全身體格檢查的順序

14/141）臥位：一般情況和生命體征——頭頸部——前、側(cè)胸部（心肺）——患者取坐位——后背部（包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）——回到臥位——腹部——四肢——肛門直腸——外生殖器——神經(jīng)系統(tǒng)（最后站立位）（2）坐位：一般情況和生命體征——頭頸部——后背部（包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）患者取臥位——前、側(cè)胸部（心、肺）——腹部——下肢——肛門直腸——外生殖器——神經(jīng)系統(tǒng)（最后站立位）全身xx準(zhǔn)備和清點(diǎn)器械：常用的器具具有體溫表、血壓計(jì)、聽診器、叩診錘、軟尺、直尺手電筒、消毒棉簽、壓舌板、標(biāo)記筆等。病房?jī)?nèi)查體，病人多取臥位。醫(yī)師站在病人右側(cè)。自我介紹（說明職務(wù)、姓名、并進(jìn)行簡(jiǎn)短的交談以融洽醫(yī)患關(guān)系），通過簡(jiǎn)短的交流，消除患者的緊張情緒，增強(qiáng)信任感，并了解病人的應(yīng)答和言語情況，觀察發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、面容、表情和意識(shí)等一般狀態(tài)。測(cè)量體溫：先檢查體溫表內(nèi)水銀柱是否已甩至35.C以下，然后把體溫表放在腋窩深處緊貼皮膚，如有汗液則須擦干后測(cè)體溫，并囑病人用上臂將體溫表夾緊，測(cè)試10分鐘。檢查脈搏時(shí)手指并攏，以示指和環(huán)指指腹平放在病人右手橈動(dòng)脈近手腕處，至少計(jì)數(shù)30秒脈搏搏動(dòng)次數(shù)。用雙手同時(shí)觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈，檢查其對(duì)稱性。觀察病人呼吸，計(jì)算胸廓起伏頻率，計(jì)數(shù)30秒。測(cè)量右上肢血壓兩次。先打開血壓計(jì)開關(guān)，檢查水銀柱液面是否與0點(diǎn)對(duì)齊。使病人右上肢裸露。伸直并外展約45度，氣袖中部對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，袖帶緊貼皮膚縛于上臂，下緣距肘彎?rùn)M紋上2—3厘米。袖帶不宜過緊或過松，一般以能伸進(jìn)一指為宜。在肘窩肱二頭肌內(nèi)側(cè)觸及肱動(dòng)脈，將聽診器膜式體件置于肱動(dòng)脈上，不宜將體件塞在袖帶下，并使測(cè)量點(diǎn)與腋中線同一水平。以適當(dāng)速度向氣袖內(nèi)注氣，待動(dòng)脈搏動(dòng)消失，再升高20-30毫米汞柱。然后緩慢放氣，使水銀柱緩慢下降，以每秒2毫米速度為宜。兩眼平視水銀柱平面，聽到的第一個(gè)搏動(dòng)聲為收縮壓，水銀柱繼續(xù)下降至聲音突然變低沉，直至消失，此時(shí)所示壓力值為舒張壓，同樣方法測(cè)定兩次，間歇一分鐘左右，取較低值為血壓值。觀察頭顱外形，異常運(yùn)動(dòng)。用雙手撥開頭發(fā)，檢查整個(gè)頭顱有無壓痛、包塊、損傷等。視診顏面及雙眼。觀察眉毛分布有無脫落，眼瞼有無下垂、水腫。用雙手拇指置于下眼瞼中部，請(qǐng)受檢者向上看，同時(shí)向下牽拉瞼邊緣，觀察下眼瞼結(jié)膜、穹窿結(jié)膜、球結(jié)膜及鞏膜。請(qǐng)受檢者再向上看，檢查者用雙手拇指輕壓雙眼內(nèi)眥下方，擠壓淚囊，觀察有無分泌物或淚液自上、下淚點(diǎn)溢出。囑被檢者眼睛下視，用右手示指和拇指捏住左上眼瞼中部的邊緣，輕輕向前牽拉，然后示指向下壓，并與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)，翻轉(zhuǎn)上眼瞼。觀察眼瞼結(jié)膜和穹窿結(jié)膜。提起上眼瞼皮膚，使眼瞼翻轉(zhuǎn)復(fù)原。