2022老年患者口腔修復(fù)指南

2022老年患者口腔修復(fù)指南（全文）摘要我國已逬入老齡化社會,老年患者的牙體缺損、牙列缺損、牙列缺失發(fā)病率較高,患者人數(shù)較多,且其生理、病理狀況復(fù)雜,對口腔修復(fù)的期望值也在不斷增加,因此臨床工作面臨巨大挑戰(zhàn)。目前,國內(nèi)外均無老年患者口腔修復(fù)相關(guān)指南或標(biāo)準發(fā)布。中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔修復(fù)學(xué)專業(yè)委員會在廣泛征求意見、參考相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上,經(jīng)過多次討論和修訂,形成推薦性應(yīng)用指南。本指南涵蓋了老年患者口腔修復(fù)診療中常見的臨床場景,包括老年患者口腔修復(fù)的總原則、基本流程和注意事項,為口腔修復(fù)醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者的臨床工作提供參考。我國已進入老齡化社會，人均壽命不斷延長,目前我國社會老齡化加速發(fā)展的問題不容忽視,積極應(yīng)對人口老齡化已上升為國家戰(zhàn)略。老年患者的牙體缺損、牙列缺損、牙列缺失發(fā)病率較高[1],老年口腔修復(fù)學(xué)面臨巨大挑戰(zhàn)，因此必須制訂相關(guān)的標(biāo)準與指南。尤其是近年廣大醫(yī)務(wù)工作者越來越多地接觸到口腔修復(fù)治療的老年患者,相關(guān)證據(jù)與經(jīng)驗不斷積累,制訂相應(yīng)標(biāo)準與指南的要求更加迫切。目前國內(nèi)外均無老年患者口腔修復(fù)相關(guān)指南或標(biāo)準發(fā)布,中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔修復(fù)學(xué)專業(yè)委員會在廣泛征求意見、參考相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上,經(jīng)過多次討論和修訂，形成此推薦性應(yīng)用指南。本指南運用循證方法,在總結(jié)和評價既有文獻證據(jù)的基礎(chǔ)上形成指南初稿，繼而通過專家組廣泛征求修改意見,最終結(jié)合定稿會意見進行修改,形成本指南最終版本。本指南所列為常見老年口腔修復(fù)患者的臨床處理建議,主要針對老年患者的各種牙體缺損、牙列缺損、牙列缺失及全身情況特點給出建議,供口腔修復(fù)醫(yī)師、口腔種植醫(yī)師、全科口腔醫(yī)師等相關(guān)臨床醫(yī)務(wù)工作者參考使用,推薦應(yīng)用于臨床修復(fù)治療,提高治療效果,以利于臨床、科研和教學(xué)工作的開展。范圍本指南給出關(guān)于臨床老年患者進行常規(guī)口腔修復(fù)的治療原則、診治技術(shù)要點建議及注意事項。本指南適用于從事臨床老年口腔修復(fù)治療的相關(guān)醫(yī)師、醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)、考核及臨床應(yīng)用參照。規(guī)范性引用文件本文件沒有規(guī)范性引用文件。術(shù)語和定義1老年人在我國,凡年滿60周歲的人群被定義為老年人。2牙體缺損由于各種原因引起的牙體硬組織不同程度的外形和結(jié)構(gòu)的破壞與異常,表現(xiàn)為牙體失去正常的生理解剖外形,造成正常牙體形態(tài)、咬合及鄰接關(guān)系的破壞。3牙列缺損由于部分牙齒缺失導(dǎo)致的恒牙牙列不完整。4牙列缺失由于各種原因?qū)е碌纳项M和（或）下頜牙列的天然牙全部缺失,當(dāng)上下頜牙列中均無天然牙時又稱為無牙頜。5知情同意患者對自己的病情以及醫(yī)師據(jù)此作出的診斷與治療方案明了并認可。6患者評估是指通過病史詢問、體格檢查、輔助檢查等手段,對患者的心理、生理、社會、經(jīng)濟條件、疾病嚴重程度等作綜合評價。老年患者口腔修復(fù)總原則1安全口腔修復(fù)治療前應(yīng)對患者的全身狀況及風(fēng)險進行評估,進行全面綜合考慮,選擇合適的治療時機和治療方案,修復(fù)治療過程應(yīng)注意安全。