阿片類藥物的應(yīng)用1課件

阿片類藥物的應(yīng)用宜賓市一醫(yī)院疼痛門診卿帥阿片類藥物的應(yīng)用阿片類藥物的應(yīng)用基本原則常用阿片類藥物阿片類藥物的給藥途徑阿片類藥物不良反應(yīng)阿片類藥物應(yīng)用的常見誤區(qū)WHO三階梯止痛原則按階梯給藥口服給藥按時(shí)給藥個(gè)體化給藥注意具體細(xì)節(jié)阿片類藥物使用的注意事項(xiàng)按時(shí)給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用劑量滴定要注意個(gè)體化，包括初始劑量的確定和滴定過程劑量滴定應(yīng)盡可能在短時(shí)間內(nèi)完成，最好3天內(nèi)完成控緩釋片必須整片吞服不可截開或嚼碎控釋嗎啡滴定方案：第一天：固定量＝嗎啡控釋片10－30mgq12h解救量＝嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h第二天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量（總固定量分2次口服，即q12h）解救量＝當(dāng)日總固定量的10%依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002阿片類藥物初始劑量滴定（口服嗎啡為例）阿片類藥物劑量換算表藥物口服非胃腸給藥等效劑量嗎啡30mg10mg非胃腸道：口服＝1:3可待因200mg130mg非胃腸道：口服＝1:1.2嗎啡：可待因＝1:6.5（口服）羥考酮嗎啡：羥考酮＝1:0.5（口服）芬太尼透皮貼劑25g/h芬太尼透皮貼劑2.5mgQ72h劑量=15mg奧施康定Q12h癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則200210mg常用阿片類藥物

癌痛治療基礎(chǔ)用藥慢性非癌重度疼痛治療藥供選擇種類多、劑型也多無劑量極限性（無天花板效應(yīng)）劑量滴定個(gè)體差異明顯首選口服途徑給藥嗎啡普通劑(2)鹽酸嗎啡片,針特點(diǎn)：(4)用于急性疼痛:手術(shù)后疼痛等

(5)用于癌性慢性疼痛

(6)用于癌痛突破性疼痛

(7)癌痛滴定期用藥

(8)價(jià)格便宜

嗎啡控緩釋片(2)特點(diǎn)：

(4)不良反應(yīng):頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘等

(5)長(zhǎng)期使用不要突然停藥,應(yīng)劑量遞減

(6)濫用潛力比即釋嗎啡低

(7)為癌癥三階梯治療主打藥物之一芬太尼透皮貼劑(2)

特點(diǎn)：(1)起效緩慢,對(duì)于需要快速鎮(zhèn)痛的突發(fā)痛不適用

(2)每貼作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（72小時(shí)藥效）,劑量調(diào)整不方便，對(duì)于疼痛尚未穩(wěn)定的患者不適用

(3)不良反應(yīng)與其他阿片類相似

(4)25μg相當(dāng)于35~135㎎口服嗎啡的效能，對(duì)亞洲人群，往往劑量過大。

羥考酮控釋片（1）奧施康定

奧施康定?采用國(guó)際萌蒂“ArcoContin”專利控釋技術(shù),含有38%的既釋藥物和62%的控釋藥物,克服了傳統(tǒng)的長(zhǎng)效劑型起效慢的缺點(diǎn)，是臨床針對(duì)長(zhǎng)期疼痛患者的又一個(gè)全新選擇。羥考酮控釋片（2）奧施康定

特點(diǎn):起效快，作用時(shí)間長(zhǎng)羥考酮38%→即刻釋放→快速吸收（1小時(shí)以內(nèi)）羥考酮62%→緩慢釋放→持續(xù)鎮(zhèn)痛（12小時(shí)）藥效比嗎啡強(qiáng)：2：3依賴潛力比嗎啡相對(duì)較弱藥名與嗎啡無緣，減少了嗎啡恐懼癥副作用低羥考酮控釋片（3）奧施康定