按同樣方法檢查右上眼瞼。囑受檢者皺額、閉目，比較兩側(cè)額紋及眼裂是否對(duì)稱，以檢查面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能。觀察眼球的外形有否突出或下陷。檢查者豎示指于受檢者眼前30-50厘米處，囑受檢者固定頭部，眼球隨示指方向移動(dòng)。示指按水平向左——左上——左下，右——右上——右下6個(gè)方向的順序進(jìn)行。檢查每個(gè)方向時(shí)均從中位開始，觀察有無眼球運(yùn)動(dòng)障礙和眼球震顫。檢查雙側(cè)瞳孔是否等大等圓。取手電筒，聚光圈后檢查對(duì)光反射。在較暗處令被檢者眼向前看，先查左瞳孔，手電光線自側(cè)方向內(nèi)迅速移動(dòng)，直接照射瞳孔，并觀察左瞳孔是否縮小。移開光源后，用手隔開雙眼，再次用手電光直接照射左瞳孔并觀察右側(cè)瞳孔的動(dòng)態(tài)反應(yīng)。用同樣的方法檢查右側(cè)瞳孔的直接和間接對(duì)光反射。囑被檢者注視1米以外的示指尖，然后將示指較快地向鼻梁方向移動(dòng)至距眼球20厘米處，觀察兩側(cè)瞳孔變化（縮小），即調(diào)節(jié)反射。再將1米以外的示指緩慢移近，觀察兩側(cè)眼球的內(nèi)聚，稱為輻輳反射。檢查角膜反射時(shí)，囑被檢者向內(nèi)上方注視，以細(xì)棉纖維由眼角外向內(nèi)，輕觸被檢者角膜邊緣，同時(shí)觀察兩側(cè)眼瞼閉合反應(yīng)。先查左側(cè)，后查右側(cè)。清醒病人可不查角膜反射。觀察雙側(cè)外耳及耳后區(qū)。觸診雙側(cè)外耳及耳后區(qū)，向后上方牽拉耳廓并觀察外耳道。檢查乳突有無壓痛。先左后右。觸診顳頜關(guān)節(jié)有無畸形及壓痛，并囑受檢者張口及閉口運(yùn)動(dòng)，檢查顳頜關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。囑受檢者掩耳閉目，檢查者以拇指與示指互相摩擦，自1米以外逐漸移近被檢者耳部，直到被檢者聽到聲音為止，測(cè)量距離，同樣方法檢查另一耳。觀察鼻部皮膚和外形。左手拇指將鼻尖上推，借助手電光觀察鼻前庭和鼻腔。檢查者用手指壓閉一側(cè)鼻翼，請(qǐng)受檢者呼吸，以判斷通氣狀態(tài)。同樣方法檢查另一側(cè)。檢查額竇、篩竇和上額竇有無壓痛。用雙手固定于被檢者的兩顳側(cè)。將拇指置于眶上緣內(nèi)側(cè)同時(shí)向后按壓，詢問有無壓痛，兩側(cè)有無差別。將手下移，先用右拇指置于被檢者鼻根部與眼內(nèi)眥之間，向后內(nèi)方按壓，詢問有無壓痛；接著用左手拇指壓右側(cè)鼻根部與眼內(nèi)眥之間，向后內(nèi)方按壓，詢問有無壓痛。再將兩手下移，拇指置于顴部，同時(shí)向后按壓，詢問有無壓痛，兩側(cè)有無差別。觀察口唇色澤，有無皰疹，口角糜爛等。取手電筒和消毒壓舌板，檢查口腔粘膜、牙齒、牙齦，檢查口底；輕輕壓迫牙齦，注意有無出血和溢膿。囑被檢者張大口發(fā)“a〃音，手持壓舌板的后在舌前與舌后交界處迅速下壓，借助手電光觀察軟腭、軟腭弓、懸雍垂、扁桃體和咽后壁。注意有無粘膜充血、紅腫、淋巴濾泡增生。如果扁桃體增大，則須分度。觀察舌體、舌苔，并請(qǐng)被檢者做伸舌運(yùn)動(dòng)以檢查舌下神經(jīng)。囑作鼓腮、示齒或吹口哨動(dòng)作檢查面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能。觸及雙側(cè)嚼肌，或以手對(duì)抗張口動(dòng)作檢查三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能。檢查衣領(lǐng)，充分暴露頸部。觀察頸部外形和皮膚、頸靜脈充盈和頸動(dòng)脈搏動(dòng)情況。觀察甲狀腺是否有突出，是否對(duì)稱。去枕，囑被檢者下肢自然伸直。頸部放松，檢查者左手托住被檢者枕部，右手放在其胸前固定位置。左手使被檢者頭部前屈作被動(dòng)屈頸動(dòng)作及左右運(yùn)動(dòng)，測(cè)試頸肌抵抗力，有無頸項(xiàng)強(qiáng)直。