子宮腺肌癥-程宇宏整理

2021.03.09子宮腺肌癥 程宇宏整理時(shí)間：2021.03.09創(chuàng)作：歐陽法子宮腺肌癥的常見問題一、什么叫子宮腺肌癥？子宮腺肌癥(adenomyosis)是由于子宮內(nèi)膜基底層侵入子宮肌層引起的一種良性病變。以往曾稱內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，而將非子宮肌層的內(nèi)膜異位癥稱外在性子宮內(nèi)膜異位癥以示區(qū)別。子宮腺肌癥多發(fā)生于30?50歲經(jīng)產(chǎn)婦，約有半數(shù)患者同時(shí)合并子宮肌瘤，約15％患者合并子宮內(nèi)膜異位癥?？煞譃閺浡秃途衷钚投?，后者又稱為子宮腺肌瘤，不易與子宮肌瘤相鑒別。根據(jù)病灶的浸潤深度可分為三級(jí)：病灶僅浸潤淺肌層、病灶浸潤達(dá)中肌層、病灶浸潤超過中肌層。通俗地講，就是子宮的肌肉和腺體發(fā)生了毛病。子宮由三層組織組成，里面是子宮內(nèi)膜，中間是肌肉，外面是一層和腹膜一樣的漿膜。正常情況，子宮內(nèi)膜應(yīng)在肌層下面，它們之間有界限。假如子宮內(nèi)膜和表淺的肌肉層受到損傷，如分娩、多次人工流產(chǎn)和刮宮等，子宮內(nèi)膜將乘虛而入。它們?cè)谧訉m肌肉里生長發(fā)育，并刺激周圍的肌細(xì)胞增生，就形成2021.03.09歐陽法創(chuàng)編了子宮腺肌癥。在肌肉里的子宮內(nèi)膜可以和正常的子宮內(nèi)膜一樣，隨月經(jīng)周期變化而出現(xiàn)周期性充血、水腫甚至出血，會(huì)引起強(qiáng)烈子宮收縮而出現(xiàn)劇烈下腹痛。有時(shí)，子宮腺肌癥只出現(xiàn)在子宮某一個(gè)部位，使局部子宮肌細(xì)胞明顯增生形成腫塊，這時(shí)稱為子宮腺肌瘤。但它實(shí)際上不是真正的腫瘤，并不含瘤細(xì)胞，和周圍沒有明顯的界限。二、為什么會(huì)得子宮腺肌癥？真正的致病機(jī)制并不清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與遺傳、損傷（如刮宮和剖宮產(chǎn)）、高雌激素血癥、病毒感染有關(guān)。通過對(duì)子宮腺肌癥標(biāo)本進(jìn)行連續(xù)切片檢查，發(fā)現(xiàn)子宮肌層中的內(nèi)膜病灶與宮腔面的子宮內(nèi)膜有些是直接相連的，故一般認(rèn)為多次妊娠和分娩時(shí)子宮壁的創(chuàng)傷和慢性子宮內(nèi)膜炎可能是導(dǎo)致此病的主要原因。此外，由于子宮內(nèi)膜基底膜下缺乏粘膜下層，且子宮腺肌病常合并有子宮肌瘤和子宮內(nèi)膜增生過長，故有人認(rèn)為基底層子宮內(nèi)膜侵入肌層可能與高雌激素的刺激有關(guān)。將手術(shù)取下的肥大子宮切開觀察，可以發(fā)現(xiàn)有新鮮或陳舊的子宮肌層出血，這是異位的子宮內(nèi)膜組織在子宮肌層造成的表現(xiàn)。有些在子宮肌層的異位內(nèi)膜組織甚至?xí)性鲋?、分泌、蛻膜?021.03.09歐陽法創(chuàng)編等類似月經(jīng)周期的變化。雖然對(duì)尸檢及因病切除子宮的標(biāo)本作連續(xù)切片檢查，發(fā)現(xiàn)10?47%的子宮肌層中有子宮內(nèi)膜組織，但其中僅70％有臨床癥狀。三、子宮腺肌癥有何臨床表現(xiàn)？以月經(jīng)過多，進(jìn)行性痛經(jīng)為主要表現(xiàn)。痛經(jīng)程度嚴(yán)重，表現(xiàn)為持續(xù)性下腹痛、腰痛、肛門墜脹感伴有惡心嘔吐。常導(dǎo)致不孕或貧血。繼發(fā)痛經(jīng)發(fā)生在年齡較長婦女，即年近40歲時(shí)，痛經(jīng)逐漸加重，往往是痙攣性。表現(xiàn)為生孩子后數(shù)年開始出現(xiàn)月經(jīng)期小腹痛，而且通常越來越重。一般要用止痛藥，不少病人需要打止痛針。有的婦女疼得在地上打滾兒，打止痛針也不能完全止痛，久而久之，打止痛針效果也越來越差，以至不能堅(jiān)持日常工作。痛經(jīng)是由于在經(jīng)期異位內(nèi)膜水腫，出血，刺激肌壁痙攣性收縮所致。月經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，容易出現(xiàn)貧血，少數(shù)可有月經(jīng)前后點(diǎn)滴出血。這是由于子宮體積增大，子宮腔內(nèi)膜面積增加，及子宮肌壁間異位子宮內(nèi)膜影響子宮肌纖維收縮之故。婦科檢查子宮增大，多數(shù)為均勻增大，但子宮正常大小甚至小于正常者也可有腺肌病存在。質(zhì)硬，有壓痛。少數(shù)患者可有結(jié)節(jié)狀突起或表面不規(guī)則狀。