原發(fā)性高血壓課件

原發(fā)性高血壓益陽醫(yī)專內(nèi)科(nèikē)教研室姚海龍第一頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓一、概述(ɡàishù)高血壓是指是以體循環(huán)動脈壓增高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，是最常見的心血管疾病之一．1999年公布的＜高血壓指南＞和＜中國高血壓防治指南＞，正常成年人的血壓應(yīng)≦139/89mmHg.當(dāng)動脈血壓即收縮壓和舒張壓同時或分別≧140/90mmHg時稱高血壓．絕大多數(shù)高血壓≧（9５％以上）病因不明稱原發(fā)性高血壓（高血壓病(ɡāoxuèyābìnɡ)）.約５％的病人高血壓是某種疾病的表現(xiàn)之一稱繼發(fā)性高血壓．長期高血壓除可引起有害的血管重塑以外，還可以引起心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變，最終導(dǎo)致功能衰竭．第二頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓二、病因與發(fā)病(fābìng)機(jī)制遺傳因素精神(jīngshén)﹑神經(jīng)與體液因素膳食因素肥胖與胰島素抵抗腎素－血管緊張素系統(tǒng)血管內(nèi)皮功能異常第三頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓遺傳(yíchuán)因素

一、遺傳因素高血壓病患者中有陽性家族史者可達(dá)59％。認(rèn)為(rènwéi)它是一種遺傳性缺陷，可使患者對應(yīng)激血管的反應(yīng)性增強(qiáng)。

第四頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓精神﹑神經(jīng)與體液(tǐyè)因素1.精神緊張→大腦皮層的興奮、抑制平衡失調(diào)→交感神經(jīng)活動↑→兒茶酚胺類介質(zhì)釋放↑→小動脈收縮(shōusuō)及血管平滑肌細(xì)胞增生→高血壓

2.交感神經(jīng)活動↑→腎素↑→高血壓第五頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓膳食(shànshí)因素

調(diào)查不同人群攝入鈉鹽量的研究發(fā)現(xiàn)，每日食鹽量7～8g以上者患病率高。每日食鹽量少于6g者不易發(fā)生(fāshēng)高血壓。而高鈉、低鉀、低鈣飲食也易發(fā)生(fāshēng)高血壓。第六頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓肥胖(féipàng)與胰島素抵抗

體重增加與血壓增高密切相關(guān)，肥胖常伴胰島素受體功能障礙(zhàngài)、胰島素降解障礙(zhàngài)、二者使胰島素水平升高。高胰島素血癥使血壓升高的原因：

1、交感神經(jīng)活動增強(qiáng)。

2、腎小管對鈉的重吸收增加。

3、使細(xì)胞內(nèi)鈉、鈣濃度增加。

4、刺激血管壁增生肥厚。第七頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓腎素－血管緊張(jǐnzhāng)素系統(tǒng)

腎素---血管緊張素系統(tǒng)可以使小動脈收縮,外周血管阻力增加,并可使醛固酮分泌增加,引起(yǐnqǐ)水鈉潴留。組織腎素---血管緊張素系統(tǒng)比循環(huán)RAS對高血壓的發(fā)生、發(fā)展更重要。第八頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓血管(xuèguǎn)內(nèi)皮功能異常六、血管內(nèi)皮功能異常血管內(nèi)皮損傷，NO減少(jiǎnshǎo)而內(nèi)皮素增加可以使血壓升高。第九頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓心臟：左心室后負(fù)荷加重，早期心肌肥厚、晚期心腔擴(kuò)大，心力衰竭；冠狀動脈粥樣硬化可導(dǎo)致(dǎozhì)心絞痛和心肌梗死．腦：腦小動脈痙攣、硬化、粥樣斑塊破潰形成潰瘍可致腔隙性腦梗死；腦組織缺血軟化；微小動脈瘤形成，常破裂致腦出血；彌漫性腦小動脈痙攣，管壁通透性增高，可致急性腦水腫．２.病理(bìnglǐ)第十頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓腎：腎小球入球動脈硬化、腎實質(zhì)缺血，重者腎功能衰竭．嚴(yán)重高血壓常引起主動脈夾層破裂視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜動脈變細(xì)→視網(wǎng)膜動脈狹窄，動靜脈交叉(jiāochā)壓迫→眼底出血或絮狀滲出→眼底出血、滲出伴視乳頭水腫．第十一頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓向心性肥厚(féihòu)的心肌第十二頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓腦動脈瘤第十三頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓腦出血第十四頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓腦梗塞第十五頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓高血壓眼病第十六頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓三﹑臨床(línchuánɡ)表現(xiàn)和臨床(línchuánɡ)特殊類型1、一般表現(xiàn)：病人可無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)血壓高于正常．部分病人可有頭暈頭痛、眼花(yǎnhuā)、耳鳴、失眠、健忘、煩悶、心悸、乏力等．第十七頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓2、并發(fā)癥的表現(xiàn)(biǎoxiàn)：原發(fā)性高血壓的并發(fā)癥靶器官與加速動脈,與高血壓,粥樣硬化有關(guān),本身有關(guān)心臟高血壓心臟病，左心衰竭和急性肺水腫，合并冠心病而有心絞痛，心肌梗塞表現(xiàn)． 腦 短暫性缺血性發(fā)作，腦出血，腦病，腦血栓形成(xíngchéng)腎 腎血管病，腎細(xì)、小動脈硬化，腎功能衰竭動脈 阻塞性病變，主動脈夾層分離第十八頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓

３．臨床(línchuánɡ)特殊類型惡性高血壓：多見于青年及中年人，起病及進(jìn)展急驟，血壓顯著增高，若治療不及時常因腦（腦卒中）、眼（眼底出血，滲出和視乳頭水腫）、心（心力衰竭）、腎（蛋白尿、血尿、管型尿、腎功能衰竭）嚴(yán)重?fù)p害而死亡．

眼底檢查(jiǎnchá)有視乳頭水腫時則稱為惡性高血壓．第十九頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓高血壓危重癥

高血壓危象：血壓明顯升高，ＳＢＰ達(dá)到260mmHg,ＤＢＰ達(dá)到120mmHg,

，引起煩躁、頭痛、面色蒼白或潮紅、視力模糊、心悸、多汗、惡心、嘔吐等征象．須緊急處理．

高血壓腦?。貉獕杭眲∵^度升高，超過腦血管自身調(diào)節(jié)能力時，腦灌注過多，大量液體通過血腦屏障漏出血管造成腦水腫和顱壓升高，引起嚴(yán)重頭痛、煩躁、惡心、嘔吐，重者可有神志改變、意識模糊、抽搐、癲癇樣發(fā)作，甚至(shènzhì)昏迷．第二十頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓老年人高血壓１.６０歲以上的老年高血壓病人約半數(shù)為單純收縮期高血壓，脈壓明顯增大；２.另半數(shù)為收縮壓和舒張壓均升高；３.血壓波動大，容易產(chǎn)生體位性低血壓；４.容易發(fā)生心力衰竭，尤其是左心(zuǒxīn)衰竭﹑急性肺水腫．第二十一頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓四﹑實驗室和其他(qítā)檢查心電圖Ｘ線檢查實驗室檢查：早期尿液正常，后期可見(kějiàn)蛋白，紅細(xì)胞和管型，尿比重降低，血尿素氮和肌酐增高動態(tài)血壓超聲心動圖眼底檢查第二十二頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓左室肥厚(féihòu)勞損心電圖表現(xiàn)第二十三頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓第二十四頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）參考上限：

24小時平均血壓<130/80mmHg

白晝(báizhòu)均值<135/85

夜間均值<125/75

夜間比白晝降低>10%

如<10%為晝夜節(jié)律消失第二十五頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓

五、高血壓的診斷(zhěnduàn)和鑒別診斷(zhěnduàn)診斷：非同日(tónɡrì)休息15分鐘后測血壓三次，均達(dá)到或超過成人高血壓標(biāo)準(zhǔn)，且排除繼發(fā)性高血壓者，可診斷為原發(fā)性高血壓．第二十六頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓鑒別診斷：

繼發(fā)高血壓占5--10%左右：

１.腎臟病變(bìngbiàn)（慢性腎小球腎炎、

糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、

腎動脈狹窄）

２.原發(fā)性醛固酮增多癥

３.嗜鉻細(xì)胞瘤

４.妊娠高血壓

５.主動脈縮窄

６.顱內(nèi)高壓，多發(fā)性大動脈炎第二十七頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓常見(chánɡjiàn)繼發(fā)高血壓特點(diǎn)：⑴腎實質(zhì)病變：病史、腎功能損害、尿檢查(jiǎnchá)改變⑵腎動脈狹窄：血管雜音⑶嗜鉻細(xì)胞瘤：陣發(fā)血壓升高、心動過速、蒼白、出汗等⑷原發(fā)性醛固酮增多癥：低血鉀⑸庫欣綜合癥：肥胖⑹主動脈縮窄：上肢血壓高、下肢不高、血管雜音第二十八頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓六、原發(fā)性高血壓的水平(shuǐpíng)和分級高血壓分期標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999年）判斷 類別SBP(mmHg)

