2022急性房顫的處理（全文）

2022急性房顫的處理（全文）急性房顫（發(fā)作）是指首次診斷的房顫、陣發(fā)性房顫發(fā)作期,以及持續(xù)性或永久性房顫發(fā)生快速心室率和/癥狀明顯加重的時(shí)期。急性房顫發(fā)作嚴(yán)重影響著患者健康與生存質(zhì)量,還會(huì)引起癥狀加重、心室率加快以及多種并發(fā)癥,需緊急處理。圍繞急性房顫的處理策略,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院楊新春教授作了詳細(xì)分享。劃重點(diǎn):?節(jié)律控制是ー種選擇性措施;?藥物的選擇基于個(gè)體化基礎(chǔ),根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài);?心室率控制是房顫患者管理不可或缺的部分;多數(shù)患者可采用＜110次/分的寬松起始目標(biāo)心率;?癥狀明顯的患者,需要達(dá)到嚴(yán)格的心室率控制;?圍復(fù)律期及心室率控制均需及時(shí)和合適的抗凝治療;?急性期選擇靜脈制劑,長(zhǎng)期竇律維持藥物選擇更加關(guān)注安全性。房顫的急診處理策略房顫的急診處理是相對(duì)復(fù)雜的:需要依據(jù)房顫時(shí)伴發(fā)癥狀的輕重、生命體征的穩(wěn)定與否、持續(xù)的時(shí)間長(zhǎng)短及伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病不同進(jìn)行個(gè)體化治療。緊急電復(fù)律是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定房顫的首選。心室率控制可作為癥狀較重、有自發(fā)復(fù)律可能性患者的初始治療,對(duì)有明顯癥狀的房顫,可以考慮先控制心室率以緩解癥狀。圖1房顫的急診處理緊急電復(fù)律的指征為:?血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫首選電復(fù)律;?嚴(yán)重心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等患者,應(yīng)即刻同步直流電復(fù)律;?房顫伴預(yù)激綜合征快心室率（＞200bpm,尤其是＞250bpm）;?心室率控制不佳或癥狀特別明顯的陣發(fā)性房顫。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫,治療包括節(jié)律控制、控制心室率以及抗凝。節(jié)律控制什么樣的房顫應(yīng)該轉(zhuǎn)復(fù)?什么時(shí)間轉(zhuǎn)復(fù)?轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)的抗凝問(wèn)題?怎樣轉(zhuǎn)復(fù)?1.什么樣的患者選擇節(jié)律控制?節(jié)律控制在下列患者可作為首選:（1）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者;（2）房顫伴預(yù)激綜合征快心室率（＞200bpm,尤其是＞250bpm）;（3）房顫相關(guān)癥狀明顯是節(jié)律

