城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請報告表樣本

附件2受理編號受理時間受理編號受理時間申請時間城鎮(zhèn)污水排入排水管網(wǎng)許可申請表申請單位（章）XXXXXX公司排水戶XXXXXX公司填表日期XXXX年XX月XX日申請類別：首次申請〔V〕變更申請〔〕延期申請〔〕填寫說明1、本表一式兩份，申請人一份，歸檔一份。2、表格使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，也可用計算機打印，字跡工整，不得涂改，申請表封面應加蓋申請單位公章。3、本表“一、基本情況”和“二、排水管網(wǎng)情況”、“三、排水水質情況”的內容由排水戶（申請單位）真實、準確、完整、全面地填寫?！吧暾埦幪枴薄ⅰ吧暾垥r間”、“受理編號”、“受理時間”等內容由發(fā)證機關填寫。4、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字。5、本表封面的“申請類別”一欄，申請人如果是首次申請，請在“首次申請”后的方括號內打勾；如果是由于排水口數(shù)量和位置、排水量、污染物項目或濃度等許可內容變更重新申請，請在“變更申請”后的方括號內打勾；如果是延期申請，請在“延期申請”后的方括號內打勾?！盎厩闆r”部分“用水量”、“排水量”需提供相關依據(jù)，“污水預處理方式”如是委托處理，在相應的方框內打勾即可，如是自行處理，還需注明污水處理工藝。6、“排水管網(wǎng)情況”需填寫所有排水口設置情況，雨水排放口不需要填寫“排水量”及“有無在線監(jiān)測裝置及檢測項目類型”項。7、“排水水質情況”應按照由具有計量認證資質的排水監(jiān)測機構出具的排水水質檢測報告填寫；擬排放污水的新排水戶應附水質、水量預測報告。8、本表在填寫時如需加頁，一律使用A4型紙。9、復印件需加蓋公章或法人簽名。

、基本情況申請單位XXXXXX公司單位地址XXX市XXX街（路）XX號郵編XXXX營業(yè)執(zhí)照注冊號XXXX組織機構代碼XXXX法定代表人XXXX電話XXXX手機XXXX聯(lián)系人XXXX電話XXXX手機XXXX排水戶XXXXXX公司排水戶業(yè)務類型醫(yī)療用水排水戶地址XXX市XXX街（路）XX號用水量（ms/日）排水量（m3/日）總用水量其中自來水量其中自備水量總排水量其中生產(chǎn)（含餐飲）污水量其中生活污水量32.4632.46025.090.824.29預處理方式（□中打"/）□自行處理□委托處理預處理工藝化糞池+生化+消毒處理工藝排水戶用地面積（m2）12414總建筑面積（m2）8000生產(chǎn)區(qū)面積（m2）6600住宅面積（m2）400商業(yè)面積（m2）無辦公面積（m2）500餐飲面積（m2）200主要產(chǎn)品或服務：醫(yī)療服務主要原料：無主要生產(chǎn)工藝及水污染物產(chǎn)生［流程（框E診療室化驗室病房透析室食堂宿舍圖，可附圖）：自來;水廢水/J、—.污水預處理工藝流程（框圖，可附圖）：廢水f化糞池T調節(jié)池f水解池f接觸氧化池■■消毒池出水備注：食堂廢水經(jīng)過隔油池處理后進入化糞池二、排水管網(wǎng)情況排水口編號連接管排水口管徑（mm）排水量（m3/日）排水去向（道路名稱）有無在線監(jiān)測裝置及檢測項目類型1DN30025.09XX街（路）無排水管網(wǎng)平面示意圖（可附圖）：食堂宿舍機房區(qū)隔油池1化糞池污水處理站備注：入市政管網(wǎng)三、排水水質情況（參照污水排入城鎮(zhèn)下水道水質標準的項目）

排水口編號項目名稱濃度(mg/L)項目名稱濃度(mg/L)1COD<120氨氮<25PH值6~9SS<400