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書憤

陸游書憤陸游《書憤》優(yōu)秀課件教學(xué)講義課件《書憤》優(yōu)秀課件教學(xué)講義課件解題書：書寫憤懣，悲憤書憤:書寫心中的憤懣、不滿。憤：解題書：書寫憤懣，悲憤書憤:書寫心中的憤懣、不滿。憤：創(chuàng)作背景南宋時(shí)，金兵入侵，中原淪陷在即。那時(shí)南宋當(dāng)局卻偏安江南，不思北伐。陸游主張抗金，觸犯了投降派的利益，所以一再遭到打擊排斥，多次被罷官。這首有名的七律作于宋孝宗十三年（1186年），此時(shí)陸游已61歲，在山陰閑居了6年，少年時(shí)“掃胡塵”“靖國(guó)難”的志向眼看就要化為泡影，想那山河破碎，中原未收，感于世事多艱，小人誤國(guó)，在悲憤失望中他揮毫寫下了這首詩(shī)。創(chuàng)作背景南宋時(shí)，金兵入侵，中原淪陷在即。那時(shí)南宋當(dāng)局卻

少年時(shí)陸游就立下了“上馬擊狂胡，下馬草軍書”的志向。他生在民族矛盾尖銳、國(guó)勢(shì)危迫的時(shí)代，一貫堅(jiān)持抗金主張，但在政治斗爭(zhēng)中，屢遭朝廷投降派的排擠、打擊，可是，他始終不渝地堅(jiān)持自己的理想。這首詩(shī)作于宋孝宗十三年（1186年），此時(shí)陸游已61歲，在山陰閑居了6年，北定中原、收復(fù)失地的志向眼看就要化為泡影，在悲憤失望中他寫下了這首詩(shī)，抒發(fā)了自己報(bào)國(guó)無門、壯志難酬的滿腔激憤。知人論世少年時(shí)陸游就立下了“上馬擊狂胡，知人論世1、詩(shī)人“書”了哪些事？

2、哪些事讓詩(shī)人感到了“憤”？思考討論1、詩(shī)人“書”了哪些事？2、哪些事讓詩(shī)人感到了“憤”？思考討

早歲那知世事艱，中原北望氣如山。

早年由于不懂世事的艱難，那時(shí)，我遙望著被金人占領(lǐng)的北方，滿腔憤恨，氣勢(shì)如山，真渴望一舉收復(fù)淪陷的故土。

“書”：早年恢復(fù)中原之志內(nèi)容詳解“書”：早年恢復(fù)中原之志內(nèi)容詳解

樓船夜雪瓜洲渡，鐵馬秋風(fēng)大散關(guān)

曾記得二十多年前，我在瓜洲做通判時(shí)，與朝廷軍隊(duì)一起在雪夜里駕駛著高大的戰(zhàn)船在瓜洲大敗敵軍，第二年朝廷軍隊(duì)騎著勇猛的快馬，奔馳到西北大散關(guān)，趕走了敵人，收復(fù)了大散關(guān)。

“書”：兩次抗金勝利戰(zhàn)役內(nèi)容詳解樓船夜雪瓜洲渡，鐵馬秋風(fēng)大散關(guān)曾記得二十多

塞上長(zhǎng)城空自許，鏡中衰鬢已先斑

“書”：年事已高、壯志未酬之情內(nèi)容詳解

可惜我曾經(jīng)以塞上長(zhǎng)城自比，現(xiàn)在已是鬢發(fā)斑白、年老體衰、功業(yè)未建、壯志未酬，空留下許多感嘆。塞上長(zhǎng)城空自許，鏡中衰鬢已先斑“書”：年事已高、塞上長(zhǎng)城空自許，鏡中衰鬢已先斑用典明志。南朝時(shí)劉宋名將檀道濟(jì)曾自稱為“萬里長(zhǎng)城”。皇帝要?dú)⑺?，他說：“自毀汝萬里長(zhǎng)城?！标懹我源俗栽S，可見其少時(shí)之磅礴大氣，捍衛(wèi)國(guó)家，揚(yáng)威邊地，舍我其誰(shuí)？塞上長(zhǎng)城空自許，鏡中衰鬢已先斑用典明志。塞上長(zhǎng)城空自許，鏡中衰鬢已先斑

大志落空，奮斗落空，一切落空，而攬鏡自照，卻是衰鬢先斑，白發(fā)蒼蒼！

兩相比照，何等悲愴？這一結(jié)局，非我不盡志所致，非我不盡力所致，而是小人誤我，世事磨我！我有心，天不予！塞上長(zhǎng)城空自許，鏡中衰鬢已先斑大志落空，奮斗落空，一切落出師一表真名世，千載誰(shuí)堪伯仲間!

真羨慕諸葛亮，他在《出師表》里表達(dá)了“北定中原，興復(fù)漢室”的決心，他確實(shí)做到“鞠躬盡瘁，死而后己”，令后人敬仰，千古以來，有誰(shuí)能和他相比呢？“書”：敬仰諸葛、渴望建功立業(yè)之愿內(nèi)容詳解出師一表真名世，千載誰(shuí)堪伯仲間!真羨慕諸葛亮，出師一表真名世，千載誰(shuí)堪伯仲間!

