康復(fù)護(hù)理新技術(shù)

康復(fù)護(hù)理新技術(shù)

第一頁，共七十一頁。目錄膀胱功能障礙處理技術(shù)1ADL評定及技術(shù)

2第二頁，共七十一頁。貯尿膀胱內(nèi)低壓力括約肌關(guān)閉排尿隨意啟動逼尿肌收縮括約肌開放協(xié)同能力正常的膀胱與尿道功能第三頁，共七十一頁。貯尿期排尿期膀胱內(nèi)壓膀胱充盈

第一次的膀胱充盈感

正常排尿感膀胱充盈

排尿循環(huán)第四頁，共七十一頁。膀胱充盈過程中膀胱容量-壓力關(guān)系第五頁，共七十一頁。

在貯尿期40厘米水柱被認(rèn)為是安全壓力的上限。

知識點(diǎn)壓力的重要性第六頁，共七十一頁。

規(guī)律完全排空膀胱預(yù)防感染和尿控的前提

知識點(diǎn)貯尿和排空過程同樣重要第七頁，共七十一頁。常用膀胱排空方式的優(yōu)勢與不足膀胱排空適應(yīng)癥優(yōu)勢不足間隙導(dǎo)尿√逼尿肌活動性低下√收縮力減弱的患者√DO被控制后存在排尿障礙√膀胱擴(kuò)大術(shù)后減少殘余尿量有助于膀胱反射恢復(fù)接近生理狀態(tài)的膀胱排空方式長期安全性有助于減少泌尿系統(tǒng)感染和菌尿發(fā)生微創(chuàng)、體表無創(chuàng)傷社會支持？患者意愿？醫(yī)生支持？1.尿道損傷2.部分患者依從性差，難以堅(jiān)持留置導(dǎo)尿√原發(fā)病急性期，大量輸液，短期嚴(yán)重感染可適用急性期所有的患者微創(chuàng)、體表無創(chuàng)傷多種并發(fā)癥風(fēng)險增加，如結(jié)石長期留置導(dǎo)尿尿者菌尿發(fā)生率高達(dá)100%長期留置，尿管壓迫尿道，引起感染，潰爛，導(dǎo)致漏尿多種細(xì)菌寄生，具有耐藥性膀胱造瘺√原發(fā)病急性期，大量輸液，短期嚴(yán)重感染√特殊情況避免對尿道的影響較留置導(dǎo)尿方便、舒適減少漏尿有創(chuàng)方式，需造口護(hù)理長期尿管者菌尿發(fā)生率高達(dá)100%多種細(xì)菌寄生，具有耐藥性更易導(dǎo)致結(jié)石殘余尿較多膀胱壓迫√部分符合條件的患者適用操作方便可能導(dǎo)致膀胱壓力超過安全范圍，導(dǎo)致膀胱、輸尿管反流第八頁，共七十一頁。留置時間－引起導(dǎo)尿管感染的最大危險因素一次導(dǎo)尿的感染機(jī)會為1%～2%留置導(dǎo)尿3－4天并行開放引流感染者約50%～70%若采用閉合引流，10天內(nèi)約有半數(shù)感染者長期留置導(dǎo)尿管者（>30天），細(xì)菌尿的發(fā)生為100%

——摘自吳階平泌尿外科學(xué)第九頁，共七十一頁。

美國院內(nèi)感染發(fā)生率中,尿路感染排在第一位.在中國尿路感染的發(fā)生率在院內(nèi)感染中僅次于呼吸道感染,排在第二位。

留置導(dǎo)尿引起的尿路感染的嚴(yán)重性應(yīng)引起臨床醫(yī)護(hù)人員的足夠重視。第十頁，共七十一頁。導(dǎo)尿環(huán)節(jié)的危險因素第十一頁，共七十一頁。導(dǎo)尿管的外固定為避免產(chǎn)生尿道壓瘡，男性患者留置導(dǎo)尿時應(yīng)將導(dǎo)尿管和陰莖固定于下腹部。第十二頁，共七十一頁。推薦作為神經(jīng)源性膀胱功能障礙處理的首選方法（金標(biāo)準(zhǔn)）間歇性導(dǎo)尿