聳肩及對(duì)抗頭部旋轉(zhuǎn)檢查副神經(jīng)。按順序由淺入深觸診頸部淋巴結(jié)。請(qǐng)被檢者將頭轉(zhuǎn)向右側(cè)，用右手指觸診枕骨下區(qū)的枕后淋巴結(jié)。頭部還原，檢查者兩手指在頸后三角沿斜方肌前緣和胸鎖乳突肌后緣觸診。然后讓被檢者頭稍低向左側(cè)，檢查者左手扶住頭部，右手之間分別觸診頜下和頦下淋巴結(jié)。同時(shí)觸摸右側(cè)頜下淋巴結(jié)。請(qǐng)被檢者頭部稍前屈，用雙手指尖在鎖骨上淋巴結(jié)。如觸摸到淋巴結(jié)時(shí)，應(yīng)注意部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無粘連、局部皮膚有無紅腫、疤痕、瘺管等。雙手觸診法檢查甲狀腺。用拇指從胸骨上切跡向上觸摸甲狀腺峽部在氣管前有無增厚，請(qǐng)受檢者作吞咽動(dòng)作，判斷有無重大或腫塊。觸診甲狀腺側(cè)葉：一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對(duì)側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽動(dòng)作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺，確定甲狀腺的輪廓大小及表面情況，有無腫塊和震顫。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。分別觸診左右頸動(dòng)脈。將示指與環(huán)指分別放在兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，將中指置于氣管之上，觀察中指與環(huán)指間的距離，判斷有否氣管移位。聽診頸部大血管區(qū)血管性雜音，先左后右。如果有甲狀腺腫大，則將聽診器放在腫大的甲狀腺上，注意有異常無連續(xù)性靜脈“翁鳴聲”或收縮期動(dòng)脈雜音。甲狀腺無腫大則無須聽診。充分暴露前胸部。視診皮膚，觀察呼吸運(yùn)動(dòng)是否均衡、節(jié)律是否規(guī)整，兩側(cè)是否對(duì)稱；肋間隙寬度，胸壁靜脈有無曲張。切線方向觀察并比較胸廓的前后徑與左右徑，注意胸廓外形的異常改變。視診兩側(cè)乳房對(duì)稱性和乳房皮膚有無異常，乳頭的位置、大小和對(duì)稱性，男性乳房有無乳房增生。女性常規(guī)觸診乳房（右手查左側(cè)，左手查右側(cè)），先查健側(cè)，后查患側(cè)。由外上象限開始，左側(cè)按順時(shí)針方向，右側(cè)按逆時(shí)針方向，由淺入深施加壓力，旋轉(zhuǎn)滑動(dòng)觸診，直至四個(gè)象限檢查完畢。觸診一般以能觸及肋骨而不引起疼痛為度，注意乳房有無紅腫熱痛和包塊。觸診乳頭乳暈處，用拇指和示指同時(shí)輕壓乳頭兩側(cè)對(duì)應(yīng)部位，注意有無硬結(jié)和分泌物。觸診腋窩淋巴結(jié)。腋窩淋巴結(jié)氛圍5組，即腋窩頂部（腋尖）淋巴結(jié)、腋窩前壁（胸?。┝馨徒Y(jié)、腋窩內(nèi)側(cè)壁（中央）淋巴結(jié)、腋窩后壁（肩胛下）淋巴結(jié)和腋窩外側(cè)壁（上臂內(nèi)側(cè)）淋巴結(jié)。檢查左腋時(shí)，檢查者左手握住被檢者左腕向外上屈肘外展抬高約45度，右手指并攏，掌面貼近胸壁向上逐漸達(dá)腋窩頂部?；瑒?dòng)觸診，然后依次觸診腋窩外側(cè)壁。檢查腋窩前壁時(shí)，應(yīng)在胸大肌深面仔細(xì)觸摸。檢查腋窩后壁時(shí)，應(yīng)在腋窩后壁肌群深面觸摸。同法檢查右腋窩淋巴結(jié)，觸診各組淋巴結(jié)應(yīng)注意其大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、與皮膚有無粘連等。用手掌前部分別觸壓胸廓左右上、中、下三部位有無皮下氣腫，并詢問被檢者有無胸壁壓痛。