與臨床路徑課件

DRGs簡介與臨床路徑

周保利與臨床路徑課件概念：

DRGs中文翻譯為（疾病）診斷相關(guān)分類，其定義一般包括以下三部分內(nèi)容：它是一種病人分類的方案：其核心思想是將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，以方便管理。

DRGs簡介概念：DRGs中文翻譯為（疾?。┰\斷相關(guān)分類，其定義

DRG分類的基礎是病人的診斷，在此基礎上考慮患者手術(shù)與否、年齡、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響。把醫(yī)院對病人的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來，資源消耗相近分到一組。從而為付費標準的制定尤其是預付費的實施提供了基礎。DRG分類的基礎是病人的診斷，在此基礎上考慮患者手術(shù)與

產(chǎn)生和發(fā)展歷程

DRGs最初產(chǎn)生于美國。２０世紀７０年代，為了科學地進行醫(yī)療評價，耶魯大學衛(wèi)生研究中心通過對169所醫(yī)院70萬份病歷的分析研究，提出了一種新型的住院病人病例組合方案，并首次定名為DRGs。后來，聯(lián)邦政府衛(wèi)生財政管理局（HCFA）基于付費的需要，對該項研究進行資助，并研制完成了第二代DRGs，該版本構(gòu)成了現(xiàn)有版本的基礎。產(chǎn)生和發(fā)展歷程DRGs最初產(chǎn)生于美國。２０世紀７０

應用效果

國外近20年的應用經(jīng)驗表明，與現(xiàn)有的其他付費方式相比，DRGs是一種相對合理的醫(yī)療費用管理方法和質(zhì)量評價方法，既兼顧了政府、醫(yī)院、患者等多方利益，又達到了醫(yī)療質(zhì)量與費用的合理平衡。應用效果國外近20年的應用經(jīng)驗表明，與現(xiàn)有的其他付費方一、臨床路徑介紹二、臨床路徑的制定三、臨床路徑的實施與管理一、臨床路徑介紹

一、臨床路徑介紹（一）臨床路徑的概念

（二）臨床路徑的起源與發(fā)展（三）臨床路徑的作用一、臨床路徑介紹臨床路徑的概念臨床路徑（Clinicalpathways，CP）比較公認的定義是:由醫(yī)師、護士與其他專業(yè)人員針對特定的診斷或手術(shù)，所做的最適當?shù)挠许樞蛐院蜁r間性的醫(yī)護計劃，以減少康復的延遲與資源的浪費，使服務對象獲得最佳的醫(yī)護質(zhì)量。臨床路徑的概念臨床路徑（Clinicalpathw四個關(guān)鍵的要素

1、其對象是針對一組特定診斷或手術(shù)。2、臨床路徑的制定是綜合多學科醫(yī)學知識的過程。3、路徑的設計是依據(jù)住院的流程，對檢查治療的項目、順序和時間進行限定。4、結(jié)果是建立一套標準化的治療模式，實現(xiàn)規(guī)范醫(yī)療行為，降低成本、減少變異、提高質(zhì)量的作用。四個關(guān)鍵的要素臨床路徑的起源與發(fā)展

美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心的護士KarenZander和她的助手們最先運用護理程序與工業(yè)中關(guān)鍵路徑的概念，大膽嘗試以護理為主的臨床路徑服務計劃，將路徑應用于醫(yī)院的急救護理，其結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種方式既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約醫(yī)療費用，又可以達到預期的治療效果。臨床路徑的起源與發(fā)展美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心的

由于實施臨床路徑確實有效地控制了醫(yī)療費用及改善醫(yī)療質(zhì)量，所以它得到了較廣泛的普及，現(xiàn)在美國約有60％的醫(yī)院已在應用此法。從20世紀80年代末90年代初開始，臨床路徑相繼傳入日本、英國、新加坡、澳大利亞、韓國等國家和我國臺灣地區(qū)。由于實施臨床路徑確實有效地控制了醫(yī)療費用及改善醫(yī)療

我國對臨床路徑的應用近幾年才引起較普遍的重視，在進行探索性的研究與臨床應用，雖然普及范圍小，覆蓋的病種有限，可以借鑒的經(jīng)驗不多，并且缺少完善的個案管理體系，但可以相信隨著醫(yī)療體制改革的推進和醫(yī)療保險制度的不斷完善，臨床路徑在我國具有較好的發(fā)展空間與前景。與臨床路徑課件臨床路徑的作用