用典明志。包含詩(shī)人對(duì)諸葛亮的仰慕之情，并以此自勉。諸葛堅(jiān)持北伐，雖“出師未捷身先死”，但終歸名滿天宇，“長(zhǎng)使英雄淚滿襟”。千載而下，有誰(shuí)可與相提并論呢？奸臣當(dāng)?shù)?，壯士?bào)國(guó)無門的悲哀／對(duì)諸葛亮的崇敬之情，雖屢遭挫折，但意志并未消沉。出師一表真名世，千載誰(shuí)堪伯仲間!用典明志。包含詩(shī)人對(duì)諸早歲那知世事艱，中原北望氣如山。樓船夜雪瓜洲渡，鐵馬秋風(fēng)大散關(guān)。塞上長(zhǎng)城空自許，鏡中衰鬢已先斑。出師一表真名世，千載誰(shuí)堪伯仲間。書憤“書”早年恢復(fù)中原之志。“書”兩次抗金勝利之役?！皶蹦晔乱迅?、壯志未酬之情?！皶本囱鲋T葛、渴望建功立業(yè)之愿。早歲那知世事艱，書憤“書”早年恢復(fù)中原之志?！皶眱纱慰?/p>

那些事作者感到了”憤”

1．憂憤國(guó)家金人入侵、國(guó)土淪陷、被迫遷都2．憂憤朝政求和偏安、打擊主戰(zhàn)派、政治黑暗3．憂憤自己年老體衰、功業(yè)無成、壯志未酬那些事作者感到了”憤”1．憂憤國(guó)家金人入侵、國(guó)土淪陷、

除了這首詩(shī)，陸游還在不少詩(shī)中述及諸葛亮的《出師表》，稱頌諸葛亮的出師北伐。聯(lián)系歷史背景，想一想，陸游為什么特別喜歡吟詠諸亮？陸游稱道《出師表》的詩(shī)句：“《出師》一表千載無”——《游諸葛武侯書臺(tái)》“一表何人繼《出師》”——《七十二歲吟》“凜然《出師表》，一字不可刪”——《感秋》除了這首詩(shī)，陸游還在不少詩(shī)中述及諸葛亮的《出師表》

南宋王朝偏居一隅，主張北伐和反對(duì)北伐這兩種聲音一直都在對(duì)抗。陸游是主張北伐收復(fù)失地的主戰(zhàn)派，但一直受到壓制。三國(guó)蜀國(guó)，諸葛亮為蜀漢丞相，“功蓋三分國(guó)”，一生力主北伐，恢復(fù)漢室，而且付諸實(shí)施。南宋王朝偏居一隅，主張北伐和反對(duì)北伐這《出師表》所說的“當(dāng)獎(jiǎng)率三軍，北定中原”，這正是陸游的畢生心愿；諸葛亮的“鞠躬盡瘁，死而后已”的精神，正是陸游所要發(fā)揚(yáng)的精神；諸葛亮的“親賢臣，遠(yuǎn)小人”的告誡，正是陸游認(rèn)為南宋當(dāng)權(quán)者應(yīng)該吸取的?！冻鰩煴怼匪f的“當(dāng)獎(jiǎng)率三軍，北定中原”，這正是陸游的畢生心B、對(duì)比手法

理想和現(xiàn)實(shí)的對(duì)比。

詩(shī)人早年形象與晚年形象的對(duì)比。

A、用典明志

塞上長(zhǎng)城出師一表表現(xiàn)手法B、對(duì)比手法理想和現(xiàn)實(shí)的對(duì)比。詩(shī)人早年形象與晚年形象的對(duì)

南宋偏安江南，中原淪于敵手，愛國(guó)之士“位卑未敢忘憂國(guó)”，陸游把自己的終身追求與國(guó)家的命運(yùn)完全融合為一體，所以，陸詩(shī)的突出特點(diǎn)是“多豪麗語(yǔ)，言征伐恢復(fù)事”。南宋偏安江南，中原淪于敵手，愛國(guó)之士“位卑未敢忘憂國(guó)十一月四日風(fēng)雨大作（68歲）

僵臥孤村不自哀，尚思為國(guó)戍輪臺(tái)。

夜闌臥聽風(fēng)吹雨，鐵馬冰河入夢(mèng)來。

訴衷情（70歲）當(dāng)年萬里覓封侯，匹馬戍梁州。關(guān)河夢(mèng)斷何處？塵暗舊貂裘。

胡未滅，鬢先秋，淚空流。此生誰(shuí)料，心在天山，身老滄洲！

示兒（85歲）

死去元知萬事空，但悲不見九州同。

王師北定中原日，家祭無忘告乃翁。陸游詩(shī)作十一月四日風(fēng)雨大作（68歲）陸游詩(shī)作同類賞析：滿江紅

岳飛怒發(fā)沖冠，憑欄處、瀟瀟雨歇。抬望眼，仰天長(zhǎng)嘯，壯懷激烈。三十功名塵與土，八千里路云和月。莫等閑、白了少年頭，空悲切。靖康恥，猶未雪；臣子恨，何時(shí)滅？駕長(zhǎng)車、踏破賀蘭山缺。壯志饑餐胡虜肉，笑談渴飲匈奴血。待從頭、收拾舊山河，朝天闕。同類賞析：怒發(fā)沖冠，憑欄處、瀟瀟雨歇。

