胰島素的起始與強(qiáng)化治療新課件

黎慧清，女，醫(yī)學(xué)博士，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科，副主任醫(yī)師,副教授。曾在德國(guó)海德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)，獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。近十余年來在內(nèi)分泌及糖尿病臨床及基礎(chǔ)研究上做了大量的工作，在糖尿病、甲狀腺疾病、腎上腺疾病、骨質(zhì)疏松癥等內(nèi)分泌疾病的診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。主持及參與國(guó)家自然科學(xué)基金多項(xiàng)，發(fā)表論文20多篇,獲得多項(xiàng)省市科技進(jìn)步獎(jiǎng)，參編醫(yī)學(xué)專著4部。現(xiàn)任湖北省內(nèi)分泌專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制中心秘書，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)腸道激素和營(yíng)養(yǎng)學(xué)組成員。胰島素的起始與強(qiáng)化治療2胰島素的起始治療胰島素的強(qiáng)化治療內(nèi)

容3藥物治療最終將從口服藥向胰島素轉(zhuǎn)變藥物治療口服降糖藥物胰島素治療5UKPDS提示：在確診6年后大約50％以上口服磺脲類藥物治療的患者需要聯(lián)合胰島素才能夠使得空腹血糖控制到<6.0mmol/LWrightAetal.DiabetesCare2002;25:330–336.LusignanSetal.BMCFamilyPractice2005;6:13.從UKPDS開始的年數(shù)(接受氯磺丙脲治療的患者)

需要加用胰島素的患者(%)0102030405060123456需要使用胰島素的患者隨糖尿病病程的延長(zhǎng)而增加6LinongJi,etal.ChinJDiabetesMellius,2012,4(7):397-401.覆蓋417家醫(yī)院和143,123名患者的中國(guó)T2DM患者，糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)網(wǎng)項(xiàng)目調(diào)研結(jié)果：67.7%血糖不達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)(HbA1c<7.0%)不達(dá)標(biāo)(HbA1c≥7.0%)HbA1c≥7%且HbA1c<8%HbA1c≥8%且HbA1c<9%HbA1c≥9%中國(guó)2型糖尿病的治療現(xiàn)狀：血糖達(dá)標(biāo)率低注：每名患者可能有多種并發(fā)癥AlexeyV.Zilovetal,ADA71stAnnualmeetingAbstract.No:2485GuijunQin.etal,CDS15thAnnualmeetingAbstract.No:341-OPN=10961糖尿病并發(fā)癥患病率A1chieve?研究基線數(shù)據(jù)：

T2DM患者慢性并發(fā)癥患病率較高中國(guó)2型糖尿病的治療現(xiàn)狀：慢性并發(fā)癥患病率高一線藥物治療二甲雙胍胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物

或DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素GLP-1受體激動(dòng)劑胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類

或DPP-4抑制劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預(yù)混胰島素或或主要治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)HbA1C≥7.0%，則進(jìn)入下一步治療中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版中國(guó)2型糖尿病防治指南推薦：血糖不達(dá)標(biāo)，及早啟動(dòng)胰島素治療起始治療的胰島素選擇中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010年版.12模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌，控制空腹血糖無法改善餐時(shí)胰島素分泌缺陷，不能兼顧餐后血糖控制每晚睡前注射方便4:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰島素水平μU/ml8:0012:008:00時(shí)間基礎(chǔ)胰島素早餐示意圖生理胰島素分泌基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素的起始方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范(2011).第30-31頁.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版).第24頁.起始劑量：0.2U/(kg·d)調(diào)整原則：根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，3~5天調(diào)整1~4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)起始基礎(chǔ)胰島素繼續(xù)口服降糖藥物治療，聯(lián)合中效或長(zhǎng)效胰島素睡前注射能減少夜間肝糖原的產(chǎn)生，降低空腹血糖，改善白天口服降糖藥的效，從而改善全天的血糖控制每天只注射一次，操作簡(jiǎn)單，不需要住院，容易接受，依從性好朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學(xué)。上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.7:21015NPH胰島素馬學(xué)毅主編.現(xiàn)代糖尿病診斷治療學(xué).2007年9月第1版.16基礎(chǔ)胰島素的起始劑量和調(diào)節(jié)起始劑量為0.2U/kg劑量調(diào)節(jié)根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量通常每3-5日調(diào)整一次劑量根據(jù)血糖水平每次調(diào)整1-4U直到空腹血糖達(dá)標(biāo)如3個(gè)月后空腹血糖控制理想，但HbA1c不達(dá)標(biāo)應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案中國(guó)2型糖尿病防治指南.2010年版.17優(yōu)化治療：NPH胰島素

