2022年醫(yī)學(xué)專題-病例回顧分析

消化(xiāohuà)內(nèi)科張文廣病例回顧(huígù)分析巴南區(qū)人民(rénmín)醫(yī)院第一頁，共二十二頁。入院后臨床診斷：1、慢性(mànxìng)非萎縮性胃炎HP(-)2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3、原發(fā)性高血壓3級很高危組4、腦動脈供血不足患者女性(nǚxìng),62歲,因“上腹痛6月”入院予以(yǔyǐ)抑酸、保護(hù)胃黏膜、降壓、改善微循環(huán)治療自覺癥狀好轉(zhuǎn)1臨床病例資料住院期間訴反復(fù)口腔潰瘍，結(jié)合腹痛，為排外IBD，行腸鏡檢查第二頁，共二十二頁。結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)直腸息肉（廣基地，息肉較大）9月7日下午(xiàwǔ)行內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)1臨床病例(bìnglì)資料術(shù)前術(shù)后EMR第三頁，共二十二頁。1臨床(línchuánɡ)病例資料9月8（術(shù)后8小時）日2:00開始發(fā)熱(fārè)、腹痛6:00體溫升高(shēnɡɡāo)達(dá)39.0℃，伴下腹痛抽血培養(yǎng)、查血常規(guī)、CRP、降鈣素原頭孢三代9:00行腹部平片未見膈下游離氣體第四頁，共二十二頁。1臨床(línchuánɡ)病例資料6點(diǎn)-18點(diǎn)體溫(tǐwēn)維持在38.0-39.0℃之間14:30腹痛(fùtònɡ)仍明顯，下腹腹膜炎體征明顯頭孢三代+甲硝唑盆腔CT16:30復(fù)查血常規(guī)、CRP第五頁，共二十二頁。1臨床(línchuánɡ)病例資料19:00復(fù)查(fùchá)結(jié)腸鏡(未見確切穿孔)17:00普外科會診(huìzhěn)第六頁，共二十二頁。1臨床病例(bìnglì)資料體溫穩(wěn)定正常，腹痛(fùtònɡ)減輕，局部仍有腹膜炎體征復(fù)查(fùchá)血常規(guī)、CRP12日體溫正常，局部腹膜炎體征消失，復(fù)查血常規(guī)、CRP9月9日（術(shù)后第二天）2:00體溫下降至正常第七頁，共二十二頁。1臨床(línchuánɡ)病例資料9月11日體溫穩(wěn)定(wěndìng)正常，腹痛緩解，腹膜炎體征進(jìn)一步減輕9月10日（術(shù)后第3天）體溫(tǐwēn)正常，局部腹膜炎體征減輕床旁超聲第八頁，共二十二頁。1臨床(línchuánɡ)病例資料復(fù)查(fùchá)血常規(guī)、CRP9月12日（術(shù)后第4天）體溫正常(zhèngcháng)，局部腹膜炎體征消失第九頁，共二十二頁。1病例(bìnglì)特點(diǎn)總結(jié)3息肉（息肉較大，廣基底(jīdǐ)）切除術(shù)后8小時發(fā)生局限性（手術(shù)(shǒushù)部位）腹腹膜炎體征發(fā)熱（高熱）伴腹痛白細(xì)胞、CRP升高無腸道穿孔CT提示直腸周圍有滲出有高血壓病、冠心病等基礎(chǔ)疾病史第十頁，共二十二頁。1臨床(línchuánɡ)思考病因(bìngyīn)？微穿孔(chuānkǒng)？感染：創(chuàng)面局部感染？敗血癥？息肉術(shù)后電凝綜合癥？其他部位合并感染（如闌尾炎）？第十一頁，共二十二頁。3文獻(xiàn)(wénxiàn)回顧第十二頁，共二十二頁。3第十三頁，共二十二頁。3文獻(xiàn)(wénxiàn)回顧第十四頁，共二十二頁。3文獻(xiàn)(wénxiàn)回顧息肉(xīròu)切除術(shù)后電凝綜合征（PPCS）息肉(xīròu)切除術(shù)后24小時內(nèi)局限性腹痛發(fā)熱白細(xì)胞升高無腸道穿孔臨床特征：第十五頁，共二十二頁。3文獻(xiàn)(wénxiàn)回顧PPCS的發(fā)生(fāshēng)機(jī)制第十六頁，共二十二頁。3術(shù)后處理(chǔlǐ)當(dāng)垂直切緣陽性時，需追加外科手術(shù)；如存在以下征象，建議行腸切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)：黏膜下浸潤深度≥1000um；淋巴管血管浸潤陽性；低分化腺癌，印戒細(xì)胞癌或黏液癌，浸潤最深部位有高級別腫瘤芽(2或3級)，帶蒂息肉如有蒂浸潤。日本2項(xiàng)大規(guī)模多中心研究對行內(nèi)鏡切除的黏膜下浸潤大腸癌患者進(jìn)行長期隨訪(suífǎnɡ)，發(fā)現(xiàn)垂直切緣陰性、中或高分化腺癌、無淋巴血管侵犯及黏膜下浸潤深度<1000um的患者(低危組)在內(nèi)鏡切除術(shù)后追加與不追加外科手術(shù)者遠(yuǎn)期預(yù)后相當(dāng)，而高危組特別是高危直腸癌患者推薦追加外科手術(shù)。術(shù)后追加(zhuījiā)外科手術(shù)的指征：第十七頁，共二十二頁。3