臨床研究顯示奧施康定能長(zhǎng)期有效的治療癌痛對(duì)于控制神經(jīng)病理性疼痛有效對(duì)術(shù)后疼痛和非癌性慢性疼痛（如腰背痛，骨關(guān)節(jié)痛，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛等）也十分有效覆蓋WHO二，三階梯，可以“自始自終”使用，無須中途換藥規(guī)格有5mg，10mg，20mg方便醫(yī)生根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度選擇劑量。10mg的奧施康定鎮(zhèn)痛強(qiáng)度等于20mg美施康定.鹽酸哌替啶(1)（度冷?。┨攸c(diǎn)：成份：鹽酸哌替啶劑型：針劑、片劑藥理作用：阿片受體激動(dòng)劑作用機(jī)制與嗎啡相似鎮(zhèn)痛作用相當(dāng)于嗎啡的1/10-1/8作用持續(xù)時(shí)間：2-4小時(shí)體內(nèi)代謝產(chǎn)物：去甲哌替啶半衰期長(zhǎng),易在體內(nèi)蓄積產(chǎn)生神經(jīng)毒性極量：150mg/次,600mg/日可待因

可待因具有鎮(zhèn)咳、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用其鎮(zhèn)咳作用為嗎啡的1/4鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/12～1/7作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相似藥物成癮性弱于嗎啡可待因或其鹽類，通常作為口服止咳藥片劑用于緩解輕至中度疼痛，多與非阿片類鎮(zhèn)痛藥如阿司匹林或?qū)σ阴０被拥戎瞥蓮?fù)方制劑使用兒童不宜采用靜脈給藥含可待因的止咳藥一般不推薦用于兒童，禁用于1歲以下的嬰兒和急性腹瀉的幼兒布桂嗪（強(qiáng)痛定）

合成的中等強(qiáng)度非麻醉性鎮(zhèn)痛藥

二階梯鎮(zhèn)痛藥，屬一類精神藥品速效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/3

對(duì)皮膚、黏膜和運(yùn)動(dòng)器官的疼痛有明顯抑制作用，對(duì)內(nèi)臟器官的疼痛效果較差

無抑制腸蠕動(dòng)作用因重復(fù)給藥，可自我誘發(fā)酶性誘導(dǎo)使此藥產(chǎn)生藥。本品按國(guó)家一類精神藥品管理氯胺酮起效快，蘇醒快，鎮(zhèn)痛效果良好適用淺表小手術(shù)麻醉、是具有鎮(zhèn)痛作用的靜脈全麻藥小兒麻醉、基礎(chǔ)麻醉高血壓、心臟病、癜癇、精神病史者禁用或慎用本品屬特殊麻醉藥品管理阿片類藥物的給藥途徑直腸給藥途徑直腸給藥的特點(diǎn)首過效應(yīng)很少吸收影響因素有：直腸內(nèi)有無糞便，藥物在直腸中的位置等吸收較完全劑量調(diào)整較容易但一些患者無法接受通常建議無法口服的患者或兒童的選擇舌下給藥途徑舌下給藥的特點(diǎn)沒有首過效應(yīng)藥物吸收受藥物溶解性、口腔PH值等影響藥物吸收較完全建議由于舌下給藥的藥物吸收特點(diǎn)，通常建議用于爆發(fā)痛的處理，不適合慢性疼痛按時(shí)給藥長(zhǎng)期治療的需要經(jīng)皮膚給藥途徑經(jīng)皮膚給藥的特點(diǎn)無首過效應(yīng)藥物吸收影響因素較多，如：皮下脂肪的厚薄、外界溫度/濕度，體溫變化等。這些影響主要是個(gè)體差異造成的，醫(yī)生無法控制吸收不完全，殘留量大，40-45%不容易劑量調(diào)整對(duì)患者生活習(xí)慣有影響通常建議*不能口服時(shí)的一種選擇*摘自《TextbookofPain》譯本《疼痛學(xué)》遼寧教育出版社靜脈持續(xù)給藥優(yōu)勢(shì)最迅速,有效和準(zhǔn)確的給藥方式.血藥濃度穩(wěn)定,鎮(zhèn)痛效果可靠劣勢(shì)長(zhǎng)期應(yīng)用不方便,費(fèi)用高,有創(chuàng)給藥方式定位可用于其他給藥方式效果不佳或副作用很大的疼痛患者其他給藥途徑皮下途徑鼻腔給藥吸入給藥腦室內(nèi)注射硬膜外腔給藥和蛛網(wǎng)膜下腔給藥阿片類藥物不良反應(yīng)預(yù)防和處理便秘最常見，一般不能形成耐受預(yù)防多飲水、多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動(dòng)預(yù)防性給予緩瀉劑治療評(píng)估便秘原因及程度根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥必要時(shí)灌腸惡心、嘔吐原因服阿片類藥物初期，興奮嘔吐中樞所致一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受預(yù)防及治療可以同時(shí)予胃復(fù)安等口服3-5天以預(yù)防其發(fā)生輕度治療：胃復(fù)安、氯丙嗪等重度治療：恩丹西酮等過度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過量預(yù)防：初次用藥劑量不宜過高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑必要時(shí)給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服Q6h尿潴留發(fā)生率低于5%預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，定時(shí)排尿處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會(huì)陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩可用新斯的明解痙處理一次性導(dǎo)尿：后囑定時(shí)排尿呼吸抑制一般口服阿片藥很少發(fā)生，但長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用時(shí)要認(rèn)真觀察睡眠時(shí)呼吸次數(shù)（>8次/分）口服給藥，必要時(shí)可洗胃解救治療建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣呼吸復(fù)蘇使用阿片拮抗劑納絡(luò)酮0.4mg＋NS10mlIV慢