在經(jīng)期時(shí)2021.03.09歐陽法創(chuàng)編子宮可增大，質(zhì)地較平常時(shí)軟，壓痛可更為明顯。少數(shù)患者在行性生活時(shí)有疼痛感，面部生長痤瘡、黃褐斑等。四、如何診斷子宮腺肌癥？中年生育期婦女，繼發(fā)性、逐漸加重的痛經(jīng)，應(yīng)考慮有子宮腺肌病。如伴有月經(jīng)過多、經(jīng)期過長、子宮增大，更應(yīng)考慮子宮腺肌病。B超檢查最好在月經(jīng)期或月經(jīng)剛干凈時(shí)，典型者表現(xiàn)為子宮均勻增大，肌肉間有許多散在小囊腔反射。子宮碘油造影可見在一處或數(shù)處進(jìn)入肌壁，形成憩室狀影，但其陽性率只有20%左右，應(yīng)與子宮肌瘤鑒別。部分患者可做盆腔磁共振檢查，以了解子宮肌層及病灶情況。最終診斷還靠子宮大體和病理組織學(xué)檢查。五、子宮腺肌癥患者能懷孕嗎？子宮腺肌癥常好發(fā)30至50歲的婦女，尤其是接進(jìn)更年期的婦女。通常這群病人多已完成生育任務(wù)，比較不用再擔(dān)心不孕的問題。但近年來，隨著多次人流、刮宮患者的增加，二十多歲的年輕人、超過30歲仍未生育的女性患子宮腺肌癥者亦并非少數(shù)。對(duì)於這些患者來說，一旦得到子宮腺肌癥最關(guān)心的問題，就是會(huì)不會(huì)影響生育能力導(dǎo)致不孕?一般普遍認(rèn)為嚴(yán)重的子宮腺肌癥，尤其合并有子宮內(nèi)膜異位癥的患者，容2021.03.09歐陽法創(chuàng)編易導(dǎo)致不孕。這類病人子宮肥厚又容易有盆腔粘連等，不利于排卵及胚胎著床，自然懷孕率就不高。幸運(yùn)的是，年輕婦女有嚴(yán)重的子宮腺肌癥并不多見。如果是輕微子宮腺肌癥患者仍是有機(jī)會(huì)懷孕的。此外，如果是得到局限性的肌腺瘤，可以手術(shù)切除腫瘤保住子宮，未來仍有機(jī)會(huì)可懷孕。那么，如果長腺肌瘤的患者懷孕了，孕期是否會(huì)有流產(chǎn)的危險(xiǎn)？長局限性的肌腺瘤者懷孕了，是否會(huì)增加流產(chǎn)率，目前沒有足夠的文獻(xiàn)可以證明。如果是彌漫性的子宮腺肌癥，流產(chǎn)的機(jī)率可能比較高。六、子宮腺肌癥怎樣治療？子宮腺肌癥的治療方法可以分為保守治療及手術(shù)治療兩大類：1.保守治療對(duì)於年輕還有生育需要的病人以及接近停經(jīng)期的婦女，采用保守治療盡量保住子宮免於全切除是首要考量。近來，用于臨床的緩釋左炔諾孕酮的宮內(nèi)節(jié)育器(商品名，曼月樂)可明顯改善子宮腺肌癥患者痛經(jīng)和盆腔痛、月經(jīng)過多等癥狀，為此類患者增加了一個(gè)治療選擇。但藥物治療仍是主要的治療方法，包括：(1)非類固醇的抗炎癥藥物可以使癥狀得到緩解，如消炎痛、芬必得等止痛藥。(2)口服避孕藥也有效，周期服用不但可抑制排卵，有避孕作用，還可使子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜萎縮，使經(jīng)量變少，痛經(jīng)消失。但是對(duì)更年期婦女長期使用并不適當(dāng)。副作用有惡心、嘔吐、乳脹、突破性出血和體重增加等。目前多用于未婚或暫無生育要求又痛經(jīng)明顯的輕度患者。但停藥后痛經(jīng)多又復(fù)發(fā)。(3)丹那唑，可以阻斷子宮腺肌癥組織的芳香酵素活性，抑制下丘腦、垂體，且直接作用于卵巢，降低FSH、LH以及E、P水平，也可直接與子宮內(nèi)膜的雌、孕激素受體結(jié)合，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮，引起閉經(jīng)，稱假絕經(jīng)療法。近年研究還證明，達(dá)那唑可通過免疫調(diào)節(jié)作用，抑制內(nèi)膜細(xì)胞的增生。服藥期間月經(jīng)會(huì)暫停，因此不再痛經(jīng)，持續(xù)吃藥三個(gè)月到六個(gè)月就可以使子宮肌層變薄，子宮也變小。副作用有低雌癥狀，如乳房變小，陰道干燥、出汗、潮熱等。此藥為雄性激素衍生物，長期服用可能會(huì)出現(xiàn)聲音低沉、青春痘、長胡子等副作用。此外還可導(dǎo)致脂代謝異常及肝功能受損，故心、肝、腎功能不全者禁用；治療期間，應(yīng)同時(shí)服用保肝藥并監(jiān)測肝功。(4)米非司酮，為人工合成的19-去甲睪酮衍生物，因與孕酮受體有強(qiáng)的結(jié)合力，而產(chǎn)生強(qiáng)抗孕酮作用，引起閉經(jīng)，緩解疼痛。2021.03.09早些年廣泛用于抗早孕，近年來有作者試用于治療內(nèi)異癥，證明有一定臨床療效。停經(jīng)3~6周后恢復(fù)正常月經(jīng)，復(fù)發(fā)率高。