（IntermittentCatheterizationIC）第十三頁，共七十一頁。和和排查留置導(dǎo)尿：將尿管插入病人膀胱內(nèi)，持續(xù)留置在病人體內(nèi)進(jìn)行持續(xù)導(dǎo)尿，留置時間由產(chǎn)品材料決定。間歇性導(dǎo)尿：不將導(dǎo)尿管長期插入病人體內(nèi)，經(jīng)過尿道將間歇性導(dǎo)尿管插入病人膀胱內(nèi)，在完成導(dǎo)尿工作后立刻拔出導(dǎo)尿管。

不同導(dǎo)尿術(shù)的概念第十四頁，共七十一頁。WeldKJ認(rèn)為：間歇導(dǎo)尿可以完全排空膀胱，降低膀胱殘余尿量減少尿路感染、尿結(jié)石和腎功能受損的發(fā)生間歇性導(dǎo)尿是脊髓損傷患者進(jìn)行膀胱護(hù)理的最安全的方法IC評價第十五頁，共七十一頁。腎盂-腎感染80位患者置留導(dǎo)尿：25%間歇性導(dǎo)尿：5%(p=0.01)-TuriMH,HanifS,FasihQ,ShaikhMA.Proportionofcomplicationsinpatientspracticingcleanintermittentselfcatheterization(CISC)vsindwellingcatheter.JPakMedAssoc2006;56(9):401-4.

第十六頁，共七十一頁。

適合間歇性導(dǎo)尿的病人膀胱容量良好膀胱內(nèi)低壓力尿道有足夠的阻力17第十七頁，共七十一頁。不適合間歇性導(dǎo)尿的病人

膀胱容量小膀胱內(nèi)高壓力

嚴(yán)重的尿失禁

尿路梗阻

膀胱內(nèi)感染18第十八頁，共七十一頁。

最常用：間歇性清潔導(dǎo)尿特殊情況下：無菌非接觸型19間歇性導(dǎo)尿技術(shù)第十九頁，共七十一頁。間歇性自我導(dǎo)尿的必要條件

尿道口易觸及

手功能足夠

心理-生理上能做到

經(jīng)濟(jì)條件允許20第二十頁，共七十一頁。間歇性導(dǎo)尿的頻間歇性導(dǎo)尿的時間根據(jù)吳氏定律:細(xì)菌在膀胱內(nèi)的濃度是一個指數(shù)型曲線,在開始時細(xì)菌濃度隨著尿量增加而降低,隨著時間延長,細(xì)菌不斷增多,繁殖濃度上升,并超過起始濃度,從最初細(xì)菌濃度降低到返回原先水平的時間為安全排空期,故間歇性導(dǎo)尿在安全排尿期內(nèi)排尿,從而有助于保持無菌或消除細(xì)菌尿。

間歇性導(dǎo)尿的頻次第二十一頁，共七十一頁。間歇性導(dǎo)尿的頻次1.最好在發(fā)病后及早開始訓(xùn)練,以免造成合并癥

2.首先由每四小時導(dǎo)一次尿開始，早上6點(diǎn)拔除尿管，上午10點(diǎn)、下午2點(diǎn)及6點(diǎn)，各執(zhí)行一次單次導(dǎo)尿，至晚上10點(diǎn)再插上留置導(dǎo)尿管3.兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿100ml以上，殘余尿300ml以下時，每6h導(dǎo)尿一次；兩次導(dǎo)尿之間能自行排尿200ml以上，殘余尿量200ml以下時，每8h導(dǎo)尿一次第二十二頁，共七十一頁。

導(dǎo)尿的體位

仰臥

坐位

站位

女性病人可借助鏡子找到尿道口23第二十三頁，共七十一頁。1.上運(yùn)動神經(jīng)元受損(痙攣型膀胱):采以手成刀背型或拳頭敲擊或按摩恥骨的位置，或輕撫大腿內(nèi)側(cè)、拉陰毛等。2.下運(yùn)動神經(jīng)元受損(松弛型膀胱)：將手指放在膀胱上緩緩向下壓，并使勁壓向恥骨聯(lián)合處，或身體往前傾成半坐臥式來協(xié)助患者解尿3.混合型的神經(jīng)性膀胱:敲擊和壓迫兩種方式達(dá)到誘尿

誘尿的方式第二十四頁，共七十一頁。導(dǎo)尿管選擇25第二十五頁，共七十一頁。間歇導(dǎo)尿術(shù)導(dǎo)尿時機(jī)