由每日1次增加為每日2次18同時(shí)提供基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素，可兼顧控制空腹和餐后血糖改善β細(xì)胞分泌功能缺陷，尤其改善餐時(shí)胰島素分泌缺陷需每日兩次注射4:0025507516:0020:0024:004:00胰島素水平μU/ml8:0012:008:00時(shí)間

預(yù)混胰島素

預(yù)混胰島素早餐午餐晚餐示意圖生理胰島素分泌預(yù)混胰島素藥代模擬曲線短效/速效成分中效成分預(yù)混胰島素每日2次的起始方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范(2011).第31-2頁.胰島素濃度曲線上午下午傍晚睡時(shí)早餐宵夜午餐晚餐示意圖預(yù)混人胰島素30R/50R每日兩次注射起始劑量：0.2~0.4U/kg·d按1:1的比例分配到早、晚餐前劑量調(diào)整原則：根據(jù)空腹和晚餐前血糖水平分別

調(diào)整早餐前和晚餐前胰島素劑量3~5天調(diào)整一次，每次調(diào)整的劑量為1~4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版預(yù)混人胰島素的使用方法空餐或餐前血糖水平劑量調(diào)整量<4.4mmol/L-2U4.4–6.1mmol/L06.2–7.8mmol/L+2U7.9–10.0mmol/L+4U>10.0mmol/L+6UUnnikrishnan

etal.IJCP2009;63(11):1571-7.預(yù)混人胰島素劑量調(diào)整方法根據(jù)空腹和晚餐前血糖水平分別

調(diào)整早餐前和晚餐前胰島素劑量何時(shí)選擇預(yù)混胰島素為起始？HbA1c較高的T2DM患者，不適合基礎(chǔ)胰島素，可直接使用預(yù)混胰島素起始ACEDiabetesMellitusGuidelines,EndocrPract.2007;13(Suppl1)200724兩種情況下起始預(yù)混胰島素的研究26入選患者應(yīng)用格列齊特每日超過320mg或應(yīng)用格列吡嗪每日超過40mg血糖仍控制不佳的分組一組為磺脲類失效后未用胰島素（初次組）一組為磺脲類失效后已應(yīng)用胰島素，但血糖控制不佳需調(diào)整胰島素（再次組）給予預(yù)混胰島素30R早晚餐前皮下注射根據(jù)血糖調(diào)整劑量監(jiān)測(cè)三餐前后血糖及晚9.30血糖，每2-3天一個(gè)血糖譜檢查所有患者入院后行糖耐量試驗(yàn)初次組同時(shí)胰島素釋放試驗(yàn)再次組做C肽釋放試驗(yàn)榮蓉等.中國(guó)糖尿病雜志2001,9(1):8-11.治療結(jié)果27*與治療前相比P<0.0001*與治療前相比P<0.0001****兩組空腹和餐后2小時(shí)血糖治療前后都有顯著性差異說明每日2次預(yù)混胰島素30R可有效控制磺脲類失效的2型糖尿病患者的血糖榮蓉等.中國(guó)糖尿病雜志2001,9(1):8-11.兩組一般資料分析28榮蓉等.中國(guó)糖尿病雜志2001,9(1):8-11.小

結(jié)隨著病程延長(zhǎng)，β細(xì)胞功能進(jìn)行性下降，胰島素的使用幾乎不可避免起始胰島素治療可以幫助更好控制血糖根據(jù)既往治療及HbA1c水平，可以起始基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素30胰島素的起始治療胰島素的強(qiáng)化治療內(nèi)