(呼吸次數(shù)：≦8次/分）不良反應(yīng)的處理原則首先應(yīng)排除可能引起類似臨床癥狀的其他原因注重預(yù)防從小劑量用起，規(guī)范劑量滴定方法合用對(duì)癥藥物：如止吐、緩瀉劑等恰當(dāng)處理不良反應(yīng)密切觀察病情變化對(duì)少見的嚴(yán)重不良反應(yīng)，要及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理關(guān)于阿片類藥的“成癮性”耐藥性定義：反復(fù)使用藥物后，藥效下降，作用時(shí)間縮短，此時(shí)，需逐漸增加劑量或縮短給藥時(shí)間，才能維持其治療效果耐受性是阿片類藥物的正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用R.MelzackandPD.Wall,TheChallengeofPain軀體依賴軀體依賴是一種生理狀態(tài)的改變，表現(xiàn)為用藥一段時(shí)間后，突然停用阿片藥后出現(xiàn)的一系列戒斷癥狀很容易通過逐漸減少劑量來避免戒斷癥狀身體依賴和耐藥性并不妨礙醫(yī)生有效地使用強(qiáng)阿片類藥物成癮(心理依賴)其特征是持續(xù)地、不擇手段地渴求使用阿片類藥物，目的不是為了鎮(zhèn)痛，而是為了達(dá)到“欣快感”，這種對(duì)藥物的渴求行為導(dǎo)致藥物的濫用對(duì)心理依賴(成癮)的過于擔(dān)心，是導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員未合理使用阿片藥物的重要原因大量國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐表明：癌癥病人鎮(zhèn)痛使用阿片藥，成癮者極其罕見WHO1996,luturrist1989阿片類藥物應(yīng)用的常見誤區(qū)

誤區(qū)一：使用非阿片類藥更安全對(duì)于慢性癌痛需要長(zhǎng)期用止痛藥的病人，使用阿片藥更安全長(zhǎng)期用藥無肝、腎等器官毒性作用對(duì)長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥的病人，隨用藥時(shí)間延長(zhǎng)，出現(xiàn)胃腸、肝、腎、血小板毒性反應(yīng)的危險(xiǎn)性也隨之增加對(duì)于非甾體抗炎藥劑量達(dá)到限量時(shí)，如果疼痛仍不能滿意控制，應(yīng)當(dāng)選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛誤區(qū)二：疼痛劇烈時(shí)才用止痛藥及時(shí)、按時(shí)用止痛藥更安全有效，而且需要的止痛藥強(qiáng)度和劑量也最低長(zhǎng)期得不到有效止痛治療的疼痛病人，容易出現(xiàn)因疼痛導(dǎo)致的與神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)的交感神經(jīng)功能紊亂，發(fā)展為難治性疼痛誤區(qū)三：止痛治療能使疼痛部分緩解即可止痛治療的目的是緩解疼痛，改善病人的生活質(zhì)量止痛治療的最低要求是無痛睡眠止痛治療更高要求是：讓病人達(dá)到無痛休息和無痛活動(dòng)，以真正實(shí)現(xiàn)改善病人生活質(zhì)量的目的誤區(qū)四：用阿片藥出現(xiàn)嘔吐、鎮(zhèn)靜