間歇導(dǎo)尿宜在病情基本穩(wěn)定、無需大量輸液、飲水規(guī)律、無尿路感染的情況下開始，一般于受傷后早期(8-35d)開始。第二十六頁，共七十一頁。間歇導(dǎo)尿術(shù)導(dǎo)尿間隔時間取決于殘余尿量，一般為4~6h。根據(jù)簡易膀胱容量及壓力測定評估，每次導(dǎo)尿量以不超過患者的最大安全容量為宜，一般每日導(dǎo)尿次數(shù)不超過6次；隨著殘余尿量的減少可逐步延長導(dǎo)尿間隔時間。當(dāng)每次殘余尿量<100ml時．可停止間歇導(dǎo)尿。第二十七頁，共七十一頁。間歇導(dǎo)尿術(shù)間歇導(dǎo)尿注意事項(xiàng)：(1)切忌待患者尿急時才排放尿液。(2)如在導(dǎo)尿過程中遇到障礙，應(yīng)先暫停5～lOs并把導(dǎo)尿管拔出3cm，然后再緩慢插入。(3)在拔出導(dǎo)尿管時若遇到阻力，可能是尿道痙攣所致，應(yīng)等待5～10min再拔管。(4)陰道填塞會影響導(dǎo)尿管的插入，因此，女性在導(dǎo)尿前應(yīng)將陰道填塞物除去。(5）插尿管時宜動作輕柔。第二十八頁，共七十一頁。間歇導(dǎo)尿術(shù)間歇導(dǎo)尿注意事項(xiàng)：(6)如遇下列情況應(yīng)及時報告處理：出現(xiàn)血尿；尿管插入或拔出失?。徊迦雽?dǎo)尿管時出現(xiàn)痛苦加重并難以忍受；泌尿道感染、尿痛、尿液混濁、有沉淀物、有異味；下腹或背部疼痛，有燒灼感等。(7)每次導(dǎo)尿情況需記錄在專用的排尿記錄表上，見附錄1。(8)膀胱容量足夠、膀胱內(nèi)低壓力及尿道有足夠的阻力是間歇導(dǎo)尿的前提。膀胱內(nèi)壓應(yīng)低于40cmH20。無論是無菌性間歇導(dǎo)尿還是清潔間歇導(dǎo)尿．在進(jìn)行導(dǎo)尿前1—2d教會患者按計(jì)劃飲水。24h內(nèi)均衡地?cái)z入水分，每日飲水量控制在1500～2000ml。第二十九頁，共七十一頁。間歇導(dǎo)尿第三十頁，共七十一頁。間歇導(dǎo)尿飲水計(jì)劃

飲水計(jì)劃：膀胱訓(xùn)練期間飲水量應(yīng)限制在1500—2000ml，于6：00一20：00平均分配飲水量，每次不超過400ml。入睡前3h盡量避免飲水。早、中、晚各400ml，上午、下午、晚上各200ml

強(qiáng)調(diào)均勻攝入第三十一頁，共七十一頁。

間歇性導(dǎo)尿教育極其重要Patient病人Relatives親屬Nurses護(hù)士Doctors醫(yī)生PT物理治療師OT作業(yè)治療師32第三十二頁，共七十一頁。

流程建議第三十三頁，共七十一頁。第三十四頁，共七十一頁。強(qiáng)調(diào)尿動力學(xué)檢查※尿流動力學(xué)檢查能對下尿路功能狀態(tài)進(jìn)行客觀定量的評估，是揭示神經(jīng)源性膀胱患者下尿路功能障礙的病理與生理基礎(chǔ)的唯一方法，在其診療與隨訪中具有不可替代的重要位置?！颊卟∈贰Y狀及體檢結(jié)果是選擇尿動力檢查項(xiàng)目的主要依據(jù)?！跋衲騽恿W(xué)時證實(shí)神經(jīng)源性膀胱患者尿路功能障礙及其病理生理改變的“金標(biāo)準(zhǔn)”。第三十五頁，共七十一頁。治療方案的制定※影像尿動力學(xué)檢查對于治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義?！窠?jīng)源性膀胱患者的病情具有臨床進(jìn)展性，因此治療后應(yīng)定期隨訪，隨訪應(yīng)伴隨終身，病情進(jìn)展時應(yīng)及時調(diào)整治療及隨訪方案。第三十六頁，共七十一頁。治療目標(biāo)※保護(hù)上尿路功能◆恢復(fù)（或部分恢復(fù)）下尿路功能◆改善尿失禁，提高患者生活質(zhì)量第三十七頁，共七十一頁?；颊呓逃?-如何教患者導(dǎo)尿