雙手按壓胸廓兩側(cè)，檢查胸廓的彈性。用拇指按壓胸骨柄及胸骨體的中、下部，詢問被檢者有無壓痛。檢查胸廓擴(kuò)張度（雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)度）兩手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的對(duì)稱位置。左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，之間距約2厘米，手掌和其余伸展的手指置于前下側(cè)胸壁。然后囑被檢者作深呼吸動(dòng)作。比較兩手的動(dòng)度是否一致：觀察拇指隨胸部擴(kuò)張而分離的距離，并感覺呼吸運(yùn)動(dòng)的范圍和對(duì)稱性。將雙手掌或雙手掌尺側(cè)緣輕輕平放于被檢者胸壁兩側(cè)的對(duì)稱位置囑其以同等強(qiáng)度發(fā)長(zhǎng)“衣”或反復(fù)說1、2、3，并雙手作一次交換，以排除兩手感覺的誤差。檢查上、中、下三部位，比較兩側(cè)相應(yīng)部位語音震顫的異同，注意有無增強(qiáng)或減弱。雙手掌置于被檢者胸廓下側(cè)部，囑其深吸氣，觸診有無胸膜摩擦感。檢查胸部叩診音分布，以胸骨角為標(biāo)志，確定肋間隙。間接叩診扳指與肋骨平行，由第一肋間至第四肋間進(jìn)行。按由外向內(nèi)、自上而下、兩側(cè)對(duì)照的原則先直接叩診后間接叩診。注意叩診音改變及扳指的震動(dòng)感。肺下界叩診，按右鎖骨中線、左腋中線、右腋中線順序叩三條線。被檢者扳指貼于肋間隙，自上而下。由清音叩到濁音時(shí)翻轉(zhuǎn)扳指，取扳指中部用標(biāo)記筆標(biāo)記，數(shù)肋間隙并作記錄。肺部聽診時(shí)請(qǐng)受檢者微張口呼吸。按鎖骨中線上、中、下部，腋前線上、下部和腋中線上、下部，左右兩側(cè)，共16個(gè)聽診部位，自上而下、有外向內(nèi)、雙側(cè)對(duì)比聽診。每點(diǎn)至少聽1-2個(gè)呼吸周期。聽診兩側(cè)的呼吸音有無異常變化，是否呼吸音以外的附加音（干、濕性啰音及胸膜摩擦音），必要時(shí)囑被檢者作深吸氣動(dòng)作。檢查語音共振，聽診器體件位置同語音震顫的檢查，上、中、下三個(gè)部位。囑被檢者以一般面談的聲音強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“衣”長(zhǎng)音或重復(fù)說1、2、3，作兩側(cè)對(duì)比，有無增強(qiáng)或減弱。取切線方向觀察心前區(qū)是否隆起，觀察心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)弱和范圍及心前區(qū)有無異常搏動(dòng)。手掌置于心前區(qū)，注意心尖搏動(dòng)的位置和有無震顫。示指和中指并攏，用指腹確定心尖搏動(dòng)的位置、范圍是否彌散，有無抬舉行搏動(dòng)，確定心前區(qū)異常搏動(dòng)（包括劍突下搏動(dòng)）。用手掌在心前區(qū)和胸骨左緣第三、四、五肋間觸診，注意有無震顫及心包摩擦感。必要時(shí)用手掌尺側(cè)（小魚際?。┐_定震顫的具體位置，判定收縮期還是舒張期。心臟叩診先叩左界，從仙劍搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外2-3厘米處開始（一般為第五肋間鎖骨中線稍外），沿肋間有外向內(nèi)，叩診音由清變濁，翻轉(zhuǎn)扳指，在扳指中點(diǎn)用標(biāo)記筆做標(biāo)記。如此自下而上，叩至第二肋間。叩右界則先沿右鎖骨中線自上而下，叩診音由清變濁時(shí)為肝上界，于其上一肋間（一般為第四肋間）有外向內(nèi)叩出濁音界，上移一個(gè)肋間，于第三、第二肋間有外向內(nèi)叩出濁音界，并分別作吧標(biāo)記。用硬尺測(cè)量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離。