最新：胃癌的流行病學(xué)現(xiàn)狀

最新：胃癌的流行病學(xué)現(xiàn)狀胃癌是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WorldHealthOrganization，WHO)附屬機(jī)構(gòu)國(guó)際癌*研究機(jī)構(gòu)(InternationalAgencyforResearchonCancer ，IARC)發(fā)布的2012年全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，在全世界范圍內(nèi)，2012年胃癌新發(fā)病例數(shù)為951600例，其發(fā)病率繼肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌之后，在所有惡性腫瘤中排名第五，男性發(fā)病率約為女性的2倍。胃癌的發(fā)病情況在全世界不同地區(qū)之間存在較大差異，其中，約70%的胃癌病例發(fā)生于發(fā)展中國(guó)家(約677000例)，發(fā)病率較高的地區(qū)包括東亞(日本、中國(guó)、朝鮮等)、中歐、東歐以及南美等。根據(jù)中國(guó)國(guó)家癌*中心*新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我國(guó)胃癌的發(fā)病率為31.28/10萬(wàn)人，位列所有腫瘤發(fā)病率的第2位，其中男性為42.93/10萬(wàn)人，女性為19.03/10萬(wàn)人，男性發(fā)病率約為女性的2倍。胃癌的死亡率為22.04/10萬(wàn)人，在所有惡性腫瘤中排名第3位，其中男性為29.67/10萬(wàn)人，女性為14.02/10萬(wàn)人。我國(guó)胃癌發(fā)病率和死亡率同樣存在明顯的地區(qū)差異，從西北黃土高原向東至東北遼東半島，沿海南下膠東半島至江、浙、閩地區(qū)為高發(fā)區(qū)，而廣東、廣西等省的發(fā)病率很低。高低發(fā)病區(qū)的胃癌發(fā)病率相差17.1倍，病死率相差21.5倍。高發(fā)病區(qū)青海、寧夏、甘肅的胃癌病死率均超過(guò)35/10萬(wàn)人，是全國(guó)胃癌平均病死率的1.5倍。另外，我國(guó)胃癌的發(fā)生具有種族差異性，回族、藏族人群的胃癌發(fā)病率明顯高于漢族人群，可能與兩者生活、飲食習(xí)慣差異有關(guān)。胃癌發(fā)病率的地區(qū)差異還與遺傳、幽門(mén)螺桿菌(Helicobacterpylori，Hp)感染等因素有關(guān)。Hp是一種生長(zhǎng)在胃黏膜表面與黏膜層之間的微需氧菌。大量研究顯示，人群Hp感染率與胃癌死亡率呈正相關(guān)。在我國(guó)胃癌高發(fā)區(qū)，成人Hp感染率在60%以上，高于胃癌低發(fā)區(qū)成人感染率(13%?30%),WHO已將其列為I類致癌原，并明確為胃癌的危險(xiǎn)因素。我國(guó)胃癌居高不下的發(fā)病率及致死率已成為人們健康的嚴(yán)重威脅。已有大量研究發(fā)現(xiàn)，胃癌的預(yù)后與診治時(shí)機(jī)密切相關(guān)，早期胃癌預(yù)后良好，5年生存率可達(dá)84%?99%;而進(jìn)展期胃癌即使接受外科手術(shù)治*，5年生存率仍低于30%。因此，胃癌的早期診斷是決定患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前，日本及韓國(guó)早期胃癌檢出病例占全部胃癌的70%,而中國(guó)和西方國(guó)家的早期胃癌檢出病例只占胃癌的5%?20%。因此，我們?cè)谠缙谖赴z出率方面還有很大的提升空間。如何提高早期胃癌檢出率及生存率成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域亟待解決的問(wèn)題。首先，對(duì)胃癌高危人群進(jìn)行早期篩查及早診、早治具有重要意義。目前胃癌常用篩查方法主要包括血清學(xué)、胃液、糞便及內(nèi)鏡檢查等。