男性不育和輔助生殖技術(shù)教學(xué)

關(guān)于男性不育和輔助生殖技術(shù)教學(xué)第1頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五“百米沖刺”第2頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五第3頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五男性不育定義WHO規(guī)定：夫婦未采用任何避孕措施性生活1年以上，由于男方因素造成女方不孕者，稱為男性不育男性不育癥不是一種獨立的疾病，而是由某一種或很多疾病與因素造成的結(jié)果第4頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五男性不育的概況10-15%生育年齡的夫婦有不育癥男性不育占不育原因的40%

我國男性的精液質(zhì)量呈下降趨勢，正以1％的速度下降在工業(yè)化程度越高的地區(qū)，精子質(zhì)量降低越明顯無精癥占男性不育癥的7-13%

有7-11%的無精癥患者有染色體異常

第5頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五男性不育的病因睪丸前因素睪丸性因素睪丸后因素第6頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五病變部位疾病名稱病因下丘腦/垂體Kallmann綜合癥先天性GnRH分泌障礙，Kal-x基因缺陷特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能低下先天性GnRH分泌障礙繼發(fā)性GnRH分泌障礙腫瘤，創(chuàng)傷，放射線，營養(yǎng)不良垂體功能減退腫瘤，創(chuàng)傷，手術(shù)高催乳素血癥腫瘤，藥物睪丸隱睪睪酮，中腎旁管抑制物質(zhì)缺乏，先天性解剖障礙精索靜脈曲張靜脈功能不全睪丸炎感染，生精上皮受損睪丸生精停滯先天性/獲得性圓頭精子癥頂體結(jié)構(gòu)缺失Klinefeltersyndrome減數(shù)分裂未分離睪丸腫瘤先天性/獲得性特發(fā)性不育輸精管及附屬性腺感染細(xì)菌，病毒，衣原體梗阻先天性畸形，感染，輸精管結(jié)扎術(shù)，附睪切除術(shù)，疝手術(shù)囊性纖維變性CTRF基因(跨膜轉(zhuǎn)導(dǎo)基因)突變先天性雙側(cè)輸精管缺如CTRF基因(跨膜轉(zhuǎn)導(dǎo)基因)突變免疫性不育自身免疫精子轉(zhuǎn)運障礙陰莖及尿道畸形先天性勃起障礙多種原因射精障礙先天性/獲得性第7頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五男性不育的診斷

——病史全面了解家族遺傳史、婚育史、性生活史、過敏史、手術(shù)外傷史和其他對生育可能造成影響的因素，還要簡要了解女方病史，記錄患者的個人信息既往史：重點了解與生育相關(guān)的疾病和因素，主要包括腮腺炎、睪丸炎、發(fā)燒、附睪炎以及手術(shù)外傷史，內(nèi)分泌史、性功能、用藥史、生活習(xí)慣。環(huán)境與職業(yè)因素等第8頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五男性不育的診斷

——體格檢查全身檢查：重點注意第二性征的情況，體型、皮膚、喉結(jié)、毛發(fā)分布等生殖器官的檢查：陰莖、睪丸、附睪、輸精管、精索直腸指診：前列腺、精囊第9頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五男性不育癥實驗診斷基礎(chǔ)第10頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五1.男性不育癥實驗診斷概況男性不育癥的實驗診斷方法過去長期停留在較低水平，不育癥病因臨床診斷困難。WHO制定了多項男性不育實驗和臨床診斷技術(shù)規(guī)范。正確認(rèn)識輔助生殖技術(shù)（ART）的作用和適用范圍。第11頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五男性不育癥診療基本程序（WHO）：

不育男性

病因?qū)W診斷治療或償試治療男科學(xué)考慮ART助孕選擇最適ART助孕方式輔助生殖技術(shù)實驗診斷第12頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五男性不育癥現(xiàn)代實驗診斷技術(shù)精液計算機輔助分析精子功能檢測精液免疫生化檢驗細(xì)胞遺傳學(xué)檢查分子生物學(xué)尤以精液免疫生化檢驗發(fā)展得最快,具有十分重要的診斷價值。第13頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五精液常規(guī)參考值

