醫(yī)療質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)實施計劃方案

歡迎下載內(nèi)容僅供參考醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改良實施方案醫(yī)療質(zhì)量與平安是醫(yī)院管理的核心為切實加強(qiáng)涵建立提高 醫(yī)院法制化、規(guī)化、科學(xué)化管理的效勞水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療 平安，特制定本方案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。一、 實施依據(jù)：1衛(wèi)生局?2012年醫(yī)療效勞質(zhì)量平安專項整改方案 ?的通知。2、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求1.健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負(fù)責(zé)制。院長、科醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任人組織實施醫(yī)療質(zhì)量與平安管理,負(fù)責(zé)導(dǎo)、監(jiān)視、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及平安工,定期進(jìn)醫(yī)療質(zhì) 量與平安指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實。監(jiān)管檢查須有方案、有記錄、有分析、有反應(yīng)、有整改措施、有實際果。健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、醫(yī)院問題，有活動記錄，重視工作實效。三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安教育，提高全員質(zhì)量平安確保培訓(xùn)效果。四、強(qiáng)化“三基〞訓(xùn)練，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、影像、檢驗、藥劑、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、外科操作、臨床技能、病歷書寫等根本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、醫(yī)患溝通能力。措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。人性化。九、切實加強(qiáng)科室的醫(yī)療效勞質(zhì)量，確保平安性和有效性。各科 室依據(jù)醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改良實施方案結(jié)合本科室 工作實際，制定切實可行的?醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改良方案并在實施過程中不斷完善中心醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改良方案1：根據(jù)患者病情變化和檢查結(jié)果調(diào)整診療方案。 考核方法及改良措施；考核方法及改良措施；診療方案隨病情變化和檢查結(jié)果及時調(diào)整，檢查治療方案及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。2：加強(qiáng)運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī) 要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療平安、及時、有效、經(jīng)濟(jì)。 考核方法及改良措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病考核方法及改良措施： 歷書寫規(guī)定，病歷表達(dá)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書 完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進(jìn)展檢 查監(jiān)視，科室設(shè)兼職質(zhì)控員明晰責(zé)任分工科主任組織質(zhì)檢員及相 人員，及時檢查、評價、監(jiān)視、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療量，發(fā) 現(xiàn)問題及時整改、處理。3：落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。 考核方法及改措施嚴(yán)格執(zhí)行?三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度在臨床 科室的整個療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級 責(zé)，逐級請示。那么?及其他藥物治療指導(dǎo)原那么、指南?？己朔椒案牧即胧嚎己朔椒案牧即胧喊凑?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?規(guī)科室抗菌藥物的應(yīng)用，有整改通知，有落實及改良的措施及記錄。5: 要求提高醫(yī)療質(zhì)量保障治療平安及時有效經(jīng)濟(jì)考核方法及改良措施：考核方法及改良措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定病歷表達(dá)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書 完備。由科主任負(fù)責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進(jìn)展檢 查監(jiān)視，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)視、保障運行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。6:行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級醫(yī)師查房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)展檢查、落實。7:規(guī)治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行?抗菌藥物臨床應(yīng)檢查標(biāo)準(zhǔn)?及其他藥物治療指導(dǎo)原那么、指南。施及記錄?！踩抽T診醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改良方案檢查標(biāo)準(zhǔn) 1:門診環(huán)境 和診療流程合理效勞設(shè)施齊全方便符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。