2有效制訂適合患者自身特點的修復(fù)方案,修復(fù)方式側(cè)重恢復(fù)咀嚼功能并尊重患者意愿,兼顧舒適、美觀、經(jīng)濟。3微創(chuàng)治療過程需時刻遵循微創(chuàng)理念,操作精細精準,減少疼痛或不適,縮短治療周期及每次治療時間。4健康修復(fù)體的設(shè)計制作等應(yīng)有利于口腔健康維護,便于清潔,有利于老年患者根面離、牙周病的防治,并應(yīng)將口腔衛(wèi)生宣教貫穿始終。5知情同意治療前應(yīng)取得患者知情同意;對于有認知功能障礙的老年患者或高齡老人,應(yīng)取得其直系親屬或監(jiān)護人的知情同意。6姑息治療對于老年口腔修復(fù)治療的患者,必要時可行姑息治療,適當(dāng)恢復(fù)患者牙列的形態(tài)與功能。老年患者口腔修復(fù)基本淘呈1老年患者修復(fù)前全身情況評估系統(tǒng)性疾病和慢性疾病老年患者由于年齡偏大,生理器官逐漸衰退,常伴隨其他全身性疾病,有時是多種疾病并存,而多數(shù)疾病可影響患者的口腔修復(fù)治療［2］此外,還應(yīng)對患者營養(yǎng)狀況進行評估。因此進行口腔治療前,必須對老年患者的疾病史進行全面了解,必要時請相關(guān)?？茣\,或查看患者3個月內(nèi)相關(guān)檢查、檢驗報告,這不但有助于修復(fù)治療,而且可避免不必要的糾紛［3-41常見的老年口腔修復(fù)患者相關(guān)系統(tǒng)性疾病:①心血管系統(tǒng)疾病,如高血壓、冠心病等[5],此類患者可能在治療中因局部麻醉藥影響或疼痛刺激等發(fā)生血壓變化、心律失常等情況,對患者生命安全造成影響;②內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,如糖尿病、骨質(zhì)疏松、甲狀腺疾病等,此類疾病可能導(dǎo)致老年患者種植治療失敗,尤其是血糖控制不良、嚴重骨質(zhì)疏松的老年患者;③呼吸系統(tǒng)疾病,如肺炎、支氣管炎、哮喘等,此類患者在修復(fù)治療時易受水、氣等影響發(fā)生嗆咳,修復(fù)治療過程中應(yīng)注意患者體位,避免誤吸;④消化系統(tǒng)疾病,如肝炎、肝硬化等,此類疾病可影響患者凝血功能,有創(chuàng)操作時應(yīng)注意,而對于病毒性肝炎,推薦按常規(guī)傳染病的治療程序進行治療,在急性期或傳染期應(yīng)暫緩口腔治療;⑤神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如阿爾茨海默病、帕金森病等,對于有認知障礙的老年患者,應(yīng)取得其家屬或監(jiān)護人的知情同意;而患者肢體的不自主震顫可能影響臨床操作;⑥泌尿系統(tǒng)疾病,如前列腺增生、腎功能不全等,對老年男性前列腺疾病患者,修復(fù)治療過程應(yīng)簡短,避免長時間操作;而腎功能不全則可能影響種植手術(shù);⑦免疫系統(tǒng)疾病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等,此類疾病患者需長期服用免疫抑制劑類藥物,因此可能影響機體功能,逬行種植操作需慎重。用藥史、過敏史、全身治療史對老年患者的用藥史應(yīng)有全面的了解,尤其是正在服用的藥物,了解藥物治療史不但有助于了解患者目前身體情況,也有助于幫助修復(fù)醫(yī)師選擇合適的治療方案[5],常見的用藥:①抗凝藥物,應(yīng)檢測患者凝血功能,避免因有創(chuàng)的修復(fù)操作引起術(shù)后持續(xù)性出血;②激素類和免疫調(diào)節(jié)類藥物,此類藥物及原發(fā)疾病可影響患者免疫力及機體功能,避免為此類患者選擇創(chuàng)傷較大的修復(fù)方式;③鎮(zhèn)靜安眠藥物,此類患者的最好選擇為固位相對可靠的修復(fù)體,并強調(diào)勿戴可摘義齒入睡,避免發(fā)生誤吞;④雙隣酸鹽藥物,對正在服用此類藥物或近期服用過的患者應(yīng)嚴禁行頜骨手術(shù),例如牙拔除術(shù)或種植手術(shù)。對于患者的過敏史,也應(yīng)全面了解,尤其是以前進行口腔治療時相關(guān)的過敏史,避免因局部麻醉藥物等選擇不當(dāng)引起過敏。