鄭加平日照市人民醫(yī)院2012.12中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南再解讀中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南再解讀近年來隨著癡呆在病因?qū)W、神經(jīng)心理學(xué)、神經(jīng)藥理學(xué)等方面的不斷深入，以及一些基于大樣本、多中心的大型臨床研究結(jié)果的公布，對(duì)癡呆診斷和治療也有新的認(rèn)識(shí)。為有效提高我國(guó)現(xiàn)有癡呆診療水平，更好的指導(dǎo)?？漆t(yī)師準(zhǔn)確規(guī)范的進(jìn)行癡呆診療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)癡呆與認(rèn)知障礙學(xué)組和中國(guó)阿爾茨海默病協(xié)會(huì)牽頭，組織專家編寫了《中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》。近年來隨著癡呆在病因?qū)W、神經(jīng)心理學(xué)、神經(jīng)藥理學(xué)等方面的不斷深指南包含8部分：1、癡呆診斷2、治療3、MCI診斷和治療4、護(hù)理5、對(duì)照料者提供咨詢和支持6、癡呆中的倫理與法律問題7、總結(jié)8、附件指南包含8部分：癡呆是一種老年人群常見病，是一種認(rèn)知功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。隨著人口老齡化進(jìn)程加快，癡呆的發(fā)病率正逐年增高。我國(guó)有老年性癡呆患者500萬人，約占全世界總病例數(shù)的1/4，且每年約30萬人加入這個(gè)行列。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，老年性癡呆目前已位居老年病死亡原因的第4位，僅次于心腦血管病和癌癥。癡呆是一種老年人群常見病，是一種認(rèn)知功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床指南以國(guó)內(nèi)外近期循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)：2009年12月以前發(fā)表的癡呆相關(guān)的臨床研究、薈萃分析、系統(tǒng)性綜述和其他以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的指南：2007年、2010年歐洲神經(jīng)科學(xué)聯(lián)合會(huì)（EuropeanFedderationofNeurologicalSocieties,EFNS）、美國(guó)精神科協(xié)會(huì)（AmericanPsychologicalAssociation,APA）2008年美國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì)(AmericanCollegeofPhysicians,ACP)公布的癡呆指南內(nèi)容。指南以國(guó)內(nèi)外近期循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)：1、癡呆診斷1.1癡呆概述1.1.1癡呆定義1.1.2癡果分型1.1.3癡呆臨床診斷思路1.1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)1、癡呆診斷1.1.1癡呆定義：癡呆是一種以認(rèn)知功能缺損為核心癥狀的獲得性智能損害綜合征，認(rèn)知損害可涉及記憶、學(xué)習(xí)、定向、理解、判斷、計(jì)算、語(yǔ)言、視空間等功能，其智能損害的程度足以干擾日常生活能力或社會(huì)職業(yè)功能，在病程某一階段有精神、行為和人格異常。1.1.1癡呆定義：1.1.2癡呆分型：一、按病因分型：1、原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的癡呆神經(jīng)變性性癡呆（如阿爾茨海默病等）、血管性癡呆、炎癥性癡呆（如CJD）、正常顱壓性腦積水、腦腫瘤、外傷、脫髓鞘病等2、神經(jīng)系統(tǒng)以外疾病導(dǎo)致的癡呆甲狀腺功能低下、維生素缺乏、酒精中毒、藥物慢性中毒等3、同時(shí)累及神經(jīng)系統(tǒng)及其他臟器的疾病導(dǎo)致的癡呆艾滋病、梅毒、wilson病等1.1.2癡呆分型：二、按病變部位分：皮質(zhì)性癡呆阿爾茨海默病和額顳葉變性（額顳葉癡呆、語(yǔ)義性癡呆、原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)等）皮質(zhì)下癡呆錐體外系病變、腦積水、腦白質(zhì)病變、血管性癡呆等皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合性癡呆多發(fā)性梗死性癡呆、感染性癡呆、中毒和代謝性腦病其他癡呆腦外傷后、硬膜下血腫癡呆二、按病變部位分：三、按治療效果：不可逆性癡呆神經(jīng)變性性癡呆和其他原因?qū)е碌陌V呆（如CJD）可逆性癡呆神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缑撍枨市约膊?、腦積水）、系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的癡呆（如甲狀腺功能低下、維生素缺乏）三、按治療效果：1.1.3癡呆臨床診斷思路：癡呆診斷三步走：1、明確是否為癡呆2、明確引起癡呆的原因3、明確癡呆的嚴(yán)重程度和有無精神行為異常綜合征1.1.3癡呆臨床診斷思路：1、明確是否為癡呆：根據(jù)癡呆定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)。最好由神經(jīng)心理評(píng)估客觀證實(shí)。1、明確是否為癡呆：2、病因診斷

