小兒腹股溝疝3

小兒腹股溝疝3病史資料患兒黃羽、男，16個月，因21小時前發(fā)現(xiàn)右腹股溝包塊不能手法回納伴惡心嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物，無腹痛腹脹，伴哭鬧，肛門停止排氣排便，擬診為“右腹股溝疝嵌頓，上呼吸道感染”為進一步治療于03-0110:00至我院急診。嵌頓疝的觀察要點？發(fā)生時間癥狀體征全身情況嵌頓時間：＞3-4小時癥狀：局部壓痛明顯，出現(xiàn)壓痛反跳痛腹部肌緊張等腹膜刺激征表現(xiàn)。體征：腹腔或盆腔內(nèi)容物經(jīng)疝環(huán)向體表突出形成的腫塊，疝環(huán)擴大、咳嗽有沖擊感全身情況：

根據(jù)內(nèi)容物不同可有不同的臨床表現(xiàn)：如腸管嵌頓或絞窄→嘔吐、腹脹、停止排便排氣等腸梗阻表現(xiàn)入院時患兒神志清，精神萎，抱入病房。測T36.7℃，脈搏89次/分，呼吸20次/分，血壓179/94mmHg?；颊呓奈逄靵碛锌人?，痰少，有卡他癥狀，無畏寒，發(fā)熱，胸悶氣促等癥狀?？魄闆r：腹平，無腹壁靜脈曲張，未見腸型、蠕動波。腹軟，無壓痛，無反跳痛。右腹溝處可見3×3㎝大小質(zhì)韌包塊，降入陰囊，表面皮膚潮紅，腫塊不能回納。病史資料該患兒BP179/94mmHg，你認為是否正常，為什么？血壓及尿量的正常值（mmHg）mmHg=kPa×7.5血壓公式：收縮壓=80+（年齡×2），舒張壓為收縮壓的2/3；（＞2歲）哪些因素會干擾血壓的正常測量？1、袖帶寬窄

2、袖帶松緊

3、衣袖過緊

4、手臂高低5、測量部位6、測量方式7、患者是否平靜狀態(tài)下8、疾病因素9、監(jiān)護儀模式類型的選擇10、小兒袖帶類型的選擇實驗室檢查血常規(guī)：WBC17×109/L,↑中性粒細胞9.4×109/L↑，淋巴細胞1.5×109/L↑

，血小板730×109/L↑輔助檢查：B超提示右腹溝疝嵌頓病史資料患兒既往史：有腹股溝疝病史，疝內(nèi)容物可回納腹腔。過敏史：無家族遺傳史：無病史資料診療過程03-01在靜脈麻醉＋骶骨麻醉下行“右腹股溝斜疝嵌頓回納＋疝囊高位結(jié)扎術(shù)”術(shù)后予以吸氧、心電監(jiān)測

治療：遵囑予抗炎，止咳化痰0.9％Nacl30ml＋頭孢哌酮鈉舒巴坦0.35gQ12hivgtt，布地奈德1mg霧化吸入為什么該患兒使用抗生素，且Q12h輸注？如何執(zhí)行？頭孢哌酮鈉舒巴坦是第三代頭孢菌素為復方制劑：頭孢哌酮鈉與舒巴坦鈉主要用于由敏感菌引起的呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)感染、腹膜炎、膽囊炎、膽道感染等的治療。成人：常用量一日2～4g，每12小時靜脈滴注1次。舒巴坦每日最高劑量不超過4g。