有學(xué)者報(bào)道100mg/dX3月，癥狀改善，但是病變依舊；50mg/dX6月，則癥狀與病灶均有好轉(zhuǎn)。國內(nèi)試用低量長療程治療，月經(jīng)第二天開始，10mg/d，連服6個(gè)月，目前尚處于摸索階段。（5）孕三烯酮（內(nèi)美通），其作用機(jī)理是抑制垂體FSH、LH分泌，與孕激素受體有強(qiáng)的結(jié)合能力，與雌激素受體結(jié)合能力弱，故有強(qiáng)抗孕激素及中度抗雌激素作用。小劑量治療即可起到良好效果，適用于各種類型的內(nèi)異癥。由于藥物在血漿內(nèi)半衰期長達(dá)24h，故用藥方法為每周2次，每次2.5mg，月經(jīng)第一天及第四天服用，以后每周服藥時(shí)間固定不變，6個(gè)月為一療程。內(nèi)美通治療內(nèi)異癥優(yōu)于達(dá)那唑，副作用較達(dá)那唑輕，復(fù)發(fā)率低，妊娠率高，且服法簡便。但價(jià)格較貴。（6）GnRHa（諾雷得、達(dá)菲林等），是近年來治療內(nèi)異癥安全有效的新藥，為人工合成的天然GnRH類似物。正常情況下，GnRH以微量脈沖式從下丘腦釋放，與垂體表面的受體結(jié)合，形成受體—配體復(fù)合物，經(jīng)內(nèi)化運(yùn)輸?shù)郊?xì)胞內(nèi)，刺激垂體釋放LH和FSH。人工合成的GnRHa與垂體促性腺激素受體親和力較正常GnRH強(qiáng)100倍。故用藥后，開始階段短期內(nèi)，因絕大部分受體被占領(lǐng)和內(nèi)化，血漿FSH、LH及E2一過性增加約持續(xù)1周左右。藥物持續(xù)作用大約10~15天左右之后，垂體表面受體量急劇減少，這種現(xiàn)象即為受體下調(diào)作用，從而LH水平顯著下降，稱藥物性垂體切除，最終使卵巢類固醇激素減少。由于GnRHa是一種緩釋劑，可恒定向血液中釋放GnRH，故有效地抑制垂體一卵巢系統(tǒng)，使血清E2的水平維持在絕經(jīng)期后水平（給藥后15天，E2<50pg/ml），使子宮內(nèi)膜萎縮。一般停藥后75天排卵，90天恢復(fù)月經(jīng)。GnRHa治療內(nèi)異癥療效好，可使患者臨床癥狀完全緩解，病灶明顯縮小。GnRHa治療內(nèi)異癥改善率為85%?90%，腹腔鏡下病灶改善率為50%~80%，妊娠率為40%~60%，復(fù)發(fā)率為16%?59%。但該藥價(jià)格昂貴。GnRHa藥物副作用少，主要是雌激素水平過低引起類似絕經(jīng)期綜合征表現(xiàn)及骨質(zhì)丟失、乳房變小、陰道干燥、出汗、潮熱、血管舒縮功能障礙。嚴(yán)重程度因人而異，但一般患者均能耐受，多于停藥后恢復(fù)。該藥無達(dá)那唑、內(nèi)美通所引起的體重增加、痤瘡、肝功損害等副反應(yīng)。長期應(yīng)用GnRHa所致的嚴(yán)重低雌狀態(tài)(E2<20pg/ml)可能引起鈣代謝異常，從而增加骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)，大多數(shù)患者停藥后即可恢復(fù)。對(duì)需要12個(gè)月或更長時(shí)間重復(fù)治療的復(fù)發(fā)病例，為消除這一副作用，可采用反向添加治療，即在GnRHa應(yīng)用的同時(shí)加用小劑量雌激素或雌、孕激素替代療法(HRT)，使E2濃度維持在30?45pg/ml，既不刺激病灶生長，又可維持正常骨代謝，使血清中骨代謝指標(biāo)維持在正常范圍。從而可以維持治療或延長治療時(shí)間。上述這些藥物都是暫時(shí)緩解癥狀，控制病情，一但停藥一段時(shí)間，病灶會(huì)逐漸回復(fù)原狀，沒有任何藥物能根治此病，且費(fèi)用昂貴，因此只適用於年輕還有生育需要的病人。2.手術(shù)治療對(duì)於局限性的肌腺瘤，只要手術(shù)將肌腺瘤切除即可，子宮可以保留，部分病例可采用腹腔鏡下子宮腺肌瘤切除的微創(chuàng)術(shù)式。如果是彌漫性的子宮腺肌癥，可以手術(shù)將子宮壁切薄，再給予術(shù)后藥物治療，是有機(jī)會(huì)受孕的，不過一段時(shí)間仍有復(fù)發(fā)的可能。近年來，也有采用子宮動(dòng)脈栓塞介入治療子宮腺肌癥并獲得成功的報(bào)道。以上這些保留子宮的手術(shù)方法適用于有生育需求的病患。至於35歲以上、已完成生育任務(wù)、苦于嚴(yán)重痛經(jīng)或經(jīng)血過多影響生活品質(zhì)的病人，手術(shù)切除子宮是最有效也是最常用的治療療法。近年來，國內(nèi)外學(xué)者開始用宮腔鏡治療子宮腺肌癥，挖除子宮內(nèi)膜后月經(jīng)大大減少，有的不再來了，痛經(jīng)也明顯見好。