癡呆

皮質(zhì)性特征皮質(zhì)下特征

阿爾茨海默病多發(fā)性缺血發(fā)作特征無明顯缺血發(fā)作多發(fā)梗死性癡呆運(yùn)動(dòng)障礙無運(yùn)動(dòng)障礙

錐體外系綜合征性癡呆明顯情感障礙無明顯情感障礙慢性進(jìn)行性舞蹈病帕金森病抑郁性癡呆綜合征肝豆?fàn)詈俗冃阅X積水無腦積水進(jìn)行性核上性麻痹脊髓小腦變性腦積水癡呆慢性意識(shí)混亂狀態(tài)

代謝性疾病中毒性疾病外傷脫髓鞘性疾病其他2、病因診斷3、確定癡呆的嚴(yán)重程度：癡呆評(píng)定量表（clinicaldementiaratingscale,CDR）總體衰退量表(globledeteriatescale,GDS)3、確定癡呆的嚴(yán)重程度：1.2病史除患者提供的病史外，盡可能獲得知情者提供的病史信息（A級(jí)推薦）1.3體格檢查對(duì)所有患者都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行查體和神經(jīng)系統(tǒng)查體1.2病史1.4認(rèn)知評(píng)估1.4.1總體認(rèn)知功能MMSE用于癡呆篩查，但難于區(qū)分正常老人和MCI及MCI和癡呆（A級(jí)推薦）蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估旨在篩查MCI患者1.4認(rèn)知評(píng)估1.4.2記憶力記憶力評(píng)估是癡呆診斷和鑒別診斷的重要環(huán)節(jié)，盡可能對(duì)所有患者進(jìn)行記憶力評(píng)估（A級(jí)推薦）1.4.3執(zhí)行功能執(zhí)行功能是鑒別皮質(zhì)性癡呆和皮質(zhì)下癡呆的重要指標(biāo)1.4.4語(yǔ)言1.4.5運(yùn)用1.4.6視空間和結(jié)構(gòu)能力1.4.2記憶力1.5精神行為癥狀的評(píng)估1.6日常能力的評(píng)估由認(rèn)知障礙導(dǎo)致的日常能力減退是診斷癡呆的必需條件，復(fù)雜日常能力的減退亦有助于MCI的診斷，應(yīng)當(dāng)對(duì)于所有患者進(jìn)行日常能力的評(píng)定。（A級(jí)推薦）1.7伴隨疾病的評(píng)估1.7.1伴隨全身性內(nèi)科疾病的評(píng)估1.7.2伴隨腦血管病的評(píng)估1.7.3伴隨營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估1.7.4伴隨精神疾病的評(píng)估1.5精神行為癥狀的評(píng)估1.8體液檢查對(duì)所有首次就診的患者進(jìn)行一下血液學(xué)檢查有助于揭示認(rèn)知障礙的病因或發(fā)現(xiàn)伴隨疾病：血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、血電解質(zhì)、血鈣、血糖、肝腎功能、甲狀腺功能、維生素B12、梅毒血清學(xué)、艾滋病病毒等。1.8體液檢查1.8.1血液和尿液檢查1.8.2腦脊液檢查Aβ42、T-tau、P-tau、14-3-3蛋白（B級(jí)推薦）1.8.1血液和尿液檢查1.9影像學(xué)檢查1.9.1頭顱CT用于鑒別如外科手術(shù)等可治療疾?。[瘤、硬膜下血腫、腦積水）和血管性疾病引起的癡呆。推薦在沒有或無條件應(yīng)用顱腦MRI的情況下，CT作為癡呆檢查的手段。（A級(jí)推薦）1.9影像學(xué)檢查1.9.2頭顱MRIMRI（T1，T2和FLAIR像）能增加診斷及鑒別診斷的特異性，對(duì)癡呆疾病隨訪檢查有助于判斷疾病預(yù)后及藥物療效。（A級(jí)推薦）功能性MRI不推薦用于癡呆常規(guī)診斷檢查，但臨床上對(duì)診斷及鑒別診斷有參考價(jià)值（B級(jí)推薦）1.9.3PET和SPECT有助于癡呆的診斷及鑒別診斷，對(duì)癡呆患者不常規(guī)進(jìn)行。（B級(jí)推薦）1.9.2頭顱MRI1.9.4經(jīng)顱多普勒超聲1.10電生理檢查1.10.1腦電圖疑診CJD的患者，應(yīng)該進(jìn)行EEG檢查