容31開始胰島素治療：口服藥聯(lián)和中效或預(yù)混胰島素根據(jù)血糖控制情況及時(shí)調(diào)整胰島素劑量和頻率當(dāng)聯(lián)合治療效果仍差時(shí)，可改為胰島素強(qiáng)化治療（每日多次胰島素注射或胰島素泵治療）新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時(shí)可以使用胰島素強(qiáng)化治療調(diào)整胰島素治療方案，強(qiáng)化血糖控制胰島素治療的方案起始治療強(qiáng)化治療32強(qiáng)化治療的定義根據(jù)患者病情聯(lián)合使用口服降糖藥物或胰島素，在較短的時(shí)間內(nèi)把血糖控制在目標(biāo)范圍這樣可以在短時(shí)間內(nèi)降低血糖，改善高糖毒性該治療方案需要維持一段時(shí)間或需長(zhǎng)期使用該方案治療33強(qiáng)化治療的方案方案增加服藥數(shù)量增加服藥頻率增加或修正胰島素治療胰島素口服藥+胰島素口服藥聯(lián)合治療飲食，運(yùn)動(dòng)，口服藥單藥治療生活方式改變34中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）胰島素的強(qiáng)化治療2型糖尿病的胰島素強(qiáng)化治療一般指每日多次胰島素治療.35胰島素強(qiáng)化治療的適用人群1型糖尿病妊娠：妊娠糖尿病；糖尿病合并妊娠需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病已經(jīng)使用胰島素治療但不能達(dá)到目的初診2型糖尿病血糖較高圍手術(shù)期感染妊娠中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010年版）36胰島素強(qiáng)化治療的禁忌證有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加的病人例如:最近有嚴(yán)重低血糖史者、對(duì)低血糖缺乏感知者、Addison氏病、β阻滯劑治療者、垂體功能低下者幼年和高年齡患者有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況酒精中毒和有藥物成癮者精神病或精神遲緩者37胰島素強(qiáng)化治療常見方案方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIRIRINPHRIRIRIUL方案2RIRIRI+UL/NPH（30R/50R）方案3RI+UL/NPH（30R/50R)RIRI+UL/NPH（30R/50R)方案4CSII方案5預(yù)混胰島素每日3次38方案1：4針/日胰島素治療3針短效或速效+1針中效或長(zhǎng)效

，晚餐或睡前經(jīng)典的胰島素替代模式。缺點(diǎn)：注射次數(shù)過多，患者不愿接受，難以長(zhǎng)期堅(jiān)持。方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIRIRINPHRIRIRIUL血糖(mmols)8amnoon6pm2am4am8am

時(shí)間3餐前注射常規(guī)或速效胰島素NPH或UL每日1次或2次108-6-4-2-0

39方案2：3針胰島素治療2針短效或速效+1針預(yù)混晚餐前缺點(diǎn)：NPH晚餐前量大時(shí)12Am-3Am低血糖，量小時(shí)FBG控制不好方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案2RIRIRI+UL/NPH(30R/50R)血糖(mmols)8amnoon6pm2am4am8am時(shí)間10-8-6-4-2-0

40方案3：3針胰島素治療早晚預(yù)混胰島素+中午短效或速效胰島素方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案3RI+UL/NPH（30R/50R)RIRI+UL/NPH（30R/50R)血糖(mmols)8amnoon6pm2am4am8am