再測(cè)量左鎖骨中線至前正中線間的距離。心臟聽診先將聽診器體件置心尖搏動(dòng)最強(qiáng)的部位。聽診心率（1分鐘）、心律、心音（強(qiáng)度改變、心音分裂、額外心音）、雜音。然后一次在肺動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨左緣第二肋間）、主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨右緣第二肋間）、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第三肋間）、三尖瓣區(qū)（胸骨左緣第四、五肋間）聽診。各瓣膜區(qū)均應(yīng)聽診心音、雜音、摩擦音。注意A2與P2的強(qiáng)度比較，心音分裂與呼吸的關(guān)系；如聽到雜音，應(yīng)認(rèn)真辨別其最響的部位、時(shí)期、性質(zhì)、傳導(dǎo)、強(qiáng)度及與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。在胸骨左緣三、四肋間聽診心包摩擦音。聽診心臟時(shí)膜式胸件及鐘式胸件可相互補(bǔ)充使用。囑被檢者坐起，充分暴露背部。觀察脊柱是否正中，有無側(cè)凸畸形；胸廓外形及呼吸運(yùn)動(dòng)并視診背部皮膚。檢查胸廓活動(dòng)度及其對(duì)稱性：雙拇指在第十肋水平，對(duì)稱地放于后正中線兩側(cè)，其余手指對(duì)稱地置于胸廓兩側(cè)，兩拇指間距約2厘米，兩手向脊柱方向推擠，使皮膚松弛。然后囑被檢者作深呼吸動(dòng)作。比較兩手的動(dòng)度是否一致。檢查者兩手置肩胛間區(qū)上、下、內(nèi)、外及肩胛下區(qū)對(duì)稱部位，請(qǐng)被檢者發(fā)“衣”音，然后兩手交換，請(qǐng)被檢者以相等強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“衣”音，比較兩側(cè)語音震顫是否相等。雙手掌置于背部胸廓下側(cè)，囑被檢者深吸氣，觸診有無胸膜摩擦感。叩診雙側(cè)肺尖（肺上界）檢查者立于受檢者身后，自斜方肌前緣中央部開始叩診為清音，逐漸向外側(cè)叩診，當(dāng)音響變?yōu)闈嵋魰r(shí)，用筆作一記號(hào)。然后再由上述中央部叩向內(nèi)側(cè)，直至清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)為止。請(qǐng)受檢者頭稍向前傾，雙手交叉抱肘。叩診兩側(cè)后胸部，順序手法同前胸。背部叩診肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)上下共4個(gè)部位，左右腋后線、肩胛線左右上下共4個(gè)部位，上下左右對(duì)照。注意肩胛間區(qū)叩診扳指位置與脊柱平行。請(qǐng)被檢者上臂自然下垂貼于胸側(cè)壁，檢查者握其肘，稍作內(nèi)收外展動(dòng)作，另一手觸摸肩胛下角，在上臂自然下垂時(shí)確定肩胛下角位置，通過此角的垂線為肩胛線。沿肩胛線處自上而下，叩出平靜呼吸時(shí)的肺下界。囑被檢者作深吸氣后屏住呼吸，同時(shí)迅速沿左肩胛線自上而下叩至濁音區(qū)，翻轉(zhuǎn)扳指，在其中點(diǎn)作一標(biāo)記?；貜?fù)平靜呼吸，再囑其深呼氣，并且屏住，再沿左肩胛線自上而下叩出濁音區(qū)，翻轉(zhuǎn)扳指再作標(biāo)記，囑被檢者恢復(fù)正常呼吸。數(shù)肋間，用直尺測(cè)量?jī)蓚€(gè)標(biāo)記間的距離，即肺下界移動(dòng)范圍。再叩右肩胛線處肺下界及深吸氣、深呼氣末的肺下界，數(shù)肋間，測(cè)量右肺下界移動(dòng)范圍并做記錄。聽診雙側(cè)后胸：聽診肩胛間區(qū)上下、肩胛間區(qū)內(nèi)外共四個(gè)部位，左右腋后線、肩胛線上下共4個(gè)部位。注意雙側(cè)對(duì)稱部位的呼吸音是否異常，有無干、濕羅音。