。（B級(jí)推薦）1.9.4經(jīng)顱多普勒超聲1.10.2誘發(fā)電位和事件相關(guān)電位1.11基因檢測(cè)有癡呆家族史的患者應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)以明確診斷。（A級(jí)推薦）1.12其他檢測(cè)1.10.2誘發(fā)電位和事件相關(guān)電位2治療2.1阿爾茨海默病治療2.1.1膽堿酯酶抑制劑治療輕中度AD的一線藥物，包括多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏等（A級(jí)推薦）2.1.2興奮性氨基酸受體拮抗劑明確診斷為中重度AD患者可以選用美金剛或美金剛與多奈哌齊、卡巴拉汀合用（A級(jí)推薦）2.1.3中藥干預(yù)2.1.4其他藥物和干預(yù)輕中度AD患者可以選用尼麥角林、尼莫地平、吡拉西坦、奧拉西坦、維生素E等2治療2.1阿爾茨海默病治療2.2血管性癡呆的治療2.2.1膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊可用于輕中度VaD患者（B級(jí)推薦）2.2.2興奮性氨基酸受體拮抗劑美金剛治療可能對(duì)輕中度VaD有效（B級(jí)推薦）2.2.3膽堿酯酶抑制劑與美金剛治療VaD系統(tǒng)分析2.2.4其他治療2.2血管性癡呆的治療2.3帕金森病癡呆和路易體癡呆的治療2.3.1認(rèn)知功能障礙的治療膽堿酯酶抑制劑可用于路易體癡呆和帕金森癡呆的治療。（A級(jí)推薦）2.3.2精神癥狀的治療2.3.3抑郁癥狀的治療2.3.4錐體外系癥狀的治療2.3帕金森病癡呆和路易體癡呆的治療2.4藥物治療的療效監(jiān)測(cè)臨床試驗(yàn)中的療效評(píng)價(jià)至少應(yīng)包括認(rèn)知和全面功能評(píng)價(jià)兩個(gè)部分，全面準(zhǔn)確的測(cè)評(píng)和應(yīng)包括日常生活活動(dòng)能力、精神行為及生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)。（A級(jí)推薦）2.5其他類型癡呆的治療2.5.1額顳葉癡呆病因不明，目前尚無有效的對(duì)因治療，臨床以對(duì)癥治療和支持治療為主。2.5.2其他類型癡呆主要是原發(fā)病的治療。（專家共識(shí)）2.4藥物治療的療效監(jiān)測(cè)2.6癡呆精神行為癥狀的治療2.6.1抗精神病藥2.6.2抗抑郁藥2.6.3抗焦慮及鎮(zhèn)靜催眠藥2.6癡呆精神行為癥狀的治療3、MCI診斷和治療3.1MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷流程輕度認(rèn)知障礙（mildcognitiveimpairment,MCI）是指患者有記憶或認(rèn)知損害，但對(duì)日常能力無明顯影響，未達(dá)到癡呆的程度，是介于正常衰老和癡呆的中間狀態(tài)。MCI是癡呆高危人群，發(fā)展成癡呆的危險(xiǎn)性是正常老人的10倍，部分患者是癡呆的前期階段。3、MCI診斷和治療3.1MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷流程MCI主要有以下2種分類方法：（1）根據(jù)累及的認(rèn)知域可分為2大類：遺忘型MCI（amnesticMCI）非遺忘型MCI（non-amnesticMCI）前者存在記憶損害，后者存在其他認(rèn)知域損害，記憶力保留根據(jù)累及認(rèn)知域的多少，2者均可進(jìn)一步分為：?jiǎn)我徽J(rèn)知域損害型（MCIsingledomain）和多認(rèn)知域損害型（MCImutipledomain）。MCI主要有以下2種分類方法：（2）根據(jù)病因分類：所有緩慢起病的癡呆在臨床癥狀達(dá)到癡呆前均可引起MCI，如阿爾茨海默病、腦小血管病、路易體病、額顳葉變性等，其中腦血管病變導(dǎo)致的又稱vMCI或mVCI。另外，一些疾病可能導(dǎo)致持久的輕度認(rèn)知障礙，如腦外傷、腦炎、營(yíng)養(yǎng)缺乏等。所以，導(dǎo)致MCI的原因眾多。（2）根據(jù)病因分類：3.1.1MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)MCI：（1）認(rèn)知功能下降：主訴或知情者報(bào)告的認(rèn)知損害，而且客觀檢查有認(rèn)知損害的證據(jù)；或/和客觀檢查證實(shí)認(rèn)知功能較以往減退。（2）日?；灸芰φ＃瑥?fù)雜的工具性能力可以有輕微損害。（3）無癡呆。3.1.1MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)aMCI（遺忘型輕度認(rèn)知障礙）：（1）主訴主要為記憶障礙（2）有記憶減退的客觀證據(jù)（記憶下降程度低于年齡和文化匹配對(duì)照的1.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上）（3）一般認(rèn)知功能正常（4）日常生活能力保留（5）沒有足夠的認(rèn)知障礙診斷為癡呆aMCI（遺忘型輕度認(rèn)知障礙）：3.1.2MCI的診斷流程：MCI是一種癥狀性診斷，是多種原因?qū)е碌木C合征，MCI的診斷應(yīng)遵循以下流程：（1）首先，依據(jù)患者的認(rèn)知功能和生活能力（最好有神經(jīng)心理學(xué)證實(shí)），根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)作出是否MCI得診斷。（2）第二步，如果是MCI，進(jìn)行初步分類，如遺忘型MCI和非遺忘型MCI，單一認(rèn)知域損害型和多認(rèn)知域損害型等。（3）最后，結(jié)合MCI的起病和發(fā)展情況、認(rèn)知損害特征，有或無神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)疾病、精神疾?。ɑ驊?yīng)激事件）或系統(tǒng)性疾病的病史和體征，作出MCI的病因?qū)W診斷。3.1.2MCI的診斷流程：推薦：應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)MCI進(jìn)行診斷（專家共識(shí)）對(duì)MCI的診斷應(yīng)當(dāng)包括是否MCI及其病因診斷（專家共識(shí)）推薦：3.2病史3.2.1現(xiàn)病史采集起病時(shí)間、起病方式、具體表現(xiàn)、進(jìn)展方式，診療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸，是否對(duì)日常能力和社會(huì)功能產(chǎn)生影響，是否伴有精神和行為癥狀等。3.2病史3.2.2既往史采集詳細(xì)采集患者的既往病史，注意詢問是否有可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾病。推薦：

