2011美國新版CABG指南解讀

2011美國新版CABG指南部分解讀一．前言美國心臟學(xué)院基金會(huì)（ACCF）,美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）臨床指南特別工作組推出了2011年新版CABG指南。該指南的制定由ACCF和AHA與美國胸外科學(xué)會(huì)（AATS）、美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）和心血管麻醉協(xié)會(huì)合作完成。新版指南闡述了2004年版指南發(fā)表以來經(jīng)常被談到的日常問題和有關(guān)PCI與CABG的爭論。隨著PCI技術(shù)的成熟和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，PCI應(yīng)用越來越多。對于左主干或多支病變的患者，新版強(qiáng)調(diào)“心臟團(tuán)隊(duì)”的方式，并且給予I類建議。對于這些患者，鼓勵(lì)心臟介入醫(yī)師與心胸外科醫(yī)師共同討論這些患者的情況和冠脈解剖，評估每種治療方式方式的優(yōu)缺點(diǎn)，然后將信息與心臟團(tuán)隊(duì)的建議一并提供給患者。新版指南還建議使用Syntax積分。雖然計(jì)算血管造影指示復(fù)雜，但是Syntax積分用于評估冠脈病變嚴(yán)重程度的分類，對于選擇治療策略提供更客觀的幫助。新版CABG指南闡述了恰當(dāng)選擇橋血管、停跳和不停跳CABG、CABG在糖尿病特殊患者的應(yīng)用，以及術(shù)前、術(shù)后抗血小板治療方案等問題。CABG術(shù)前應(yīng)用阿司匹林；在選擇擇期手術(shù)之前至少停用氯吡格雷5天；在需要緊急手術(shù)者，如可能至少停用24小時(shí)；如術(shù)前沒有使用阿司匹林，當(dāng)在術(shù)后至少6小時(shí)內(nèi)使用，并長期使用。新版CABG指南10大要點(diǎn)。1?當(dāng)前降支有CABG指征時(shí)，應(yīng)盡可能使用IMA。術(shù)中應(yīng)使用經(jīng)食道超聲對治療無反應(yīng)的急性、持續(xù)性和威脅生命的血流動(dòng)力學(xué)障礙進(jìn)行評估，并同期對接受瓣膜手術(shù)的患者進(jìn)行評估。3優(yōu)化決定冠狀動(dòng)脈灌注的因素（例如心率、動(dòng)脈舒張壓或平均壓和右心室或左心室舒張末壓），降低圍手術(shù)期心肌缺血和梗死的風(fēng)險(xiǎn)。4在急性心肌梗死患者實(shí)施急診CABG的指征包括：直接PCI失敗或不能實(shí)施；冠狀動(dòng)脈解剖適合CABG;靜息時(shí)有大面積心肌持續(xù)缺血和（或）血流動(dòng)力學(xué)障礙，對非手術(shù)治療無效。5對于無保護(hù)的左主干病變或復(fù)雜冠狀動(dòng)脈疾病患者，建議“心臟團(tuán)隊(duì)”討論血管重建治療方式。6建議采用CABG提高存活的指征包括：左主干嚴(yán)重狹窄（直徑狹窄250%）;三支大的冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（直徑狹窄270%），累及或沒有累及前降支近段；前降支近段病變加上另一支大的冠狀動(dòng)脈病變。對不符合血管重建治療解剖（左主干狹窄250%或非左主干狹窄270%）或生理學(xué)（即血流分?jǐn)?shù)儲備異常）的患者，不應(yīng)當(dāng)實(shí)施CABG或PCI改善其癥狀。如果術(shù)前沒有使用阿司匹林，則應(yīng)當(dāng)在術(shù)后6h起始并且長期應(yīng)用，減少靜脈橋血管閉塞和心血管不良事件的發(fā)生。如果沒有禁忌證，所有接受CABG的患者均應(yīng)接受他汀類藥物治療，將低密度脂蛋白膽固醇降低到V100mg/dl）。對于所有CABG后的患者，建議盡可能實(shí)施心臟康復(fù)計(jì)劃。住院期間CABG結(jié)果在醫(yī)患雙方?jīng)Q策進(jìn)行CABG時(shí)，對術(shù)后早期可能發(fā)生后果的了解，是一件頭等大事。尤其對于術(shù)后病死率，以及包括腦血管意外、切口感染、腎功能不全等并發(fā)癥的預(yù)測都很重要。