控制最強(qiáng)指征;（4）伴有新發(fā)的充血性心衰及心動(dòng)過(guò)速心肌病;（5）首次發(fā)作的房顫;（6）年輕患者;（7）患者意愿;（8）繼發(fā)于其他可糾正/治療的因素。2.什么時(shí)間轉(zhuǎn)復(fù)?基于心房重構(gòu)的發(fā)生機(jī)制,房顫轉(zhuǎn)復(fù)存在"時(shí)間窗"。房顫發(fā)作,即開始電重構(gòu),電重構(gòu)是可逆的。幾月后的結(jié)構(gòu)重構(gòu)不完全可逆,所以應(yīng)盡量在心房發(fā)生使房顫易于維持的結(jié)構(gòu)重構(gòu)之前轉(zhuǎn)復(fù)竇律。房顫持續(xù)時(shí)間大于48h,心房?jī)?nèi)有可能有血栓形成。早轉(zhuǎn)復(fù),更易成功,更易維持竇性心律。轉(zhuǎn)復(fù)竇律是否越早越好呢?研究顯示,轉(zhuǎn)復(fù)竇律過(guò)早（極早期復(fù)律）可能效果不佳。極早期轉(zhuǎn)復(fù)房顫,復(fù)發(fā)率較高可能與自主神經(jīng)有關(guān)。自主神經(jīng)狀態(tài)改變是房顫的觸發(fā)因素,這種改變?cè)诜款濋_始發(fā)作的前幾個(gè)小時(shí)內(nèi)持續(xù)存在,若在此時(shí)段進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù),可能導(dǎo)致房顫容易復(fù)發(fā)。轉(zhuǎn)復(fù)的最佳時(shí)間點(diǎn)目前尚無(wú)定論,似乎應(yīng)在房顫發(fā)作后的數(shù)個(gè)小時(shí)（12h）或數(shù)天后（48h）進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)。陣發(fā)性房顫或首次發(fā)作的房顫,24h內(nèi)自行復(fù)律較多。房顫發(fā)作持續(xù)48h以上,需要抗凝3周后才能轉(zhuǎn)復(fù)。不推薦發(fā)作即刻進(jìn)行復(fù)律,可以采取"等等看"策略,在抗凝治療前提下,房顫發(fā)作24h-48h可以進(jìn)行復(fù)律。3.轉(zhuǎn)復(fù)前后怎樣抗凝?電復(fù)律前即刻先給予普通肝素或低分子量肝素進(jìn)行抗凝,然后再電復(fù)律;緊急情況下先電復(fù)律,后立即抗凝。藥物復(fù)律患者，房顫持續(xù)と24h,應(yīng)開始抗凝（低分子肝素、NOAC）,為復(fù)律選擇留下更大空間;同時(shí)，24h后房顫自行復(fù)律的幾率明顯下降。房顫持續(xù)時(shí)間と48小時(shí)，不能立即復(fù)律,需要有效抗凝3周后,或行食道超聲排除心房血栓后，可復(fù)律治療。4.怎樣轉(zhuǎn)復(fù)?藥物復(fù)律是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者首選,轉(zhuǎn)復(fù)

率達(dá)到30%-83%;電復(fù)律是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者首選,轉(zhuǎn)復(fù)率達(dá)到90%。藥物復(fù)律與電復(fù)律的區(qū)別詳見表L表1藥物復(fù)律與電復(fù)律藥物轉(zhuǎn)復(fù) 電轉(zhuǎn)復(fù)選擇 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定首選血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定首選轉(zhuǎn)復(fù)率 30%-83% 高（90%）預(yù)防復(fù)發(fā) 有 無(wú)鎮(zhèn)靜 不需要 需要觀察時(shí)間 用藥期間及用藥后半轉(zhuǎn)復(fù)后,無(wú)其它異常3小時(shí)個(gè)半衰期或根據(jù)藥物可離院作用性質(zhì)而定）栓塞發(fā)生率1%-2% 1%-2%電復(fù)律的注意事項(xiàng)包括:?電復(fù)律相關(guān)的心律失常:在同步電復(fù)律時(shí),室速或室顫較少見,但在低鉀血癥、低鎂血癥、地高辛中毒、或非同步電復(fù)律時(shí),發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。?電復(fù)律前加用抗心律失常藥物可以提高短期及長(zhǎng)期的復(fù)律成功率,例如胺碘酮、普羅帕酮、伊布利特、索他洛爾等。?電轉(zhuǎn)復(fù)禁忌證包括洋地黃中毒和嚴(yán)重的低鉀血癥。表2轉(zhuǎn)復(fù)房顏藥物選擇預(yù)先代理1TM*后?劇，地糸?卓30を克D*??仙爾4fiO-?00>NA2S?<aBRg?5-7as/kc60充克Zh.大テ1-2h?大?量10克/24小?伊布內(nèi)”2-—1.X于10aia如県???十分?后?04登?—3wA???大于10sin16分”后.ル“大チ10分8具".血圧1:1的?樸心?壯??克摩用于m心駐■???檢心低■壓心動(dòng)鯉???密布等?心あ壯???麥?zhǔn)抢怼埃?-12h）夫?星”，窗性心命過(guò)速?運(yùn)用于KV4Mbq/U■ML左心宜更厚的”.低EF的???注4h后低QT*QRS星長(zhǎng)