1、加強醫(yī)療質(zhì)量管理2．控制醫(yī)療成本3．提高醫(yī)院管理水平4．提高患者滿意度

臨床路徑的作用1、加強醫(yī)療質(zhì)量管理二、臨床路徑的制定（一）組織體系建立（二）制定臨床路徑（三）文件體系的建立二、臨床路徑的制定（一）組織體系建立成立臨床路徑管理委員會要成功開展臨床路徑，必須建立一個強有力的領導小組，對實施過程宏觀控制。所有參與人員必須在統(tǒng)一的領導下緊密協(xié)作。（一）組織體系建立（二）制定臨床路徑

1、數(shù)據(jù)收集與分析2、選擇確定對象3、診療項目的確定4、標準住院日確定（二）制定臨床路徑制定臨床路徑

1、資料分析(1)收集、評價基礎信息

(2)收集專業(yè)信息(3)資料綜合分析2、選擇確定對象：對路徑對象的選取，沒有嚴格的限制。許多文獻認為臨床路徑的適用條件包括：發(fā)病率高、費用比重大；診斷明確、治療或處置方式簡單；住院日或醫(yī)療費用差異小的病例。

制定臨床路徑1、資料分析3、標準診療項目的確定（1）現(xiàn)有病歷調(diào)查診療項目的確定應該本著循癥的原則，對現(xiàn)有病歷進行回顧，評價目前醫(yī)療過程，識別最常用的醫(yī)囑內(nèi)容，基本步驟包括：①隨機抽取部分病例，對其醫(yī)囑信息進行調(diào)查。3、標準診療項目的確定

②診療項目整理：在對醫(yī)囑進行標準化后，以手術(shù)日為分界線進行重新命名和分類整理。③診療項目頻數(shù)統(tǒng)計：將所選病例醫(yī)囑項目逐一進行頻數(shù)統(tǒng)計，計算使用比率。

診療項目使用人數(shù)

診療項目使用比率＝---------------------×100％

樣本總?cè)藬?shù)②診療項目整理：在對醫(yī)囑進行標準化后，以手術(shù)日為分界

④診療項目選擇：根據(jù)“帕雷托法則”（2－8法則），即臨床路徑標準化的診療過程應大約涵蓋80％左右的病例，選擇出現(xiàn)比率大于80％的項目作為入選對象。（該比率不是絕對標準，可以根據(jù)病種治療的復雜程度進行調(diào)解，基本在60-80%之間）。④診療項目選擇：根據(jù)“帕雷托法則”（2－8法則），

（2）臨床專家論證將經(jīng)過調(diào)查統(tǒng)計選取的診療項目提交臨床路徑開發(fā)小組，在小組專家論證。主要內(nèi)容包括：對已經(jīng)入選項目進行判斷，是否為常規(guī)醫(yī)囑；提出漏選的醫(yī)囑項目。（2）臨床專家論證

4、標準住院日的確定

質(zhì)量和成本的控制最終要取決于時間上的規(guī)劃。在有效控制好時間的基礎上處理好質(zhì)量和成本方顯得有意義，這也是歐洲項目管理的一個核心觀點。在臨床路徑管理中，進行合理的時間管理，即制定合理住院天數(shù)是首要的，也是最為重要的內(nèi)容之一。4、標準住院日的確定

對各項活動所需時間進行估算，明確不同活動所需要的時間和各自在時間上的邏輯順序。找出活動最早開始時間、最遲開始時間、最早結(jié)束時間和最遲結(jié)束時間。參考該病種平均住院天數(shù),確定標準住院天數(shù)。

對各項活動所需時間進行估算，明確不同活動所需要的時

（三）文件體系的建立

為確保臨床路徑有效運行，根據(jù)自身的實際情況，應建立較為完整的臨床路徑文件體系，具體包括醫(yī)師版臨床路徑表單、變異記錄單、標準化醫(yī)囑單、入出路徑標準、出院標準、患者版臨床路徑表單、病例個案評價登記表和變異分析報告等文件。這些文件從路徑開始使用到最終評價，可提供完整的、詳細的記錄。（三）文件體系的建立

三、臨床路徑的實施與管理(一)臨床路徑的實施(二)實施效果評價(三)變異的管理

三、臨床路徑的實施與管理

(一)臨床路徑的實施

1、實施前教育對路徑相關(guān)部門的所有醫(yī)務人員進行教育，主要是頒布有關(guān)制度，規(guī)定，介紹臨床路徑具體使用方法，變異的記錄方法等，同時，使醫(yī)務人員明確其在臨床路徑的實施過程中的職責。(一)臨床路徑的實施２、進行小樣本試驗路徑實施應先進行小樣本的試驗，并建立對照組，在實施過程中收集多方面建議，對路徑進行追蹤，并對實施中的變異進行分析，及時對照、總結(jié)、組織專家評審，對路徑進行調(diào)整、改進后推廣實施。