等不良反應(yīng)，立即停用除便秘副作用外，阿片類藥物的不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的阿片藥的嘔吐、鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，一般出現(xiàn)在用藥最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失對(duì)阿片藥不良反應(yīng)，進(jìn)行積極預(yù)防性治療，多可減輕或避免發(fā)生誤區(qū)五：使用度冷丁是最安全有效的止痛藥WHO已將度冷丁列為癌痛治療不推薦的藥物度冷丁止痛作用只有嗎啡的1/10其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的清除半衰期長(zhǎng)，且有潛在神經(jīng)毒性及腎毒性口服度冷丁口服吸收利用率低，多注射給藥，不宜用于癌痛等慢性治療誤區(qū)六：終末期癌癥病人才能用最大耐受劑量阿片類止痛藥阿片類止痛藥的用藥劑量個(gè)體差異較大阿片類藥無封頂效應(yīng)，如果病情惡化及疼痛加劇，可通過增加劑量提高止痛效果對(duì)任何重度疼痛病人（包括非癌痛患者），只要止痛治療需要，都可以使用最大耐受量阿片藥，以達(dá)理想疼痛緩解誤區(qū)七：長(zhǎng)期用阿片類止痛藥不可避免會(huì)“成癮”癌癥疼痛病人長(zhǎng)期用阿片類止痛藥治療，尤其是口服及其它長(zhǎng)效制劑按時(shí)給藥，發(fā)生成癮（精神依賴性）的危險(xiǎn)性極小國(guó)外Porter報(bào)告：用阿片類藥發(fā)生精神依賴性的危險(xiǎn)低于4/10,000（4/11,882例）誤區(qū)八：阿片類藥物如果廣泛使用，必然造成濫用積極推行WHO癌癥三階梯止痛治療原則，合理使用阿片類止痛藥，不僅使廣大癌痛病人得到理想止痛治療，也可避免或減少阿片類藥物濫用的危險(xiǎn)事實(shí)上：WHO自1982年發(fā)布癌癥三階梯指導(dǎo)原則以來，全球醫(yī)用嗎啡消耗量由2.2噸左右增至近30噸，并未增加阿片類藥物濫用的危險(xiǎn)誤區(qū)九：一旦使用阿片類藥，

就可能終身需要用藥疼痛病因控制及疼痛消失后，隨時(shí)可安全停用阿片類止痛藥嗎啡日用量在30-60mg時(shí)，突然停藥一般不會(huì)發(fā)生意外長(zhǎng)期大劑量用藥，應(yīng)逐漸減量停藥在最初兩天內(nèi)減量25%-50%，繼后2天減量25%，直至日用量減至30-60mg時(shí)停藥減量時(shí)，觀察病人的疼痛情況，即：有無腹瀉等激動(dòng)癥狀，如果疼痛評(píng)分>3-4，或有戒斷癥狀時(shí)，應(yīng)緩慢減量誤區(qū)十：用阿片類藥止痛治療就是給予安樂死不是。根據(jù)癌痛病情使用阿片類止痛藥，不僅能有效控制疼痛，且能降低因劇痛導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量，有效延長(zhǎng)病人的生存期研究人員認(rèn)為：癌癥病人主訴的身體廣泛疼痛與癌癥死亡密切相關(guān)全身廣泛性疼痛持續(xù)一天就可能因疼痛使癌癥死亡的危險(xiǎn)至少增加20%積極進(jìn)行止痛治療，可減少因疼痛而致死的危險(xiǎn)性，起到間接延長(zhǎng)生命的作用誤區(qū)十一：肺癌病人不能用阿片類藥物肺癌疼痛病人可以安全有效地使用阿片類止痛藥阿片鎮(zhèn)痛藥對(duì)呼吸中樞抑制的副作用，一般僅發(fā)生在過量用藥，尤其是血藥峰值濃度快速上升情況下（靜脈大劑量給藥），或藥物蓄積中毒（如腎功不全）癌痛病人合理用阿片藥很少出現(xiàn)呼吸抑制的原因是：疼痛是呼吸抑制不良反應(yīng)的天然拮抗劑癌痛病人長(zhǎng)期用阿片藥，很快會(huì)對(duì)藥物的呼吸抑制副反應(yīng)產(chǎn)生耐受誤區(qū)十二：麻醉藥品管理麻煩，品種越少越好阿片類藥是癌癥疼痛治療必不可少的藥物，其種類、劑型及規(guī)格的多樣化有利于臨床個(gè)體化用藥慢性非癌痛使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥治療原則(1)（2002年:國(guó)藥監(jiān)安194號(hào)文件）在其他常用的臨床鎮(zhèn)痛方法無效時(shí)，就可考慮采用強(qiáng)阿片類藥物治療；病人年齡大于40歲，疼痛病史超過4周（艾滋病人、截癱病人疼痛治療不受此項(xiàng)年齡及疼痛病史的限制）；中度到重度的慢性疼痛（VAS評(píng)分≥5分）；慢性非癌痛診斷明確的病人（暫限定于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛；骨