DBP(mmHg)理想水平 <120<80 正常(zhèngcháng)

<130

<85 正常高限 130-139

85-89 高血壓Ⅰ級(輕度)140-15990-99Ⅱ級(中度)160-179100-109Ⅲ級(重度)≥180 ≥110單純收縮期高血壓≥140＜90第二十九頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓相關(guān)(xiāngguān)危險因素吸煙（smoke)高脂血癥(hyperlipidemia)糖尿病(diabetesmelitus)年齡心血管疾病(jíbìng)家族史（發(fā)病年齡女性＜65歲，男性＜55歲）第三十頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓靶器官損害/臨床(línchuánɡ)疾病心臟疾病

左室肥大心絞痛心肌梗死曾進(jìn)行冠脈旁路手術(shù)心力衰竭

腦血管疾病

腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作

腎臟疾病蛋白尿血肌酐升高

周圍動脈疾?。簥A層動脈瘤、癥狀(zhèngzhuàng)性動脈疾病

視網(wǎng)膜病變：>Ⅲ級第三十一頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓七、原發(fā)性高血壓的危險度分層低危：高血壓１級不伴危險因素和靶器官損害(sǔnhài)者中危組：高血壓１級伴１～２種危險因素，或２級不伴或伴≤２種危險因素，無靶器官損害者；高危組：高血壓１～２級伴＞３種危險因素，無靶器官損害者；極高危組：高血壓３級或高血壓１～２級伴靶器官損害和相關(guān)疾病者．第三十二頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓高血壓治療(zhìliáo)的目標(biāo)值（1999年WHO/ISH）1.中青年高血壓:120/80mmHg或<130/85mmHg2.糖尿病病人(bìngrén)的高血壓：<130/80mmHg3.老年人高血壓：<140/90mmHg第三十三頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓八、治療(zhìliáo)一般治療：1、生活(shēnghuó)方式調(diào)整：預(yù)防和治療高血壓的生活方式的改善如果超重則減輕體重限制每日的酒精攝入量第三十四頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓增加有氧體力活動(huódòng)（一周大約每天30-45分鐘）限制鈉鹽攝入少于每天100mmol(2.4克鈉或6克氯化鈉)保證攝入足夠的鉀（大約每天90mmol）保證攝入足夠的鈣和鎂戒煙，減少飽合脂肪酸和膽固醇的攝入以保證全面的心血管健康 第三十五頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓藥物(yàowù)治療1、高血壓2級或以上患者。2、高血壓合并糖尿病，或者已有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥的患者。3、血壓持續(xù)升高(shēnɡɡāo)6月以上，非藥物治療手段仍不能有效控制血壓者。第三十六頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓常用(chánɡyònɡ)降壓藥物分類：利尿劑有噻嗪類，袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。如氫氯噻嗪，螺內(nèi)酯，呋塞米。降壓作用主要(zhǔyào)通過排鈉，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力。第三十七頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓β受體阻滯劑

有選擇性,非選擇性和兼有a受體阻滯三類。常用的有美托洛爾，阿替洛爾，拉貝洛爾。降壓作用可能通過抑制中樞和周圍的RAAS，以及血流動力學(xué)自動調(diào)節(jié)(tiáojié)機(jī)制。第三十八頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓鈣通道阻滯劑

分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類，前者以硝苯地平為代表，后者有維拉帕米和地爾硫卓。降壓作用主要通過阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進(jìn)入血管(xuèguǎn)平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮-收縮偶聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性。鈣通道阻滯劑還能減輕血管緊張素Ⅱ和a1腎上腺素能受體的縮血管效應(yīng)，減少腎小管鈉重吸收。第三十九頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓血管(xuèguǎn)緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

常用有卡托普利，依那普利，貝那普利，賴諾普利。降壓作用主要通過抑制(yìzhì)周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽酶減少。第四十頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓血管(xuèguǎn)緊張素Ⅱ受體阻滯劑

常用的有氯沙坦，頡沙坦替米沙坦。降壓(jiànɡyā)作用主要通過阻滯組織的血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留，血管收縮與重構(gòu)作用。第四十一頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓α受體阻滯劑其他：直接(zhíjiē)血管擴(kuò)張劑；周圍交感神經(jīng)抑制劑；中樞交感神經(jīng)抑制劑等．第四十二頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓選擇抗血壓(xuèyā)藥物的原則藥物分類強(qiáng)適應(yīng)癥 可能適應(yīng)癥禁忌癥 可能禁忌癥 利尿劑 1.心力衰竭糖尿病痛風(fēng)1.血脂異常