住院病死率應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)危險(xiǎn)模型對CABG的病死率進(jìn)行客觀評估是合理的。一項(xiàng)研究表明，術(shù)前7個(gè)核心變量可以用來預(yù)測術(shù)后病死率——手術(shù)緊迫程度、年齡、既往心臟手術(shù)史、性別、EF值、左主干狹窄程度和狹窄程度超過70%的病變血管的支數(shù)。此外還有13個(gè)一級變量：身高、體重、PCI、MI、心絞痛史、室性心律、CHF/MR、糖尿病、腦血管病、PVD、肌酐水平。CABG術(shù)后并發(fā)癥：神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。型：一般為較嚴(yán)重的局灶性神經(jīng)損害，可出現(xiàn)感覺喪失或昏迷（腦卒中）。型：主要以智力和記憶力衰退為特征（腦病）。一項(xiàng)研究報(bào)告1型和2型幾乎相等，術(shù)后平均住院日延長2倍，出院后繼續(xù)行康復(fù)治療的可能性更增加到6倍。已確定其相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：高齡、尤70或70歲以上；高血壓病史。近段主動(dòng)脈粥樣硬化是CABG術(shù)后腦卒中最強(qiáng)的預(yù)測因素。而術(shù)中對主動(dòng)脈的操作使粥樣硬化組織脫落，是導(dǎo)致卒中的主要原因?！绢A(yù)防】術(shù)中捫診，選擇柔軟部位插管和阻斷。UCG、CT或平片評估。非升主動(dòng)脈插管。不阻斷主動(dòng)脈和室顫下手術(shù)。單次鉗夾技術(shù)。停循環(huán)下進(jìn)行升主動(dòng)脈置換。既往罹患神經(jīng)系統(tǒng)疾病或合并糖尿病。術(shù)后并發(fā)癥：縱膈炎。CABG術(shù)后的胸部切口深部感染發(fā)生率在1-4%，病死率接近25%。肥胖、二次手術(shù)與其相關(guān)；且“巴黎小組”發(fā)現(xiàn)肥胖相關(guān)性最大，可能與多種因素共同作用的結(jié)果，如皮膚皺褶，抗生素分布少，細(xì)菌培養(yǎng)基和深部創(chuàng)面掩蓋病情?，F(xiàn)患糖尿病是另一個(gè)因素，除微血管病變外，血糖水平升高也會(huì)影響傷口愈合。持續(xù)靜脈輸入胰島素，將血糖控制在200mg/dL以下，可顯著降低發(fā)生率。二次手術(shù)需額外的組織分離，手術(shù)時(shí)間長，從而促進(jìn)感染形成，尤其在合并糖尿病和/或肥胖等因素。總之，CABG術(shù)后胸骨感染是一個(gè)治療代價(jià)昂貴、具有潛在致命的并發(fā)癥。【預(yù)防】嚴(yán)格無菌措施，縮短手術(shù)時(shí)間，不過度使用電灼。合理使用抗生素?？刂蒲撬健Ｐg(shù)后并發(fā)癥：腎功能不全術(shù)后腎功不全（PRD）：術(shù)后血清肌酐水平22.0mg/dL或較術(shù)前高0.7mg/dL以上。一項(xiàng)研究表明，發(fā)生PRD不需透析者病死率19%；需要透析者達(dá)63%。而未發(fā)生PRD者病死率0.9%。術(shù)前危險(xiǎn)因素：高齡、中至重度CHF,過去CABG，I型糖尿病以及原有腎臟病。出院后結(jié)果。對符合標(biāo)準(zhǔn)的患者施行CABG手術(shù)，能緩解心絞痛等癥狀，同時(shí)延長壽命?？傮w而言，5年生存率為92%，10年為81%；5年心絞痛緩解率83%，10年為63%。一項(xiàng)研究分析，確定高齡、EF值、現(xiàn)患糖尿病、病變血管支數(shù)和性別是顯著影響術(shù)后生存率的預(yù)測因素；而心絞痛分級、高血壓病、既往心梗史、腎功不全和充心衰則是單變量分析得到的其他重要因素。CABG術(shù)后不良事件往往在術(shù)后5-10年間逐漸增加，顯然與靜脈旁路的慢性閉塞相關(guān)。大約50%的靜脈旁路在術(shù)后10年發(fā)生閉塞。這可能是導(dǎo)致術(shù)后晚期心絞痛復(fù)發(fā)，同時(shí)也是大約半數(shù)在術(shù)后因心臟相關(guān)原因死亡的患者的死因。CABG與藥物治療的比較?？偟膩碚f，10年隨訪顯示接受CABG的患者比接受藥物治療的患者壽命延長43個(gè)月；左主干有問題的延長193個(gè)月。