同時(shí)注意有無胸膜摩擦感。囑被檢者以相同的聲音強(qiáng)度發(fā)“衣”長(zhǎng)音，在肩胛間區(qū)脊柱兩側(cè)和肩胛下區(qū)左右共4點(diǎn)對(duì)比兩側(cè)語音共振有無增強(qiáng)或減弱。用兩拇指按壓背部第12肋與脊柱夾角的頂點(diǎn)（肋脊點(diǎn)）和第12肋與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)（肋腰點(diǎn)），同時(shí)詢問被檢者有無疼痛。用左手掌平放在左肋脊角處，右手握拳用輕到中度的力量叩擊左手背，詢問有無疼痛，即腎區(qū)叩擊痛。然后檢查右側(cè)有無叩擊痛。觸診脊柱有無畸形、壓痛：檢查者用手指沿脊柱的棘突以適當(dāng)?shù)膲毫纳舷蛳聞潱^察劃壓后皮膚出現(xiàn)的紅色充血線，判斷脊柱有無側(cè)彎。檢查者用拇指自上而下逐個(gè)按壓脊柱棘突及椎旁肌肉直至骶部，詢問有無壓痛。先用間接叩擊法，囑被檢者坐正，將左手掌只要被檢者頭頂部，右手半握拳叩擊左手背。觀察被檢者有無疼痛，疼痛部位多示病變位置。然后用叩診錘直接叩擊胸椎和腰椎體的棘突，詢問有無叩擊痛。如有壓痛，則以第7頸椎棘突為骨性標(biāo)志，計(jì)數(shù)病變椎體位置。囑被檢者躺下取仰臥位，充分暴露腹部（上至劍突，下至恥骨聯(lián)合）。請(qǐng)受檢者屈膝、放松腹肌，雙上肢置于軀干兩側(cè)，平靜呼吸。觀察腹部外形、對(duì)稱性。視診腹部皮膚，呼吸運(yùn)動(dòng)是否存在或有無異常，有無腹壁靜脈曲張、胃腸型或蠕動(dòng)波等。有時(shí)為了查出細(xì)小隆起或蠕動(dòng)波，檢查者應(yīng)自腹部側(cè)面呈切線方向觀察。腹部視診注意勿遺漏腹股溝區(qū)。請(qǐng)受檢者屈膝并稍分開，以使腹肌松弛。用自然平放的全手掌置于腹壁上部，感受腹肌緊張度，并使患者適應(yīng)片刻。然后用近端手指的掌面輕觸腹壁（即淺觸診，壓力約為下壓腹壁1厘米深度），先觸診未訴病痛的部位，一般自左下腹開始，然后沿逆時(shí)針方向移動(dòng)至臍部結(jié)束。同時(shí)觀察被檢者的反應(yīng)和表情。注意腹壁的緊張度、抵抗感、表淺的壓痛、包塊、搏動(dòng)和腹壁上的腫物。深觸診繼淺觸診各象限之后施行以了解深部病變及臟器情況。檢查者通過掌指關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端手指掌面深壓腹壁，壓力約為下壓腹壁2厘米以上。一般自左下腹開始，按逆時(shí)針方向觸診至臍部結(jié)束。如果觸及腫物或包塊，須注意其位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度及與腹壁的關(guān)系。用指尖深壓位于臍與右髂前上棘連線中外交界處的麥?zhǔn)近c(diǎn)，停留片刻后突然將手抬起，以檢查有無反跳痛。訓(xùn)練被檢者作加深的腹式呼吸2-3次。雙手觸診法檢查肝臟。檢查者用左手托住被檢者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時(shí)左手向上推，并限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈下移的幅度。右手四肢并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行放在右髂窩，沿右鎖骨中線，呼氣時(shí)手指壓向腹深部，吸氣時(shí)手指向前迎觸下緣的肝臟。如此反復(fù)進(jìn)行中，手指逐漸向肋緣移動(dòng)，直至觸及肝緣或肋緣。注意吸氣時(shí)手指上抬的速度要落后于腹壁的抬起。如果肋下觸及肝臟，必要時(shí)宜在右鎖骨中線叩出肝上界并測(cè)量肝臟的上下徑，以排除肝臟下移。然后在前正中線觸診肝臟，一般從臍部開始，自下而上滑行移動(dòng)，與呼吸運(yùn)動(dòng)配合，測(cè)量肝緣與劍突根部間的距離。