應(yīng)當(dāng)詳細(xì)采集病史，包括認(rèn)知功能、生活能力和可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾病或誘發(fā)因素，為認(rèn)知障礙的診斷和病因診斷提供依據(jù)（專家共識(shí)）3.2.2既往史采集3.3體格檢查3.4神經(jīng)心理評(píng)估3.4.1認(rèn)知功能評(píng)估MMSE簡(jiǎn)單易行，用時(shí)短，但對(duì)MCI不敏感。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估對(duì)早期血管因素導(dǎo)致的認(rèn)知障礙和帕金森病患者的認(rèn)知損害優(yōu)于MMSE。單獨(dú)用畫鐘測(cè)驗(yàn)或MMSE對(duì)MCI不敏感，可以聯(lián)合其他檢查以提高敏感性。（A級(jí)推薦）3.3體格檢查3.4.2日常和社會(huì)能力的評(píng)估3.4.3精神行為癥狀的評(píng)估如臨床癥狀提示有精神行為癥狀，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行精神行為癥狀評(píng)估，指導(dǎo)診斷和治療。（A級(jí)證據(jù)）3.4.2日常和社會(huì)能力的評(píng)估3.5體液檢測(cè)3.5.1血液檢查3.5.2腦脊液檢查對(duì)遺忘型MCI患者可進(jìn)行腦脊液Aβ42和T-tau蛋白的檢查，以早期發(fā)現(xiàn)AD患者。（A級(jí)證據(jù)）3.5體液檢測(cè)3.6影像學(xué)檢查3.6.1CT和MRI推薦對(duì)首次就診的MCI患者進(jìn)行頭顱CT或結(jié)構(gòu)MRI檢查，當(dāng)懷疑變性疾病所致時(shí)，推薦首選MRI

（A級(jí)證據(jù)）3.6影像學(xué)檢查3.6.2PET和SPECT對(duì)經(jīng)過臨床和結(jié)構(gòu)影像檢查仍診斷不清的患者，PET和SPECT可能提供一定的幫助，但不作為常規(guī)檢查。（專家共識(shí)）3.7電生理檢查懷疑CJD導(dǎo)致的認(rèn)知障礙時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行腦電圖檢查

（A級(jí)證據(jù)）3.6.2PET和SPECT3.8治療3.8.1識(shí)別及控制危險(xiǎn)因素臨床應(yīng)當(dāng)積極尋找可治療的危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)。3.8.2MCI的治療對(duì)因治療葉酸、維生素B12缺乏導(dǎo)致的癡呆，甲狀腺功能低下導(dǎo)致的癡呆酒精中毒導(dǎo)致的癡呆3.8治療對(duì)癥治療促智藥、麥角生物堿類、鈣離子拮抗劑、銀杏葉提取物、膽堿酯酶抑制劑等