操作(cāozuò)相關(guān)并發(fā)癥及處理術(shù)后出血(chūxiě)多發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)直腸病變是ESD遲發(fā)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素國外文獻(xiàn)報(bào)道：EMR術(shù)中出血率為1.8％～18％術(shù)后出血率為0.2％～7.2％ESD術(shù)后出血率為0-3.6％止血原則及處理方法：術(shù)中出血多為自限性，少量滲血可電凝處理，噴射性出血可使用金屬夾，而ESD術(shù)中出血則因影響后續(xù)黏膜下剝離而較少使用止血夾。ESD術(shù)中在黏膜下發(fā)現(xiàn)較小血管，可用電刀或APC直接電凝。

出血(chūxiě)第十八頁，共二十二頁。3文獻(xiàn)(wénxiàn)回顧操作相關(guān)(xiāngguān)并發(fā)癥及處理國外報(bào)道EMR穿孔率<1.5％，ESD穿孔率0.8％～20.4％

穿孔治療原則及處理方法：穿孔早期發(fā)現(xiàn)后如腸道準(zhǔn)備良好、無腸內(nèi)容物漏入腹腔應(yīng)立即內(nèi)鏡下夾閉，如創(chuàng)面可有效夾閉且無彌漫性腹膜炎者，可望保守治療成功(chénggōng)。早期內(nèi)鏡修復(fù)和使用CO2氣體可減少外科手術(shù)率。內(nèi)鏡下使用金屬夾早期夾閉10mm以內(nèi)的穿孔成功率超過90％國外研究證實(shí)OTSC系統(tǒng)可安全有效處理更大的穿孔，但需進(jìn)一步臨床評估。臨床懷疑穿孔者在影像學(xué)確證前即可立即開始經(jīng)驗(yàn)性治療，懷疑和確診穿孔的患者須密切監(jiān)護(hù)生命體征，補(bǔ)液、靜脈應(yīng)用廣譜抗生素。外科手術(shù)的適應(yīng)證：內(nèi)鏡修補(bǔ)困難或失敗，持續(xù)腸內(nèi)容物漏出所致腹膜炎，一般穿孔超過4h而未行內(nèi)鏡下夾閉處理的患者建議外科手術(shù)治療。穿孔第十九頁，共二十二頁。3

操作相關(guān)(xiāngguān)并發(fā)癥及處理又稱息肉切除術(shù)后綜合征或透壁綜合征，表現(xiàn)為結(jié)腸鏡病變高頻電切除后出現(xiàn)的局限性腹痛、發(fā)熱、白細(xì)胞升高、腹膜炎而無明顯穿孔征象，發(fā)生率約為0.003％～0.1％處理方法：一般采取靜脈補(bǔ)液，使用廣譜抗生素，禁食直至(zhízhì)癥狀消失，通常能獲得良好預(yù)后。電凝綜合癥第二十頁，共二十二頁。謝謝(xièxie)TheEnd第二十一頁，共二十二頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)消化(xiāohuà)內(nèi)科。結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)直腸息肉（廣基地，息肉較大）。9月8（術(shù)后8小時）日2:00開始發(fā)熱、腹痛。6點(diǎn)-18點(diǎn)