另外對三支病變和累及左前降支的單支或雙支病變患者受益。1．狹窄的部位和嚴(yán)重程度。明顯左主干病變的定義是血管造影顯示狹窄超過管腔直徑的50%；對于等同左主干病變的定義是：左前降支和回旋支近段管腔嚴(yán)重狹窄（三70%）。CABG和藥療的平均生存年限13年和6.5年左右。三支病變癥狀越重，病變越趨近于左前降支近段，左室功能越差，則手術(shù)療效越大。三支手術(shù)后在5年時(shí)的相對危險(xiǎn)性降低42%，10年時(shí)減少24%。左前降支近端病變。>50%的左前降支近端狹窄對預(yù)后影響重大。CABG術(shù)后5年相對危險(xiǎn)性降低42%,10年22%。左室功能。左室收縮功能一直是重要的預(yù)測因素。EF值正常者,手術(shù)再血管化帶來的益處較小；左室功能越差，心功能輕中度受損的患者，CABG潛在益處越大。須指出的是隨機(jī)試驗(yàn)設(shè)有包括EFV0.35的患者。過去幾年里，通過對正電子放射斷層掃描（PET）,放射性核素顯像或多巴酚丁胺試驗(yàn)等無創(chuàng)檢查證實(shí)，收縮功能不全往往并非心肌梗死所致，而是慢性低灌注（心肌冬眠）的結(jié)果。存活心肌越多，再血管化的益處越大。6.癥狀/生活質(zhì)量。對癥狀改善和生活質(zhì)量的評估顯示與生存率方面的結(jié)果一致。除了對生存率的影響外，CABG還有兩種與癥狀相關(guān)的適應(yīng)癥：首先，手術(shù)緩解心絞痛的效果優(yōu)于藥物治療；同時(shí)可用于減少諸如心梗、心衰和住院治療等非致死性結(jié)果的發(fā)生。在治療后5年，手術(shù)組較少服用抗心絞痛藥物，63%患者完全無癥狀；而藥物組僅38%無癥狀。在第10年，這種差別不在顯著，但接受再血管化的多支病變患者癥狀較輕，尤其是左室功能不全（EFV0.35）和嚴(yán)重心絞痛的患者癥狀改善更為明顯。所以，或許因癥狀緩解與手術(shù)再血管化有關(guān)，內(nèi)科治療無效時(shí)仍可接受手術(shù)再血管化。CABG與介入治療的比較。盡管PTCA最初僅用于單支病變的治療，但隨著技術(shù)、設(shè)備的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累，其應(yīng)用范圍已拓展至多支病變的患者。一般來講PTCA與CABG相比，倉U傷小，住院和恢復(fù)時(shí)間短。但如果作為治療冠心病的首選方法，它也有不足之處，包括處理病變部位的再狹窄和難以對多支病變的患者實(shí)現(xiàn)完全的再血管化。隨機(jī)試驗(yàn)回顧。曾經(jīng)有許多篇隨機(jī)臨床研究，BRAI試驗(yàn)（即搭橋及血管成形術(shù)再血管化研究）最接近于設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)。但仍存在重要的局限性而難以推廣其結(jié)論。這是由于兩方面的原因，是試驗(yàn)結(jié)果不能適用于所有的多支血管病變患者。第一，僅僅有5%左右的多支血管病變患者入選試驗(yàn)。第二，內(nèi)科醫(yī)生的判斷可能是臨床結(jié)果的重大決定因素，如PTCA常用于兩支血管病變，而CABG更常用于三支病變患者。隨機(jī)結(jié)果。（1） 近期結(jié)果兩組中，死亡率（1-2%）和Q波心肌梗死（達(dá)10%）等并發(fā)癥的發(fā)生率均較低，但CABG略高。在最初隨機(jī)安排接受PTCA治療的患者中。有6%的病人在第一次住院期間需行CABG，而在一年內(nèi)有近20%的接受了CABG。PTCA住院費(fèi)用和時(shí)間均少于CABG組，但隨著時(shí)間的推移，兩組逐漸接近。接受PTCA者能較早重返工作。④CABG完成再血管化的程度高于PTCA組。（2） 遠(yuǎn)期結(jié)果兩組間生存率差異沒有顯著性意義。BARI是規(guī)模最大的長期隨訪試驗(yàn)，平均隨訪7.8年的最新結(jié)果證實(shí)CABG為生存帶來了益處，原因是試驗(yàn)中接受手術(shù)的糖尿病患者的生存明顯受益。大部分試驗(yàn)證實(shí)CABG后心絞痛復(fù)發(fā)率很低。兩組在是否需要后續(xù)治療上有顯著差異。PTCA組后續(xù)治療的比例比CABG高4-10倍。PTCA在長期隨訪中由于需要重發(fā)治療和再住院的頻度更高，因此其早期在醫(yī)療花費(fèi)上的優(yōu)勢也隨之降低。