3.懷孕孕期卵巢排卵被抑制，不來月經(jīng)，對(duì)于子宮腺肌癥病灶本身即具有治療作用。對(duì)于想生育的年輕病患，最好趁保守療法仍有效未復(fù)發(fā)之際，趕快嘗試受孕，仍有機(jī)會(huì)成功懷孕的。有報(bào)道統(tǒng)計(jì)，腹腔鏡下病灶挖出術(shù)+體外助孕，治愈率達(dá)到95%。七、子宮腺肌癥會(huì)癌變嗎？子宮內(nèi)膜異位癥(EM)惡變的發(fā)生率以往認(rèn)為0.7%%?1.0%，最近認(rèn)為＞2.5%。通常認(rèn)為，子宮腺肌癥和子宮肌瘤一樣，很少癌變。八、如何預(yù)防子宮腺肌癥？子宮腺肌癥的預(yù)防尚缺乏有效措施。但及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療生殖道狹窄或梗阻性疾病，少生育，少做人工流產(chǎn)或刮宮術(shù)，有可能減少其發(fā)病機(jī)會(huì)。說說子宮腺肌癥患者的飲食注意啥！有些女性的月經(jīng)期可謂是“上刑期”，劇烈痛經(jīng)會(huì)伴隨月經(jīng)悄然而至。你知道嗎？持續(xù)痛經(jīng)，有可能是子宮肌腺癥的表現(xiàn)。子宮腺肌癥患者最常見的癥狀就是會(huì)出現(xiàn)痛經(jīng)的現(xiàn)象，要想徹底治療該疾病除了積極配合醫(yī)生進(jìn)行治療外，還要注意日常飲食，那么子宮腺肌癥飲食注意事項(xiàng)有哪些？專家建議患者朋友，日常飲食注意多吃新鮮蔬菜水果。專家給我們介紹子宮腺肌癥飲食注意事項(xiàng)：第一、不要吃酸的食物，酸性食品有固澀收斂作用，使血液澀滯，不利于經(jīng)血的暢行和排出，因此痛經(jīng)者應(yīng)盡量避免在經(jīng)期使用此類食物。酸性食物包括米醋、酸辣菜、泡菜、石榴、青梅、楊梅、草莓、楊桃、櫻桃、酸棗、芒果、杏子、李子、檸檬等。第二、辣椒、麻椒對(duì)于子宮腺肌癥患者也會(huì)造成影響，有一部分痛經(jīng)病人，本來就月經(jīng)量多，再吃辛辣溫?zé)?、刺激性?qiáng)的食品，會(huì)加重盆腔充血、炎癥，或造成子宮肌肉過度收縮，而使痛經(jīng)加重。所以像辣椒、胡椒、大蒜、蔥、姜、韭菜、雞湯、榴連及辛辣調(diào)味品等，痛經(jīng)病人應(yīng)該盡量少吃或不吃。第三、不要貪涼，腸胃功能不佳的女性，經(jīng)前和經(jīng)期應(yīng)忌食生冷寒涼食品，如冷飲、生拌涼菜、螃蟹、田螺、蚌肉、蛭子、梨、柿子、西瓜、香蕉、苦瓜、山竹、綠豆、黃瓜、荸薺、柚、橙子等，以免寒凝血瘀而使痛經(jīng)加重。第四、像蝦、咸魚、羊肉、鰻魚等也有要少吃。第五、不要吃桂圓、紅棗、阿膠、蜂王漿等熱性、凝血性和含激素成分的食品。子宮腺肌癥的中醫(yī)辯證治療子宮腺肌病，又稱內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，為目前婦科的常見病，多發(fā)病之一，多見于30?40歲的生育年齡婦女。以繼發(fā)性與進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、月經(jīng)失調(diào)（月經(jīng)量多，經(jīng)期延長或月經(jīng)前后點(diǎn)滴出血）、不孕等為主要癥狀，西醫(yī)目前的治療方法是子宮全切或用激素保守治療。保守治療有一定的療效，但復(fù)發(fā)率較高。雖然惡變幾率很小，卻給無數(shù)的婦女帶來了痛苦和困擾。西醫(yī)認(rèn)為，子宮腺肌病的主要病理變化為異位內(nèi)膜隨卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，以致在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，最后發(fā)展為大小不等的紫藍(lán)色實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊。積數(shù)多年治療婦科疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)加祖?zhèn)髋浞?，結(jié)合西醫(yī)對(duì)本病病理的研究，指出傳統(tǒng)中醫(yī)雖無此病名記載，但根據(jù)本病的臨床癥狀和體征，應(yīng)歸屬于痛經(jīng)、癥瘕、月經(jīng)不調(diào)、不孕等病證范疇。本著祖國醫(yī)學(xué)的整體觀念，認(rèn)為人體是一個(gè)有機(jī)的整體，臟腑氣血之間，是相互協(xié)調(diào)，相互影響的。