應(yīng)全面了解患者的全身治療史,主要包括以下幾個方面:①放療和化療,口腔有創(chuàng)操作,例如老年患者修復(fù)前的拔牙、種植治療等操作可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)傷ロ不愈合、骨壞死等情況;②心臟支架,有心臟支架的患者常規(guī)服用抗血小板藥物或抗凝藥物,進行有創(chuàng)操作（例如修復(fù)前拔牙、牙槽崎修整術(shù)、種植手術(shù)等）前應(yīng)檢測患者凝血功能,必要時進行相關(guān)?？茣\;③心臟起搏器,此類患者不建議進行超聲波潔牙、根測儀測量根長操作,必要時應(yīng)咨詢心內(nèi)科醫(yī)師;高速渦輪機產(chǎn)生的噪音也可能對心臟起搏器有影響;④助聽器,超聲波潔牙操作對部分助聽器可能產(chǎn)生影響,因此,對于聽カ受損的患者,建議取得其家屬的知情同意。13口腔治療史多數(shù)老年人已行多次口腔治療，了解患者的既往口腔治療史，尤其是口腔修復(fù)相關(guān)病史,可有助于醫(yī)師有效地選擇適合患者的修復(fù)方法。著重了解患者對既往口腔治療或修復(fù)方式的感受與評價,明確患者的期望值,以利于修復(fù)方案的制訂。2老年患者修復(fù)前口腔檢查老年患者口腔情況復(fù)雜,存在與其他修復(fù)患者不同的情況,因此治療前對患者進行詳細的檢查十分必要,目的是幫助患者選擇合適種類、合適固位方式的修復(fù)體。臨床口腔檢查修復(fù)開始前,醫(yī)師應(yīng)對患者的口腔逬行全面的檢查與評估,老年患者口腔常存在增齡性變化,除常規(guī)口腔修復(fù)前檢查外,還應(yīng)注意老年患者口腔的增齡性變化:①牙體,余留牙常存在重度磨耗、松動或楔狀缺損:②牙周,牙齦退縮明顯,臨床牙冠增長,牙槽骨吸收明顯i③牙列,缺牙數(shù)目較多,甚至是無牙頜;④咬合關(guān)系,垂直距離降低、面下レ3高度降低、咬合紊亂;⑤腺體,唾液分泌減少,口腔自潔能力有限;⑥黏膜,可能伴口腔黏膜病變、黏膜感覺異常;⑦顛下頜關(guān)節(jié)，可能存在退行性改變［5-9L治療前仔細詢問患者是否存在不良的口腔習(xí)慣,如夜磨牙癥等;若患者口內(nèi)有固定修復(fù)體,則應(yīng)對修復(fù)體逬行全面的檢查與評估。影像學(xué)檢查修復(fù)前應(yīng)對患者進行必要的影像學(xué)檢查,對于老年患者,推薦優(yōu)先使用曲面體層X線片、錐形束CTO由于老年患者多存在咽反射明顯、各種原因?qū)е碌闹w震顫,常規(guī)的根尖片可能引起患者惡心、嘔吐,不能被老年患者所接受,或不能良好地成像。對于需要種植的老年患者,建議常規(guī)進行錐形束CT檢查,由于頜骨吸收嚴重,老年患者術(shù)區(qū)解剖結(jié)構(gòu)可能發(fā)生變化,錐形束CT可明確術(shù)區(qū)解剖情況,明確有無病變,避免損傷重要的神經(jīng)、血管等。模型檢查與照相老年修復(fù)患者口腔情況復(fù)雜,部分患者合并咬合及顆下頜關(guān)節(jié)問題,必要時制取研究模型,以了解患者咬合、鄰牙以及正中關(guān)系,對患者進行有效的評估與設(shè)計。有條件的情況下,尤其是種植治療時,應(yīng)做好照相工作,保留相關(guān)資料。治療方案評估在對患者情況逬行評估后,醫(yī)師可根據(jù)情況選擇常規(guī)修復(fù)治療或姑息治療。3修復(fù)前溝通以及知情同意修復(fù)前需充分了解患者期望值與依從性,與患者進行充分溝通,明確患者迫切需要解決的訴求,了解患者對功能、美觀、材料、價格等方面的要求,有助于實現(xiàn)有效的修復(fù)治療［81與臨床其他患者類似,老年患者在修復(fù)方式上并無太大差別,同樣分為可摘義齒修復(fù)（局部、全ロ!固定義齒修復(fù)和種植修復(fù)等,與患者溝通后,結(jié)合實際,選擇合適的修復(fù)方案［8,10］對于有創(chuàng)操作、價格昂貴的修復(fù),告知患者治療程序、周期及復(fù)診次數(shù),做好知情同意工作,修復(fù)治療操作引起不適、疼痛等刺激可能誘發(fā)心腦血管、呼吸系統(tǒng)癥狀甚至是急癥,因此需同時取得患者直系親屬或監(jiān)護人的知情同意。對于存在認知障礙、高齡老人等患者,應(yīng)對其家屬或監(jiān)護人做好知情同意工作并獲得簽字。