完善和公示醫(yī)療效勞收費價目表完善門診就診路標(biāo)與指示牌做到醒目易懂準(zhǔn)確規(guī)檢查首診負(fù)責(zé)制度檢查落實情況以抽查門診病歷為主。改良措施：〔1〕門診接待工作，對門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實。檢查標(biāo)準(zhǔn)1:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，實普通門診 ，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。改良措施： 〔1〕完善和督導(dǎo)門診各項規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實落 實門診首診負(fù)責(zé)制提高門診確診率?！?依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力。檢查標(biāo)準(zhǔn)2方法：〔1〕查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度?！?病報告率100％。改良措施：〔1〕加強(qiáng)傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。〔2〕定期檢查傳染病疫情報告工作，完善門診傳實，做到疫情漏報率為零。〔4〕藥事質(zhì)量平安管理與持續(xù)改良方案檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：貫徹落?藥品管理法??醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定??處方管理方法??抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?、?麻 醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?和?精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)。考核方法與改良措施〔1成立藥事管理組織制定藥事管理工作制度嚴(yán)格執(zhí)行藥 品招標(biāo)采購的規(guī)定，新藥臨床使用嚴(yán)格執(zhí)行申請和審批的 制度；落實崗位操作規(guī)程?！?〕認(rèn)真組織藥學(xué)人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定期進(jìn)展?麻醉藥品和精神藥品管理條例??處方管理方法?和?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么 ?等相關(guān)法律、法規(guī)知識掌 握情況考核。 〔3〕不斷完善調(diào)劑、藥庫、制劑、藥檢及特殊藥品管理等主要崗位 ，要求容規(guī)、可操作性強(qiáng)。〔4〕每月召開質(zhì)量與平安管理和持續(xù)改良工作會議，對存在的 問題及時分析、總結(jié)、講評、改良并備案。檢查標(biāo)準(zhǔn) 藥學(xué)部門布局設(shè)施和工作流程合理管理規(guī)，能為患者提供平安、及時、有效的藥學(xué)效勞。改良措施：〔1〕門診藥房實行大窗口或柜臺式發(fā)藥，有文明效勞規(guī)及公 約，有合理用藥的宣教設(shè)施，有為特殊〔如傷、殘〕病人 效勞的措施。 〔2〕門診設(shè)有藥物咨詢窗口或咨詢臺，有藥師為門診患者提供 咨詢效勞并記錄合理用藥方面的咨詢?！?〕加強(qiáng)咨詢藥師素質(zhì)不斷提高用藥咨詢效勞水平〔4〕調(diào)劑藥品時嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對〞制度，發(fā)出藥品應(yīng)注明 患者XX、并交待用法、用量、考前須知，門診處方有審 核調(diào)配核對發(fā)藥人簽字處方合格率≥９５％〔5不斷完善藥品召回制度，健全規(guī)。檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：加強(qiáng)處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥?？己朔椒ǎ翰榭粗贫燃包c評記錄。改良措施：〔1〕要求處方書寫規(guī)，使用藥品通用名稱；注明臨床診斷并與用藥相符；醫(yī)師簽字與留樣相符；藥師簽名不缺項；處方用藥合理，無超常規(guī)、超劑量和不合理用藥，2展一天門診的處方點評，對處方中存在的較集中的問題寫出書面總結(jié)，上報醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處催促整改，保障處方合格率≥９５%質(zhì)量指標(biāo)的完成。〔3〕根據(jù)衛(wèi)生局的要求每季度抽查100處方，重點評價抗菌藥物、注射劑的正確使用。檢查標(biāo)準(zhǔn)4：加強(qiáng)特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥法：現(xiàn)場查看特殊藥品管理與使用情況。改良措施：〔1〕按有關(guān)規(guī)定對特殊管理藥品進(jìn)展管理、貯存與使用，有嚴(yán)格的使用規(guī)與程序，有平安保證措施?！?成立特殊藥品管理小組每月定期檢查藥庫調(diào)劑室手 術(shù)室等部門對特殊藥品的管理情況?！?〕嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品進(jìn)貨、驗收、入庫、貯存、使用登記制度，定期考核藥劑人員特殊藥品管理的常識，配合醫(yī)療管 理部門做好醫(yī)院麻、精藥品培訓(xùn)考核工作。檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工使用未經(jīng)批準(zhǔn)的制劑?？己朔椒ㄅc改良措施：〔1〕依法執(zhí)業(yè)，制止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)工作，保障患者用藥平安?！?〕嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)貨、驗收、入庫、貯存制度，藥品分別儲存、分類定3〕對過期、變質(zhì)、失效藥品及時處理，藥品報損率符合規(guī)定；藥庫中藥飲片標(biāo)識清楚?！?量與平安監(jiān)控，杜絕使用未經(jīng)批準(zhǔn)制劑現(xiàn)象。檢查標(biāo)準(zhǔn)核方法：查看科室滿意度檔案。改良措施：〔1〕建立收集意見渠道，建立科室滿意度調(diào)查檔案對投訴有 調(diào)查結(jié)果有反應(yīng)有考核整改措施?！?強(qiáng)“三基〞訓(xùn)練開展崗位練兵每季度安排一次業(yè)務(wù) 培訓(xùn)并考試。不斷提高藥事人員的業(yè)務(wù)水平。〔 3〕加強(qiáng)藥事人員效勞意識教育，定期組織學(xué)習(xí)，不斷提高窗口人員的效勞水平，使患者、醫(yī)師與護(hù)理人員對藥房的效勞滿意度不斷提高。 〔4〕每月召開質(zhì)量管理與持續(xù)改良工作會議，對存在的問題及 時分析、總結(jié)、講評、改良并備案?！彩摺匙o(hù)理質(zhì)量與平安管理和持續(xù)改良方案管理的中心任務(wù)。檢查標(biāo)準(zhǔn)1.護(hù)理理組織①嚴(yán)格按照?護(hù)士條例?