觸及肝臟除測(cè)量肝臟的大小外，還應(yīng)注意其質(zhì)地、表面、邊緣、壓痛、搏動(dòng)感等。肝臟重大者作肝頸靜脈反流征檢查，即用手掌壓迫右上腹30-60秒，觀察頸靜脈，如出現(xiàn)頸靜脈怒張更加明顯，則為肝頸靜脈反流征陽性。檢查膽囊壓痛：以左手掌平放于被檢者右季肋區(qū)下部，以拇指指腹勾壓腹直肌外緣與肋弓交界處（膽囊點(diǎn)），左手其余四指與肋骨垂直交叉。然后囑作深吸氣，同時(shí)注意被檢者的面部表情，詢問有無疼痛。因疼痛而突然中止吸氣動(dòng)作為Murphy氏征陽性。雙手觸診脾臟：左手掌置于被檢者左胸下部第9-11肋處，將后胸向前推動(dòng)并與拇指共同限制胸廓運(yùn)動(dòng)。右手掌平放于臍部，與左肋弓大致呈垂直方向，隨呼吸運(yùn)動(dòng)深部滑行向肋弓方向觸診脾臟，直至觸及脾緣或左肋緣。觸診不滿意時(shí)，可囑被檢者右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲使腹部皮膚松弛，再作觸診。如脾臟腫大，則測(cè)量甲乙線、甲丙線和丁戊線；除大小外，還應(yīng)注意脾臟的質(zhì)地、表面情況、有無壓痛及摩擦感等。雙手法觸診雙側(cè)腎臟：觸診右腎時(shí)，用左手掌從后面托起右腰部，右手掌平放在右腰部，手指尺側(cè)大致平行于右肋緣向右上腹方向進(jìn)行深觸診。于吸氣時(shí)雙手配合夾觸腎臟。觸診左腎時(shí)，左手越過受檢者前方從后面托住左腰部，右手掌橫置于受檢者左腰部，依前法雙手觸診。雙手拇指依次深壓兩側(cè)肋弓第10肋下緣偏內(nèi)（即季肋點(diǎn)）、臍水平腹直肌外緣（上輸尿管點(diǎn)）和髂前上棘水平腹直肌外緣（中輸尿管點(diǎn)），注意有無壓痛。液波震顫（波動(dòng)感）檢查時(shí)，檢查者以一手掌面輕貼于被檢者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁，如有大量液體存在，則貼于腹壁的手掌有被液體波動(dòng)沖擊的感覺，即波動(dòng)感。為排除腹壁本身振動(dòng)的傳導(dǎo)，則請(qǐng)被檢者或助手用手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹正中線上，即可阻止。檢查者左耳湊近被檢者上腹部，示、中、環(huán)三指并攏置于上腹部，手指與腹壁呈70度作數(shù)次急速有力的沖擊動(dòng)作，如聞及氣體和液體相撞擊的聲音即為振水音。叩診全腹：從左下腹開始以逆時(shí)針防向叩診四個(gè)象限，以發(fā)現(xiàn)有無異常的濁音或?qū)嵮赜益i骨中線由肺區(qū)向下叩診，當(dāng)由清音變濁音時(shí)，即為肝上界。再由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或前正中線向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)即為肝下界。雙側(cè)對(duì)比檢查肝區(qū)叩擊痛：用左手掌平放在右季肋區(qū)，右手握拳由輕到中等力量叩擊左手背，詢問叩擊時(shí)有無疼痛。移動(dòng)性濁音的叩診先從臍部開始，沿臍水平向左側(cè)方向移動(dòng)。當(dāng)叩診音由鼓音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，扳指位置固定，囑被檢者右側(cè)臥位，稍停片刻，重新叩診該處，聽取音調(diào)是否變?yōu)楣囊?。然后向右?cè)移動(dòng)叩診，移動(dòng)不便時(shí)可改變指尖方向，繼續(xù)叩診直達(dá)濁音區(qū)。聽診扳指固定位置，囑被檢者向左側(cè)翻身180度呈左側(cè)臥位，停留片刻后再次叩診，聽取叩診音之變化。如出現(xiàn)濁音區(qū)隨體位移動(dòng)而變動(dòng)之現(xiàn)象，為移動(dòng)性濁音陽性。用膜型體件在臍附近聽診腸鳴音（至少一分鐘）。在臍周圍及其左右上方聽診有無血管雜音。