4老年患者修復(fù)前處理控制全身疾病與不良習(xí)慣對于身體狀況不良的患者,尤其是需要種植的患者,應(yīng)首先控制基礎(chǔ)疾病,必要時請內(nèi)科醫(yī)師會診,調(diào)整用藥。控制吸煙等不良習(xí)慣。修復(fù)前口腔處理身體條件允許的情況下,可根據(jù)修復(fù)方式進行下列處理:①拔除不能保留的患牙、殘根、殘冠;②對踽齒進行充填治療,對可以保存的殘根、殘冠進行根管治療;③對牙周及黏膜疾病進行治療;④磨改過長牙、過銳牙尖等;⑤調(diào)整咬合,處理食物嵌塞、咬合早接觸等問題;⑥修整牙槽崎、前庭溝。對身體條件不允許的患者,可進行對癥治療和殘根、殘冠保存治療,避免進行有創(chuàng)操作?？谇唤】敌虒颊哌M行口腔健康宣教需貫穿修復(fù)治療全程,使患者保持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣,建立義齒終身維護、定期復(fù)查的觀念,對肢體行動不便的老年患者,需同時對其家屬或監(jiān)護人做好宣教工作［m尤其叮囑可摘義齒修復(fù)患者勿戴修復(fù)體入睡,若老年患者不能自我摘戴,可由家屬等人幫助進行修復(fù)體摘戴及清洗等工作。5口腔修復(fù)設(shè)計與操作修復(fù)治療注意事項按照既定方案,對患者進行相應(yīng)設(shè)計與相關(guān)操作,操作時密切注意觀察老年患者的體征和表情變化,避免嗆咳、誤吸、誤吞,確?；颊甙踩Ｔ诰植柯樽硐?、有創(chuàng)操作或患者過度緊張時建議在心電監(jiān)護下進行口腔修復(fù)治療。修復(fù)的形式修復(fù)的形式主要包括固定修復(fù)體、可摘局部義齒、全口義齒、附著體義齒、種植義齒等［12-151固定修復(fù)體條件允許的情況下,盡量選擇固定修復(fù)體,包括貼面、嵌體、部分冠、全冠、樁核冠、固定橋等,但應(yīng)注意修復(fù)體與口力分布,修復(fù)體邊緣位于齦上或齊齦,以利于修復(fù)后維護與保健?？烧植苛x齒應(yīng)合理利用基牙與口腔黏膜,基托及連接體的設(shè)計應(yīng)盡可能簡單,卡環(huán)的數(shù)量、固位カ應(yīng)與老年患者的手部操作能力相適應(yīng),適當(dāng)恢復(fù)患者的咀嚼功能,改善美觀與發(fā)音。老年人由于牙周萎縮等原因,易食物嵌塞,因此老年患者的修復(fù)可推薦防嵌設(shè)計。全ロ義齒應(yīng)仔細注意患者牙槽崎形態(tài),相比年輕患者,老年患者更需注重印模質(zhì)量,尤其是對牙槽骨吸收嚴重或余留牙槽崎形態(tài)不規(guī)則的患者,應(yīng)仔細檢查印模邊緣情況,保證較高的義齒邊緣封閉性,對義齒排牙、基托邊緣等應(yīng)合理設(shè)計與制作,準確恢復(fù)垂直和水平頜位關(guān)系。附著體義齒根據(jù)老年患者口腔具體情況,綜合設(shè)計。種植義齒老年患者口腔解剖結(jié)構(gòu)、上下頜骨形態(tài)及特性均與年輕人不同,術(shù)前應(yīng)仔細分析,避免損傷重要結(jié)構(gòu),且手術(shù)過程中應(yīng)把握微創(chuàng)原則[16-17],對于控制不良的糖尿病、冠心病、高血壓以及有放療史、雙瞬酸鹽服用史、干燥綜合征、肝腎功能不全、器官移植等患者,應(yīng)慎重選擇種植修復(fù)。戴牙后指導(dǎo)常規(guī)對患者進行全面的指導(dǎo),使患者可以正確戴用、維護義齒。必要時同時對患者家屬、陪護人員做好指導(dǎo)工作。6修復(fù)后復(fù)診與維護推薦將口腔健康宣教與口腔衛(wèi)生維護貫穿治療的始終［18-191與患者建立定期復(fù)查制度,維護修復(fù)體功能［19-20L全面檢查患者口內(nèi)余留牙及口腔組織,預(yù)防疾病,促進健康［21-22し老年患者逬行口腔修復(fù)治療時的注意事項1老年患者常有孤獨失落感,因此治療過程中應(yīng)禮貌對待,細致檢查,熱情耐心,體現(xiàn)對他們的關(guān)懷,這也有助于取得患者的信任與配合,提高修復(fù)效果［8,23-24L2老年患者口腔條件及環(huán)境特殊,且隨著社會發(fā)展,時代進步,老年修復(fù)的要求不僅是功能,發(fā)音、美觀的需求也日益增加,因此對老年患者的修復(fù)設(shè)計宜綜合考慮與分析。3老年患者修復(fù)時,若身體條件不佳，耐受性差,則應(yīng)選擇治療時間相對較短的修復(fù)方法