規(guī)定實施護(hù)理管理工作。制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。②根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系。③護(hù)理管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。④護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)視與協(xié)調(diào)機(jī)制。考核方法：查閱文件及資料，了解護(hù)理管理組織體系情況。改良位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。同時督 促護(hù)理人員加強(qiáng)制度的學(xué)習(xí)，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對制度、過失事故報告制度、分級護(hù)理制度、搶救制度交接班制度消毒隔離制度等檢查標(biāo)準(zhǔn) 2.護(hù)理人力資源管理：①有明確的護(hù)士管理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)②對各級各類護(hù)士的 資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。③對各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原那么與標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理質(zhì)量與患者平安，病房護(hù)士與床位比至少到達(dá) 醫(yī)院護(hù)士總至少到達(dá)衛(wèi)生技術(shù)人員的 50％④有緊急狀態(tài)下對護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。⑤制定并實施各 級各類護(hù)士的在職培訓(xùn)方案。 考核方法：查閱文件及資料，了解護(hù)理人力資源管理情況。 改良措施：修訂緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配制度，以確保等級 護(hù)理要求和患者平安的需要。力爭使病房護(hù)理人員與床位比至少達(dá) 0.4:1, 醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少到達(dá)衛(wèi)生技術(shù)人員 50%。制定各護(hù)理工作 崗位任務(wù)和目標(biāo)逐步實行護(hù)理人員分層次使用。護(hù)理部制定護(hù)理人員分層次培養(yǎng)方案，每月堅持護(hù)理講座 1 次，堅持每月進(jìn)展 1 項護(hù)理 技術(shù)操作重點輔導(dǎo)和考試， 促進(jìn)護(hù)理人員的理論水平和工作能力不斷 提高。各科室要根據(jù)專業(yè)特點擬定專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)方案，并嚴(yán)格落實到 位。加強(qiáng)年輕護(hù)士的“三基〞訓(xùn)練，科室要擬訂“三基〞訓(xùn)練方案， 每月進(jìn)展理論和技能考試。做好聘用護(hù)士的輪轉(zhuǎn)工作，繼續(xù)鼓勵護(hù)理人員院進(jìn)修。檢查標(biāo)準(zhǔn) 3. 護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)：有護(hù)理質(zhì)考核標(biāo)準(zhǔn)、考核 方法和持續(xù)改良方案。有根底護(hù)理、專科護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，并建立 可追溯機(jī)制；定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展效果評價按照?病 歷書寫根本〔試行?書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價；有重點護(hù) 理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控 制要求。 考核方法：查閱資料，現(xiàn)場抽查。 改良措施：在以完善各項質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的根底上，要嚴(yán)格落實查 對制度、分級護(hù)理制度平安管理制度壓瘡上報制度和病人跌倒、墜床、導(dǎo)管脫落上報制度，學(xué)習(xí)掌握常見應(yīng)急預(yù)案。加強(qiáng)護(hù)理平安教 育，提高風(fēng)險意識，及時發(fā)現(xiàn)和處理一切不平安因素，確保病人就醫(yī) 平安。 充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量管理委員會的作用，定期進(jìn)展護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，每月要進(jìn)展質(zhì)量檢查一次并做到及時反應(yīng)，要克制敷衍了事的工作 作風(fēng)，切實發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量不斷提高科室做到日有抽 查，周有檢查， 月有分析和總結(jié)， 及時糾正護(hù)理疏漏， 杜絕過失隱患。 護(hù)理部強(qiáng)化質(zhì)量意識，抓好平安管理，倡導(dǎo)護(hù)士“慎獨〞精神，嚴(yán)格監(jiān)視約束機(jī)制，對護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控要做到平時督導(dǎo)和定期檢查相結(jié)合， 加強(qiáng)對高風(fēng)險科室 ，了解臨床護(hù)理工作中護(hù)士的思想動態(tài)和工作中 遇到的困難，及時疏導(dǎo)、及時協(xié)助解決指導(dǎo)護(hù)理人員和護(hù)士長做好 臨床護(hù)理工作，確保臨床護(hù)理質(zhì)量不斷提高。護(hù)理工作實行三級質(zhì)控 制，護(hù)士長質(zhì)控組按分工要求每月檢查 1 次，科護(hù)士長加強(qiáng)日巡查和 督導(dǎo)檢查護(hù)理部每季實行護(hù)理工作大檢查 1 次。檢查標(biāo)準(zhǔn) 4. 臨床護(hù)理管理：①表達(dá)人性化效勞，落實患者知 情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理效勞。②根底護(hù)理合格率≥90%；③護(hù)士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)效勞。④對圍手術(shù)期護(hù)理患者 有規(guī)的術(shù)前訪視和術(shù)后支持效勞制度與程序。 ⑤提供適宜的康復(fù)和 安康指導(dǎo)。 ⑥各項特殊檢查護(hù)理措施到位。 ⑦密切觀察患者病情變化， 根據(jù)要求正確記錄。 考核方法：查閱記錄，現(xiàn)場查看。改良措施：加強(qiáng)住院病人用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、檢查前后