兒童：常用量一日40～80mg/kg，每隔12小時給藥1次。舒巴坦每日最高劑量不超過80mg/kg。

本品常量2g靜注，舒巴坦的血藥峰濃度為95.6μg/ml，血清半衰期為1小時；頭孢哌酮的血藥峰濃度為259.4μg/ml，血清半衰期為1.56小時。時間治療必須嚴格執(zhí)行并統(tǒng)一時間，如早10：00、晚10：00，不能間隔時間太長或太短。03-0114:45患兒哭鬧,拒絕吸氧。測心率152次/min15:45患兒哭鬧劇烈，安撫無效，測心率211次/min，匯報醫(yī)生。遵醫(yī)囑予以兒科急會診，會診意見建議使用水合氯醛灌腸接到醫(yī)囑水合氯醛灌腸，你作為責任護士如何執(zhí)行該醫(yī)囑診療過程了解該藥品的藥理作用如何配置？如何做到劑量精準？操作？水合氯醛的應用在兒科臨床工作中，各項檢查治療需要患兒處于安靜狀態(tài)才能完成。

水合氯醛是一種具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥作用的藥物，且起效快，持續(xù)時間長，通常用藥后10～20min患者即可入眠，持續(xù)6～8h，直腸給藥均能迅速吸收，1小時達高峰醒后無不適感，不易產(chǎn)生蓄積中毒。

因此，水合氯醛保留灌腸廣泛用于不合作患兒的檢查、治療時輔助和治療用藥具體操作方法如下：操作方法使用一次性吸痰管進行灌腸，（1歲以內(nèi)建議使用小兒吸痰管，＞12個月使用成人12號吸痰管）10%水合氯醛0.5mL/kg，極量每次不超過0.1g,；溫度37℃～38℃。10毫升注射器連接一次性吸痰管，前端涂上潤上液體石蠟油，排盡導管內(nèi)的空氣。測試吸痰管容量：注射器內(nèi)藥量等于醫(yī)囑所需藥量減去吸痰管容量：12號吸痰管為3.5ml、小兒吸痰管為1ml

患兒取左側(cè)臥位，雙膝屈曲，暴露肛門，抬高臀部10cm,將導管輕輕插入肛門，插入深度5～7cm，緩慢推進藥液，藥液推注完畢用注射器吸3~5ml生理鹽水沖洗管道，然后反折導管末端，保留3~5min后拔出，在導管插入及留置時都要捏緊患兒臀部，拔管后在捏緊雙臀5~10min，用軟紙輕輕按揉肛門，避免藥液流出，灌腸結(jié)束后，讓患兒保持原位或橫抱側(cè)位，并誘導患兒轉(zhuǎn)移注意力，減少哭鬧，有利于藥液在患兒體內(nèi)停留較長時間。

最大量不超過10ml,必要時60分鐘后可重復使用。17:05患兒安靜入睡。測心率132次/min03-0204:00測T38.6℃，心率157次/min，匯報醫(yī)生。予以物理降溫后復測T37.3℃，心率120次/min術(shù)前護理診斷哭鬧不止：與嵌頓性疝有關(guān)生命體征的改變與感染有關(guān)焦慮與家長擔心患兒手術(shù)預后有關(guān)術(shù)前護理措施1、觀察患兒生命體征，尤其是心率和血壓，尋找影響患兒血壓高的因素：如血壓袖帶的大小、是否是安靜狀態(tài)下測得的數(shù)值，疝氣嵌頓導致血壓偏高等進行排除。

2、積極進行術(shù)前準備：備皮、注射術(shù)前針，安撫患兒情緒3、觀察患兒腹部包塊的情況，有無腹痛加劇，哭鬧不止，繼而出現(xiàn)嘔吐、腹脹、排便不暢等腸梗阻癥狀，防止腸管絞窄。4、向患兒家長介紹手術(shù)的重要性，術(shù)后恢復快，愈合良好，消除患兒家屬的顧慮和緊張。術(shù)后護理診斷體溫過高與感染有關(guān)哭鬧不止與疼痛、不舒適有關(guān)潛在并發(fā)癥感染陰囊腫脹術(shù)后復發(fā)知識缺乏家長缺乏有關(guān)腹外疝預防復發(fā)相關(guān)知識術(shù)后護理措施