２、進行小樣本試驗

３、實施臨床路徑在臨床使用臨床路徑，經(jīng)常檢查實施情況，尤其注意對變異的收集，要做到及時，準確。要注意嚴格按照既定的準入標準，選擇合適的病例。在病例發(fā)生變異時，應盡快糾正變異，使其盡早回到路徑中來。同時要注意，應向住院時間比預期時間長的病人解釋原因。

４、分析變異３、實施臨床路徑(二)實施效果評價在臨床路徑實施一定時間以后，將路徑實施后的結(jié)果與實施前的數(shù)據(jù)進行對照并加以分析。內(nèi)容主要包括：工作效率評價、醫(yī)療質(zhì)量評價、經(jīng)濟指標評價以及病人滿意率評價。評價路徑實施后的效果對于改進工作尤為重要。與臨床路徑課件(三)變異的管理

1、變異的概念變異（Variance）是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務人員的醫(yī)療護理行為不符合路徑預期要求的情況。

與臨床路徑課件

2、變異的分類按照造成變異的原因，可以分為疾病轉(zhuǎn)歸造成的變異、醫(yī)務人員造成的變異、醫(yī)院系統(tǒng)造成的變異、病人需求所造成的變異以及退出五種情況。

2、變異的分類按照變異發(fā)生的性質(zhì)，可以將變異分為正性變異與負性變異兩類。按照變異管理的難易程度，可以分為可控變異與不可控變異。根據(jù)帕雷托法則，不可控變異事項發(fā)生的人數(shù)不應該超過總?cè)藬?shù)的20％，如果超過這個標準，應考慮修改臨床路徑的內(nèi)容。按照變異發(fā)生的性質(zhì)，可以將變異分

對變異的管理應該是臨床路徑管理的重點，對變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護理計劃以及改進路徑表單等工作提供信息反饋的過程。通過對變異的分析可以發(fā)現(xiàn)臨床管理中存在的問題，可以明確診療流程中瓶頸所在，也只有對變異進行有效的管理才能使臨床路徑真正起到縮短住院天數(shù)，降低醫(yī)療費用，提高醫(yī)療質(zhì)量的作用。對變異的管理應該是臨床路徑管理的重點，對變異記錄

(三)、組織專家論證。

組織不同學科專家，包括臨床醫(yī)師、護士、麻醉師、藥師等，分別對各醫(yī)院制定的臨床路徑表單和配套文件進行論證。課題組根據(jù)專家提出的意見和建議，對臨床路徑表單及配套文件進行修改完善，形成小樣本實驗用版本。在論證中專家認為，急性胰腺炎的病情較為危重、診斷治療過程復雜、變異性較大，其住院天數(shù)及診斷治療過程不易規(guī)范。因此將其從臨床路徑研究病種目錄中去除。

(三)、組織專家論證。討論（一）目前醫(yī)院開展臨床路徑內(nèi)動力不足

1、從國際和我國臺灣實施的經(jīng)驗看，臨床路徑的廣泛應用，都是在醫(yī)療保險實行定額預付制以后。也就是說，只有在這種情況下，成本控制才能成為醫(yī)院的自覺行動，臨床路徑才能成為醫(yī)院經(jīng)營管理者樂于采用的得力工具。

討論2、“臨床路徑”的關(guān)鍵參與者——部分醫(yī)生目前并沒有真正接受這種診療模式，臨床路徑的實施對于醫(yī)生來說意味著縮小了自主診療的空間，這一變革直接沖擊了醫(yī)學專家們根深蒂固的“個體化”診療思維，他們認為這項服務“很機械”。參與的積極性不高。2、“臨床路徑”的關(guān)鍵參與者——部分醫(yī)生目前

（二）當前實施臨床路徑需改善的客觀環(huán)境1、政策環(huán)境首先必須努力改善不和諧的醫(yī)患關(guān)系。在醫(yī)患雙方信任缺失，互相防衛(wèi)的情況下，很難形成推行臨床路徑的良好的社會環(huán)境、心理環(huán)境和輿論環(huán)境。其次，在實行定額預付制之前，要改善那些不利于實施臨床路徑的政策和辦法，比如住院和門診的醫(yī)療保險報銷辦法和比例，引導患者盡量在門診完成必須的檢查項目，以縮短住院待查時間；盡量利用基層醫(yī)療機構(gòu)，縮短住院康復時間。

2、管理環(huán)境如前所述，臨床路徑