（3） 與支架的比較ARTS試驗(yàn)：兩種再血管化治療后1年的病死率、心肌梗死率和腦卒中發(fā)生率無差異；支架后節(jié)省近3000美元，但支架術(shù)后需要再血管化的比例更高（分別為16.8%和3.5%）；在糖尿病人中，兩組的無事件生存沒有差異，但再血管化治療的比例差異顯著（分別為22.3%和3.1%）。SOS試驗(yàn)報(bào)道了類似的臨床結(jié)果，平均隨訪2年，再次再血管化治療的初級試驗(yàn)終點(diǎn)，PCI組和CABG組分別為21%和6%。心絞痛緩解率分別為66%和79%。病死率方面PCI組更高。SIMA試驗(yàn)中，隨訪2.4年，病死率、心梗、心功能或生活質(zhì)量變化在兩組間無差別。但在再次再血管化治療方面，支架組和外科組分別為31%和7%。（4） 特殊亞組方面BARI實(shí)驗(yàn)預(yù)先依據(jù)心絞痛嚴(yán)重程度、疾病程度、左室功能和病變復(fù)雜性分成四個(gè)亞組進(jìn)行分析，各組間生存初級試驗(yàn)終點(diǎn)無差別。然而在高危人群中PTCA組的3年心臟病死率較高為8.8%,而CABG組為4.9%。糖尿病患者PTCA治療后的總病死率和心臟性病死率均高于CABG（分別34.7%：19.1%,20.6%：5.8%）。（5）來自非隨機(jī)試驗(yàn)的登記資料的結(jié)果。一個(gè)非隨機(jī)觀察研究，對CABG和PTCA的遠(yuǎn)期結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，需要胰島素治療的糖尿病患者，多支血管PTCA治療后遠(yuǎn)期生存率下降。Hannan等人報(bào)道了兩組各3萬例的登記資料3年生存分析比較，表明當(dāng)左前降支近段病變270%時(shí)，無論是單支、雙支或三支病變均可從CABG中獲得生存益處。對于左前降支近段沒有病變的三支病變患者,CABG同樣比PTCA能帶來更多好處;而單支者，則PTCA更有優(yōu)勢。（6）結(jié)論隨機(jī)試驗(yàn)中，CABG可以更有效緩解心絞痛癥狀，并且需要的后續(xù)治療更少。CABG早期并發(fā)癥較多，費(fèi)用更高，住院時(shí)間更長。PCI患者可以在治療后很快重返工作，但隨后經(jīng)常就醫(yī)，因此長期總費(fèi)用與CABG接近。CABG對糖尿病患者更為有益。左前降支近段沒有嚴(yán)重狹窄的單支病變患者，PCI具有更多益處。對于嚴(yán)重的、近段左前降支狹窄和/或三支病變者，CABG可以延長其壽命。毋庸置疑，新技術(shù)的影響對PCI是很大的，冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入比率占70%甚至更多，而急診CABG和后續(xù)治療的需求減少了35%。在疾病發(fā)展過程中，由于介入治療較低的合并癥發(fā)生率和外科手術(shù)動(dòng)脈化搭橋的長期益處，許多患者將從介入和外科手術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用中獲益。六.CABG治療策略1.減少圍術(shù)期病死率及發(fā)病率低心排。術(shù)后腦卒中：CABG中最具災(zāi)難性的并發(fā)癥之一，分為I型和II型損傷。粥樣硬化發(fā)揮主導(dǎo)作用。降低圍術(shù)期心肌功能不全的危險(xiǎn)安排緊湊、技術(shù)合理、干凈利落的手術(shù)是減少風(fēng)險(xiǎn)的良方。(1)急性心功能受損心肌保護(hù)，如心源性休克、急性冠脈阻塞。(2)慢性心功能不全的心肌保護(hù)。(3)心臟酶學(xué)標(biāo)記物升高及后果。其他心肌保護(hù)措施，如IABP預(yù)防性應(yīng)用。(5)應(yīng)用IMA。(6)右室及下壁心肌梗死的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇。減少體外循環(huán)的全身并發(fā)癥糖皮質(zhì)激素，抑肽酶。降低圍術(shù)期感染的風(fēng)險(xiǎn)所有患者均應(yīng)該術(shù)前應(yīng)用抗生素。持續(xù)靜脈輸入胰島素，積極控制高血糖癥，可降低胸骨深部感染的危險(xiǎn)性。在胸骨深部感染尚不復(fù)雜時(shí)