（WHOLaboratoryManual,CUP,4thedn,1999）量 2ml，<6mlpH 7.2~7.8液化時間<60分鐘精子濃度 20106/ml總精子數(shù) 40106/ml/一次射精活動力 50%向前運動(a+b)或 25%快速向前運動(a) (射精后60分鐘內(nèi)）形態(tài) 精子正常形態(tài)參考值>15%*活率 75%活精(除外伊紅染精）白細(xì)胞數(shù) <1106/ml免疫珠試驗 <50%活精與免疫珠粘附混合抗免疫蛋白試驗 <50%活精有粘附顆粒*

精子正常形態(tài)<15%,體外受精率下降.第14頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五精液異常的定義

（WHOLaboratoryManual,CUP,4thedn,1999）少精癥(Oligozoospermia)

精子密度<20106/ml弱精癥(Asthenozoospermia)

<50%向前運動(a+b)或

<25%快速向前運動(a) 畸形精癥 正常形態(tài)精子<30%少弱畸精癥

(Oligoasthenteratospermia)

以上三個或二個變量異常無精癥(Azoospermia)射出精液中(包括離心)無精子隱匿精子癥不射精(Aspermia) 逆行射精第15頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五第16頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五生精功能評價指標(biāo)：血激素：FSH、LH、

T、PRL、E2

血清抑制素B

生殖細(xì)胞凋亡染色體及無精子候選基因第17頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五常用血激素FSH特性：垂體前葉分泌；不是總能準(zhǔn)確預(yù)測生精功能狀態(tài)；一般地，血FSH水平與精原細(xì)胞的數(shù)量緊密相關(guān),精原細(xì)胞缺乏或明顯減少時,血FSH常常會升高.當(dāng)精原細(xì)胞數(shù)量正常,但出現(xiàn)精母細(xì)胞或精子細(xì)胞完全性生精阻滯時,血FSH一般在正常范圍。第18頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五血激素檢測注意事項:FSH濃度水平相對穩(wěn)定可靠;LH、T、PRL濃度均易產(chǎn)生生理波動；應(yīng)注意對抽血時間的有序把握，及注意對抽血前影響因素的控制。第19頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五精漿中性α葡糖苷酶精漿果糖精漿鋅、檸檬酸、ACP感染性檢測精液在生殖管道中運輸檢測指標(biāo)第20頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五

附睪分泌功能指標(biāo)----精漿中性α－葡糖苷酶Seminalplasmaneutralalpha-glucosidase

WHO推薦檢測方法：Cooper法（PNPG法）臨床意義：附睪分泌功能的指標(biāo)。中性α-葡糖苷酶較左旋肉毒堿和甘油磷酸膽堿對附睪更特異更靈敏。

結(jié)合精漿果糖、激素和睪丸其他指標(biāo),對遠(yuǎn)端輸精管阻塞有較好的診斷價值。第21頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五精囊分泌功能指標(biāo)-----精漿果糖

Seminalplasmafructose

WHO推薦檢測方法：吲哚法或酶法

臨床意義：精囊分泌的果糖是精子能量的主要來源。先天性精囊缺如果糖測定為陰性。精囊炎時，果糖含量降低。不完全射精或射精過頻，果糖含量亦降低。用于鑒別單純性輸精管阻塞所致的無精癥（果糖含量正常）和輸精管、精囊發(fā)育不良引起的無精癥。第22頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五

前列腺分泌功能指標(biāo)（WHO推薦）

精漿檸檬酸定量（酶法）

（Seminalplasmacitricacid

）

精漿酸性磷酸酶定量（PNPP法）

（Seminalplasmaacidphosphatase）

精漿鋅定量（5-Br-PAPS法）（Seminalplasmazinc）第23頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五靜止性生殖道感染性檢測精液白細(xì)胞過氧化物酶染色（LeukocytePeroxidase）精液白細(xì)胞群組化酶免定量（LeukocyteSubpopulations）精漿粒細(xì)胞彈性硬蛋白酶定量（PMN-elastase）第24頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五精液圓細(xì)胞(rouudcell)：生殖道上皮細(xì)胞、生精細(xì)胞和白細(xì)胞統(tǒng)稱之。正常精液：圓細(xì)胞數(shù)<5×106/ml;

白細(xì)胞數(shù)<1×106/ml。第25頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五