其中，內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡下黏膜組織活檢，可明顯提高早期胃癌的診斷準(zhǔn)確率，也是胃癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，尤其染色內(nèi)鏡和放大內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、激光共聚焦顯微內(nèi)鏡、熒光內(nèi)鏡和膠囊內(nèi)鏡的發(fā)展應(yīng)用，明顯提高了早期胃癌的診斷準(zhǔn)確率。同時(shí)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，早期胃癌的治*也從傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)轉(zhuǎn)化為內(nèi)鏡下的各種微創(chuàng)手術(shù)。2010年第3版日本胃癌診治指南推薦內(nèi)鏡下切除作為符合相關(guān)絕對(duì)適應(yīng)證的早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治*方法。目前，早期胃癌內(nèi)鏡下切除方法主要包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopicmucosalresection，EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopicsubmucosaldissection，ESD)，二者對(duì)早期胃癌均具有很高的手術(shù)切除率和較低的復(fù)發(fā)率。研究報(bào)道顯示，早期胃癌患者行內(nèi)鏡下切除治*，術(shù)后5年總體生存率可達(dá)84%?97%,其長(zhǎng)期療效與外科手術(shù)相當(dāng)。由于EMR及ESD不伴淋巴結(jié)清掃術(shù)，因此，嚴(yán)格掌握早期胃癌內(nèi)鏡治*適應(yīng)證對(duì)患者預(yù)后意義重大。除內(nèi)鏡下治*外，各種外科微創(chuàng)手術(shù)也在迅速發(fā)展，如前哨淋巴結(jié)導(dǎo)航手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)治*等。腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治*相比創(chuàng)傷小，與內(nèi)鏡治*相比適應(yīng)證更為廣泛，因此在臨床中得到廣泛應(yīng)用。而將腹腔鏡手術(shù)與內(nèi)鏡下治*二者相結(jié)合的治*方式將會(huì)是未來(lái)早期胃癌治*的方向之一?？傊?，胃癌已經(jīng)成為一種嚴(yán)重影響現(xiàn)代人們生活質(zhì)量的重大疾病，胃癌的早期診斷、早期治*對(duì)改善胃癌患者的預(yù)后至關(guān)重要。內(nèi)鏡檢查在早期胃癌診斷中扮演著重要角色，微創(chuàng)治*方法是目前早期胃癌的*選治*方法，ESD和EMR已被大多數(shù)學(xué)者所接受。未來(lái)隨著技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，我們將看到越來(lái)越多內(nèi)鏡下治*和手術(shù)治*相結(jié)合應(yīng)用于早期胃癌的臨床治*案例。第二節(jié)胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素胃癌的發(fā)生是一個(gè)多因素、多步驟、多階段的發(fā)展過(guò)程。胃癌的發(fā)生涉及環(huán)境、感染和遺傳等多種因素。遺傳因素在胃癌發(fā)生中起重要作用，近年來(lái)的分子生物學(xué)研究表明，在胃癌發(fā)生發(fā)展過(guò)程中經(jīng)歷了一系列遺傳學(xué)改變，涉及癌基因（心儂、C-met、EGFR、C-erbB-2）、抑癌基因553、APC、Rb）、細(xì)胞凋亡基因、DNA微衛(wèi)星不穩(wěn)定、染色體缺失等改變。胃黏膜上皮癌變是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，常經(jīng)歷多年持續(xù)的癌前變化，其中不同的基因在胃癌發(fā)展的不同階段發(fā)揮重要的作用。