時(shí)間早餐前:RI+UL/NPH（30R/50R)晚餐前:RI+UL/NPH（30R/50R)108-6-4-2-0

中午:RI41方案4：胰島素泵治療（胰島素用短效或速效）Bolusdoses:早餐午餐晚餐16:0020:00

24:004:008:0012:008:00Time持續(xù)的程序控制的基礎(chǔ)胰島素輸注血漿胰島素水平生理性胰島素分泌CSII42胰島素泵簡(jiǎn)介持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵能模擬正常胰腺的胰島素分泌模式，持續(xù)24小時(shí)向患者體內(nèi)輸入微量胰島素。胰島素泵兩種輸注方式基礎(chǔ)輸注率（Basalrate)控制兩餐間和夜間的血糖的基礎(chǔ)胰島素餐前負(fù)荷量(Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需的胰島素量中國(guó)胰島素泵指南.2009版.43短期胰島素泵治療的適應(yīng)證T1DM患者和需要長(zhǎng)期胰島素強(qiáng)化治療的T2DM患者住院期間治療需要短期胰島素治療控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者中國(guó)胰島素泵指南.2009版.44長(zhǎng)期胰島素泵治療的適應(yīng)證T1DM患者需要長(zhǎng)期胰島素強(qiáng)化治療的T2DM患者以下人群使用胰島素泵獲益更多：血糖波動(dòng)大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制的糖尿病患者；無感知低血糖者；頻發(fā)低血糖者；黎明現(xiàn)象嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者；作息時(shí)間不規(guī)律，不能按時(shí)就餐者；要求提高生活質(zhì)量者；胃輕癱或進(jìn)食時(shí)間長(zhǎng)的患者中國(guó)胰島素泵指南.2009版.45不宜短期應(yīng)用胰島素泵治療的情況下述情況不推薦皮下胰島素泵治療酮癥酸中毒高滲性非酮癥性昏迷伴有嚴(yán)重循環(huán)障礙的高血糖者中國(guó)胰島素泵指南.2009版.46胰島素強(qiáng)化治療研究47王鵬虎等.中國(guó)誤診學(xué)雜志2007,7:3751-3752.A組繼發(fā)失效患者80例診斷標(biāo)準(zhǔn)是：口服第二代磺脲類藥物有效1年以上飲食控制良好口服磺脲類藥物足量≥3個(gè)月空腹血糖≥10mmol/L持續(xù)1個(gè)月以上糖化血蛋白≥9.5%B組初發(fā)2型糖尿病患者80例根據(jù)1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)未接受口服降糖降脂藥物或胰島素治療OGTT75g葡萄糖耐量試驗(yàn)，查空腹及餐后2h的血糖、胰島素、c肽停用胰島素針后次日重復(fù)上述檢查其他觀察指標(biāo)（治療前后）血壓體重指數(shù)糖化血紅蛋白β細(xì)胞功能指數(shù)（HOMA-β）胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）治療嚴(yán)格控制飲食胰島素針強(qiáng)化治療三餐前應(yīng)用甘舒霖R睡前應(yīng)用甘舒霖N針治療時(shí)間為3周繼發(fā)性磺脲類藥物失效的患者48王鵬虎等.中國(guó)誤診學(xué)雜志2007,7:3751-3752.初發(fā)2型糖尿病患者49王鵬虎等.中國(guó)誤診學(xué)雜志2007,7:3751-3752.強(qiáng)化治療的胰島素起始量和劑量分配-方法1

一般從0.4/Kg/d起量中效或長(zhǎng)效的量占全天總量的20%---30%3針短效或速效的量可以平均分配，或者早上>晚上>中午.早餐多中餐少晚餐中量睡前少RI25-30%RI15-20%RI20-25%NPH20%強(qiáng)調(diào)個(gè)體化50強(qiáng)化治療的胰島素起始量和劑量分配-方法2強(qiáng)調(diào)個(gè)體化潘長(zhǎng)玉主譯.Josilin’s糖尿病學(xué).第14版.51強(qiáng)化治療的胰島素起始量-胰島素泵中國(guó)胰島素泵指南.2009版.52胰島素泵的劑量分配每日基礎(chǔ)輸注量=全天胰島素總量×（40%～60%）基礎(chǔ)輸注率與時(shí)間段應(yīng)根據(jù)患者的血糖波動(dòng)情況以及生活狀況來設(shè)定臨床大多分為1～62個(gè)時(shí)間段初始設(shè)定的餐前大劑量總量一般按照三餐各1/3分配BodeBW,etal.DiabetesMetabResRev,2002,18suppl1:S14-20早餐中餐晚餐基礎(chǔ)量餐前大劑量生理情況分泌量基礎(chǔ)量餐前大劑量血漿胰島素分泌量53胰島素強(qiáng)化治療的血糖監(jiān)測(cè)多次胰島素注射或胰島素泵治療患者的SMBG方案：中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2011年版）空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前已達(dá)標(biāo)××××未達(dá)標(biāo)××（×）×（×）×××測(cè)血糖的時(shí)間；（×）可以省去測(cè)血糖的時(shí)間54胰島素強(qiáng)化治療的劑量調(diào)整中國(guó)2型糖尿病防治指南2010版討論稿.中國(guó)胰島素泵指南.2009版.55胰島素強(qiáng)化治療劑量相關(guān)因素探討56回顧分析214例住院胰島素治療的T2DM患者臨床資料以FPG<6.1mmol/L、2hPG<8.0mol/L作為達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，記錄達(dá)標(biāo)時(shí)間(以天為單位)及達(dá)標(biāo)時(shí)Ins總量(以U/kg為單位)根據(jù)治療前用藥情況分為6組初發(fā)組磺脲失效非超重組磺脲+雙胍失效組三藥（磺脲+雙胍+糖苷類）聯(lián)合失效組雙胍失效組磺脲失效超重組（BMI≥25kg/m2)根據(jù)達(dá)標(biāo)時(shí)伴隨用藥情況分為4組單純胰島素治療組聯(lián)合α糖苷酶抑制劑組(Ins+α-Glu聯(lián)合增敏劑組(Ins+Met組)聯(lián)合增敏劑、α糖苷酶抑制劑組(Ins+α-Glu+Met組)姚軍等.中國(guó)糖尿病雜志2008,16(3):163-165.21