體溫過高與感染有關(guān)1、嚴密觀察病情變化，必要時復查血常規(guī)。2、密切監(jiān)測患兒體溫變化，體溫＞38.5℃時進行物理降溫。冷敷———在患兒前額、手心、大腿根處放置冷毛巾，并常更換;溫水擦浴———用溫水毛巾反復輕輕擦拭大靜脈走行處如頸部、兩側(cè)腋下、肘窩、腹股溝等處，使之皮膚發(fā)紅，以利散熱。

3、警惕患兒有無高熱驚厥先兆表現(xiàn)，如興奮、煩躁、驚跳等。4、遵醫(yī)囑使用抗生素并注意抗生素的量、滴速及時間安排。5、及時更換患兒潮濕的衣物及床單并清潔皮膚。

術(shù)后護理措施哭鬧不止：與疼痛、不舒適有關(guān)1.術(shù)后麻醉藥作用消失后傷口會有不同程度上的疼痛，應多哄一哄或轉(zhuǎn)移病兒的注意力，盡量避免大哭大鬧，要是哭鬧不止，可遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥，讓孩子安靜入睡。

2.給患兒需多拍拍、抱抱，親切地小聲說話安撫寶寶，使患兒盡快適應新的環(huán)境。3.觀察小兒尿布是否浸濕（如果紙尿褲太沉，寶寶會很不舒服的）、衣服是否太緊、室內(nèi)溫度控制在20~22℃。4.觀察小兒生命體征有無異常5.術(shù)后靜脈穿刺會引起患兒疼痛，而且小兒活動時易使留置針滑脫，因此要固定保護開通靜脈一側(cè)的肢體，上一個夾板固定。并定時觀察局部有無紅腫藥液滲出等。

引起小兒哭鬧的原因1.術(shù)后麻醉藥作用消失導致疼痛2.

患兒是否餓了3.檢查尿布是否濕了4.檢查小兒身上是否有異樣5.檢查患兒鼻子是否阻塞6.小兒局部靜脈穿刺處疼痛、腫脹7.患兒是不是穿的太多或太少8.周圍環(huán)境是否安靜？溫度是否合適？9.檢查患兒術(shù)處敷料有無滲血術(shù)后護理措施潛在并發(fā)癥感染陰囊腫脹術(shù)后復發(fā)注意保護好傷口，特別是嬰幼兒，不要讓孩子將覆蓋在傷口上的紗布抓掉;更不能因大小便弄臟紗布面污染傷口，造成傷口感染、化膿。手術(shù)后要讓患兒側(cè)身睡，用一塊軟的棉質(zhì)尿布折成長條狀夾在會陰部，如果右側(cè)手術(shù)，應讓孩子左側(cè)臥位，一旦尿了，就不會尿在紗布上而污染傷口。如果非兜尿布不可，應把傷口處的紗布露在尿布外面。由于術(shù)后陰囊可能會有不同程度的腫脹，一般2~3天時間就會消退，若腫脹不消和發(fā)硬，可能有淤血，要請醫(yī)生檢查一下。若腫脹和發(fā)硬不再發(fā)展了，淤血就會慢慢被吸收。術(shù)后護理措施知識缺乏家長缺乏有關(guān)腹外疝相關(guān)知識應盡量避免和減少哭鬧了解患兒大便情況，有無便秘，多食蔬菜水果?？人?，注意切口的保護。劇烈活動（脾氣暴躁的患兒在床上的翻滾等）小兒患者應盡量減少奔跑與久立,久蹲，適時注意平躺休息。腹股溝疝相關(guān)知識小兒疝氣即小兒腹股溝疝氣，俗稱「脫腸」，是小兒普外科手術(shù)中最常見的疾病。在胚胎時期，腹股溝處有一“腹膜鞘狀突”，可以幫助睪丸降入陰囊或子宮圓韌帶的固定，有些小孩出生后，此鞘狀突關(guān)閉不完全，導致腹腔內(nèi)的小腸，網(wǎng)膜，卵巢，輸卵管等進入此鞘狀突，即成為疝氣。國家衛(wèi)生計生委臨床醫(yī)生科普項目/百科名醫(yī)網(wǎng)2014-09-11小兒腹股溝疝霍開明