鑒于腹部觸診和叩診可能影響腸鳴音的活躍程度，可根據(jù)?？魄闆r，腹部檢查改為視聽叩觸的順序進(jìn)行。囑受檢者閉目，用大頭針以均勻的力量輕刺腹部上、中、下三部分皮膚，注意雙側(cè)對(duì)比，檢查腹部痛覺。用竹簽分別沿肋弓、臍水平、腹股溝方向，自外向內(nèi)輕劃皮膚，注意雙側(cè)、上下對(duì)比、檢查上、中、下腹壁反射是否引出。正確暴露上肢。觀察上肢皮膚、關(guān)節(jié)、手指及指甲。觸診指甲關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)。囑受檢者手指展開、彎曲、握掌、拇指對(duì)掌，檢查指關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。請(qǐng)受檢者雙手緊握檢查者示指、中指和環(huán)指，檢查者用力回抽，以比較雙側(cè)上肢遠(yuǎn)端肌力，觸診雙手腕，檢查腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)（背伸、掌屈）。觸診雙肘鷹嘴和肱骨髁狀突。觸診滑車上淋巴結(jié)。觸診左滑車上淋巴結(jié)時(shí)，用左手扶托被檢查者左前臂，并屈肘約90度，以右手小指固定在被檢者的肱骨內(nèi)上髁，示指、中指和環(huán)指并攏，在其上2-3厘米處的肱二、三頭肌之間的肌溝中，縱行、橫行滑動(dòng)觸摸滑車上淋巴結(jié)。同時(shí)檢查右滑車上淋巴結(jié)。檢查肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)及屈肘、伸肘肌力。檢查者手置被檢者上臂，囑被檢者作屈肘動(dòng)作；檢查者置被檢者前臂外側(cè)，囑其作伸肘運(yùn)動(dòng)，觀察肌肉克服阻力的力量，即肌力。暴露肩關(guān)節(jié)。視觸診肩關(guān)節(jié)及其周圍。請(qǐng)受檢者觸及對(duì)側(cè)耳朵以檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。檢查上臂內(nèi)側(cè)肘上3-4厘米處皮膚彈性。用大頭針尖輕觸上肢皮膚，檢查上肢痛覺。請(qǐng)被檢者深吸氣，檢查有無奇脈。左手指掌側(cè)緊握被檢者右手腕橈動(dòng)脈處，將被檢者前臂高過頭，感覺橈動(dòng)脈的搏動(dòng)，判斷有無水沖脈。用手指輕壓被檢者指甲，觀察有無紅白交替現(xiàn)象，即毛細(xì)血管征。以左手托住被檢者屈曲的肘部，將大拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指甲，觀察前臂的屈曲動(dòng)作即肱二頭肌反射。用叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱，觀察前臂的伸展運(yùn)動(dòng)，為肱三頭肌反射。使被檢者腕部橈側(cè)面向上，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，用叩診錘叩擊橈骨莖突上方，觀察前臂前旋、屈肘動(dòng)作，為橈骨骨膜反射。檢查者左手握住受檢者腕關(guān)節(jié)上方，右手以中指及示指夾持被檢者中指，稍向上提，使腕關(guān)節(jié)背伸，然后以拇指迅速彈刮受檢者中指指甲，如果其余四指有輕微的掌屈動(dòng)作，則為Hoffman征陽性。同樣的方法檢查右側(cè)。正確暴露下肢，觀察雙下肢外形、皮膚及趾甲等。觸診腹股溝區(qū)有無腫塊、疝等。觸診兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)橫組及縱組。比較兩側(cè)股動(dòng)脈的搏動(dòng)是否存在，搏動(dòng)強(qiáng)度是否一致，必要時(shí)聽診有無射槍音；稍加用力，注意有無Diroziez雙重雜音。檢查髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋、外旋