抗精子抗體

anti-spermantibody

⑴血清AsAb檢測指標(biāo)的局限性

a)男性特有的血睪屏障對精子施行封閉式保護(hù);b)精子抗原的復(fù)雜性給診斷試劑的制備帶來困難.⑵精子膜表面抗體（包被抗體）檢測的意義

①避免精子膜內(nèi)抗原釋放,反應(yīng)具特異性;②檢測活力精子,更具臨床意義.第26頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五⑶精子膜表面抗體檢測的方法(WHO推薦）

混合凝集反應(yīng)（mixedagglutinationreaction,MAR）

特點：免疫性不育過篩試驗，檢測IgG型抗體。

免疫珠試驗

(immunobeadtest,IBT)

特點：特異性較MAR更高,可進(jìn)行IgG、IgA、IgM

抗體分型。第27頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五MAR、IBT結(jié)果觀察第28頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五⑷男性免疫性不育的確診

a)MAR與IBT試驗結(jié)果并非經(jīng)常一致。

b)男性免疫性不育的確證需要在MAR或IBT陽性基礎(chǔ)上附加其他試驗，附加試驗可以是前者的重復(fù)試驗、精子-宮頸粘液接觸試驗、精子-宮頸粘液毛細(xì)管試驗。

c)MAR:≥10%為可疑，>50%有確定臨床意義。

IBT:≥20%為可疑,>50%有確定臨床意義。第29頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五性交后試驗意義禁欲至少兩天準(zhǔn)確推算排卵期前一天夜間同房，禁用潤滑劑，性交后不能行陰道沖洗及盆浴9－24小時取精第30頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五精子低滲膨脹試驗(HOS)

SpermHypo-Osmotic,HOS臨床意義:

WHO不主張將HOS作為精子功能試驗予以應(yīng)用.

是一種檢查精子存活力的補充試驗方法.

有研究表明：HOS與去透明帶地鼠卵穿透試驗之間有較好的符合率,對繼發(fā)性不育者更有價值.第31頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五第32頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五

精子頂體酶

acrosin

臨床意義

:

頂體酶是受精過程中不可缺少的蛋白水解酶。頂體酶活性可反映精子質(zhì)量，頂體酶活力不足可導(dǎo)致不育。臨床精子成活率低、死精子癥以及嚴(yán)重生殖系統(tǒng)感染，特別是溶脲支原體嚴(yán)重感染時可造成精子頂體酶活性降低。頂體酶活性是判斷男性精子功能和生育力強弱的重要評價指標(biāo)。第33頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五檢測方法：

Kennedy法（BAPNA法）：

精氨酸酰胺酶

BAPNA硝?；桨?/p>

（BAPNA：Nα-苯甲酰-DL-精胺酸-ρ-硝?；桨罚?/p>

不足之處：

反應(yīng)時間過長（3小時）

BAEE（苯甲酰精氨酸乙酯）法：第34頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五

精子頂體酶活性檢測標(biāo)本留??；頂體酶檢測標(biāo)本：原精液與洗滌后精子。精子頂體酶活性檢測常見實驗檢測錯誤。第35頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五

精子懸液活性氧類物質(zhì)(ROS)

reactiveoxygenspecies,ROS

臨床意義：活性氧類是氧的代謝產(chǎn)物，包括超氧陰離子、過氧化氫、氫氧根、過氧化氫和一氧化氮。過量存在可誘發(fā)細(xì)胞脂質(zhì)、蛋白質(zhì)和DNA的氧化損傷而造成病理性損傷。許多細(xì)胞具有酶性抗氧化劑系統(tǒng)（超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶和過氧化氫酶）或非酶性抗氧化劑系統(tǒng)（尿酸、維生素C、維生素E）。當(dāng)這些防御機制受制時，細(xì)胞功能將受到影響。第36頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五精子形態(tài)學(xué)染色

SpermMorphologyStaining

吉姆薩染色------評價不同類型白細(xì)胞比評價精子更好(改良)巴氏染色------經(jīng)典方法肖爾(Shorr)染色------常規(guī)精子形態(tài)分析勃-利二氏(Bryan-Leishman)染色------適用于鑒定未成熟生殖細(xì)胞和未成熟生殖細(xì)胞與白細(xì)胞的鑒別Diff-Quik染色-------精子形態(tài)學(xué)分析第37頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五精子形態(tài)學(xué)染色（Diff-Quik）第38頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五精子形態(tài)學(xué)計算舉例：計數(shù)的精子數(shù)：200正常精子數(shù)：78正常精子百分比：（78/200×100%）39%