對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和治療，也當(dāng)由此入手。唯有“陰平陽秘”，氣血經(jīng)絡(luò)循行暢達(dá)，才能維持機(jī)體的正常生理功能。本病癥之發(fā)生，源于氣滯、腎虛、寒凝、血瘀、痰濕、手術(shù)等因素，導(dǎo)致臟腑的功能失調(diào)，氣血不和，氣機(jī)不暢。而血液留經(jīng)，瘀血留聚，則氣滯血瘀，經(jīng)脈不通，發(fā)為痛經(jīng)；瘀滯日久，積而成癥；影響胞宮脈絡(luò)，沖任失調(diào)，導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)，不孕等證。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將本病概括歸納為以下幾種常見類型。1氣滯型：癥見月經(jīng)先后不定期，經(jīng)量或多或少，有血塊，塊下痛減，經(jīng)前乳房或兩脅脘腹脹疼，拒按。經(jīng)前或經(jīng)行少腹脹痛，舌黯，邊有瘀點(diǎn)或瘀斑，苔薄白，脈弦澀。多因素性抑郁，情志不遂，七情內(nèi)傷，肝失條達(dá)，氣機(jī)不利，血行不暢，阻滯經(jīng)絡(luò)。治法以疏肝行氣，祛瘀止痛，軟堅(jiān)散結(jié)。方選血府逐瘀湯加減治療。2寒凝型：癥見經(jīng)前或經(jīng)行少腹冷痛，喜溫而拒按。經(jīng)血量少有塊，塊下痛減，手足不溫，舌質(zhì)紫黯，苔白，脈弦緊。此因素體稟賦不足，或貪涼納冷，或經(jīng)期淋雨涉水，寒客于胞，血凝于經(jīng)，阻滯于絡(luò)。治法以溫經(jīng)散寒，通陽行滯，化瘀散結(jié)。方選少腹逐瘀湯加減治療。3痰濕型：癥見經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛，或悶脹難忍，經(jīng)行衍期，量少有塊，帶下量多，色白黏稠，脘腹痞悶，舌胖苔白膩，脈沉滑或濡。皆因素體脾虛，或飲食勞倦，或久居濕地，或肝失疏泄，肝氣橫逆，脾胃受損，脾失健運(yùn)，濕濁內(nèi)停，聚而成痰。濕性重濁，其傷于人，留滯臟腑、經(jīng)絡(luò)，最易阻遏氣機(jī)，使氣機(jī)升降失常，痰濕下注沖任，阻滯胞絡(luò)。治法為除濕化痰，行氣止痛，軟堅(jiān)散結(jié)。方選二陳湯加味治療。4腎虛型：癥見經(jīng)期或經(jīng)后腹痛，喜溫喜按。經(jīng)量時(shí)多時(shí)少，或淋漓不凈，腰痠腹墜。不孕或易于流產(chǎn)，尿頻，舌質(zhì)淡黯，苔白，脈沉細(xì)澀。多因素體腎虛，或房勞不節(jié)，產(chǎn)育過多，手術(shù)創(chuàng)傷，腎精虛損，氣虛血瘀，阻塞脈絡(luò)。治以補(bǔ)腎益精，化瘀止痛，軟堅(jiān)散結(jié)。方選桃紅四物湯和五子衍宗丸加減治療。5血瘀型：癥見經(jīng)行少腹刺痛，拒按。經(jīng)色黯黑有塊且大，塊下則痛減或微痛，月經(jīng)錯(cuò)后，經(jīng)量不多，舌質(zhì)紫黯，有瘀點(diǎn)或瘀斑，苔薄白或黃，脈澀細(xì)弦。此證型多因經(jīng)期產(chǎn)后，血室正開，胞脈空虛，風(fēng)寒之邪乘虛而入，寒凝則血瘀，氣血瘀阻，運(yùn)行不暢，阻于經(jīng)遂；或由于人工流產(chǎn)，或診斷刮宮，醫(yī)源性造成的出血，使血液離經(jīng)，停留體內(nèi)，未能及時(shí)消散或排出體外而成。治宜活血化瘀，溫經(jīng)通絡(luò)，軟堅(jiān)散結(jié)。方選膈下逐瘀湯加減治療。雖然對(duì)此病癥進(jìn)行了大致分類，但以上所及諸型仍難以完全概括本病，還是要針對(duì)每一個(gè)個(gè)體，制訂與之相一致的治療與調(diào)攝護(hù)理方案。即便癥有所屬，每個(gè)證型的病程亦經(jīng)常會(huì)改變，寒熱虛實(shí)當(dāng)夾雜互見。故辨證論治時(shí)，不應(yīng)拘泥于固定的證型與固定的方劑施治，而必須辨證求因，求其本而治之。正如《備急千金要方?論大醫(yī)精誠》所指出的“病有內(nèi)同而外異，亦有內(nèi)異而外同”，故因人、因病、因時(shí)、因地，個(gè)體化治療是十分必要的。孔伯華先生亦有名言曰：“蓋病有久暫不同，緩急之異，則祛邪與扶正，須在靈活，有宜急祛其邪而后調(diào)其正者，有宜先固其正而后徐退其邪者；有宜寓攻于補(bǔ)者，有宜攻補(bǔ)兼施者；似此輕重先后，當(dāng)隨證制宜，凡病皆應(yīng)如此，則可不致拘執(zhí)有偏耳?！薄爸尾”厍笃浔尽贬槍?duì)本病病因復(fù)雜，主要病機(jī)是瘀血等情況，抓住主要矛盾分析研究，指出痛經(jīng)，經(jīng)血不調(diào)是貫穿本病的主要臨床表現(xiàn)。