率為20%-50%【1】。壞疽可分為兩類，最常見的是外傷性或術(shù)后壞疽，然后是非創(chuàng)傷性或自發(fā)性壞疽，產(chǎn)氣莢膜梭菌是氣性壞疽最常見原因，約占80％，其次是敗血梭菌，諾氏梭菌，溶組織梭菌，雙發(fā)酵梭菌【2】，但氣性壞疽多為數(shù)種致病菌混合感染。產(chǎn)氣莢膜梭菌存在與土壤與動物腸道中，本例患者因開放性外傷患處直接接觸泥土而被感染，該致病菌可以產(chǎn)生各種毒素(如alpha;毒素、分解肌糖酵素、殺白細(xì)胞素)和侵襲酶(膠原酶、黏糖質(zhì)酶、透明質(zhì)酸酶)，alpha;毒素是一種致命的壞死性溶血毒素，能使各種細(xì)胞膜破裂造成溶血、組織壞死和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損等。酶具有強(qiáng)烈的促進(jìn)糖和蛋白質(zhì)分解的作用，可以產(chǎn)生大量的硫化氫惡臭氣體[3-4]。

氣性壞疽的診斷的主要依靠負(fù)傷史、臨床病癥及臨床檢驗與細(xì)菌學(xué)檢查。由于創(chuàng)傷性質(zhì)和細(xì)菌種類不同，埋伏期長短不一，短者數(shù)小時，長者1-6d，一般為1-4d【5】。對于戰(zhàn)傷和接觸糞土的開放性外傷，醫(yī)務(wù)工作者必須警覺和早期預(yù)防此病發(fā)生的可能性；

〔1〕早期診斷的主要表現(xiàn)為：傷肢劇痛、沉重感伴惡臭、傷口周圍明顯水腫、氣腫，指壓有白色壓痕，擠壓有漿液樣血性分泌物流出，可含氣泡，觸診有捻發(fā)音；皮膚開始緊繃發(fā)亮，后為磚紅色或青銅色，最后為黑色腐肉。早期體溫多不升高，后期感染加劇導(dǎo)致毒血癥可達(dá)41度，且體溫與脈搏不成比例，脈搏100-140次/分，細(xì)弱無力，脈搏不整。血壓早期正常，后期下降；〔2〕X線和CT可提示肌群組織積氣，實驗室檢查血紅蛋白〔HB〕顯著下降，白細(xì)胞通常不超過15x109/L，血清肌酸激酶〔CK〕程度升高[6-7]；(3)傷口滲液細(xì)菌涂片檢查結(jié)果顯示革蘭陽性粗大桿菌陽性產(chǎn)氣莢膜梭菌，可信度為99.9%[8]。但本例患者白細(xì)胞計數(shù)超過15x109/L，且血沉與C-反響蛋白急劇升高，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者實際情況做出迅速判斷。

對于氣性壞疽的治療，術(shù)前輸血補(bǔ)液以糾正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，全身麻醉下緊急手術(shù)治療，一是再次清創(chuàng)，其首要治療手段是充分徹底去除壞死組織、暴露傷口減壓，同時配合抗感染治療〔梭狀芽孢桿菌的首選青霉素〕，二是對全身毒血病癥嚴(yán)重、肢體壞死無法保存，應(yīng)果斷截肢。手術(shù)中用0.3%過氧化氫或1:4000高錳酸鉀液反復(fù)沖洗傷口，截肢后為防止死腔傷口不予縫合，手術(shù)時禁用止血帶[9-10]；術(shù)中視情況輸血補(bǔ)液。一些研究說明，在手術(shù)和抗生素治療中添加高壓氧可使相對死亡率降低50％[11]。術(shù)后保持尿量>1500mL/d，靜脈滴入青霉素1000-1500萬U/d，傷口紫外線強(qiáng)紅斑照射，應(yīng)用氣性壞疽抗毒血清療效尚有爭議[12]。傷口加強(qiáng)護(hù)理及勤換藥，屢次取分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素，二次及屢次清創(chuàng)傷口后可應(yīng)用VSD負(fù)壓引流吸引[13]?？傊?，早期診斷和早期治療氣性壞疽是減少致殘率和降低生命危險的關(guān)鍵，經(jīng)歷豐富的臨床醫(yī)護(hù)和較高程度的檢驗醫(yī)師更是治療此病的決勝突擊隊。

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