根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尚無藥物可推薦用于MCI患者。（A級(jí)推薦）臨床應(yīng)積極尋找MCI的病因，對(duì)可治的病因進(jìn)行針對(duì)性治療。（專家共識(shí)）對(duì)癥治療血管性認(rèn)知障礙（Vascularcognitiveimpiarment，VCI）血管性認(rèn)知障礙血管性癡呆（VD）的概念不足1、概念滯后-血管性癡呆的概念必須在認(rèn)知功能障礙達(dá)到癡呆的程度再進(jìn)行診斷治療，治療效果差，貽誤了防治的最佳時(shí)機(jī)。2、癡呆的標(biāo)準(zhǔn)脫胎于AD-易把有血管因素的AD患者診斷為VD，漏診記憶障礙不明的VD患者。血管性癡呆（VD）的概念不足VCI概念的意義早期認(rèn)識(shí)，早期干預(yù)，極大提高了VD的診斷，利于在最有利的時(shí)機(jī)進(jìn)行防治概念廣，囊括了所有血管因素有關(guān)的認(rèn)知功能障礙，使各種血管因素或血管疾病引起的各種水平的認(rèn)知障礙和癡呆得到合理的臨床命名和分類對(duì)血管病變導(dǎo)致的認(rèn)知障礙進(jìn)行全面再認(rèn)識(shí)，消除AD對(duì)VD的影響，發(fā)展VCI自己的診斷和評(píng)估體系，使診斷和評(píng)估更合理。VCI概念的意義VCI的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)一、VCI的診斷（一）VCI的診斷需具備以下3個(gè)核心要素1、認(rèn)知損害：主訴或知情者報(bào)告的認(rèn)知損害，而且客觀檢查有認(rèn)知損害的證據(jù)，或/和客觀檢查證實(shí)認(rèn)知功能較以往減退。2、血管因素：包括血管危險(xiǎn)因素、卒中病史、神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，影像學(xué)顯示的腦血管證據(jù)，以上血管因素不一定同時(shí)具備。3、認(rèn)知障礙與血管因素有因果關(guān)系：通過詢問病史、體格檢查，實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查排除其他導(dǎo)致認(rèn)知障礙的原因。VCI的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)VCI的程度診斷1、VCI-ND（非癡呆血管性認(rèn)知損害）：日常能力基本正常，復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕微損害，不符合癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)2、VaD：認(rèn)知功能損害明顯影響日常生活能力，達(dá)到癡呆程度。VCI的程度診斷VCI診斷成立后需進(jìn)行以下分型診斷：1、危險(xiǎn)因素相關(guān)性VCI1）有長(zhǎng)期血管危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、血脂異常等）2）無明確卒中病史3）影像學(xué)無明顯的血管病灶VCI診斷成立后需進(jìn)行以下分型診斷：2、缺血性VCI1）大血管性明確的腦卒中病史認(rèn)知障礙急性發(fā)病，或階梯樣進(jìn)展認(rèn)知障礙與卒中有明確的時(shí)間關(guān)系影像學(xué)顯示大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下病灶2）小血管性有或無明確腦卒中病史認(rèn)知障礙發(fā)病相對(duì)緩慢影像學(xué)顯示有多發(fā)腔隙性梗死或廣泛白質(zhì)病變、或兩者并存3）低灌注性有導(dǎo)致低灌注的病因：如心臟驟停、急性心肌梗塞、降壓藥物過量、失血性休克等認(rèn)知障礙與低灌注事件之間有時(shí)間關(guān)系2、缺血性VCI3、出血性明確的腦出血病史（包括腦實(shí)質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫等）認(rèn)知障礙與腦出血之間有明確的時(shí)間關(guān)系急性期影像學(xué)可見明確的出血證據(jù)3、出血性4、其他腦血管病性除上述以外的血管病變，如腦靜脈血栓形成等認(rèn)知障礙與血管病變之間有明確的時(shí)間關(guān)系影像學(xué)顯示有相應(yīng)的病灶4、其他腦血管病性5、腦血管病合并AD1）腦血管病伴AD首先有腦血管病發(fā)病病史，發(fā)病后一段時(shí)間內(nèi)逐漸出現(xiàn)以情景記憶為核心的認(rèn)知障礙、這種記憶障礙不符合血管病變導(dǎo)致記憶障礙的特征影像學(xué)有腦血管病的證據(jù)，同時(shí)存在顳葉內(nèi)側(cè)和海馬萎縮高齡發(fā)病，有AD家族史支持診斷腦脊液總tau蛋白和異常磷酸化tau蛋白增高，Aβ42降低支持診斷5、腦血管病合并AD2）AD伴腦血管病臨床符合AD特征：隱襲起病，緩慢進(jìn)展，以情景記憶為核心認(rèn)知損害，病程中發(fā)生腦血管病，可使已存在的認(rèn)知損害加重影像學(xué)有海馬和內(nèi)側(cè)顳葉萎縮，同時(shí)有本次腦血管病的證據(jù)高齡發(fā)病，有AD家族史為支持診斷腦脊液tau蛋白和異常磷酸化tau蛋白增高，Aβ42降低支持診斷2）AD伴腦血管病血管性癡呆（VascularDementia，VD）血管性癡呆VD國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用和研究較多的主要是下列四個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)）ICD-10標(biāo)準(zhǔn)ADDTC標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)加利福尼亞AD診斷和治療中心NINDS-AIREN標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)、瑞士國(guó)際會(huì)議）雖然這些診斷標(biāo)準(zhǔn)都包括3個(gè)要素：癡呆、腦血管病以及腦血管病和癡呆的相關(guān)性，但是對(duì)于這些要素的具體描述仍有較多差異VD國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)：血管性癡呆DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)1.記憶障礙(學(xué)習(xí)新信息和回憶習(xí)得信息障礙)。2.至少下列一項(xiàng)或多項(xiàng)認(rèn)知功能障礙：（1）失語(yǔ)(語(yǔ)言紊亂)（2）失用(運(yùn)動(dòng)功能完整，但不能執(zhí)行運(yùn)動(dòng)活動(dòng))（3）失認(rèn)(感覺功能完整，但不能認(rèn)識(shí)或識(shí)別物體)（4）執(zhí)行功能紊亂(如計(jì)劃、組織、程序性和抽象思維)。