缺陷精子數(shù)：（200-78）122（61%）頭部缺陷精子數(shù)：110（55%）中段缺陷精子數(shù)：18（9%）尾部缺陷精子數(shù)：16（8%）缺陷總數(shù)：（110+18+16）144畸形精子指數(shù)(TZI)=(缺陷總數(shù)/缺陷精子數(shù))=144/122=1.18精子畸形指數(shù)(SDI)=(缺陷總數(shù)/所數(shù)精子總數(shù))=144/200=0.72第39頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五當(dāng)精子畸形率>70%或畸形精子指數(shù)(TZI)>1.6時，可引起生育障礙，導(dǎo)致不育癥。來自輔助生殖技術(shù)項目的資料表明，使用本方法所描述的分類方法，如果正常形態(tài)的精子數(shù)低于15%或精子畸形指數(shù)(SDI)>1.6時，體外受精率降低。正常精子形態(tài)>14%(Kruge&Menkfeld標(biāo)準(zhǔn))第40頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五計算機輔助精子分析

Computeraidedofsemenanalysis，CASA

CASA較人工方法具有以下優(yōu)點：高精確性；提供精子動力學(xué)的量化數(shù)據(jù)。根據(jù)識別精子原理分類,CASA分為:

灰度識別熒光識別比色識別(880nm)第41頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五灰度CASA的特點:精子活力分級:a級:快速前向運動(VAP≥26μm/s)b級:中速前向運動(16≤VAP<26μm/s)c級:慢速前向運動(6≤VAP<16μm/s)d級:極慢或不動(0≤VAP<6μm/s)

灰度CASA無法檢測出“精子成活率”，需進(jìn)一步作活體染色（如：HOS，伊紅染色）同一精液標(biāo)本a+b+c值低于實際“精子成活率”。第42頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五灰度CASA的特點:精子識別:

根據(jù)成像灰度識別精子,易將精液雜質(zhì)誤識別為精子,需要人工干預(yù)幫助識別。第43頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五第44頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五CASA臨床應(yīng)用存在的普遍性問題：在精液未經(jīng)其他技術(shù)處理狀態(tài)下報告精液白細(xì)胞數(shù)量；在精液未經(jīng)其他技術(shù)處理狀態(tài)下報告精子形態(tài)學(xué)；精子密度計數(shù)重復(fù)性差；精子活力計數(shù)重復(fù)性差；同一實驗室不同技術(shù)人員檢測結(jié)果差異較大；不同實驗室間檢測結(jié)果無可比性。第45頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五3.

精子功能評價指標(biāo)第46頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五與精子功能相關(guān)的實驗檢測項目：標(biāo)準(zhǔn)化的精液分析（包括CASA活動力與速度）精子膜完整性（HOS,LDH-X）；精子核蛋白成熟度(苯胺藍(lán)染色)/DNA受損度(吖啶橙染色)；精子抗體（免疫珠試驗）精子-宮頸粘液相互作用：體內(nèi)試驗（性交后試驗)

體外試驗（毛細(xì)管試驗）頂體酶和誘發(fā)頂體反應(yīng)精子-卵母細(xì)胞相互作用第47頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五

誘發(fā)頂體反應(yīng)

Inducedacrosomereaction

WHO推薦方法：鈣離子載體法

精子體外獲能后，通過鈣離子載體啟動頂體反應(yīng)，用于評價精子發(fā)生頂體反應(yīng)的能力。

幾種凝集素在AR前后精子的結(jié)合位點：凝集素AR前結(jié)合部位AR后結(jié)合部位ConA無頂體內(nèi)膜花生凝集素頂體赤道板可顯示或不顯示豌豆凝集素頭部僅赤道板顯示第48頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五精子誘發(fā)頂體反應(yīng)(PSA-FITC標(biāo)記)