此外，1%?3%的胃癌屬于遺傳性胃癌易感綜合征，其中*常見(jiàn)的是遺傳性彌散型胃癌（hereditarydiffusegastriccancer,HDGC）o環(huán)境因素中地域和飲食因素（長(zhǎng)期進(jìn)食腌制、高鹽食品）可導(dǎo)致胃內(nèi)致癌物質(zhì)生成增多及胃黏膜屏障破壞，致癌物質(zhì)長(zhǎng)期作用于胃黏膜組織導(dǎo)致癌變。感染因素中Hp是公認(rèn)的引起胃癌發(fā)生的重要因素之一，近年來(lái)EB病毒（epsteinbarrvirus,EBV）感染也受到較多學(xué)者關(guān)注，認(rèn)為其在胃癌發(fā)生中起一定作用。一、遺傳因素約10%的胃癌呈現(xiàn)家族聚集傾向，患者的一級(jí)親屬發(fā)病率高于人群2?4倍，這不僅提示胃癌與家族成員共有的環(huán)境因素有關(guān)，更與遺傳因素關(guān)系密切。1%?3%的胃癌屬遺傳性胃癌易感綜合征，包括HDGC、n型遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌(hereditarynonpolyposiscolorectalcancer,HNPCC)、家族型腺瘤樣息肉病(familialadenomatouspolyposis,FAP)，幼年性息肉病綜合征(juvenilepolyposissyndrome,JPS)以及Peutz-Jeghers綜合征(peutz-jegherssyndrome,PJS)。.HDGCHDGC是一種常染色體顯性遺傳的綜合征，特點(diǎn)是發(fā)病年齡低，平均發(fā)病年齡為38?40歲，發(fā)生的胃癌為低分化程度的彌散型印戒細(xì)胞癌。25%?30%HDGC家族成員有位于第16號(hào)染色體q22.1的CDH1基因突變，該基因編碼蛋白為E-cadherin。E-cadherin是一■種介導(dǎo)細(xì)胞黏附的鈣依賴性跨膜糖蛋白，主要分布于上皮組織，該蛋白功能的缺失可導(dǎo)致細(xì)胞黏附性和細(xì)胞增生信號(hào)通路受損。研究顯示CDH1基因突變攜帶者一生中胃癌的發(fā)生率男性為67%,女性為83%;而女性一生中小葉乳腺癌發(fā)生率為60%。.n型HNPCCHNPCC又稱Lynch綜合征，也是一種常染色體顯性遺傳的家族性腫瘤綜合征，主要與一系列錯(cuò)配修復(fù)基因(MLH1,MSH2,MSH6,PMS2)以及EPCAM基因突變有關(guān)，其平均診斷年齡約45歲。I型HNPCC僅發(fā)生結(jié)直腸癌，而n型HNPCC則會(huì)出現(xiàn)高發(fā)腸外惡性腫瘤，胃癌是僅次于子宮內(nèi)膜癌的第二常見(jiàn)腸外惡性腫瘤。據(jù)報(bào)道，n型HNPCC患者胃癌的發(fā)生率為11%?19%。.其他遺傳性綜合征其他結(jié)直腸癌相關(guān)遺傳性疾病也常伴發(fā)胃癌，包括FAP、PJS及JPS。研究報(bào)道FAP、PJS和JPS患者胃癌發(fā)生率分別為1%、29%和21%。二、環(huán)境因素胃癌的發(fā)病有明顯的地域差異，在世界范圍內(nèi)，東亞國(guó)家（日本、韓國(guó)、中國(guó)）高發(fā)，日本發(fā)病率*高，美國(guó)則很低；在我國(guó)西北和東部沿海地區(qū)高發(fā)。第*代到美國(guó)的日本移民胃癌發(fā)病率與本土居民相當(dāng)，第二代有明顯下降，第三代胃癌的發(fā)病率與當(dāng)?shù)孛绹?guó)居民相當(dāng)，表明環(huán)境因素在胃癌的發(fā)生中起重要作用。此外，居住在地質(zhì)、水質(zhì)含有害物質(zhì)地區(qū)的居民胃癌發(fā)病率高，如火山巖地帶、高泥潭土壤、水土含硝酸鹽過(guò)多、微量元素比例失調(diào)或化學(xué)污染地區(qū)等，其可能直接或間接通過(guò)飲食途徑參與胃癌的發(fā)生。.腌制、高鹽食品經(jīng)常食用腌制食品及過(guò)多攝入食鹽增加胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)性。