3.以上認(rèn)知功能缺損的程度足以影響和干擾社會(huì)或職業(yè)活動(dòng)，認(rèn)知功能缺陷是相對(duì)于先前的功能水平顯示出的下降。

4.與上述病變有關(guān)的病因?qū)W因素（1）神經(jīng)系統(tǒng)的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征和癥狀(如腱反射亢進(jìn)、跖反射伸性、步態(tài)異常、肢體無力)（2）CVD的實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)(如涉及皮質(zhì)及皮質(zhì)下白質(zhì)的多發(fā)性梗死)。

5.認(rèn)知功能障礙不只是發(fā)生在譫妄狀態(tài)期間血管性癡呆DSM-IV診斷標(biāo)準(zhǔn)血管性癡呆ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)1.癡呆（1）記憶障礙（2）其他認(rèn)知功能障礙（3）以上功能缺損影響了患者的社會(huì)功能（4）出現(xiàn)上述功能障礙時(shí)，沒有意識(shí)障礙，且不發(fā)生于譫妄時(shí)（5）可伴有情感、社會(huì)行為和主動(dòng)性障礙（6）上述功能缺損持續(xù)6個(gè)月以上2.血管性（1）高級(jí)認(rèn)知功能缺陷非均衡分布，部分功能受損，其他功能相對(duì)保留（2）神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征（至少下列之一）：?jiǎn)蝹?cè)肢體的痙攣性癱瘓；單側(cè)腱反射增高；病理反射；假性延髓麻痹（3）病史、體檢或檢查提示有腦血管病的證據(jù)（如卒中史，腦梗死證據(jù)），而且被認(rèn)為是癡呆的病因。血管性癡呆ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)血管性癡呆的NINDS-AIREN診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床很可能的VaD須符合以下條件

(1)癡呆的診斷：自身前后對(duì)比明顯的認(rèn)知功能下降，表現(xiàn)為記憶下降及2個(gè)以上(定向、注意、語(yǔ)言、視空間功能、執(zhí)行功能、運(yùn)動(dòng)控制、應(yīng)用)障礙，并經(jīng)臨床檢查和神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試證實(shí)，其嚴(yán)重程度已干擾日常生活，且這種損害不是由于軀體疾病或卒中本身所致。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有、、精神病、嚴(yán)重的失語(yǔ)、嚴(yán)重的感覺運(yùn)動(dòng)損害而無法行神經(jīng)心理測(cè)試。同時(shí)排除全身性疾病或其他腦部疾病(如AD)所致的記憶和認(rèn)知的缺損。

(2)CVD的診斷：神經(jīng)科檢查有與卒中相符的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如偏癱、中樞性面癱、巴賓斯基征、感覺障礙、、構(gòu)音障礙等，可有或無卒中史。CT/MRl見多發(fā)大血管性梗死或單個(gè)重要部位的梗死(角回、、底前腦、PCA或ACA支配區(qū))、底節(jié)區(qū)或白質(zhì)的多發(fā)腔隙梗死或廣泛的腦室旁白質(zhì)病變或兼有上述表現(xiàn)。

(3)有下列至少一項(xiàng)證實(shí)癡呆和CVD間關(guān)系密切：①癡呆發(fā)生在卒中后3個(gè)月內(nèi)。②認(rèn)知功能障礙突然加重、波動(dòng)或呈階梯樣逐步進(jìn)展。

(4)支持很可能的VaD的臨床特征：①早期步態(tài)異常(小步、磁性步態(tài)、或)。②易跌倒。③早期出現(xiàn)的不能由泌尿系統(tǒng)疾病解釋的尿頻、尿急及其他尿路癥狀。④假性延髓麻痹。⑤人格及情感障礙，意志缺失、抑郁、情感失控或其他皮質(zhì)下缺損癥狀，包括精神運(yùn)動(dòng)遲滯和執(zhí)行功能異常。

(5)診斷很可能的VaD時(shí)不肯定或不支持的特征：①病程早期出現(xiàn)記憶缺損，并且記憶和其他認(rèn)知功能障礙如語(yǔ)言(經(jīng)皮質(zhì)感覺性失語(yǔ))、運(yùn)動(dòng)技能(失用)、感知(失認(rèn))呈進(jìn)行性加重，而腦部影像學(xué)檢查顯示無相應(yīng)的局灶病損。②除了認(rèn)知功能障礙，無局部的神經(jīng)系統(tǒng)體征。③腦CT或MRl未發(fā)現(xiàn)CVD病灶。血管性癡呆的NINDS-AIREN診斷標(biāo)準(zhǔn)血管性癡呆的NINDS-AIREN診斷標(biāo)準(zhǔn)可能的VaD臨床診斷

癡呆的診斷符合(1)所述，患者有神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征但缺少影像學(xué)對(duì)CVD的證實(shí)，或癡呆和卒中之間缺乏明確的時(shí)間上的關(guān)聯(lián)，或者在有輕微發(fā)