治法并不是簡單的調(diào)經(jīng)止痛，而是治以養(yǎng)血益腎，活血止痛，調(diào)經(jīng)散結(jié)，使瘀血去而新血生，結(jié)節(jié)包塊消之散之。經(jīng)血調(diào)，腎精氣完實(shí)；氣血經(jīng)絡(luò)循行而暢達(dá)，機(jī)體才能恢復(fù)正常的生理功能。常常根據(jù)就診患者所表現(xiàn)出來的證候進(jìn)行分析，然后辨證治療，再參照西醫(yī)的檢查結(jié)果，對(duì)治療效果進(jìn)行驗(yàn)證。通過長期的臨床實(shí)踐，積累了大量而豐富的經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)擬了治療子宮肌腺癥的經(jīng)效新方“培元化瘀調(diào)經(jīng)湯”。經(jīng)臨床驗(yàn)證，較近些年來流行的“活血化瘀”法更高一籌，功殊而效佳。轉(zhuǎn)孔柏華醫(yī)案教授一則女，36歲，痛經(jīng)，經(jīng)血不調(diào)，經(jīng)期不準(zhǔn)病已數(shù)年。每次月經(jīng)來臨之際，乳房脹痛，小腹疼痛，經(jīng)至的第一和第二天，小腹疼痛加重，拒按，痛處固定不移，以致臥床不起；經(jīng)色暗紅，有血塊，血塊排出后疼痛減輕，月經(jīng)量時(shí)多時(shí)少；帶環(huán)后月經(jīng)淋漓不盡，月經(jīng)錯(cuò)后3?6天不等；伴有情緒不穩(wěn)，睡眠不安，腰痠不適，大便不實(shí)，帶下量多色白；孕2育1，人工流產(chǎn)3。在某醫(yī)院行婦科和B超檢查，診斷為子宮腺肌病。四處求醫(yī)，經(jīng)中西藥保守治療，效果不佳，西醫(yī)建議手術(shù)治療（子宮摘除）?；颊卟煌?，經(jīng)友人介紹，求治于本診所。望其面色不澤，有黃褐斑，舌暗淡苔薄白而潤，診其脈弦滑，雙尺沉緩無力。-西醫(yī)診斷：子宮肌腺病。-中醫(yī)診斷：痛經(jīng)。-辨證：氣滯血瘀，肝腎不足。治法：行氣止痛，活血化瘀，滋腎安神。方藥：自擬培元調(diào)經(jīng)湯加減。桑寄生24克，續(xù)斷12克，金狗脊12克，黨參12克，炒桔核12克，臺(tái)烏藥10克，木香12克，元胡12克，炒酸棗仁6克，全當(dāng)歸10克，丹參15克，川芎2克，青皮6克，桃仁10克，益母草10克，浮小麥30克，夜交藤30克。同時(shí)囑咐患者月經(jīng)前不宜進(jìn)食雞蛋和帶魚；服藥期間忌食梨、杏、李子和江米；月經(jīng)如臨之際，月經(jīng)量多則停藥，量不多則繼續(xù)服藥。先后進(jìn)藥十五劑。二診：訴此次月經(jīng)期間疼痛減輕，顏色較以往紅，血塊變小，經(jīng)行6天，經(jīng)期錯(cuò)后2天，睡眠較安，煩悶減輕。舌淡略暗，苔薄白，脈搏緩無力。效不更方，上方減浮小麥、桃仁、益母草、川斷。加炙黃芪10克、枳殼6克、焦六曲12克、炒雞內(nèi)金12克、焦麥芽12克。藥進(jìn)六劑。三診：諸癥有所緩解，繼續(xù)守方治療，先后進(jìn)藥十二劑。四診：今覺有些腹脹不適，乳房稍脹，倦怠，惟恐月經(jīng)錯(cuò)后而就診，舌淡紅，苔少，脈緩較前有力。治宜舒肝益腎，養(yǎng)血活血。上方減去黨參、橘核、焦六曲。加生山楂12克、生六曲12克、桃仁10克、益母草12克。又進(jìn)六劑。五診：此次經(jīng)來無腹痛等不適，神安，色鮮無塊，血量正常，行經(jīng)5天，面色紅潤有澤，黃褐斑淡化和銳減；囑咐患者可去復(fù)查。六診：患者到醫(yī)院婦科復(fù)查子宮軟硬適中，B超示子宮大小正常；子宮腺肌病已愈。病人甚慰，特來告捷；今述少腹有輕微不適感，白帶不多，色淡黃而無異味，舌邊稍紅，苔薄黃，脈滑略數(shù)。治以養(yǎng)血，和血，理氣，佐于清熱利濕。桑寄生24克，夜交藤30克，忍冬藤20克，蒲公英20克，黃柏12克，雞內(nèi)金12克，枳殼6克，酸棗仁9克，桃仁10克，生山楂12克，生六曲12克，全當(dāng)歸10克，川芎2克，烏藥10克，川厚樸9克，元胡12克，雞冠花12克，木香6克，青皮6克，益母草10克。六劑，半年后患者應(yīng)邀復(fù)診，述痛經(jīng)已消，諸癥悉除，經(jīng)調(diào)期準(zhǔn)，未見任何不適之感。馬老師治療子宮腺肌癥驗(yàn)案一則42歲。痛經(jīng)20年”患者平素月經(jīng)不規(guī)律，周期24~28天，經(jīng)期7天，末次月經(jīng)3月26日來潮。量多，色鮮紅，有血塊，痛經(jīng)明顯，劇痛時(shí)影響工作，經(jīng)前乳脹、腰酸，帶下量多，色偏黃，有異味，近4年反復(fù)頭暈發(fā)作。