在小兒臨床所見幾乎均為斜疝，直疝極罕見。一般統(tǒng)計新生兒(活產(chǎn)嬰)發(fā)病率為1%～5%，男嬰為女嬰的8～12倍。低體重、早產(chǎn)嬰發(fā)病率較高，統(tǒng)計資料報告男嬰發(fā)病率為7%～30%，女嬰為2%。有先天性疾睪丸下降不全、尿道上下裂、纖維囊性病等發(fā)病率較高。小兒腹股溝斜疝以右側(cè)多見。據(jù)統(tǒng)計，男孩右側(cè)占60%，左側(cè)30%，雙側(cè)10%，女孩雙側(cè)疝的發(fā)生率約占50%。吳在德，吳肇漢外科學第七版北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.pp388-395腹股溝疝相關(guān)知識臨床類型易復性疝：疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔擇期手術(shù)治療，1y內(nèi)患兒及年老體弱者不宜手術(shù)難復性疝：疝內(nèi)容物不能或不能完全被回納入腹腔盡早手術(shù)嵌頓性疝：腹內(nèi)壓突然增高時，較多的疝內(nèi)容物強行通過狹窄的疝環(huán)進入疝囊，隨后疝環(huán)彈性回縮，疝內(nèi)容物被卡住而不能回納腹腔緊急手術(shù)絞窄性疝：絞窄性疝是嵌頓性疝的進一步發(fā)展，可因缺血發(fā)生壞死甚至并發(fā)感染性滲液流入腹腔出現(xiàn)腹膜炎；嚴重者可發(fā)生感染性休克。必須緊急手術(shù)輔助檢查一般病癥，常規(guī)檢查均正常，但如并發(fā)嵌頓絞窄癥狀，可有感染性血象，白細胞顯著增高。其他輔助檢查可做B超檢查，明確腹股溝處腫塊性質(zhì)，可做透光試驗和X線片檢查，進一步診斷和鑒別。透光試驗的做法是以手電筒燈泡直接照射腫物時，可見卵圓形腫物全部紅亮，即系鞘膜積液。如果只是燈泡接觸的部位紅亮則為陰性。必要時可以行X線，X線透明者為含氣的囊可以診斷為疝。禁忌做盲目穿刺試驗。透光實驗（＋）——鞘膜積液透光實驗（－）——斜疝術(shù)后并發(fā)癥1、陰囊水腫或血腫2、腸管損傷遲發(fā)壞死3、斜疝復發(fā)4、睪丸高位固定5、睪丸萎縮小兒斜疝術(shù)后復發(fā)的原因所謂的復發(fā)是指接受疝氣修補術(shù)后，同側(cè)的疝氣囊再度出現(xiàn)。引起復發(fā)的原因一般為腹股溝內(nèi)環(huán)太大而腹壓又高。醫(yī)生手術(shù)時，完成疝氣囊高位結(jié)扎手術(shù)后，應考慮進行后腹壁加強，可以減少復發(fā)率。1、保持大便通暢。孩子大便干燥時，應采取通便措施，不要讓孩子用力解大便。吃些易消化和含纖維素多的食品。

2、不要讓孩子大聲咳嗽，患咳嗽的小兒要在醫(yī)生指導下適當吃些止咳藥避免孩子大聲啼哭，防止腹壓升高。3、嬰兒期不要裹緊腹部以免加大孩子腹內(nèi)壓力。術(shù)后不要讓孩子過早的站立，以免腸管下墜，導致疝氣復發(fā)?？傊斐筛箖?nèi)壓力增高等情況，不管成人小兒，術(shù)前應先予處理，否則術(shù)后易復發(fā)調(diào)查研究表明手術(shù)復發(fā)率為3．33％，治愈率為91．67％

中華醫(yī)學雜志,賈文山2012年6月1日腹腔鏡治療小兒疝氣優(yōu)點及復發(fā)的原因分析小兒的各年齡分期生命體征特點小兒體重計算