2.老年患者2.性功能旺

3.收縮期高 盛的男性 血壓β阻滯劑1.心絞痛1.心力衰竭1.哮喘和慢性1.血脂異常

2.心肌梗塞后2.妊娠阻塞性肺部2.運(yùn)動員和

3.快速心律失3.糖尿病疾病體力(tǐlì)充沛常2.心臟傳導(dǎo)阻的患者 滯a3.周圍血管 疾病 a.Ⅱ度或Ⅲ度房室(fánɡshì)傳導(dǎo)阻滯劑第四十三頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓藥物分類強(qiáng)適應(yīng)癥 可能適應(yīng)癥禁忌癥 可能禁忌癥ACE 1.心力衰竭1.妊娠雙側(cè)腎動抑制劑2.左心室功能2.高鉀血癥脈狹窄異常

3.心肌梗塞后

4.糖尿病腎病 鈣拮抗劑1.心絞痛周圍血管心臟傳導(dǎo)充血性心

2.老年患者 疾病 阻滯(zǔzhì)b力衰竭c3.收縮期高血壓

b.維拉帕米或地爾硫卓c.維拉帕米和地爾硫卓應(yīng)避免使用(shǐyòng)或極小心使用(shǐyòng)第四十四頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓藥物分類強(qiáng)適應(yīng)癥 可能(kěnéng)適應(yīng)癥禁忌癥 可能(kěnéng)禁忌癥α-阻滯前列腺 1.糖耐量異常直立性肥大2.血脂異常 低血壓 血管緊 ACE抑制劑 心力衰竭1.妊娠張素Ⅱ引起咳嗽2.雙側(cè)腎動脈狹窄

3.高鉀血癥

第四十五頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓有效的聯(lián)合用藥組合(zǔhé)

增加降壓療效，減少不良反應(yīng)利尿劑和β阻滯劑利尿劑和ACE抑制劑（或血管(xuèguǎn)緊張素Ⅱ拮抗劑）鈣拮抗劑（二氫吡啶類）和β阻滯劑鈣拮抗劑和ACE抑制劑α阻滯劑和β阻滯劑第四十六頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓高血壓危重癥的處理(chǔlǐ)１.硝普鈉：通過直接擴(kuò)張動脈和靜脈使血壓下降．避光滴注．２.酚妥拉明：通過阻滯血管平滑肌a1受體使血管擴(kuò)張，血壓下降．３.硝酸甘油：除擴(kuò)張冠狀動脈外，還擴(kuò)張周圍(zhōuwéi)靜脈，較大劑量時也使動脈擴(kuò)張血壓下降．第四十七頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓九、高血壓病(ɡāoxuèyābìnɡ)的預(yù)防第四十八頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓總結(jié)：1、對于高血壓病人：第一：首先明確是否患有高血壓第二(dìèr)：查找高血壓的原因，除外繼發(fā)高血壓第三：明確高血壓的嚴(yán)重程度，有無靶器官損害第四：生活方式改變及藥物治療第四十九頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓2、藥物治療(zhìliáo)中應(yīng)注意：第一：治療療程第二：降壓速度(sùdù)及目標(biāo)值第三：藥物選擇第四：停藥問題第五十頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓3、測量(cèliáng)血壓時應(yīng)注意:第一：正確的測量方法：體位、休息、袖帶、次數(shù)第二(dìèr)：血壓計選擇：優(yōu)先使用水銀柱血壓計第三：動態(tài)血壓監(jiān)測，有助于除外白大衣高血壓第五十一頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓病例摘要：男性，61歲，漸進(jìn)性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月。五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清(shénqīnɡ)合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴(kuò)大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征(+)，脾未及，移動濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫?；灒貉Ｒ?guī)Hb129g/L,WBC6.7*109/L,尿蛋白(±)，比重1.016，鏡檢(-)，BUN7.0mmol/L,Cr113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL19.6umol/L。

第五十二頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓一、診斷及診斷依據(jù)(yījù)？二、鑒別診斷？三、進(jìn)一步檢查?四、治療原則?

第五十三頁，共五十七頁。原發(fā)性高血壓一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷

1.高血壓性心臟病，心房纖顫，心功能IV級

2.高血壓病(2級，極高危)

3.肺部感染

(二)診斷依據(jù)

1.高血壓性性心臟?。焊哐獕翰∈烽L，未治療(zhìliáo)；左心功