既往體健，生育史：1-0-3-1，1次剖腹產(chǎn)，3次無痛人流。輔檢：2014年2月12日本院B超示：子宮三徑18cm，內(nèi)膜7mm,子宮小肌瘤（8*6*8mm）。子宮底部肌層異?；芈暎訉m腺肌瘤可能（37*23*38mm）。婦檢：外陰無殊，陰道暢，分泌物量多，色偏黃。宮頸光滑，子宮后位，偏大，質(zhì)中，無壓痛，雙附件輕壓痛。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：癥瘕。西醫(yī)診斷：子宮腺肌病子宮肌瘤治則：解毒散結(jié)，清熱消瘀。方藥：腺肌湯（半枝蓮15g、白花蛇舌草20g、三棱10g、莪術(shù)10g、乳香4g、沒藥4g、皂角刺10g、海藻15g、三七5g、肉桂粉（吞服）4g、地鱉蟲10g、水蛭9g、續(xù)斷15g、金蕎麥20g）7劑。散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊1盒。（龍血竭，浙貝母，薏米仁，三七）二診：2014年4月29日。4月14日乳腺B超示：雙側(cè)乳腺小葉輕度增生，右側(cè)低回聲結(jié)節(jié)（3*4mm），4月15日外院體檢示：乳頭溢液。末次月經(jīng)：4月22日，痛經(jīng)較前緩解，第一天仍痛劇，后經(jīng)量增多，痛緩。現(xiàn)已量少，色暗，舌脈如上。方藥：清帶湯加減5劑。三診：2014年5月5日?？滔碌?4天，小腹脹，乳脹，舌脈如上。方藥：消癥湯（半枝蓮15g、白花蛇舌草15g、三棱10g、莪術(shù)10g、沒藥4g、乳香4g、皂角刺15g、海藻30g、橘核10g、牡蠣30g、石見穿15g、荔枝核10g）加枳殼10g，赤小豆15g，7劑。四診：2014年5月12日?；颊呓?jīng)期將近。方藥：消癥湯加鬼箭羽15g，劉寄奴15g，7劑。五診：2014年5月26日。末次月經(jīng)：5月19日，無痛經(jīng)，今凈。繼續(xù)守上方7劑。六診：2014年6月6日。方藥：消癥湯加鬼箭羽12g，劉寄奴10g，7劑。七診：2014年6月13日。方藥：腺肌湯7劑。散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊1盒。八診：2014年6月20日。末次月經(jīng)：6月15日，量中，無痛經(jīng)，未凈。方藥：消癥湯加減。按語：腺肌湯與消癥湯均為馬老師經(jīng)驗(yàn)用方，以治療各種子宮肌瘤，慢性盆腔炎、附件炎等癥瘕痼疾，其癥涉及瘀、熱、痰、濕，病情易反復(fù)，療程需3月。腺肌湯與消癥湯相比，其中半枝蓮、白花蛇舌草、三棱、莪術(shù)、乳香、沒藥、皂角刺、海藻，八味藥相同，治療癥瘕，宜清熱活血，化瘀散結(jié)，此其意一也。消癥湯另有橘核、荔枝核破氣下積，牡蠣、石見穿軟堅(jiān)散結(jié)。腺肌湯另有地鱉蟲、水蛭破血散瘀，蟲藥功擅走竄，可下頑疾癥痼；三七活血散瘀，消腫定痛，《玉揪藥解》載其“一切瘀血皆破，一切新血皆止”；肉桂溫陽鎮(zhèn)痛，《藥性論》云治“幾種心痛，殺三蟲，主破血，通利月閉……止腹內(nèi)冷氣，痛不可忍”。續(xù)斷活血療傷，強(qiáng)腰續(xù)骨；金蕎麥清熱解毒，消腫活血。兩者相較，后者破瘀止痛之力更著。子宮腺肌癥乃婦科頑疾，痛經(jīng)逐日加劇，經(jīng)血不能暢行，陳血積滯日久成瘀，不投以重劑，劍走偏鋒，終難取效。此劑久服傷身，故馬老師每于經(jīng)前用藥，以止經(jīng)痛。經(jīng)期及經(jīng)后氣血偏虛，虛人不可妄服重劑，故易消癥湯清熱祛濕，散結(jié)除瘀，藥力較緩，加鬼箭羽、劉寄奴更添散瘀之力。以此兩方交替使用，不宜拘泥，適當(dāng)靈活對(duì)癥用藥，患者前后治療3月余，痛經(jīng)緩解直至消失，繼續(xù)守方治療以固療效。馬老師驗(yàn)方治子宮腺肌癥引起的痛經(jīng)驗(yàn)案33歲。痛經(jīng)1年。16歲月經(jīng)史3-7/30，lmp8.30，05年藥流后不凈行刮宮術(shù)，之后月經(jīng)量減少，色偏黯，夾血塊，無痛經(jīng)，伴腰酸乳脹痛。近一年來經(jīng)行腹痛明顯，腰酸，足跟酸痛，月經(jīng)量極少。平素帶下量多，色黃，質(zhì)粘稠，胃納可，大便結(jié)，夜寐欠安，入睡困難。生育史：1-0-3-1（藥流后刮宮）。B超檢查：子宮肌瘤12mmX8mmX13mm,子宮肌層回聲改變，考慮子宮腺肌癥可能。婦科檢查：外陰無殊，陰道通暢，分泌物呈豆渣樣，宮頸光滑，子宮前位，偏大，質(zhì)中，活動(dòng)可，壓痛，二附件壓痛。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)。西醫(yī)診斷：霉菌性陰道炎、慢性盆腔炎、子宮肌瘤、子宮腺肌癥。