長(zhǎng)期食用硝酸鹽含量較高的腌制食品，硝酸鹽在胃內(nèi)被細(xì)菌還原成亞硝酸鹽后與胺結(jié)合生成致癌物亞硝胺；萎縮性胃炎、胃大部切除、惡性貧血等胃酸分泌減少的情況有利于胃內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)，進(jìn)而促進(jìn)硝酸鹽還原成亞硝酸鹽等致癌物質(zhì)，長(zhǎng)期作用于胃黏膜組織導(dǎo)致癌變；高鹽飲食也被多數(shù)學(xué)者認(rèn)為作用于“慢性胃炎-慢性萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生”的癌變起始階段，其作用機(jī)制可能是高鹽飲食破壞胃黏膜屏障，使致癌物與胃黏膜直接接觸，增強(qiáng)其致癌作用，高鹽飲食還可增加Hp感染的風(fēng)險(xiǎn)，研究顯示高鹽飲食還在Hp感染的促癌機(jī)制中發(fā)揮協(xié)同作用。.新鮮蔬菜與水果攝入缺乏大量流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，多吃新鮮蔬菜和水果有助于降低胃癌的發(fā)生。蔬菜和水果含有豐富的類胡蘿卜素、維生素C、葉酸和植物素成分，但其中哪些成分在預(yù)防胃癌的發(fā)生中起著關(guān)鍵作用及其機(jī)制尚未明確。較多學(xué)者認(rèn)為維生素C是其中起著*重要作用的成分之一，飲食中的高維生素C攝入或服用維生素C補(bǔ)充劑都有利于降低胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。維生素C在人體內(nèi)發(fā)揮著抗氧化的功能，能消滅胃內(nèi)產(chǎn)生的活性氧物質(zhì)，還能抑制胃內(nèi)亞硝基化合物的產(chǎn)生。維生素C與Hp感染的關(guān)系目前正在研究中，一些已報(bào)道的文獻(xiàn)認(rèn)為高劑量的維生素C能有效降低Hp感染發(fā)生率。.吸煙吸煙與多種腫瘤發(fā)生有關(guān)，吸煙者較非吸煙者胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高1.5?3.0倍，與近端胃癌尤其是胃、食管連接處腫瘤的發(fā)生關(guān)系密切。三、感染因素.Hp感染Hp感染是引發(fā)胃癌的主要因素之一。Hp感染與胃癌具有共同的流行病學(xué)特點(diǎn)，胃癌高發(fā)區(qū)人群Hp感染發(fā)生率高；Hp抗體陽(yáng)性人群胃癌的發(fā)病率高于陰性人群。一項(xiàng)包含1228例胃癌患者的薈萃分析顯示，Hp抗體陽(yáng)性者胃癌發(fā)生率至少高于陰性者6倍。**Hp可以降低胃癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，提示其在胃癌防治中起重要作用。1994年IARC將Hp感染定為人類胃癌的I類致癌原。Hp感染的致癌機(jī)制復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為Hp感染主要作用于“慢性胃炎-萎縮性胃炎-腸上皮化生-異型增生”的癌變起始階段，具有啟動(dòng)因子作用。Hp致癌可能的機(jī)制是：①Hp感染后產(chǎn)生氨，可中和胃酸以利于胃內(nèi)促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化為亞硝酸鹽及亞硝胺的細(xì)菌的生長(zhǎng)；②Hp感染后產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物包括一些酶和毒素，如細(xì)胞毒素相關(guān)基因A蛋白、空泡毒素基因A蛋白等，可直接損傷胃黏膜；③Hp感染引起的炎性反應(yīng)導(dǎo)致胃黏膜上皮細(xì)胞過(guò)度增生，形成高活性氧和活性氮的微環(huán)境，引起DNA損傷和誘發(fā)體細(xì)胞突變；④Hp引起遺傳和表觀遺傳的改變，導(dǎo)致胃黏膜上皮細(xì)胞的遺傳不穩(wěn)定性，具體機(jī)制包括誘導(dǎo)多個(gè)CpG島甲基化（尤其是編碼腫瘤抑制因子如E-cadherin的區(qū)域）、刺激胞苷脫氨酶產(chǎn)生、誘導(dǎo)DNA雙