環(huán)境

鼓勵

經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士教學(xué)應(yīng)當(dāng)在一個完全隱私的且允許仔細(xì)監(jiān)測患者的環(huán)境下進(jìn)行包括一次或多次排空膀胱后對殘余尿量的評估患者往往需要一兩天來獲得開始導(dǎo)尿的信心相關(guān)問題的認(rèn)識如何避免可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的能力的評估第三十八頁，共七十一頁。間歇導(dǎo)尿方法第三十九頁，共七十一頁。經(jīng)皮微創(chuàng)膀胱造瘺術(shù)第四十頁，共七十一頁。用物準(zhǔn)備1.專用間歇導(dǎo)尿管（成人通常用No.10-12）2.洗手液3.洗必泰消毒液4.紗布5.開水6.量杯或有刻度尿壺7.污物袋男性患者間歇導(dǎo)尿流程第四十一頁，共七十一頁。1、準(zhǔn)備環(huán)境，保護(hù)私隱，調(diào)整充足之光線。2、用流水及洗手液清潔雙手及抺干3、適當(dāng)體位，通常為半坐臥或坐臥，除下褲子，將兩腿分開將量杯放于兩腿之間。操作步驟第四十二頁，共七十一頁。7.用拇指及食指將導(dǎo)尿管輕輕插入尿道內(nèi)，見有尿液流出時，再插入少許。8.當(dāng)尿液流停止時，可用手輕按膀胱，確定是否仍有尿液流出。9.如無尿液再流出時，將導(dǎo)尿管完全拉出。10.記錄自排尿量和殘余尿量。第四十三頁，共七十一頁。4.打開導(dǎo)尿管膠套，往膠套內(nèi)加滿溫開水，貼在床邊。5.再用一塊紗布蘸滿洗必泰清潔尿道口及其周圍之皮膚。6.用手拿起導(dǎo)尿管（距離管尖約四寸）

第四十四頁，共七十一頁。1.準(zhǔn)備環(huán)境，隱私保護(hù)，調(diào)整充足之光線。2.預(yù)備體位，將量杯及鏡子放于兩腿之間。3.用拇指及食指將導(dǎo)尿管輕輕插入尿道內(nèi)。4.其余同男性病人。女性患者間歇導(dǎo)尿流程第四十五頁，共七十一頁。間歇性導(dǎo)尿新進(jìn)展間歇性導(dǎo)尿的護(hù)理方式在西方發(fā)國家已廣為采用,我國則由于醫(yī)護(hù)人員與患者認(rèn)識不足等原因還未常規(guī)使用間歇性導(dǎo)尿新進(jìn)展第四十六頁，共七十一頁。1997版世界衛(wèi)生組織簡明生活質(zhì)量問卷(WHOQOL-BREF)心理領(lǐng)域生理領(lǐng)域獨(dú)立領(lǐng)域社會環(huán)境第四十七頁，共七十一頁。改善逼尿肌—括約肌失調(diào)解除大量殘余尿緩解膀胱排空壓力過高降低尿路感染改善患者尿潴留輸尿管返流腎積水推薦應(yīng)用間歇性導(dǎo)尿術(shù)理由第四十八頁，共七十一頁。康樂?！皾櫴俊遍g歇性導(dǎo)尿管特潤親水性潤滑涂層，遇水即潤滑無比，保持導(dǎo)尿全程潤滑方便PVC材料，質(zhì)地稍硬，易于自我操作，方便攜帶；導(dǎo)尿管軟硬度可通過水溫調(diào)節(jié)；尖頭型，特別適合前列腺肥大等尿道狹窄的病人安全降低尿路感染促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)第四十九頁，共七十一頁。目錄膀胱功能障礙處理技術(shù)1ADL評定及技術(shù)

2第五十頁，共七十一頁。日常生活活動的定義日常生活活動(Activitiesofdailyliving,ADL)狹義人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、最具有共性的生活活動衣、食、住、行、個人衛(wèi)生基本或軀體ADL（basicorphysicalADL，BADL）廣義人們在家庭、工作和社區(qū)中的一切活動BADL交流能力安排生活能力社會活動能力復(fù)雜或工具性ADL（instrumentalADL，IADL）第五十一頁，共七十一頁。100第五十二頁，共七十一頁。Barthel指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)是否需要幫助及其程度0分、5分、10、15分總分為100分，得分越高，自理能力越好，依賴性越小結(jié)果判斷60分以上：良ADL基本自理59～41分：中有功能障礙，ADL部分自理（需要幫助才能完成ADL）40分以下：差A(yù)DL明顯或完全依賴他人照顧20～21分：ADL部分依賴（需要很大幫助才能完成ADL)20分以下：ADL完全依賴（完全需要幫助才能完成ADL)第五十三頁，共七十一頁。