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藥物2h轉(zhuǎn)復(fù)率8--24h轉(zhuǎn)復(fù)率?維納卡蘭（IV）51.8%?胺碘酮（口服）9.3%87.1%?胺碘酮（IV）16.2%61.2%?氟卡尼（口服）67.5%80.6%?氟卡尼（IV）63.7%69.9%■普魯卡因酰胺（IV）62.5%—■普羅帕酮（口服）21.2%78.7%■普羅帕酮（IV）50.8%81.9%?索他洛爾（IV）—61.2%?安慰劑11.8%48.2%不同藥物的轉(zhuǎn)復(fù)率存在差異。表不同藥物的轉(zhuǎn)復(fù)率存在差異。表3藥物轉(zhuǎn)復(fù)率近期房顫:小于2w靜脈注射維納卡蘭IlbB）膠碘岬（IA）步脈注射靈卡胺（IA）伊布利特（リ雨）普羅帕第（IA）?納卡蘭（IA）靜脈注射維納卡蘭IlbB）膠碘岬（IA）步脈注射靈卡胺（IA）伊布利特（リ雨）普羅帕第（IA）?納卡蘭（IA）20166SC鳥?扌卜南EuropeanHeartJournaldot1010Ol^eurhearti'ehw210單次口服

風(fēng)卡胺（llaB）

、?羅帕朗（1レ8）,圖2近期發(fā)生房顫的轉(zhuǎn)律藥物轉(zhuǎn)復(fù)竇律需要一定時(shí)間:?多項(xiàng)研究顯示:靜脈應(yīng)用胺碘酮8h以上オ表現(xiàn)出優(yōu)于安慰劑的效果,有的研究顯示甚至需要24h以上才能轉(zhuǎn)復(fù)。?普羅帕酮適用于非器質(zhì)性心臟病患者（包括預(yù)激合并房顫者），口服2-6h起效,靜脈注射后0.5-2h起效;禁用于心臟病和心功能不全者。?伊布利特平均轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間＜30min;有發(fā)生TdP風(fēng)險(xiǎn),需要心電監(jiān)護(hù)。?維納卡蘭轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間30-60min,有明顯心功能不全者不能用。?由于轉(zhuǎn)復(fù)房顫需要一定的時(shí)間考慮轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間為房顫發(fā)作24h和48ho?房酸發(fā)作持續(xù)24小時(shí):.是決定啟動(dòng)抗友和轉(zhuǎn)復(fù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)2,既往房顔發(fā)作持續(xù)時(shí)間?本次發(fā)作持續(xù)時(shí)間（是否大于24h）?3.為轉(zhuǎn)復(fù)房載ヌ得更多的時(shí)間（即使持續(xù)時(shí)間大于48h,只要提前抗凝了）?房顔發(fā)作持續(xù)48小時(shí)以上:.是決定不経隨意轉(zhuǎn)復(fù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn).必須規(guī)則抗凝3-4周后才能轉(zhuǎn)復(fù)的節(jié)點(diǎn).必須經(jīng)食道內(nèi)超聲檢查后才能轉(zhuǎn)復(fù)的節(jié)點(diǎn)圖3房顫急診處理的兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)心室率控制心室率控制是房顫患者管理不可或缺的部分。心室率控制可改善癥狀,使部分患者心功能明顯改善。藥物控制心室率的成功率在80%左右。心室率控制可作為急性發(fā)作房顫的初始治療策略:?新發(fā)房顫、持續(xù)時(shí)間＞48h或不明;?永久性房顫;?合并冠心病;?抗心律失常藥物禁忌;?老年患者（年齡＞65歲）；?不適合復(fù)律:如結(jié)構(gòu)性心臟病已不考慮長(zhǎng)期維持竇律,既往復(fù)律失敗等情況。房顫控制室率的藥物選擇:邛受體阻滯劑:例如比索洛爾、美托洛爾、艾司洛爾,適用于交感興奮、圍手術(shù)期、感染及發(fā)熱等情況;?非二氫毗碇類鈣拮抗劑:

例如地爾硫草、維拉帕米,適用于交感神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)、肺心病、哮喘、圍手術(shù)危重急癥、無(wú)心功能不全等情況;?洋地黃類:例如西地蘭、地高辛,適用于心功能不全、控制靜息和睡眠時(shí)房顫心室率;?胺碘酮:適用于存在明顯的心