（:發(fā)生頂體反應(yīng)精子）第49頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五睪丸活檢術(shù)睪丸切開活檢術(shù)（testicularopenbiopsy）睪丸穿刺活檢（testicularpuncturationbiopsy）睪丸細(xì)針抽吸活檢（fineneedleaspirationbiopsy,FNA）睪丸活檢意義的變遷（由一種診斷方法演變成治療手段）第50頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五睪丸鉗穿活檢術(shù)第51頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五正常生精功能成熟精子支持細(xì)胞精母細(xì)胞Part3第52頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五生精功能低下（同一病人）減少缺如Part3第53頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五生精功能缺如（47，XXY)睪丸間質(zhì)纖維化，透明樣變Part3第54頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五供精人工授精(AID)

適應(yīng)癥：精液質(zhì)量低下：無精子癥、嚴(yán)重少弱精癥、畸形精子癥優(yōu)生目的：男方和/或家族有不宜生育的嚴(yán)重遺傳病、智力低下、精神病、近親婚配、腫瘤患者經(jīng)過化療或放射治療后特殊情況：截癱、不射精、逆行射精治療失敗母兒血型不合不能得到存活新生兒男性不育的輔助生育治療第55頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五男性不育的輔助生育治療宮腔內(nèi)人工授精(AIH)適應(yīng)癥：

男性因少精、弱精、液化異常、性功能障礙、生殖器畸形等不育宮頸因素生殖器道畸形及心理因素導(dǎo)致性交不能等不育免疫性不育

原因不明不育第56頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五男性不育的輔助生育治療單精子卵漿內(nèi)注射術(shù)(ICSI)

適應(yīng)癥：嚴(yán)重男性不育：少精、弱精、畸形精癥，無精癥（睪丸活檢有成熟精子）常規(guī)試管嬰兒受精失敗，或受精率極低第57頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五a)

spermconcentration精子濃度<2x106

b)

spermmotility精子活率<5%

c)

strictcriterianormalmorphology

嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)的精子正常形態(tài)<4%

d)

useofsurgicallyretrievedspermatozoa

使用通過外科手術(shù)獲得的精子e)

failureoffertilizationinapreviousIVFcycle

前一個常規(guī)IVF受精失敗

CornellUniversityICSI適應(yīng)癥第58頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五ICSI適應(yīng)癥–本中心嚴(yán)重少、弱畸精癥：3次檢查內(nèi)至少有2次以上精液常規(guī)檢查符合以下任一標(biāo)準(zhǔn)者：一次射精的活精子濃度<1×106/ml精子濃度<20×106/ml，同時a+b級運動精子<20%，或形態(tài)正常精子<15%精子濃度>20×106/ml，按嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行精子形態(tài)學(xué)檢查，形態(tài)正常精子<10%或a+b級精子活動率<10%精液處理后活精濃度<1×106/ml，a+b級運動精子<50%梗阻性無精癥或生精功能障礙，附睪或睪丸活檢有成熟精子者重度畸精癥：精子正常形態(tài)數(shù)≤4％冷凍后的少弱精2次以上不明原因IVF-ET受精失敗或受精率低于30%精子無頂體或頂體功能異常（誘導(dǎo)頂體反應(yīng)率≤5％）IVM周期PGD周期第59頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五外科取精方法顯微附睪精子抽吸術(shù)MicrosurgicalEpididymalSpermAspiration(MESA)經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù)

PercutaneousEpididymalSpermAspiration（PESA)睪丸精子抽吸術(shù)

TesticularSpermAspiration(TESA)睪丸穿刺取精術(shù)TesticularPuncturationBiopsy

睪丸精子抽提術(shù)

TesticularSpermExtraction(TESE)睪丸顯微切開活檢取精術(shù)(Micro-TESE)

第60頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五顯微附睪精子抽吸術(shù)MicrosurgicalEpididymalSpermAspiration(MESA)第61頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù)PercutaneousEpididymalSpermAspiration(PESA)第62頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五第63頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五睪丸精子抽吸術(shù)TesticularSpermAspiration(TESA)第64頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五睪丸精子抽提術(shù)TesticularSpermExtraction(TESE)第65頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五

睪丸鉗穿取精術(shù)第66頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五第67頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五第68頁，共77頁，2022年，5月20日，12點16分，星期五經(jīng)皮附睪精子抽吸術(shù)

(percutaneousepididymal