方藥：仙方活命飲，7劑。二診：2009年9月19日。足跟痛。舌脈如前。方藥：消癥湯（三棱10g、莪術(shù)10g、半枝蓮15g、白花蛇舌草15g、皂角刺15g、石見穿15g、紫草15g、牡蠣30g、海藻30g、荔枝核10g、橘核10g、制乳香4g、制沒藥4g）加花麥腎20g、旱蓮草15g，7劑。三診：2009年9月26日。脘脹，足跟痛。舌脈如前。方藥：消癥湯加減（半枝蓮15g、白花蛇舌草15g、皂角刺15g、石見穿15g、紫草15g、牡蠣30g、海藻30g、荔枝核10g、橘核10g）加陳皮10g、五加皮10g、益母草30g，7劑。四診：2009年10月9日。Lmp9.27，伴小腹脹、腰痛。舌脈如前。方藥：1.消癥湯加減加紅藤30g、蒲公英20g、敗醬草20g，7劑。 2?活血散瘀灌腸液，6袋。五診：2009年10月17日。無不適。舌脈如前。方藥：1.中藥守上方，7劑2.活血散瘀灌腸液，6袋。六診：2009年10月24日。經(jīng)未轉(zhuǎn)，無不適。舌脈如前。方藥：1.消癥湯，6劑2.腺肌湯（三七5g、肉桂粉（吞）4g、三棱10g、莪術(shù)10g、制乳香4g、制沒藥4g、蟅蟲10g、水蛭9g、半枝蓮15g、白花蛇舌草20g、皂角刺10g、海藻15g、續(xù)斷15g、野養(yǎng)麥根20g）,7劑。3?活血散瘀灌腸液，6袋。七診：2009年11月16日。Lmp：2009.10.26，痛經(jīng)，舌脈如前。方藥：1.消癥湯，7劑2.活血散瘀灌腸液，6袋。八診：2009年11月21日。無不適。舌脈如前。方藥：1.消癥湯（大），7劑。 2.腺肌湯加川斷12g、花麥腎20g，7劑。3.活血散瘀灌腸液，6袋。九診：2009年12月5日。月經(jīng)未轉(zhuǎn)，尿TT（-）。舌脈如前。方藥：消癥湯（大），7劑十診：2009年12月26日。Lmp12.16，痛經(jīng)已除。舌脈如前。方藥：消癥湯（大），14劑十一診：2010年1月16日。Lmp1.12，未凈，無痛經(jīng)。舌脈如前。方藥：消癥湯（大）加凌霄花10g，14劑根據(jù)病史可知，該患為繼發(fā)性痛經(jīng)，從西醫(yī)角度來看，病情并不單一，子宮腺肌病、慢性盆腔炎均存在。但從中醫(yī)角度來講，通過辨證，知其病機(jī)為濕熱瘀結(jié)，胞宮氣血運(yùn)行不暢，而致癥瘕、痛經(jīng)?；颊咔鍖m術(shù)后，感受濕熱之邪，與血搏結(jié)，稽留于沖任、胞宮，以致氣血凝滯不暢，與血搏結(jié)，瘀阻沖任，結(jié)于胞脈，而成癥瘕，經(jīng)行之際，氣血下注沖任，胞脈氣血更加壅滯，“不通則痛”，故使痛經(jīng)。濕熱蘊(yùn)結(jié)，損傷任帶二脈，任脈不固，帶脈失約，濕濁下注，故帶下量多，色黃豆渣樣；熱與血結(jié)則經(jīng)量少，色黯有塊，熱灼津少，腸失濡潤，故大便結(jié)。瘀停胞脈，胞脈系于腎，加之多次流產(chǎn)傷及腎氣，故伴腰酸足跟痛；熱憂心神，則入睡困難。濕熱困脾，運(yùn)化失調(diào)，故脘脹。老師經(jīng)過多年臨床積累，創(chuàng)制了消癥湯和腺肌湯，前者可用于治療子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、盆腔炎性包塊、卵巢囊腫、陳舊性宮外孕等，后者對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌癥引起的痛經(jīng)有一定的療效。消癥湯由六組藥對(duì)組成，三棱、莪術(shù)性雖平，卻能破血行氣，消積止痛，雖堅(jiān)如鐵石亦能徐徐消除；乳香香竄入心經(jīng)，能活血定痛，炒用活血作用較強(qiáng)，沒藥炒后刺激性減小，能活血止痛，消腫生肌，二者善治女子經(jīng)行腹痛，老師常用其治療膜狀痛經(jīng)或子宮內(nèi)膜異位引起的嚴(yán)重痛經(jīng)，且沒藥對(duì)多種致病真菌有抑制作用，可兼顧霉菌性陰道炎；白花蛇舌草清熱解毒，半枝蓮消炎又化瘀，常用于慢性盆腔炎、陰道炎；皂角刺為攻走血脈之藥，被稱為“瘍毒藥中第一要?jiǎng)?，能清熱解毒，拔毒潰?jiān)，多用于婦科癰瘍之證，慢性盆腔炎類似于中醫(yī)內(nèi)癰，由濕熱蘊(yùn)結(jié)所致，老師喜用仙方活命飲加減，方中就有皂角刺；石見穿活血止痛、清熱利濕，兼顧瘀熱濕濁所致帶下病；牡蠣、海藻軟堅(jiān)散結(jié)，后者尚可活血化瘀，二者之于癥瘕，消散能力甚好。橘核理氣散結(jié)止痛，《本草匯言》稱其治“婦人瘕疝、小腹攻痛、腰胯重滯、氣逆淋帶等疾”，此類描述與慢性盆腔炎相近，荔枝核入血分，行血中滯氣，治婦人血?dú)獯掏?。腺肌湯乃消癥湯去牡蠣、石見穿、荔枝核、橘核加三七、肉桂粉、蟄蟲、水蛭、續(xù)斷、野蕎麥，藥量