Barthel指數(shù)具體評分標(biāo)準(zhǔn)

說明：如果病人不能完成所定標(biāo)準(zhǔn)時則為0分。1、進(jìn)餐：10分：食物放在盤子里或桌子上病人能拿到的地方，在正常時間內(nèi)可以獨(dú)立完成進(jìn)餐；必要時，可以用刀來切食物，使用鹽等調(diào)味品。5分：需要較多幫助或在較長時間內(nèi)才能完成進(jìn)餐。第五十四頁，共七十一頁。2、床-輪椅轉(zhuǎn)移15分：獨(dú)立完成整個過程。如安全到達(dá)床邊，剎住輪椅，抬起腳踏板，安全移到床下，躺下；或在床上坐起，移動到床邊，必要時改變輪椅的位置，再由床轉(zhuǎn)移到輪椅上。10分：在完成上述過程中，某些步驟需要給予一定的幫助、提醒或監(jiān)督，以保證安全完成。5分：能自己在床上坐起，但需要幫助才能轉(zhuǎn)移到輪椅，或在用輪椅時需要較多的幫助。第五十五頁，共七十一頁。3、修飾5分：獨(dú)立完成洗臉、梳頭、刷牙、刮臉或化妝（女病人）。4、進(jìn)出廁所

10分：獨(dú)立進(jìn)出廁所，穿脫褲子，使用衛(wèi)生紙。必要時可借助于墻上扶手或其它物體支撐身體。如用便盆，用后應(yīng)能自己倒掉并清洗。5分：在下列情況下需要幫助：穿脫褲子，保持平衡，使用衛(wèi)生紙。5、洗澡（可以用浴池、盆池或淋?。?分：獨(dú)立完成所有步驟。第五十六頁，共七十一頁。6、行走（包括平地行走和操縱輪椅）15分：獨(dú)立行走至少50米，可以穿假肢或用支具、腋杖、手杖，但不能用帶輪的助行器。如用支具時，應(yīng)能在站立或坐下時將其鎖住或打開，但不包括穿脫支具（屬于穿衣項(xiàng)目）。10分：在較少幫助下行走50米，在監(jiān)督或幫助下完成上述動作。5分；能操縱輪椅前進(jìn)、后退、轉(zhuǎn)彎、到桌邊、到床上、如廁等，并能操縱輪椅行走至少50米。如病人能行走則不作此項(xiàng)評定，按平地行走評分。第五十七頁，共七十一頁。7、上下樓梯10分：獨(dú)自上下一層樓梯，可抓扶手，也可用手杖、腋杖，但應(yīng)能攜帶手杖或腋杖一同上下樓。5分：在監(jiān)督或幫助下上下一層樓。8、穿脫衣服10分：獨(dú)自穿脫所有衣服、系鞋帶。當(dāng)戴支具或圍腰時，能自己穿脫。5分：穿脫衣服需要幫助，但能在正常時間內(nèi)獨(dú)自完成至少一半的過程。第五十八頁，共七十一頁。9、大便控制10分：能控制大便，沒失禁。5分：需要在幫助下用栓劑或灌腸，偶爾有大便失禁。10、小便控制10分：能控制小便，脊髓損傷的病人用尿袋或其它用具時應(yīng)能自己使用、排空用具并清洗。5分：偶爾有尿失禁。第五十九頁，共七十一頁。日常生活活動能力訓(xùn)練第六十頁，共七十一頁。助行器及其使用種類及選擇：

助行器指輔助人體穩(wěn)定站立及行走的工具常用的為無動力式助行器，包括各種助行杖和助行架助行杖包括手杖，腋杖（拐杖），前臂杖（手肘杖）。其中手杖和前臂杖又分單腳和多腳。助行架分輪式、步行式2種第六十一頁，共七十一頁。助行器使用前調(diào)節(jié)：手杖：

自然站立，股骨大轉(zhuǎn)子到地面的高度；或自然站立，屈肘30～40度，腕背伸約25度，小趾前外側(cè)15cm處到手掌面的距離即為手杖的長度腋杖：

自然站立，身高減去41cm即為腋杖的長度，股骨大轉(zhuǎn)子的位置為把手的位置；或自然站立，小趾前外側(cè)15cm處到腋窩的